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8. Técnicas quirúrgicas
Alicia Galán Terraza, Juan García de Oteyza, Carlos Laria Ochaita,
Elvira López Arroquia, Sonia López-Romero Moraleda, Jorge Torres Morón,
Josep Visa Nasarre
3.8.1. Introducción. Test de ducción. Incisión conjuntival.
Cierre conjuntival. Toma del músculo. Disección muscular.
Suturas musculares
Alicia Galán Terraza
INTRODUCCIÓN
En este capítulo no se pretende exponer de forma exhaustiva todas las técnicas quirúrgicas en el
estrabismo, sino simplemente las más comunes y
con las que nosotros estamos más familiarizados.
Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que
aprendió de su tutor pero luego va modificando la
técnica a lo que él mismo considera mejor y dependiendo de las características del centro de trabajo.
En este capítulo vamos a exponer nuestra técnica, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo
de cualquier otra que puede ser igual o mejor.
En la cirugía de estrabismo el ayudante es fundamental, ya que debe estar constantemente pendiente de proporcionar la mejor exposición del
campo quirúrgico, sin dificultar las maniobras del
cirujano por lo que se debe intentar que sea habitualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el
ámbito de trabajo es un hospital universitario donde el ayudante es un oftalmólogo en formación que
irá cambiando periódicamente.
TEST DE DUCCIÓN
El test de ducción se debe realizar antes de iniciar cualquier cirugía de estrabismo y también al
finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en
todas ellas para que el cirujano esté acostumbrado
a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir
en cualquier estrabismo, aunque no haya sido etiquetado previamente de restrictivo.
Se considera positivo cuando se nota dificultad
para realizar el movimiento, de manera que el ojo
no se mueve fácilmente. Se hace bajo anestesia general o con anestesia tópica solicitando al paciente
que mire hacia la dirección deseada, pero no es valorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribulbar.
En caso de que exista un test de ducción positivo antes de comenzar la cirugía, se irá repitiendo
durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar
el músculo, al seccionar las adherencias, hasta comprobar que se negativiza.
Al finalizar la cirugía se realizará de nuevo para
comprobar que no se ha dejado ninguna restricción
al suturar el músculo y la conjuntiva.
Para realizar el test de ducción se coge la conjuntiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las diferentes direcciones, con la precaución de no empujar
al globo hacia el fondo de la órbita ni hacia afuera,
de manera que se deben simular los movimientos
de rotación del globo en los que no se desplaza el
centro de rotación. vídeo 2.
Se puede realizar con una sola pinza empujando
desde la conjuntiva límbica opuesta al movimiento,
o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en
la perpendicular al diámetro que las une (figs. 1A,
1B y 2).
Cuando la causa de la restricción es un músculo
recto inelástico o con adherencias, si se empuja el
ojo hacia el fondo de la órbita se relaja ese músculo
y podría dar un test de ducción falsamente negativo.
Test de ducción para los oblicuos: Test de tracción
exagerada de Guyton (1): Se coge con dos pinzas la
conjuntiva a nivel de las 4 y 10 h para el ojo derecho
(a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe
empujar hacia el fondo de la órbita, lo que tensa
los músculos oblicuos. Entonces si se quiere valorar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una
extorsión y se eleva, lo que producirá la máxima extensión del tendón del oblicuo superior y desde esa
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 1: A y B. Test de ducción. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendicular al movimiento.
Figura 2: A. Test de ducción forzada + antes de iniciar la cirugía. Se observa cómo se empuja con la pinza desde el limbo
temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el
globo se puede mover libremente hacia la aducción.
posición se lleva de súpero-nasal a súpero-temporal
y se nota el salto que tiene que realizar el globo al
cruzar el tendón del oblicuo superior cuando es
corto o inelástico (figs. 3A, 3B y 3C). vídeo 3.
Para el oblicuo inferior se realiza intorsión y depresión y desde la posición de aducción se le lleva
hacia afuera. El salto que se nota es menor que en
el oblicuo superior. El test de ducción para los obli-
Figura 3: A, B y C. Test de ducción para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y
a las 10 y empujando hacia el fondo de la órbita se rota el globo provocando una extorsión, desde esa posición se asciende
y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendón del oblicuo superior es corto o inelástico se nota un resalte al
realizar esta última maniobra.
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3.8. Técnicas quirúrgicas
Figura 4: Incisión limbica. Explicación en el texto.
cuos nos ayuda para decidir el plan quirúrgico, ya
que si se encuentra un tendón muy laxo se podrá
realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si
no es así existe riesgo de provocar un síndrome de
Brown postquirúrgico (2).
Spring back test: Es una prueba útil si sospechamos un músculo perdido o deslizado. Las propiedades fibroelásticas de un músculo recto hacen que
si desplazamos pasivamente el globo con una pinza
hacia un lado, al soltarlo, el músculo situado en el
lado opuesto llevará el globo hacia la línea media,
pero si el músculo está roto, perdido, o no adherido
a la esclera, el globo permanecerá desplazado.
INCISIÓN CONJUNTIVAL
El tener un buen campo quirúrgico es fundamental en cualquier cirugía por lo que la incisión
conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos
dependiendo, en primer lugar de nuestras preferencias, pero también según el tipo de cirugía a realizar,
músculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad
del paciente y experiencia del cirujano.
Existen diferentes tipos de incisión conjuntival.
Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero
habitualmente hace sus propias modificaciones.
Incisión límbica
Es la que proporciona un mejor campo quirúrgico.
Es la más aconsejable para el cirujano en formación, para técnicas complejas, para reintervenciones y para los casos en los que exista retracción
conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la
conjuntiva. También en pacientes mayores en los
que la tracción en la conjuntiva puede producir desgarros ya que es muy frágil.
Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de
los bordes de lo que será la incisión y se corta el pellizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90°
de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisiones radiales perpendiculares al limbo de 8-10 mm,
situadas a media distancia de las inserciones esclerales de los músculos rectos. Estas incisiones cortan
simultáneamente la conjuntiva, la tenon y el septum intermuscular.
Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre sí
misma o que entre en el campo quirúrgico, se coloca
una sutura en los dos ángulos libres. Estas suturas
se pueden mantener tensas con un mosquito (fig. 4).
Las desventajas de esta incisión es que es más molesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden
rozar la córnea y pueden provocar erosiones corneales.
Incisión en fórnix
Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los músculos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo.
La incisión puede ser paralela al borde palpebral
u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de manera que en el primero solo se incide la conjuntiva
y después el septum intermuscular, o ya de entrada
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Figura 5: Incisión en fórnix. Se realiza en la conjuntiva
bulbar, entre los músculos rectos. En la figura se observa la
incisión conjuntival mayor que la incisión en la tenon y en
el fondo la esclera limpia.
en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio
episcleral (fig. 5).
En los músculos rectos, una vez se llega a la esclera limpia, se introduce el gancho para coger el
músculo. Para comprobar si el gancho engloba a la
totalidad del músculo se levanta la punta del gancho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede desplazar la punta del gancho hacia el limbo es probable
que el músculo no esté totalmente cogido pasándose otro gancho pegado a la esclera intentando coger
más anchura de músculo.
Una vez cogido el músculo con el gancho se tracciona del mismo hacia la incisión conjuntival mientras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario
para permitir una buena exposición. A continuación
se hace un ojal en el septum intermuscular por donde
Estado actual del tratamiento del estrabismo
se insinúa el borde del gancho y se corta la tenon que
queda por delante de la inserción (fig. 6).
Es la incisión recomendada para la cirugía en el
oblicuo inferior. Para los músculos rectos proporciona un menor campo por lo que se requiere mayor
experiencia quirúrgica. Requiere también un ayudante experimentado que mantenga la conjuntiva
separada del campo quirúrgico. Aún en manos expertas es frecuente que con esta técnica no se coja
el músculo en su totalidad con el gancho, por lo que
hay que estar atento a esta posible complicación. En
caso de reintervenciones en las que existen muchas
adherencias, sobre todo si la cirugía previa se ha realizado con incisión límbica, se utiliza esta entrada
porque es donde se calcula que no estará el músculo,
pero una vez localizado se debe ampliar para poder
trabajar adecuadamente. Es la incisión que produce menos molestias al paciente y no produce dellen.
Esta incisión no se recomienda en pacientes ancianos ya que suelen tener la conjuntiva más frágil y
con la tracción que se ejerce se puede desgarrar.
Incisión de Swan
Se incide la conjuntiva en una línea concéntrica
al limbo a nivel de la inserción muscular.
Su cicatrización produce más adherencias y es
fácil lesionar el músculo.
Combinación de ellas
Con frecuencia se usa una combinación entre
fórnix y Swan de manera que se entra por el fórnix,
Figura 6: Incisión base fórnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se
levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase más hacia delante 4, hasta que se transparenta la
punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del músculo.
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Figura 7: Incisión conjuntival combinada. Se inicia en fórnix, se coge el músculo y se incide la conjuntiva por delante de
la inserción.
se coge el músculo con un gancho y una vez éste
está perfectamente localizado se incide la conjuntiva a nivel de la inserción muscular (fig. 7).
CIERRE CONJUNTIVAL
Si se ha hecho incisión en fórnix se puede cerrar
en dos planos (uno para la tenon y otro para la conjuntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisión
ha sido pequeña y los bordes quedan aproximados
incluso se puede dejar sin suturar.
Si se ha hecho la incisión límbica y se han puesto
puntos de sujeción en los ángulos, se puede cerrar
con la misma sutura o cambiarla por una más fina
de 7-0 (fig. 8).
Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura
a la esclera en el lugar adecuado para que no existan
tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay
que intentar que el músculo quede recubierto (fig. 9).
Problemas al suturar la conjuntiva:
• En caso de que no se hayan puesto puntos de
sujeción, hay que tener presente que la con-
Figura 8: Sutura conjuntival en la incisión límbica con Vicryl® 7-0.
juntiva tiende a enrollarse sobre sí misma, por
lo que hay que desenrollarla.
• En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que
la conjuntiva por encima queda sin suturar.
• Es importante no confundir el pliegue semilunar con el borde de la conjuntiva ya que si se
sutura producirá un problema estético.
Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisión límbica. 1. Después del retroceso del recto lateral. 2. Después de la resección del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda
más abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una tracción excesiva.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 10: Toma del músculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el músculo está incluido en el mismo y que
los bordes de la inserción muscular están limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.
TOMA DEL MÚSCULO
Una vez se tiene una zona de la esclera descubierta se introduce por ella el gancho. No hay que
introducirlo a gran profundidad ya que se corre el
riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los
milímetros a los que la inserción muscular está situada con respecto al limbo simplemente se entra
un poco por detrás. El gancho se introduce con la
punta siempre rozando la esclera para así evitar que
la punta del gancho levantada lo haga salir a través
del músculo. El gancho pasa por debajo del músculo, entre éste y la esclera. Si no se desliza suavemente
nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el
tejido por encima de donde pasa el gancho para así
dejarle más holgura.
Una vez ha pasado todo el gancho por debajo
del músculo se eleva la punta del mismo y en este
momento es fundamental comprobar que todo el
músculo está cogido y no ha quedado ninguna fibra
suelta. Para ello hay que observar los bordes de la
inserción escleral del músculo (superior e inferior en
los horizontales y nasal y temporal en los verticales)
que deben estar limpios sin ningún tejido adherido.
Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a
pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero
intentando salir más lejos que el primero para así
coger la totalidad del músculo (fig. 10 y 6).
Es importante comprobar que en el gancho no
quedan incluidas fibras de otros músculos. Esto es
frecuente cuando al coger el recto superior se en-
gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo superior, debido a que la inserción escleral del mismo es
muy ancha y las fibras más anteriores se podrían
confundir con las del recto superior, existiendo además adhesiones entre ellos (fig. 11). La inserción
del oblicuo inferior queda por debajo del recto lateral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no
incluirla en el gancho al coger este músculo, sobre
todo si se está operando un recto lateral previamente retrocedido (fig. 12).
DISECCIÓN MUSCULAR
Hay que tener presente que la cantidad de disección muscular que cada cirujano realiza influye en
la cantidad de desviación corregida por los milímetros de retroceso muscular realizados, y ésta es una
de las múltiples causas por las que una desviación
de la misma magnitud puede corregirse con diferente cantidad de cirugía dependiendo del cirujano. Cuanta más disección se realice en un retroceso,
más efecto tendrá, y cuanta menos disección en una
resección, más efecto se conseguirá.
Hay que intentar no romper la membrana muscular porque su rotura favorece las adherencias,
pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre
hay en el campo quirúrgico más fácil es la cirugía.
Una vez que el músculo está en el gancho se incide el septum intermuscular a ambos lados, tanto
más cuanto mayor sea el retroceso que queremos
3.8. Técnicas quirúrgicas
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Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado también fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia
delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrás observándose la inserción del recto superior ahora
limpia.
Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte
del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger sólo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado
liberado se desliza hacia atrás y ya no se ve en el campo quirúrgico.
realizar. A continuación se tracciona de la conjuntiva por encima del músculo para exponer los
ligamentos de contención que se cortan a media
distancia entre músculo y conjuntiva intentando no
lesionar al músculo para que no sangre (fig. 10).
En los músculos verticales, sobre todo si se planean grandes retrocesos, se debe realizar una disección meticulosa en el recto superior de las fibras
que lo unen al elevador del párpado, y en el recto
inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar
que un retroceso de estos músculos produzca una
retracción del párpado superior o inferior. Hay cirujanos que ante cualquier retroceso del recto inferior siempre realizan desinserción de los retractores
del párpado inferior (3,4).
SUTURAS MUSCULARES
Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles
de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fragilidad hace que sea posible su ruptura durante el
pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0 (3) de
forma rutinaria. En técnicas especiales como la faden o la cirugía de pliegue del oblicuo superior se
utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en casos en los que se supone una cicatrización retardada
o con tendencia a la retracción, como en la cirugía
del recto inferior en los hipertiroideos o en avances de músculos previamente deslizados o perdidos,
se aconseja la utilización de suturas no reabsorbibles (5) como mersilene® 5-0.
Habitualmente se colocan 2 suturas, una en
cada borde muscular, pero cuando se observa que
la parte central queda suelta de manera que la nueva inserción queda combada, se puede colocar una
tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera
sutura de forma rutinaria (3)].
Se puede utilizar una sutura para cada borde
muscular o la misma con doble aguja.
Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un
problema en un lado (se hace un nudo, se corta el
nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en
el otro se mantiene la fijación correcta.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.
La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2
del músculo y debe ser de espesor total para evitar
que se coja solo las fibras más superficiales y el resto de ellas se contraiga hacia atrás, produciendo el
cuadro de músculo deslizado en el que el efecto del
retroceso queda muy aumentado y el de la resección
muy disminuido.
La aguja se pasa por el músculo dejando entre
1-2 mm hasta la inserción para tener espacio suficiente para realizar el corte del músculo y que las
suturas no se escurran. Para ello se coge con una
pinza la inserción muscular y la aguja se pasa entre
la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba
separando el músculo de la esclera, o entre el gancho y la inserción, dependiendo de las preferencias del cirujano. Es importante que cada cirujano
se acostumbre a utilizar siempre la misma técnica
y las mismas medidas durante la cirugía, para así
poder adaptar la dosificación a su propia técnica
quirúrgica. Se debe intentar que la aguja pase desde fuera, por debajo del músculo hacia arriba para
evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del
músculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera.
Sin embargo cuando hay poco campo quirúrgico
puede ser más cómodo y por lo tanto más seguro
hacerlo al revés. Es importante que con la pinza se
coja el músculo para separarlo al máximo de la esclera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces
intentando que el hilo quede capturado en el lazo
(fig. 13). Hay quien en este punto realiza un nudo
para evitar que se afloje.
Un instrumento que puede ser útil al pasar la
aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado
de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal
por la que se pasa la aguja de manera que ésta no
roce la esclera (3).
BIBLIOGRAFÍA
1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique
muscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40.
2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy.
Journal of pediatric ophthalmology and strabismus
1990; 27: 136-40.
3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New
York: Springer; 2007.
4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal
lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction
after inferior rectus muscle recession. American journal
of ophthalmology 1996; 122: 331-9.
5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus
surgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.
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3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.2. Retroceso y resección de los músculos rectos
Alicia Galán Terraza
RETROCESO MUSCULAR
Para realizar el retroceso de un músculo recto,
una vez colocadas las suturas se desinserta de la esclera cortando con la tijera a ras de la inserción,
manteniendo las suturas tensas para evitar que la
tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo mediante pequeños cortes con la punta de la tijera e
ir progresando, comprobando que no se cortan las
suturas y que no se pellizca la esclera (fig. 1).
Medición del retroceso
Se utiliza un compás tipo Castroviejo. Se puede
medir desde la inserción original o desde el limbo.
La medición desde el limbo se utiliza sobre todo en
endotropías congénitas operadas precozmente ya
que se ha demostrado que la distancia entre el limbo y la inserción del recto medio es muy variable (1)
y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los
18 meses (2). Una punta del compás se apoya en la
inserción o en el limbo y la otra se apoya en la esclera para marcar la distancia deseada (fig. 2). Existen
posibles artefactos en la medición (3) como son: el
traccionar excesivamente del muñón muscular, que
la inserción sea muy ancha o, que inadvertidamente
se marque con desplazamiento vertical, por lo que
Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la sección del músculo entre la sutura y la esclera, realizando
pequeños cortes para comprobar en todo momento que no
se corten las suturas o que éstas se escurran del músculo.
se debe realizar con la máxima meticulosidad e intentar que siempre se realice de la misma manera
para así poder modificar las cifras quirúrgicas y
realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de
acuerdo con nuestros resultados.
Paso de la sutura por la esclera
Es el paso de la cirugía de estrabismo que requiere mayor precisión. El punto en la esclera debe ser lo
suficientemente profundo para que aguante la tracción que realiza el músculo, pero no tan profundo
como para provocar una perforación parcial o total.
Con frecuencia el punto se debe situar justo por detrás de la inserción muscular que es la zona escleral
más delgada. El punto debe tener una longitud mínima de 2 mm.
Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas
curvo coge la aguja a nivel de la unión del tercio
posterior con los dos anteriores formando inicialmente un ángulo recto, pero que dependiendo de las
circunstancias también puede ser agudo u obtuso,
según el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza
se debe realizar una buena presa en la esclera, cogiendo a nivel de la inserción muscular donde suele quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la
tracción que hace la aguja evitando la rotación del
globo. Una vez la zona esté expuesta se marca en
la esclera el lugar donde se hará la nueva inserción.
Figura 2: Medición del retroceso con un compás desde la
inserción original.
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.
El marcaje se realiza con un compás apoyando una
punta en la inserción original y situando el compás
perpendicular a la inserción, se marca el lugar donde se quiere pasar el punto (fig. 2). Esa zona escleral
debe estar perfectamente limpia de ningún tejido ni
de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de
la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en
paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral
de la aguja es cortante y una tracción de la aguja si
está en posición oblicua, cortaría la esclera. Manteniendo esa posición, se rota hacia atrás para encarar la punta de la aguja hacia la esclera que se pincha y de nuevo cambia la dirección de la punta para
atravesar la esclera por la mitad de su grosor por
una longitud de 2-3 mm (fig. 3). En los retrocesos
este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza
mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen
desde fuera hacia el medio de lo que será la nueva
inserción. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la dirección de los puntos puede ser la misma, de abajo
hacia arriba ya que es la posición más cómoda para
el cirujano. En las resecciones cuando el punto se
Figura 4: Músculo retrocedido suturado a la esclera.
realiza a nivel de la inserción original para poder
capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa
perpendicular a la inserción.
Se deben pasar los dos puntos antes de realizar
el anudado.
Para evitar que los hilos se entremezclen es
aconsejable que los cabos que no se estén utilizando
estén sujetos con una serrafina.
Anudado
El anudado de las suturas es también muy importante puesto que si el nudo queda holgado el
músculo queda colocado por detrás de lo calculado,
haciendo que el retroceso sea mayor o la resección
menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el primer nudo doble, dado que las características del hilo
de sutura o la interposición de tejido podría producir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de
llegar al músculo. Por ello se debe hacer primero un
nudo simple y, traccionando de los dos cabos observar cómo queda el músculo sobre la esclera. Si la
posición es correcta, se hace el segundo nudo simple manteniendo traccionado el cabo de la sutura
que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra
sobre el mismo hasta llegar al final. Así queda fijado, pero aún y así se hace un tercer nudo simple.
Antes de cortar los cabos de la sutura se debe observar cómo queda la nueva inserción muscular, si
las suturas quedan en su sitio y si la zona media de
la inserción no queda combada. En caso de que no
fuese así, se coloca un nuevo punto donde sea preciso antes de cortar la sutura.
Una vez comprobada la correcta situación se
cortan las suturas dejando margen de seguridad
para que no se deshaga el nudo (fig. 4). vídeo 4.
3.8. Técnicas quirúrgicas
RESECCIÓN MUSCULAR
En la resección muscular una vez disecado el
músculo, separándolo del septum intermuscular y
de los ligamentos de contención hasta unos 3 mm
por detrás de donde se planea la resección, se introduce un segundo gancho y se traccionan ambos en
sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular.
Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente
para la resección planeada, y en caso de que no sea
así se procede a disecar un poco más hacia atrás. A
continuación, con el compás se mide desde la inserción hacia atrás los mm de cirugía que se quieran resecar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma anteriormente explicada. Al igual que en el retroceso, se
puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos
suturas independientes. Se realiza el corte muscular
por delante de la sutura dejando músculo suficiente
para que ésta no se escurra. Hay que tener en cuenta
que el efecto de la cirugía depende de dónde se ha
puesto la sutura y no de dónde se realiza el corte.
Para disminuir la posibilidad de pérdida muscular hay quien coloca un punto central de seguridad
Figura 5: Resección muscular. Explicación en el texto.
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una vez disecado el músculo, un milímetro por detrás de la resección deseada y antes de colocar las
suturas en el borde muscular (4). Algunos cirujanos
colocan un miostato justo por delante de las suturas
antes de cortar el músculo, para poder traccionar de
él y no de las suturas (5). Dado que en una resección
se corta por el vientre muscular mientras que en un
retroceso se corta por el tendón, y las fibras musculares están más vascularizadas que las tendinosas,
la resección suele sangrar más abundantemente, por
lo que algunos cirujanos son partidarios de cauterizar el borde muscular por delante del miostato, pero
hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas.
A continuación se corta el muñón muscular que
ha quedado adherido a la esclera. En este caso el
corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar
un poco de tejido para que la tracción muscular no
lo rompa ya que es en esa zona donde se va a realizar la sutura escleral (fig. 5).
Debemos considerar que en una resección muscular el músculo queda más tenso de manera que
aumenta la tracción sobre los puntos, por lo que éstos deben quedar más seguros que en un retroceso.
122
En caso de que tengamos dudas acerca de la capacidad de aguante de un punto es mejor poner otro
punto. De nuevo, se debe comprobar la posición
correcta de la nueva inserción evitando que quede
combada. vídeo 7.
OTRAS TÉCNICAS
Retroceso con Hang-back (sutura colgante)
Esta técnica está indicada en aquellos casos en
los que el lugar donde se tendría que realizar el
punto en la esclera es peligroso, bien porque sea
demasiado posterior cuando se realizan grandes retrocesos (6), o porque a ese nivel la esclera esté muy
adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras
cirugía de retina, o porque pueda comprometer a
otros músculos, por ejemplo el oblicuo superior en
grandes retrocesos de recto superior. También está
indicada cuando tras una cirugía de retina el lugar
donde se debería insertar el músculo es justo donde
está la banda de silicona. Hay cirujanos que la consideran para cualquier retroceso (7-9) y según algunos
estudios disminuye el astigmatismo postquirúrgico (10).Tiene la desventaja de que no se puede estar
Estado actual del tratamiento del estrabismo
totalmente seguro de dónde quedará el músculo adherido (11), y se sugiere que se deberían modificar las
cifras quirúrgicas al utilizar esta técnica (12).
Hay que considerar que la técnica del Hangback mantiene el arco de contacto y se ha comprobado que crece un tejido por encima de las suturas
que va desde el borde muscular hasta la inserción
de la sutura en la esclera, formando un pseudotendón (13), que hace que la tracción muscular se ejerza
en el punto donde se ha colocado la sutura (14).
Se realiza la misma técnica que en el retroceso
normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por
el muñón de la inserción primitiva (Hang-back) o
bien por una zona de esclera posterior a la inserción
que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados
los dos puntos se tracciona de ellos para que el músculo llegue al lugar donde las suturas entran en la esclera. Con un compás en el que una de las ramas está
donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de
la sutura se marcan los mm de retroceso que queremos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas
y sobre él se anudan los dos cabos de la sutura. A
continuación se deja que el músculo se deslice hacia
atrás para dejar tensos los hilos (fig. 6). Al igual que
en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas
independientes o sólo una con doble aguja. vídeo 6.
Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y éste desinsertado se pasa la sutura por
la inserción primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto
con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuación se desliza el músculo hacia atrás, quedando sujeto a la inserción
primitiva por la sutura colgante 6-4.
3.8. Técnicas quirúrgicas
123
Figura 7: Plicatura.
Plicatura muscular
Para evitar la resección, se puede realizar un pliegue del músculo sobre sí mismo de manera que su longitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor
que una resección. Se puede realizar músculo sobre
músculo o músculo sobre esclera (4). Una vez puestas
las suturas como en una resección habitual, en vez
de cortar el músculo se pasa la aguja por la inserción
muscular o en la esclera por delante de la inserción, y
al traccionar las suturas el músculo forma un pliegue
(fig. 7). vídeo 8.
Las ventajas de la plicatura sobre la resección son:
• Es una técnica más segura en cuanto a que al
no cortar no se puede perder el músculo.
• En los casos en los que exista peligro de isquemia de segmento anterior porque se tenga que
operar varios músculos, disminuye su riesgo
ya que se puede evitar la captura de las arterias ciliares en la sutura (15).
• Es reversible.
Las desventajas son:
la inserción muscular hace que el efecto máximo del
músculo se produzca cuando el ojo rota en la dirección contraria de hacia donde se ha desplazado,
porque es en esa posición cuando el músculo está
más tensado. Por ejemplo, si en un patrón V desplazamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda
es cuando los RM tendrán más fuerza llevando los
ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia
arriba, cuando el ojo descienda los RL será cuando
tengan más fuerza llevando los ojos hacia fuera colapsando así el patrón V (fig. 8).
De manera similar un patrón A se puede corregir desplazando hacia arriba los RM (16) y hacia abajo los RL (fig. 9).
Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o
los dos RL, aprovechando la cirugía planeada para
corregir la desviación convergente o divergente
existente en PPM.
La cantidad de desplazamiento suele ser entre la
mitad y toda la anchura de la inserción (aproximadamente entre 5 y 10 mm) (fig. 10). Hay que tener
presente que el punto más excéntrico de la nueva
inserción se debe medir de forma radial al limbo.
• Es inestable porque la sutura se puede escurrir,
siendo menos frecuente si se sutura a la esclera.
• Produce un abombamiento de tejido bajo la
conjuntiva que dependiendo de la localización
puede ser muy antiestético.
Desplazamiento vertical de los rectos horizontales
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
En patrón alfabético
En los patrones alfabéticos A o V, cuando no
existe alteración de los músculos oblicuos o estos
ya han sido operados, el desplazamiento vertical de
Figura 8: Patrón V significa mayor XT o menor ET al mirar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige descendiendo los RMs y ascendiendo los
RLs (en los patrones alfabéticos los RMs se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base).
124
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal
causa extorsión o disminuye la intorsión y aumenta su poder aductor, disminuyendo el patrón V. Si
se desplaza el recto superior hacia el lado temporal
causa intorsión o disminuye la extorsión, disminuye
su poder aductor con lo que mejora el patrón A.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 9: Patrón A significa menor XT o mayor ET al mirar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige ascendiendo los RMs y descendiendo los
RLs (en los patrones alfabéticos los RMs se deben desplazar hacia el vértice y los RLs hacia la base).
En pequeñas desviaciones verticales
Cuando existen pequeñas desviaciones verticales
asociadas a desviaciones horizontales el desplazamiento vertical de los rectos horizontales puede corregirlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropía se desplazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si está
en hipertropía se desplazan hacia abajo. La corrección
obtenida sin embargo es pequeña. Se considera que se
puede corregir 1 DP de desviación por cada milímetro
de cirugía si se hacen los 2 músculos horizontales (ver
fig. 16-17 del capítulo 10.2 parálisis del III). vídeo 5.
Desplazamiento horizontal de los rectos verticales
Se utiliza para corregir patrones alfabéticos y o
torsiones una vez comprobada que no existe alteración de los oblicuos o éstos ya están operados.
Figura 10: Desplazamiento vertical. La inserción del recto
medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde inferior coincide con el borde superior de la inserción primitiva
(vista del cirujano).
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125
3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.3. Cirugía de los oblicuos
Josep Visa Nasarre
3.8.3.1. Cirugía en el músculo oblicuo superior
INTRODUCCIÓN
TÉCNICAS DE REFUERZO
Las acciones del músculo oblicuo superior son:
Plegamiento del tendón
• INCICLOTORSIÓN.
• ABDUCCIÓN.
• DEPRESIÓN.
Con esta técnica se consigue aumentar todas las
acciones musculares.
Para realizar esta técnica el primer paso es aislar el músculo recto superior mediante una incisión
conjuntival límbica que, proporciona mejor visualización del campo quirúrgico. Una vez aislado el
músculo recto superior mediante un gancho muscular, se retrae la cápsula de Tenon a lo largo del
borde temporal de dicho músculo para visualizar el
tendón del oblicuo superior (fig. 1).
Para separar las fibras de la esclera se puede
utilizar un pequeño gancho muscular aunque algunos cirujanos usan una espátula de iris que, pasándola por debajo de las fibras por el borde anterior, facilita su aislamiento (fig. 2).
Hay que intentar visualizar la vena vorticosa
temporal superior que penetra en la esclera cerca de
la unión del tercio posterior con los dos tercios anteriores del tendón para no lesionarla y provocar un
sangrado importante. Una vez aislado el tendón y
visualizándolo en su totalidad, para realizar el pliegue, se utiliza un gancho más grande tirando hacia
Probablemente la cirugía en el tendón del oblicuo superior sea la más difícil de realizar por su
anatomía compleja y por su función muscular especial. Es básico recordar una serie de elementos
anatómicos que nos ayudan a comprender cómo
funcionan las diferentes técnicas quirúrgicas que se
usan en la cirugía del tendón del oblicuo superior.
El origen muscular está en el anillo de Fink pero
su origen funcional está en la tróclea situada en la
zona nasal superior y anterior de la órbita.
Su inserción escleral (amplia) está situada en
el cuadrante temporal superior, por detrás del
ecuador.
Las fibras anteriores que cursan desde el cuadrante nasal en dirección temporal son anteriores
al ecuador y responsables del movimiento de inciclotorsión. Las fibras posteriores son responsables
de la depresión y la abducción (ver capítulo 3.1).
La función muscular puede debilitarse o reforzarse y, puede realizarse de forma selectiva para
incidir en una o varias de las acciones de este
músculo.
– Técnicas de refuerzo:
• Plegamiento del tendón.
• Técnica de Harada-Ito.
– Técnicas de debilitamiento:
• Tenotomía.
• Tenectomía.
• Retroceso del tendón.
• Técnica de alargamiento del tendón.
• Técnica de afilamiento del tendón.
Figura 1: Visualización del tendón del O.S. en el cuadrante
temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La
imagen corresponde a ojo izquierdo (visión del cirujano).
126
Estado actual del tratamiento del estrabismo
y de la magnitud de la desviación previa. Se pasa
una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0
ó 6-0 (Mersilene®) con un punto en la base del plegamiento (figs. 4 y 5). El pliegue del tendón se puede suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final
de la cirugía se realiza el test de ducción y si se
considera que está demasiado tenso se puede aflojar antes de dar por finalizada la cirugía (1) (figs. 6
y 7). vídeo 9.
Técnica de Harada-Ito
Figura 2: Se despega el tendón del O.S. con espátula de iris.
arriba, o bien se puede usar un instrumento especial
para el plegamiento que abarca el tendón pudiendo
gradarlo según las necesidades y que nos permite
pasar la sutura por la base (fig. 3).
El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta
15 mm, dependiendo de la laxitud del tendón (1)
Figura 3: Se aisla el tendón del O.S.y se tira hacia arriba
con un gancho muscular.
La técnica de Harada-Ito se usa para corregir
la exciclotorsión, sobre todo si hay poca desviación vertical en PPM, sin afectar a las funciones
musculares que realizan las fibras posteriores (ver
capítulo 3.1) (2). Esta técnica consiste en avanzar
las fibras anteriores del tendón del músculo oblicuo superior por delante del ecuador para reforzar
su acción torsional (recordar que el músculo oblicuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendón
por el lado temporal del recto superior y con un
gancho pequeño se divide el tendón en dos partes
hasta 8-10 mm de longuitud. Se separa aproximadamente el 25% de las fibras en la parte anterior
(dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas
no reabsorbibles en un punto a 8 mm posterior y
2 mm superior del borde superior del músculo recto lateral sin desinsertarlas de su inserción original
(dibujo 1B).
Con la modificación de Fells de la técnica clásica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior
del tendón. Se puede realizar esta técnica con suturas ajustables, teniendo como referencia la torsión objetiva que se visualiza mediante oftalmoscopía indirecta aunque con la sutura fija clásica
se han descrito excelentes resultados (3). vídeo 10.
Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene® por la base del pliegue del O.S.
127
3.8. Técnicas quirúrgicas
Figura 6: Se visualiza el tendón del O.S.con la sutura en
la base.
Figura 7: Tendón del O.S. plegado sin suturar a esclera
(flecha negra).
Dibujo 1.
TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso del tendón
Tenotomía y tenectomía
Para realizar el retroceso del tendón del oblicuo superior se aisla y se separa el tendón en
el lado temporal del recto superior. Se colocan
suturas en el tendón, cerca de la inserción escleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se
desinserta de la esclera, y pasándolo por debajo
del recto superior, se sutura en el cuadrante nasal superior por detrás del ecuador, para evitar
la limitación de la depresión en abducción y el
patrón en V (4). La magnitud del retroceso va a
depender del grado de desviación prequirúrgica.
La técnica de retroceso del tendón puede realizarse mediante sutura tipo «hang-back» o bien
mediante técnica clásica de retroceso muscular
(fig. 9). vídeo 12.
Se pueden realizar por abordaje nasal o temporal. El efecto de esta cirugía es mayor por vía nasal.
Se aisla el recto superior y mediante un separador
de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendón del
oblicuo superior. Cuando está localizado, se realiza
un corte directamente a la fascia muscular que está
sobre el tendón. Se aisla con dos pequeños ganchos
y se procede a cortar el tendón en su totalidad (tenotomía) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo
que se debilita la acción abductora y depresora (tenotomía parcial posterior) (fig. 8). vídeo 11.
En la tenectomía total se extirpa una porción del
tendón.
128
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 8: Se muestra los
diferentes pasos en la tenotomía de la parte posterior
del tendón del O.S. A) tendón del oblicuo superior
aislado por zona nasal superior (flecha). B,C y D)
Se realiza la tenectomía
de las fibras posteriores a
lo largo de todo el tendón
afectando al 1/3 posterior.
Corresponde a ojo izquierdo.
Figura 9: A. Se pasan dos suturas de
Vicril® 6/0 en la base del tendón ,en el
lado temporal del músculo Recto Superior. B. Una vez colocadas las suturas ,
se corta el tendón y se pasa por debajo
del músculo recto Superior. C. Se sutura el tendón, en el lado nasal ,por detrás
del ecuador. D. Se observa el tendón del
oblicuo Superior anudado en la esclera
(flecha). E. Posición final del tendón en
el lado nasal de músculo Recto Superior.
(La cirugía corresponde a ojo derecho).
Técnica de alargamiento del tendón
Esta técnica está indicada para el tratamiento
quirúrgico del síndrome de Brown (5) y fue descrita
por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la tenotomía o tenectomía del tendón ya que, en teoría,
minimiza el potencial de provocar parálisis yatrogénica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de
los casos de estas cirugías.
El abordaje del tendón se realiza a nivel nasal
y como en las técnicas descritas anteriormente, se
intenta evitar lesiones en las fascias musculares
para minimizar las adherencias postquirúrgicas.
Se colocan dos suturas de 5-0 ó 6-0 no reabsorbibles en el tendón, la primera a 3 mm nasal del
recto superior y la segunda sutura a 2 mm nasal
de la primera sutura. El tendón se corta entre las
dos suturas y se coloca una porción de banda de
3.8. Técnicas quirúrgicas
silicona (240) que se sutura entre los dos bordes
cortados del tendón. Para el tratamiento quirúrgico del síndrome de Brown la longitud recomendada de la banda es de 6 mm (fig. 10).
Afilamiento del tendón
Esta técnica debilitante del oblicuo superior fue
descrita por Horta-Barbosa (6) en 1996 para la co-
129
rrección quirúrgica del síndrome de Brown. Consideramos que está indicada cuando se consigue
negativizar el test de ducción forzada (fig. 11B),
siendo previamente positivo después de insistir en
esta maniobra al inicio de la cirugía (fig. 11A). Se
aborda el tendón por vía temporal (fig. 11C) y una
vez aislado (fig. 11D) se pasa por debajo del recto
superior hacia el lado nasal de este músculo. Se aisla el tendón de la vaina (fig. 11E) y se inicia el afilamiento en toda la extensión del tendón (figs. 11F
Figura 10: Alargamiento del tendón. A.
Se aisla el tendón del Oblicuo Superior
por via nasal y se colocan dos suturas de
Mersilene® 6/0. B. Se corta el tendón entre
las dos suturas. C. Se coloca una porción
de banda de silicona suturada a los dos
bordes cortados del tendón.
Figura 11: A. Test de ducción forzada positivo al iniciar la cirugía. B. El test se negativiza antes de iniciar la cirugía.
C. Abordaje temporal del tendón del oblicuo superior. Flecha negra indica la posición del tendón con el recto superior
desplazado. D. Tendón del oblicuo superior aislado por vía temporal. E. El tendón se visualiza en la zona nasal al pasarlo
por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de
ducción forzada negativo al finalizar la cirugía.
130
Estado actual del tratamiento del estrabismo
y 11G). Al finalizar la cirugía se vuelve a realizar el
test de ducción forzada para valorar la mejoría del
cuadro restrictivo (fig. 11H). vídeo 13.
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3.8.3.2. Cirugía en el músculo oblicuo inferior
Las indicaciones de cirugía en el músculo oblicuo
inferior son varias y se exponen de forma específica
en diferentes capítulos de esta ponencia. En general
se realiza cirugía sobre el oblicuo inferior cuando
hay una hiperacción de dicho músculo clínicamente
significativa. La magnitud de la hiperacción se grada de +1 a +4 (de menor a mayor hiperacción) (ver
fig. 4, capítulo 6). Las indicaciones son:
• Parálisis del oblicuo superior
• Hiperacción primaria del oblicuo inferior
• Desviación vertical disociada
• Desviaciones horizontales con hiperacción del oblicuo
inferior conformando un patrón de desviación en V
Cuando la hiperacción sea bilateral pero asimétrica, aunque en el ojo con menor hiperacción sea
+1 se intervendrá en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del músculo oblicuo inferior son
autorregulables hasta cierto punto, de manera que,
el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de
hiperacción en el ojo más afectado y corrige menos
en el ojo menos afectado (1).
En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas que son usadas con más frecuencia en la
práctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de
este músculo (2).
– Técnicas de debilitamiento:
• Retroceso muscular.
• Anteriorización.
• Transposición nasal.
• Miectomía.
• Miotomía.
• Denervación y extirpación.
– Técnicas de refuerzo:
• Avanzamiento con/sin resección.
• Plegamiento.
TÉCNICA QUIRÚRGICA GENERAL
SOBRE OBLICUO INFERIOR
Las generalidades de cualquier técnica quirúrgica en cirugía de estrabismo están explicadas en el
inicio de este capítulo. Los primeros pasos, comunes a cualquier técnica quirúrgica que se use para
debilitar el músculo oblicuo inferior son:
Incisión conjuntival
La incisión conjuntival se realiza en el cuadrante temporal inferior siendo muy importante la posición del globo ocular. El ayudante coge el globo
ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las
7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca
hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la
conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta.
Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (para la mejor visualización del músculo) (fig. 1).
Una vez realizado el corte inicial se coloca un
gancho en el recto lateral (fig. 2) y con la ayuda de un
131
3.8. Técnicas quirúrgicas
separador de Bonn se expone con facilidad el músculo (fig. 3). Se puede colocar otro gancho en el recto
inferior para ayudarnos en la exposición muscular.
Figura 1: La imagen corresponde a ojo derecho.Incisión
conjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza
del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del
fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva.
Toma del músculo
Una vez visualizado el músculo se pasa un gancho pequeño (gancho de Stevens o de Scobee) hacia
el suelo de la órbita y se realiza un movimiento de
rotación hacia arriba para tener todo el músculo
cogido (fig. 4), retirando después el gancho muscular del recto lateral. Si se ha cogido todo el músculo, se visualiza un triángulo con la base blanca
que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se
diseca el músculo de la cápsula evitando romper la
parte posterior de ella para evitar la extrusión de la
grasa y así se previene la aparición de adherencias
postoperatorias. Durante la cirugía sobre el oblicuo
inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa
temporal inferior que guarda una relación anatómica íntima con este músculo (fig. 5).
Una vez descritos los pasos iniciales en la cirugía del oblicuo inferior se describen a continuación
las diferentes técnicas quirúrgicas que se realizan en
este músculo.
TÉCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso
Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.
Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el m
­ úsculo.
Después de exponer el músculo con las técnicas
descritas anteriormente (fig. 6A), se desinserta de la
pared escleral con tijeras de Wescott previa colocación de una sutura de Vicril® 6-0 (fig. 6B).
Puede usarse un miostato para evitar perder el
músculo al desinsertarlo, aunque esta complicación
es menos grave que si ocurre en un músculo recto.
Se puede cauterizar el borde proximal del músculo
para evitar el sangrado.
Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de
Stevens.
132
Estado actual del tratamiento del estrabismo
dependiendo de la cantidad de hiperfunción del
oblicuo inferior:
Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior
entre oblicuo inferior y recto inferior (flecha).
Una vez desinsertado, se sutura a la esclera
(siguiendo la trayectoria muscular) en la posición
que se determine previa a la cirugía, dependiendo del grado de retroceso que se quiera realizar
(figs. 7-10).
El retroceso muscular se puede gradar según la
cantidad de debilitamiento que se quiera realizar
• El punto de insercion de Fink es 6 mm posterior y 6 mm hacia abajo con respecto al borde inferior de la inserción del recto lateral (3).
Esto equivale a un retroceso de 8 mm (figs. 7
y 8).
• El punto de Schie-Parks es 3 mm hacia abajo
y 2 mm temporal a la inserción temporal del
recto inferior (4), y equivale a un retroceso de
10 mm (figs. 9 y 10).
• El punto de Apt-Call (5) es 4 mm posterior al
borde temporal de la inserción del recto inferior.
Antes del cierre conjuntival es importante visualizar la nueva inserción y dejar el músculo sin
adherencias con el recto inferior, cápsula de tenon
o conjuntiva para evitar restricciones en el postoperatorio.
El cierre conjuntival se realiza con sutura no
reabsorbible (6-0 ó 7-0 vicril®) con uno o dos puntos, según las necesidades. vídeo 14.
Figura 6: A. Aislamiento del músculo. B. Colocación de sutura de 6-0 (Vicril).
Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6 mm inferior y 6 mm hacia atrás desde el borde inferior del R.L.
133
3.8. Técnicas quirúrgicas
Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El músculo oblicuo inferior se sutura a 3 mm temporal y 2 mm posterior del borde
lateral del recto inferior (retroceso de 10 mm).
Transposición anterior
La transposición anterior se realiza siguiendo
los mismos pasos que el retroceso, excepto que la
nueva inserción se localiza a nivel del borde temporal de la inserción del recto inferior (1 mm anterior
o posterior de esta inserción), por delante del ecuador del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sin
seguir el trayecto normal del músculo y con un
solo punto de anclaje en la esclera (6). En esta nueva
situación el oblicuo inferior se hace depresor y se
puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto
más anterior se inserta el músculo, especialmente
las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante.
Es importante visualizar la zona de sutura al final
de la cirugía antes del cierre conjuntival, para estar
seguros que no se ha englobado fibras del recto inferior. Es una excelente técnica cuando se requiere
un debilitamiento muy importante (fig. 11). Está
más indicado realizarla de forma bilateral, porque
cuando se realiza en un ojo puede provocar una
asimetría en la elevación y en la posición del párpado inferior (7) (ver capítulo 3.10).
Transposición nasal
Esta técnica fue descrita por Stager (8) para potenciar el efecto debilitante de la cirugía sobre el
oblicuo inferior. Después de aislar y desinsertar el
músculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura
en la zona nasal a 2 mm nasal y 2 mm posterior del
borde nasal del músculo recto inferior. Se recomienda usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras
temporales posteriores están sometidas a gran tensión.
Figura 11: El punto de sutura escleral se sitúa a nivel de la
insercción del R.I.
Otras técnicas
• Desinserción muscular.
• Miectomía.
• Miotomía.
• Denervación y extirpación.
Son técnicas algo más rápidas, no necesitan suturas en esclera pero aunque se han publicado trabajos donde se refiere la misma efectividad entre la
miotomía o miectomía que con retroceso, consideramos que se presenta mayor porcentaje de hipocorrección. Otro aspecto por el que preferimos realizar el retroceso es porque así sabemos dónde está el
músculo y en el caso de una miectomía el lugar de
la inserción es poco predecible (9). En la desinserción
muscular se pueden cauterizar los bordes musculares para prevenir hemorragias que en el postoperatorio inmediato son, en algunos casos, importantes
(ver capítulo 3.10).
134
Estado actual del tratamiento del estrabismo
TÉCNICAS DE REFUERZO
BIBLIOGRAFÍA
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a menudo, impredecible (9). Se usan en casos de inciclotorsión y parálisis de oblicuo inferior.
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6. Elliot, R.L., Nankin, S.J. Anterior transposition of the Inferior Oblique. J Pediat. Ophthalmology, 1981. 18: p. 335.
7. Mims, J.L. Benefits of bilateral anterior transposition
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8. Stager, D.R., Jr., et al. Nasal myectomy of the inferior
oblique muscles for recurrent elevation in adduction. J
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9. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clínicos y
Tratamiento. 2010, Mexico.
Avanzamiento con/sin resección
Después de aislar el músculo con la técnica descrita anteriormente se pasa por debajo del recto lateral, se reinserta siguiendo el curso muscular por
encima del borde superior de dicho músculo. Se
puede aumentar el efecto realizando una resección
muscular (5-10 mm).
Plegamiento del oblicuo inferior
El plegamiento se realiza en el cuadrante inferotemporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.
135
3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.4. Transposición muscular
Alicia Galán Terraza
La transposición muscular consiste en cambiar
la posición de un músculo para que así cambien los
vectores de fuerza y se pueda sustituir la función de
un músculo paralizado.
Se utiliza en parálisis musculares, bien sea de
causa neurógena o muscular, cuando no existe ninguna fuerza de contracción, o existe pero es anómala y se quiere anular como en el síndrome de
Duane. El objetivo de la transposición es corregir la
posición primaria y conseguir la máxima cantidad
posible de campo visual binocular.
Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transposición. A: 180° con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones
perilímbicas con 4 incisiones de descarga.
En la transposición el cambio de la trayectoria
del músculo afecta casi exclusivamente a la parte
más anterior y la parte posterior del músculo mantiene su trayectoria debido a las estructuras de contención de la órbita (1).
INCISIÓN CONJUNTIVAL
Aunque se pueden realizar 2 incisiones en fórnix
en cuadrantes contiguos, lo más habitual es realizar
una incisión límbica que abarque 180°.
Existen 2 tipos básicos de transposición, cada
uno de ellos con sus modificaciones. En el primer
tipo se transpone todo el músculo, en el segundo
tipo se transpone solo una parte del mismo.
TRANSPOSICIÓN TOTAL
La transposición del tendón muscular completo
fue inicialmente descrita por Knapp para tratamiento de la parálisis doble de elevadores (2), pero posteriormente se utilizó en la parálisis del recto lateral.
La técnica consiste en realizar en primer lugar
una disección muy posterior del recto superior y del
recto inferior para liberarlos de los músculos oblicuos, del septum intermuscular y de los ligamentos
de contención (poleas). A continuación se pasan las
suturas por los músculos a nivel de las inserciones
como si se fuera a realizar un retroceso. Se secciona
el músculo por delante de las suturas y se comprueba que se mueva libremente y que no quede ninguna adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de
la inserción del recto lateral, el recto superior en el
borde superior y el recto inferior en el borde inferior, siguiendo la línea de su inserción (fig. 2).
Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la inserción del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelos
a la inserción del recto lateral.
136
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 3: Transposición de los rectos verticales sobre
recto lateral. En primer lugar se aisla el recto lateral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Se
coge el recto inferior con un gancho y se diseca hacia atrás para liberarlo al máximo (2, 3). Se colocan
las suturas musculares (4) y se desinserta. Se repite
el proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocan
las suturas perpendiculares al recto lateral, suturando
el recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior
(11). Al quedar suturadas 10 mm por detrás de la inserción (12)ya no precisa el punto de fijación escleral
de Foster. Se inyecta la toxina botulínica directamente
en el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos
ganchos. (13).
137
3.8. Técnicas quirúrgicas
y no paralelas, similar a la técnica descrita por
Knapp. En la actualidad es la técnica que prefiero (fig. 3).
– Colocar una sutura no reabsorbible entre el músculo transpuesto y la esclera a 16 mm del limbo
junto al recto lateral cogiendo 1/4 del músculo (3)
(fig. 4) o colocar la sutura uniendo directamente
el músculo transpuesto al paralizado (4).
– Técnica de preservación de las arterias ciliares
anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se
puede intentar conservar las arterias ciliares anteriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se realiza una disección meticulosa entre las arterias y
el músculo previa a la sección muscular (5) (fig. 5).
TRANSPOSICIÓN PARCIAL
Figura 4: Transposición total. Fijación escleral con punto
de Foster.
La transposición se suele acompañar de un debilitamiento del músculo antagonista al paralizado
(el recto medio en el caso de parálisis del recto lateral o el recto inferior en la parálisis del recto superior). vídeo 15. Este debilitamiento se solía hacer
mediante retroceso quirúrgico pero en la actualidad
es más frecuente realizarlo mediante la inyección de
toxina botulínica. vídeo 16.
Modificaciones
Algunas modificaciones a esta técnica son:
– Colocar las inserciones de recto superior y
recto inferior perpendiculares al recto lateral
Antes de la utilización rutinaria de la toxina botulínica para debilitar al recto medio se utilizaba el
retroceso quirúrgico, lo que implicaba que en una
transposición total se debía seccionar tres músculos,
con lo que existía el riesgo de isquemia del segmento
anterior. Para evitarlo se utilizaban técnicas de transposición parcial, de manera que se intenta preservar
al menos una de las arterias ciliares del recto superior
e inferior. Sigue siendo una opción a considerar en los
casos de parálisis en los que se ha realizado anteriormente retroceso y resección de los rectos horizontales, y en casos de recto lateral desinsertado por traumatismo o perdido en una cirugía, en los que existe
un riesgo alto de isquemia del segmento anterior.
– Técnica de Jensen: Una vez disecados por completo los recto superior inferior y lateral unos 15 mm
posterior a su inserción, se realiza un ojal en mitad
Figura 5: Transposición total con preservación de las arterias ciliares del recto superior.
138
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 6: Transposición parcial: técnica de Jensen.
del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos
y se tracciona de ellos para separar cada músculo en
2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reabsorbible tipo mersilene® 5-0 cogiendo 2 mitades contiguas de cada músculo (mitad temporal del recto
superior con mitad superior del recto lateral y mitad
temporal del recto inferior con mitad inferior del recto lateral) y se anudan de manera que la unión queda
a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta
sutura se puede fijar también a la esclera para evitar
su desplazamiento. Los músculos no se desinsertan
por lo que no se cortan las arterias ciliares (fig. 6).
– Técnica de Hummelsheim: En este caso se disecan igualmente el recto superior y el recto inferior y
se separan en 2 mitades como en la técnica de Jensen. Se coloca una sutura en las mitades temporales
que se van a transponer y se cortan a nivel de la
inserción, suturándolas a nivel de la inserción del
recto lateral (fig. 7). Es una técnica a tener en cuenta para suplir un músculo perdido al minimizar el
riesgo de isquemia (ya que el músculo perdido no
puede aportar irrigación).
– Técnica de Nishida en la que se suturan a la esclera a nivel del recto lateral las mitades temporales
de los rectos verticales sin desinsertarlos (6).
Modificaciones
• Modificación de Wright: Se añade una sutura
de las mitades transpuestas con el recto lateral
a unos 6 mm posterior a su insercion (7).
Figura 7: Transposición parcial Técnica de Hummelsheim.
3.8. Técnicas quirúrgicas
139
Figura 8: Traumatismo con sección de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adherido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidió esperar para ver si el RL se adhería a la esclera y se inyectó toxina
botulínica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efecto
de la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realizó una transposición muscular total de RS y RI
sobre RL con inyección de toxina botulínica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropía y déficit de adducción por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardío se obtiene un buen centrado en posición
primaria, 30 grados de abducción y déficit de aducción D-1-2-3.
• Modificación de Brooks: Se realiza una resección de 4-6 mm de las mitades transpuestas
con lo que aumenta su tracción (8).
• La modificación de Carlson Jampolsky (9) a la
técnica de Hummelsheim consiste en hacer una
transposición parcial de las mitades temporales
de los rectos verticales, que se unen entre ellos
por debajo de recto lateral y la sutura se pasa a
través de la inserción del recto lateral dejándola
ajustable. La asocian a un retroceso ajustable
del recto medio. Esta técnica tiene la ventaja de
ser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia y
de aparición de alteraciones verticales con buenos resultados según algunos autores (10).
El funcionamiento de la transposición así como
sus complicaciones está explicado en el capítulo
10-4 parálisis del VI.
Si hay riesgo de isquemia del segmento anterior
quizás es mejor la incisión en fórnix que la límbica (11).
BIBLIOGRAFÍA
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9. Carlson M, Jampolsky A. An adjustable transposition
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10. Ejzenbaum F, Pinto JR, Souza-Dias CR, Goldchmit
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140
Estado actual del tratamiento del estrabismo
3.8.5. Fadenoperación
Juan A García de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo García de Oteyza Delbes
La fadenoperación de Cüppers ha representado
uno de los avances más importante de la Estrabología del último tercio del siglo XX y ello no solamente
por lo que representó desde el punto de vista quirúrgico sino también por el cambio de pensamiento que
introdujo en investigadores y clínicos acercando dos
entidades hasta entonces ignoradas como son el estrabismo y el nistagmus. Por ello, hemos creído conveniente introducir un capítulo independiente específico de este tema.
Por los estudios realizados a finales de los 60 y
principios de los 70 sobre fisiología motora ocular y
acerca de las consecuencias de los desplazamientos
de los músculos sobre los movimientos del ojo, se
llegó a las siguientes conclusiones:
– La retroinserción excesiva de un músculo, sin
ser contrarrestada por la resección correspondiente a nivel del músculo antagonista homolateral, provoca un cabalgamiento excesivo de
los filamentos de miosina con los de actina a
nivel de la sarcómera, que dificultan la contracción muscular (1). El relajamiento muscular inducido provoca transformaciones en su
estructura que a la larga le lleva a un estado de
rigidez sin elasticidad, esto es a la contractura
del mismo con la consiguiente limitación del
movimiento en el campo de acción del músculo retroinsertado. Asimismo, se producirá
un cambio en la posición del ojo (si estaba
Figura 1: La retroinserción excesiva de un músculo lleva a
su paresia y contractura.
convergente a divergente) por predominio del
antagonista homolateral.
– Los límites de retroinserción de un músculo
vienen marcados por su arco de contacto, el
cual varía en relación a la longitud axial del
ojo y la edad. Cuanto mayor es el retroceso
muscular, la fuerza rotatoria disminuye por
acortamiento del brazo de la palanca (2) (fig. 1).
Estas premisas de respeto del equilibrio agonista/antagonista y del arco de contacto son válidas y
aplicables a los casos de estrabismo concomitante
divergente o convergente en los que la concomitancia debe ser conservada después de la operación (3).
Cüppers había realizado, siguiendo las indicaciones de Bietti y Bagolini (4), grandes retroinserciones de los rectos medios para intentar solucionar
algunos tipos de nistagmus, comprobando que en
muchos casos se producía una divergencia postquirúrgica en posición primaria de mirada. Para solventar este problema ideó un procedimiento de debilitamiento muscular que siendo importante (más
allá del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con
el antagonista homolateral y para ello practicó a dicho músculo una miectomía de la misma longitud
que el retroceso. Con ello consiguió el efecto parético deseado manteniendo el equilibrio tónico con
el recto lateral pero evitando la relajación muscular
responsable de la divergencia postquirúrgica y las
transformaciones que llevan más tarde a la contractura del músculo operado. En 1994, Scott (5) publica
una técnica parecida en la que reseca el músculo en
la misma cantidad que lo retrocede.
Posteriormente Cüppers se dio cuenta de que la
miectomía realizada, hacía de la intervención un
procedimiento mutilante e irreversible y llegó a la
conclusión de que fijando el músculo retroecuatorialmente por unas suturas a más de 12 mm de la
inserción anatómica conseguía el mismo objetivo
paresiante pero con menos daño y había la posibilidad de deshacer el procedimiento en caso necesario.
Cüppers denomina su técnica como «procedimiento del hilo» (3).
Desde entonces han sido numerosos los intentos de cambiar el nombre de la técnica hacia un
apelativo más descriptivo como el de miopexia retroecuatorial (6), mioescleropexia retroecuatorial (7) o
3.8. Técnicas quirúrgicas
la desafortunada «sutura de fijación posterior» (8).
Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el de
operación del hilo o simplemente «faden».
Por lo tanto el principio de la intervención es
crear una segunda inserción muscular. La disminución de la acción del músculo está en relación con la
distancia de colocación de las suturas y la talla del
globo. En la práctica para que el procedimiento sea
eficaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14 mm de
la inserción original en el caso del recto interno. Las
bases geométricas sobre las cuales se fundamenta la
intervención han sido exhaustivamente explicadas
por Cüppers (3).
Esta intervención no modifica el ángulo de desviación en posición primaria de la mirada pero
disminuye la eficacia del músculo en su campo de
acción provocando una paresia del mismo. A este
procedimiento se le puede asociar una retroinserción muscular la cual sí variará la posición del globo en posición primaria para corregir el factor estático de la desviación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA. vídeo 17
Al ser el recto medio el músculo en el que se
practica esta cirugía con mayor frecuencia, la descripción de la técnica siempre irá referida a dicho
músculo.
La incisión conjuntival a realizar puede ser tanto la límbica de Harms como la de Swan. Es importante liberar todos los alerones y adherencias
perimusculares evitando lesionar el músculo y la
vaina perimuscular, teniendo buen cuidado al hacer la disección de no provocar una hernia de grasa
orbitaria en el campo operatorio, la cual complica
notablemente el acto quirúrgico y además puede ser
responsable de problemas adherenciales y resultados indeseados.
Como la zona en la cual se emplazan las suturas está situada entre 12 y 14 mm de la inserción
anatómica es imprescindible un buen ayudante que
traccione bien del músculo con un gancho y que exponga un amplio campo operatorio ayudándose de
un buen separador de Desmarres o de Bonn en la
zona donde se colocarán las suturas.
Las suturas utilizadas para fijar el músculo deben ser de material no reabsorbible como Dacron® o
Mersilene® de 5/0 aunque hay autores como Castiella (9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbibles para disminuir el efecto de la cirugía. Las agujas
deben ser espatuladas y mejor semicirculares.
El paso de la aguja por la esclera debe ser similar
al que efectuamos en el resto de procedimientos de
141
desplazamiento muscular si bien algo más cuidadosos, porque tanto la profundidad como la estrechez
del campo operatorio dificultan este paso.
Es muy importante tener siempre bien localizadas las venas vorticosas a ambos lados del músculo
ya que siempre se encuentran en las proximidades
del lugar de colocación de las suturas. Asimismo
hay que controlar en todo momento la arteria ciliar
larga posterior que transcurre por la parte inferior
del músculo en dirección posteroanterior.
En la descripción de su técnica, Cüppers desinserta el músculo para tener un campo operatorio
más amplio y pasa las suturas en la zona central del
vientre muscular reinsertando de nuevo el músculo
en su lugar original si no tenía prevista una retroinserción asociada. Mühlendyck (10) ancla el músculo
a la esclera de igual manera que Cüppers pero sin
desinsertarlo.
Esta técnica, farragosa, fue rápidamente suplida
por otras variantes que simplificaban extraordinariamente la intervención y eran más rápidas e igual de
eficaces. En ninguno de los procedimientos propuestos se desinserta el músculo salvo que se asocie una
retroinserción. Las diversas variantes se polarizan
en la forma de anudar el músculo en la esclera y así,
Deller (6) partiendo de la variante de Decker (11) fija el
músculo por medio de dos puntos uno a cada lado
englobando los tercios externos del mismo ajustándolo primero con una triple lazada seguida de una
doble y finalmente una simple para, de esta manera,
no realizar un estrangulamiento de la vascularización muscular. Este procedimiento es el que a nosotros nos resulta más fácil y sencillo y es el que utilizamos de forma rutinaria. Quéré (12) realiza el anclaje
del músculo por medio de un punto en la esclera que
pasa luego por debajo del mismo dando un nuevo
punto escleral en el otro lado para acabar anudando
los cabos por encima del músculo en su totalidad. Es
lo que se conoce con el nombre de «sanglage». Castiella (13) realiza también una cirugía similar aunque
no pasa la sutura por debajo del músculo sino por
encima. Es el llamado «hilo en puente».
Aunque en los estudios originales de Adelstein (14) se decía que la inervación motora persiste
en el sector proximal del músculo, la inactividad
de esta porción lleva a la larga a la atrofia de las
fibras musculares. Es por esto que si es necesario,
por cualquier motivo, realizar una reintervención es
mejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera,
pues las adherencias a la esclera y la atrofia muscular no se han constituido todavía.
Bajo el mismo principio de acción, otros autores han sugerido procedimientos cuyo objetivo es
crear una zona adherencial musculo-escleral. Así
142
Weiss (15) utiliza su «falso hilo», Joulou (16) diatermia retroecuatorial, Vukov (17) termocauterización y
Flick (18) la realiza con un pegamento tisular.
En el caso de tener prevista una retroinserción
muscular es conveniente pasar previamente las suturas por la esclera a la distancia prevista antes de
desinsertar el músculo pues la tracción que podemos
ejercer con un gancho a nivel de la inserción original
es mayor. Una vez desplazado el músculo se procede
en un segundo tiempo al paso de las suturas.
La fadenoperación, por tanto:
– Modifica o anula el arco de contacto del músculo disminuyendo el efecto rotador sobre el
globo en beneficio del efecto de tracción.
– Tiene una escasa o nula influencia sobre la
posición primaria de mirada salvo que se produzca un estiramiento exagerado del músculo
durante la intervención o se asocie una cirugía
convencional.
– Respeta el tono muscular.
– Crea una paresia artificial modificando «en
teoría» el factor inervacional. Se produce un
reajuste en la inervación de tal manera que la
inervación suplementaria enviada al músculo
operado influye sobre el sinergista contralateral.
– Es reversible. Está claro que cualquier músculo que se opera sufre modificaciones tanto histológicas como fisiológicas (19). En este sentido
podríamos decir que la faden es parcialmente
reversible al igual que el resto de técnicas en
las que se manipulan los músculos y tejidos
perimusculares.
Las recidivas se suelen presentar antes de los seis
meses siguientes de la operación y se deben o bien
a que el anclaje no se realizó suficientemente atrás
o bien a una insuficiente presa escleral con la consiguiente «migración» hacia delante de las suturas.
Las reintervenciones no son más complicadas
de ejecutar que una retroinserción simple, si bien
a veces puede resultar dificultosa la disección de la
parte de músculo anterior a la faden. Por ello no
deben llevarse a cabo más allá de seis a doce meses
después, ya que las adherencias son ocasionalmente
tan sólidas que resulta imposible pasar un gancho
entre el músculo y la esclera.
La faden produce una limitación del movimiento
lo cual es en sí mismo el objetivo de la intervención.
Esta limitación es hasta cierto punto incontrolable
(no siempre se produce), puede resultar antiestética
en alguna posición de la mirada aunque también
puede ceder con el paso del tiempo (fig. 2).
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 2: Aunque en PPM (a la izquierda) la paciente
está ortofórica, la faden en RMI ha provocado una limitación de la adducción del ojo izquierdo en dextrovoversión.
INDICACIONES
Cuando Cüppers publicó en la SEE la operación del hilo, limitó su utilización al «fenómeno de
blocaje en el nistagmus» para eliminar el efecto del
impulso inervacional, y a la terapia de la fijación
excéntrica para provocar un impulso inervacional
elevado en la mirada de frente (3). En dicha publicación concluye diciendo que «con prudencia se
debería ensayar este procedimiento en casos desesperados».
En el Congreso de la ISA (20) propone su intervención para:
– Provocar o aumentar impulsos nerviosos en
una dirección determinada de la mirada.
– Creación de una parálisis artificial de acuerdo
con el principio de parálisis del ojo derecho/
parálisis del ojo izquierdo para restaurar un
movimiento binocular coordinado.
– Prevención de la manifestación de numerosos
factores inervacionales como en el nistagmus.
A) Provocar un aumento de impulsos nerviosos
en una dirección determinada de la mirada
– La faden en la fijación excéntrica fue una de
las primeras indicaciones de Cüppers y que
levantó una gran expectación porque abría
la posibilidad de recuperar casos de ambliopías profundas en las cuales otros métodos
habían fracasado. La indicación está basada
en la observación de que existen casos de fijación excéntrica que se recentran en alguna
posición de la mirada (fijación excéntrica con
elemento parético). La faden colocada en el
músculo antagonista al presuntamente parético crearía de esta manera una modificación
del valor espacial de la retina que conduciría
a un recentramiento de la fijación (3).
– En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afecto
está en ligera hipotropía y con un buen signo
de Bell, la faden en el recto superior contralateral puede solventar el problema en posición
primaria de mirada.
3.8. Técnicas quirúrgicas
B) Creación de una parálisis artificial según
el principio paresia/contraparesia
La realización de una faden en el músculo sinergista contralateral del paralizado pretende una
doble acción:
– Por un lado, al crear una paresia en el músculo
operado y disminuir la capacidad de rotación
del mismo mejorará el movimiento conjugado
hacia el lado del músculo originalmente paralizado.
– Por otro, para que el músculo operado pueda
contraerse deberá recibir un mayor impulso
inervacional, lo que por la ley de Hering afectará también a su agonista contralateral (el
paralizado) y mejorará su función.
La ventaja de la intervención radica en que no
se va a modificar la posición de los ojos en PPM
y únicamente la intervención surtirá efecto cuando
los ojos se movilicen en el campo de acción del músculo paralizado.
Por estos mismos argumentos se puede utilizar
en los síndromes restrictivos como el de Duane (22,23)
en el que una faden sobre el recto medio del ojo sano
mejorará la estética en la lateroversión afectada.
C) Prevención de la manifestación de numerosos
factores inervacionales
Si bien en su primera indicación Cüppers sólo
habló del nistagmus en este bloque de indicaciones,
lo cierto es que rápidamente otros autores incorporaron a todos aquellos tipos de desequilibrios oculomotores de tipo inervacional como por ejemplo
la DVD.
Para Cüppers los nistagmus se pueden clasificar
con arreglo a sus mecanismos de compensación
1. Sin mecanismo de compensación:
– Nistagmus pendular.
2. Con mecanismo de compensación limitado:
– Sensorial:
• Nistagmus latente.
– Motor:
• Tortícolis.
• Convergencia (adducción uni o bilateral).
• Mixto: Combinación de las anteriores.
3. Con mecanismos de compensación múltiples desarrollados de manera óptima y que
se sustituyen o relevan continuamente entre
ellos para bloquear el nistagmus. Ésta es para
143
Cüppers la patogenia de un elevado número
de casos de estrabismo convergente a los que
denominó bloqueo. La forma «mayor» o más
intensa de este cuadro de nistagmus bloqueado lo constituye el llamado por Cüppers «síndrome de bloqueo del lactante», que asocia
una adducción bilateral (fijación cruzada) a
una pseudoparálisis de los rectos laterales.
Las formas «menores» o lábiles se caracterizan por una variabilidad en el tiempo y/o
espacio y/o una incomitancia (de versión, lateralidad, lejos-cerca, etc.).
En 1976 Quéré (24) corroboró electrooculográficamente que en más de un 60% de las endotropías
aparecía una disinergia cinética disociada (diferente
a la de las parálisis) que coincidía con la descripción
clínica de bloqueo descrita por Cüppers.
Pero, para poder etiquetar un estrabismo convergente de bloqueo había que demostrar que:
– La endotropía es la consecuencia de un nistagmus.
– La aducción es un fenómeno de bloqueo.
– Existe un ángulo variable.
Para ello se describieron una serie de maniobras
y tests cuyo objetivo era desenmascarar el nistagmus [nistagmus en la mirada lateral que se manifiesta antes que en mirada extrema (25)], evidenciar
una limitación de la aducción [maniobra de Cüppers, signo del STOP de Corcelle (26)] o demostrar
la variabilidad angular [diferencia del ángulo de estrabismo en la oscuridad (27)]. Como la positividad
de las pruebas se daba en un alto porcentaje de endotropías, muchos estrabólogos llegaron a afirmar
que el número de bloqueos que veían en sus consultas oscilaban entre el 60 y el 80% (28,29). Nosotros
en 1981 publicamos un trabajo clínico en el que el
100% de endotropías estudiadas encontrábamos algún signo de bloqueo, llegando por ello a afirmar
que «posiblemente todas las endotropías tienen al
nistagmus como factor desencadenante, siendo el
estrabismo un mecanismo motor para contrarrestarlo total o parcialmente» (30).
Paralela y simultáneamente a las teorías de Cüppers sobre el nistagmus como base patogénica del
estrabismo convergente, Weiss (31) introduce los términos de espasmo (contracción muscular fácilmente relajable), y contractura (contracción muscular
difícilmente relajable) para explicar la variabilidad
e incomitancia de muchos estrabismos, oponiéndose a aceptar el nistagmus como base patogénica de
los mismos.
144
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Bien sea como consecuencia de un bloqueo en
aducción de un nistagmus o por un espasmo en
convergencia de origen no acomodativo, la faden se
postula como la intervención idónea para todos aquellos casos de estrabismo en los que hay un componente dinámico o variable.
Así pues, desde entonces se admite que en todo
estrabismo hay que distinguir:
Por lo tanto si asumimos como cierto que la faden es la cirugía de los ojos rectos y que su mecanismo de acción es puramente adherencial deduciremos perfectamente sus indicaciones.
– Un ángulo mínimo o estático ligado a factores músculo-ligamentosos o de contractura y
subsidiario de una cirugía clásica o convencional. Representa el mínimo ángulo encontrado
a lo largo de varias exploraciones, de lejos y
con un cover-test unilateral y poco disociante.
– Un ángulo máximo o dinámico esencialmente
variable e imputable al espasmo en convergencia o bloqueo subsidiario de la faden. Representa el máximo ángulo encontrado en clínica
y se explora de cerca, con un test morfoscópico y un cover-test muy disociante (fig. 3).
Fue una de las indicaciones principales de la faden y nosotros la aplicábamos de forma sistemática, aislada y bilateral en todos los casos (34,35). Nos
vimos obligados a asociarla a cirugía convencional
ante la inconstancia e imprevisibilidad de los resultados, y al asumir que este tipo de endotropías
presentan asimismo un ángulo estático importante.
Durante unos años asociamos cirugía convencional
de retroinserción-resección sobre el ojo no dominante y en la actualidad retroinserción bimedial (36),
siempre y cuando no se asocie un importante tortícolis discordante en cuyo caso preferimos las amplias retroinserciones de los rectos medios (37).
Tras una primera época de confusión (las indicaciones no estaban claras) y euforia (servía para
todo), el tiempo, seguimiento y experiencia sobre
los resultados fueron colocando las cosas en su
sitio y aunque las indicaciones se hayan restringido, la faden sigue teniendo numerosas indicaciones y ventajas con respecto a otras técnicas
quirúrgicas.
Para poder encontrar sentido a esta intervención hay que contestarse a dos preguntas claves (32):
– ¿Es la cirugía de los ojos rectos en PPM? Si
la respuesta fuera que no, la faden no tendría
ninguna ventaja con respecto a la retroinserción retroecuatorial simple.
– ¿Es una cirugía inervacional o adherencial?
Aunque en sus inicios se intentó explicar su
mecanismo de acción como reequilibradora
de inervaciones o anuladora de impulsos inervacionales excesivos, lo cierto es que la faden
juega un papel adherencial o de freno sobre el
músculo al que se aplica y por ello la frase que
en su día utilicé de forma gráfica, «la faden es
un freno para las pasiones del recto medio (33)»
creo que sigue siendo válida hoy en día.
Figura 3: Componente estático y dinámico de los estrabismos variables.
1. Endotropías congénitas (síndrome del bloqueo
del lactante)
2. Endotropías variables (38-43)
Constituyen la indicación principal. Son aquellas en las que una vez descartado el factor acomodativo, el ángulo puede variar en el tiempo y/o
espacio (44). Los signos clínicos más característicos
de este tipo de endotropías son la hiperaducción o
exceso de convergencia no acomodativo y la incomitancia de al menos 10 dp entre lejos y cerca, en
versión, o en mirada lateral.
Nosotros en el momento actual seguimos distinguiendo entre ángulo mínimo y ángulo máximo y
realizamos una cirugía clásica asociada a una faden (45). Tanto la dosificación como las indicaciones
específicas en el capítulo de las endotropías siguen
siendo las mismas que las expuestas por Susín en
1993 (46):
– Cuando el ángulo mínimo es cero (disociando
al máximo) indicamos una faden bilateral.
En nuestra experiencia (47) la faden con suturas
no reabsorbibles no modifica el ángulo mínimo cuando éste es igual a cero. Su utilización
disminuye la incomitancia en un 60% siendo
el porcentaje de éxitos con esta técnica del
60%. Fueron reintervenidos el 30% de casos
de los que solo 3 (6,4%) por exotropía.
– Si el ángulo mínimo es menor de 15 dp, a la
faden bilateral asociamos un retroceso del
recto medio del ojo desviado de 2-3 mm.
145
3.8. Técnicas quirúrgicas
– Por encima de 20 dp realizamos siempre una
cirugía convencional asociada a una faden
bilateral. Nosotros no variamos nuestra dosificación de cirugía convencional cuando la
asociamos con la faden a diferencia de Roth y
Speeg-Schatz (48) que disminuyen 1/3 las cifras
de cirugía convencional con el argumento de
que la faden aumenta un 50% el efecto de un
retroceso.
– En todos los casos el resultado postoperatorio inmediato debe ser de ligera divergencia,
o incluso no debe sorprendernos una gran divergencia, la cual está en relación directa al
estiramiento al que se haya podido someter
al músculo para la colocación de las suturas
(strech-effect), por la invasión de grasa u otros
factores adherenciales en el campo operatorio. La evolución postoperatoria demuestra
que el efecto inicial cede con el paso del tiempo y por ello nosotros no realizamos una reintervención antes de los seis meses.
– Parálisis del III n.c.: En la parálisis completa
la faden no tiene indicación alguna. En las incompletas que afectan a un músculo:
• Recto medio: Tanto en la parálisis total
como en la parcial hay autores (57,59) que preconizan una faden en el recto lateral contralateral a 15 mm de la inserción escleral.
• Recto superior: En los casos en los que el ojo
paralizado es el fijador, siempre y cuando la
función del músculo no esté muy afectada, la
faden en el recto superior contralateral está
indicada asociada o no al debilitamiento del
oblicuo inferior contralateral. La pseudoptosis
originada por la hipotropía del ojo afecto cuando el sano es fijador se puede también beneficiar de una faden en el recto superior sano (60).
• Recto inferior: Tanto en los casos de ojo sano
fijador como en los de ojo afecto fijador se
puede practicar una faden en el recto inferior
contralateral (55,61).
5. Síndromes de retracción
3. Endotropías recidivantes
Endotropías en las que se ha realizado previamente una cirugía convencional de recesión-resección muscular así como en los casos en los que se
había colocado una faden (asociada o no a recesión
del recto medio) y en las que persiste una incomitancia de cerca acusada, colocamos en un segundo
tiempo una faden en el recto medio retroinsertado
o la situamos más atrás de la previamente realizada
al igual que Cornand (49) y Mathieu (50).
En el Síndrome de Duane se ha propuesto la faden en el recto medio del ojo sano (62,63) asociada o
no a cirugía sobre el ojo afecto. Nosotros, al igual
que Puerto-Hdez. y cols. (22),, realizamos una faden
sobre el agonista contralateral del músculo paresiado asociada a una retroinserción del recto medio
del ojo afecto en los casos con tortícolis con motivo
no tanto de aumentar los impulsos inervacionales
en éste, sino para armonizar el movimiento de los
ojos en el campo de acción del músculo paralizado.
4. Parálisis oculomotoras
6. Desviación vertical disociada
Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la
faden se ha utilizado sobre todo en las de tipo horizontal.
Al principio fue una de las indicaciones más esperanzadoras y propuesta por numerosos autores (64‑67).
Se debe realizar siempre de forma bilateral sola o
asociada a una retroinserción del recto superior.
Sin embargo, con el tiempo la fuimos abandonando
porque solo era (inconstantemente) eficaz en DVD
poco marcadas y además la técnica resultaba muy
engorrosa por tenerse que realizar siempre en las
proximidades de la inserción del oblicuo superior.
– Parálisis del IV n.c.: En los casos en que se
debe tocar el recto inferior contralateral hay
autores que prefieren realizar de entrada una
faden en dicho músculo (51-53) y otros que la
asocian a su retroinserción (54).
– Parálisis del VI n.c.: Salvo en los casos de
parálisis total (el ojo no abduce en absoluto)
donde es prioritaria una técnica de transposición muscular, en el resto de los casos, sea cual
sea el ojo fijador, una faden en el recto medio
contralateral asociada o no a retroinserción
puede mejorar el cuadro clínico (55,56).
7. Nistagmus
La utilización de la faden en los nistagmus
pendulares (en los cuatro músculos horizontales)
como técnica de inmovilización propuesta por
146
varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y
frecuencia del mismo se reveló bien pronto como
ineficaz a pesar de que en los primeros casos observamos una mejoría los primeros días. En los
nistagmus en resorte con tortícolis utilizábamos
al principio la faden sola o asociada a retroinserción de los músculos de la fase lenta. Sin embargo,
esta técnica también la hemos abandonado en el
momento actual y la hemos sustituido por amplias
retroinserciones.
COMPLICACIONES
Como sucede con todas las técnicas, al principio
se produjeron y describieron numerosas complicaciones intra y postoperatorias que fueron disminuyendo en cantidad y gravedad con la experiencia.
A) Intraoperatorias
Midriasis: Producida por el estiramiento
– muscular necesario para tener un buen campo operatorio. Suele ceder al dejar de traccionar.
– Lesión de las vorticosas: Éstas se pueden lesionar tanto durante la disección de la cápsula
de Tenon para exponer el campo operatorio,
como al ser estiradas por el separador. También pueden ser lesionadas por la aguja en su
trayecto extra o intraescleral. Las consecuencias de esta complicación no van más allá de
inundar el campo operatorio de sangre y alargar y entorpecer la visualización de la colocación de las suturas.
– Hernia de grasa: La irrupción de grasa en el
campo operatorio es debido a una disección
excesivamente posterior con rotura del foramen muscular. Su presencia no solo dificulta
la realización de la intervención sino que influye negativamente en el resultado de la cirugía al crear adherencias adicionales.
– Perforación del globo (70) con o sin salida de
vítreo: El paso de la aguja por la esclera sigue
siendo el momento más «estresante» de esta
técnica. Afortunadamente al pasar la aguja en un plano paralelo a la esclera son más
frecuentes las laceraciones coroideas con sufusión hemorrágica que las perforaciones. En
caso de producirse, el control peroperatorio
de fondo de ojo nos indicará la conveniencia
de realizar o no una diatermia escleral en el
punto de la perforación (ver capítulo 3.10).
Estado actual del tratamiento del estrabismo
B) Postoperatorias
– Dolor: No es una complicación en sí misma
pero es más frecuente con esta cirugía que
con la convencional. Es más acusado con el
movimiento del ojo en el campo de acción del
músculo intervenido.
– Rechazo a la sutura: Se pueden presentar
granulomas inflamatorios aunque son raros y
también reacción inflamatoria a la sutura que
puede aparecer expulsada a nivel conjuntival.
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149
3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.6. Cirugía de estrabismo con suturas ajustables
Jorge Torres Morón, Carlos Laria Ochaíta
INTRODUCCIÓN
Las primeras referencias de que disponemos sobre esta técnica datan de finales de los años 70. Los
oftalmólogos que desarrollaron y emplearon esta
técnica intentaban ganar fiabilidad y garantizar un
resultado postoperatorio mejor, en un tipo de intervención que presenta en ocasiones una gran variabilidad en su resultado.
Fue en 1977 Scott y en ese mismo año y en los
siguientes Helveston, Rosenbaum y Jampolski los
que describen la técnica empleando suturas ajustables en pacientes mayores de 15 años, recalcando
que encontraban buenos resultados con un menor
porcentaje de reintervenciones y con ausencia de
complicaciones significativas (1-4).
Tras estos trabajos originales encontramos otros
en que se ofrecen resultados tras años de experiencia en pacientes ajustados en las primeras 24 horas,
previniendo al cirujano de que no existe garantía de
éxito seguro, debido a los cambios a medio y largo
plazo que acontecen en la función muscular, factor
que debe ser tenido en cuenta en el planteamiento
quirúrgico. Por ello se debe hipo y/o hipercorregir
en ocasiones, según el caso (5).
El ajuste diferido, después de las primeras 24
horas, permitiría que el paciente se adaptase a los
cambios inervacionales generados tras la intervención, sin la interferencia de la anestesia local o general y esto sería útil sobre todo en diplopías paréticas
o de origen restrictivo (6).
Fells es el primer autor que defiende esta técnica ajustable para estrabismos complejos verticales
(tiroideos y paresias de oblicuo superior de larga
evolución), siempre que el paciente tenga una buena capacidad fusional (7).
En la evolución de la técnica se propone incluso
el cierre diferido de la conjuntiva para permitir la
mejor visualización del músculo durante el ajuste,
tras unas horas de la operación (8).
Otro hito fundamental es el comienzo de la realización de cirugía estrabológica bajo anestesia local para reducir la morbilidad especialmente en el
grupo de pacientes entre 12 y 77 años (9).
Derivado del conocimiento de la técnica quirúrgica y las posibilidades de la anestesia local es
Chow el primer autor que describe la técnica de su-
tura ajustable en un tiempo con ajuste intraoperatorio para tratamiento de estrabismos horizontales,
afirmando una estabilidad en los resultados similar
a la técnica en dos tiempos clásica (10).
Klyve va más allá y empleando la anestesia tópica y el ajuste intraoperatorio en un tiempo, propone
la utilidad de esta técnica en casos de gran variabilidad en sus resultados como las reintervenciones y
las paresias (11).
Aunque carezcamos de estudios prospectivos
randomizados que comparen los resultados de la
cirugía no ajustable versus la ajustable o incluso las
técnicas ajustables entre ellas (uno o dos tiempos
para el ajuste), no son pocos los autores que por su
experiencia clínica defienden la conveniencia de técnicas ajustables ya que siempre nos van a brindar
una segunda oportunidad para obtener el resultado
pretendido.
INDICACIONES
La pregunta fundamental nos la hacemos al
plantear cuál es el perfil de paciente ideal para ser
candidato a esta técnica.
No encontramos consenso en la indicación según la complejidad del estrabismo a tratar, pero
lo que es curioso es que el factor edad, que siempre es el que primero nos viene a la mente, no parece ser tanto problema en la opinión de muchos
autores.
Respecto a la complejidad del caso a tratar con
sutura ajustable, autores como Pratt-Johnson no
se muestran partidarios de emplearla en fracturas
múltiples de órbita, tras descompresión en oftalmopatías tiroideas y en estrabismos con variabilidad
del ángulo, sin embargo Keech difiere y opina que
en casos complejos estaría especialmente indicada,
ya que en su experiencia al intervenir estos casos,
es precisamente en los que el porcentaje de reajuste
diferido es muy alto (12,13).
Respecto a la edad existen publicaciones que defienden la utilización de las suturas ajustables en estrabismo infantil entre los 7 y los 15 años, en casos
nuevos así como en reintervenciones, con resultados
exitosos tras ajuste diferido 24 horas en un 74%. Insistiendo en que la colaboración fue adecuada en la
150
mayoría de los casos para el reajuste y sin describir
complicaciones significativas inherentes a la técnica
en este subgrupo (14).
Bajo nuestra opinión pensamos que la experiencia del cirujano con esta técnica es la que ha de determinar la indicación adecuada. Se debe recordar
a su vez que la coordinación con el equipo de anestesiólogos es fundamental.
La posibilidad del reajuste en uno o dos tiempos
ofrece una garantía mayor al paciente indeciso o temeroso de la extremadamente infrecuente diplopía
postoperatoria.
Por lo tanto, parece lógico pensar que en el caso
que estas técnicas no representen una molestia excesiva para el paciente durante o tras la intervención, respecto a los métodos tradicionales, debe ser
una posibilidad que tenemos que tener en mente,
sin entrar en cuestiones sobre cuál es el caso más
indicado.
TÉCNICAS DISPONIBLES. vídeo 18
Fells es el primero en describir las tres posibilidades de sutura ajustable en cirugía estrabológica (15).
– Anestesia general y ajuste según ducción intraoperatoria. Ésta se hace habitualmente y
no se considera dentro de la técnica ajustable.
– Anestesia general con ajuste diferido bajo
anestesia tópica.
– Técnica en un tiempo con anestesia tópica y
ajuste intraoperatorio:
• Anestesia tópica con sedación profunda.
• Anestesia tópica sin sedación profunda.
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Técnica en dos tiempos:
Anestesia general o retro-peribulbar + Ajuste
diferido
La técnica de sutura ajustable nos permite
el reajuste de la posición muscular en el periodo
postoperatorio con el paciente despierto. Para ello
es requisito habitual realizarlo antes de las 48 horas de la intervención original, aunque algunos autores proponen ajustes a más largo plazo. El músculo puede no haber recuperado íntegramente su
función muscular o incluso pueden quedar efectos
residuales de la anestesia (cuando ésta no es tópica) si se realiza en menos de 6 horas.
La cirugía inicial puede realizarse con anestesia
local o general. Cuando empleamos anestésicos locales, es preferible evitar aquéllos de larga acción,
como bupivacaína, pues la aquinesia puede durar
más de 12 horas, por lo que preferiremos la inyección local de lidocaína con hiluronidasa y sin epinefrina, pues el efecto de la lidocaína suele ser de
aproximadamente 2-3 horas, por lo que con un
margen de seguridad podremos hacer el ajuste si lo
deseamos en el mismo día (16).
Realizaremos una incisión limbal por delante de
la inserción muscular, añadiendo una o dos incisiones de descarga en los cuadrantes temporal superior e inferior o nasal superior e inferior, según el
músculo que abordemos, o bien realizaremos una
incisión en fórnix de forma convencional (fig. 1).
Procederemos al abordaje convencional del
músculo con el gancho y mediante una sutura doblemente armada, procederemos a sujetar el músculo previamente a su desinserción, con especial
precaución de no cortar la sutura en dicha maniobra (figs. 2, 3 y 4).
Figura 1: Tipos de incisión conjuntival. Incisión desde limbo (A). Incisión desde fórnix (B).
3.8. Técnicas quirúrgicas
151
Figura 2: Se comienza suturando uno de los extremos del vientre muscular a nivel de su inserción con un punto simple (A y B).
Figura 3: Se realizan varias pasadas de la otra aguja sobre el vientre muscular (A y B). Por último, aprovechamos el asa
final para fijar el otro extremo del músculo (C). Aspecto final tras la transferencia completa de la sutura (D).
152
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 4: Sección del músculo con tijera (A). El músculo ha sido seccionado en su totalidad (B).
Los bordes de la incisión se sujetan con dos fórceps con cierre de Castroviejo 0,5 mm, lo cual nos
va a permitir mantener el ojo sujeto, con una buena
exposición del campo quirúrgico, además de posibilitarnos una buena referencia de los bordes de dicha
incisión. Tras el anclaje del músculo con la técnica
habitual y con la misma sutura doblemente armada
con aguja espatulada pasaremos una primera aguja por el centro de la inserción escleral intentando
profundizar a la mitad de su grosor, teniendo especial precaución de no dejar el anclaje superficial
para evitar posibles roturas en la manipulación
posterior. Esta primera aguja no será pasada en su
totalidad, sino que la dejaremos a la mitad de su
paso hasta que insertemos la segunda aguja, la cual
lo hará con una inclinación respecto a la primera
que da el aspecto de «espadas cruzadas», con la finalidad de evitar el corte inadvertido de la primera
sutura por el paso de la segunda aguja (fig. 5).
Seguidamente se pasan las dos agujas y se tracciona de ambas suturas, anudándolas a una distancia que nos posibilite la simetría de las mismas y
por tanto que al traccionar realicemos un desplazamiento simétrico de los bordes de la inserción.
Figura 5: Se pasan las dos agujas por la inserción paralelas, pero con una ligera convergencia en su trayectoria.
3.8. Técnicas quirúrgicas
153
Figura 6: Las dos suturas de ambos extremos musculares han sido transferidas a su inserción original (A). Se mide la
cantidad de retroinserción con compás calibrado (B).
Necesitamos seguidamente crear un punto de
anclaje de la sutura a la distancia deseada; para ello
con un vycril de 6-0 anudaremos las suturas de manera conjunta a la distancia deseada mediante un
nudo deslizante. Este nudo deslizante es fundamental en la técnica ajustable, pues debe ser lo suficientemente firme para que permita el posicionamiento
sin desplazamiento y por otro lado lo suficientemente deslizante para que nos permita ajustarlo en
el postoperatorio. Para ello solemos emplear tres
lazadas simples, haciendo especial énfasis en que
la primera lazada sea suficientemente fuerte para
evitar el fácil deslizamiento. Seguidamente procederemos a anudar esta sutura a una distancia que
nos proporcione un bucle de manipulación. Es importante que la longitud de esta sutura (nudo deslizante) sea notoriamente menor a la de la sutura de
tracción, pues ello es lo que nos va a permitir en el
postoperatorio diferenciarlas fácilmente. Si por el
contrario dejamos ambas suturas a igual distancia,
podemos tener la confusión entre la sutura de tracción y la sutura deslizante (figs. 6 y 7).
Figura 7: (A) Lazada provisional a la distancia prevista. (B) Se muestra cómo colocar los cabos adheridos a la piel en
caso de realizar un ajuste diferido antes de la sutura conjuntival.
154
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 8: Se comprueba la correcta medición con la lazada provisional y en caso positivo se procede a realizar el nudo
definitivo (A y B).
La cantidad de retroinserción deseada es ajustada moviendo el globo en dirección contraria al
músculo diana, pudiendo ayudarnos de una sutura
de tracción mediante un vicril® de 6-0 anclado a esclera cerca del limbo y que será útil no solo intraoperatoriamente, sino también en el ajuste postoperatorio (fig. 8).
Seguidamente se completa el cierre conjuntival
(puede posponerse hasta después del ajuste o dejar
una sutura preanudada) y las suturas ajustables se
sujetan al párpado mediante un steri-strip® (fig. 9),
pudiendo ocluirse el ojo si es necesario para evitar
frotamientos inadvertidos, a menos de que se trate
de cirugía bilateral. Asimismo se empleará el tratamiento habitual antibiótico postoperatorio.
En el ajuste diferido, cuando un músculo que
ha sido retrocedido con un leve exceso, el reajuste
consistirá en pedir al paciente que mire en dirección
contraria al músculo diana. Conjuntamente traccionaremos en dirección opuesta de la sutura de
tracción de anclaje límbico y traccionaremos de la
sutura muscular para acercar el músculo a la inserción (anteriormente). Seguidamente deslizaremos
la sutura con el nudo deslizante hasta la posición
requerida. En el caso de que el músculo haya sido
retrocedido de forma insuficiente, los pasos iniciales
son los mismos para conseguir separar el nudo de la
esclera, pero en vez de deslizar el músculo hacia la
inserción, lo que haremos será sujetar con un porta
agujas la sutura muscular entre el nudo y la inserción escleral, para posteriormente deslizar el nudo
corredizo lejos de la inserción.
Tras haber posicionado el nudo deslizante en su
lugar correcto, pediremos al paciente que mire en la
Figura 9: Suturas ajustables adheridas a canto externo con steri-strip®.
3.8. Técnicas quirúrgicas
dirección del músculo intervenido para aposicionar
definitivamente la sutura, confirmando lo adecuado de nuestro ajuste. Si este ajuste no fuese correcto, repetiríamos los pasos anteriores en base a la
nueva posición. Una vez que el ajuste es considerado correcto, cortamos el nudo de la sutura muscular y procedemos a anudarla sobre el nudo corredizo para asegurar de forma definitiva la posición,
teniendo especial cuidado de no ejercer tracciones
de la sutura para evitar reajustes no deseables. El
exceso de sutura se corta, así como la sutura deslizante y la sutura de tracción. Si no hemos cerrado
previamente la conjuntiva, ésta puede cerrarse en
este momento.
El ajuste en general debe ser realizado dentro
de las 8 a 24 horas posteriores a la cirugía, pues
hacerlo transcurrido este tiempo es muy difícil
dado que el músculo ya ha podido crear una importante adherencia a la esclera que dificulte su
movilidad (17).
Hay que tener precaución si se emplean sedantes para el ajuste, pues pueden interferir en la posición ocular y por tanto darnos un ajuste erróneo.
Una buena alternativa es el empleo de tetracaína
aplicada directamente sobre la zona de la sutura.
También puede ser eficaz la ropivacaína subtenoniana pues no parece interferir en la contractilidad
muscular. En niños algún autor defiende el uso de
midazolam vía intranasal (18,19).
Respecto al momento más adecuado para
el ajuste tampoco encontramos consenso entre
los distintos autores, ya que algunos propugnan
el ajuste precoz, incluso el mismo día de la intervención mientras que otros prefieren hacerlo incluso días más tarde por lo que proponen
incisiones en fornix, el uso de viscoelásticos e
incluso dispositivos de silicona para retrasar la
adherencia del músculo y estructuras adyacentes
a la esclera (20-22).
El ajuste postoperatorio se debe realizar con la
corrección óptica del paciente.
No son frecuentes las complicaciones en esta
cirugía en relación al resto de intervenciones de estrabismo. Debemos guardar las medidas de asepsia
habituales cuando realicemos los ajustes postoperatorios, especialmente cuando se realizan en el
gabinete oftalmológico. Puede aparecer irritación
conjuntival por el roce de los nudos de la sutura,
los cuales podemos recortar si fuese necesario en
un plazo de 3 semanas postcirugía sin temor a que
el músculo se deslice. Debemos tener cuidado con
las tracciones que ejerzamos en el reajuste por el
riesgo de bradicardia y de desencadenar el reflejo
óculo-cardíaco.
155
Técnica en un tiempo: Anestesia tópica asociada
a sedación profunda basal con ajuste intraoperatorio
Esta técnica se realiza completamente en quirófano. Para el ajuste el anestesiólogo revierte la sedación y tras unos minutos se comprueba en la misma
mesa de operaciones con el paciente despierto. Para
hacer los ajustes pertinentes y cerrar se vuelve a sedar al paciente.
Existen distintas opciones según el fármaco empleado por el anestesiólogo, ya sea Propofol intravenoso solo, Fentanilo asociado a Midazolam intravenoso, Nalbufina intravenosa, o Remifentanilo
en bomba de infusión intravenosa asociado a Propofol. Todas ellas con un buen manejo parecen ser
eficaces (23-26).
Técnica en un tiempo: Anestesia tópica sin sedación
profunda con ajuste intraoperatorio
Es importante comentar previamente al paciente las sensaciones que va a experimentar durante el
proceso así como que debe mirar en la dirección que
le indiquemos para mostrar la zona a intervenir. Se
debe evitar tracciones activas por nuestra parte que
ya que serán molestas para el paciente.
Al principio de la curva de aprendizaje es aconsejable:
– Empezar con cirugías simples, no reintervenciones.
– Mejor retroinserciones de rectos horizontales
o de recto inferior, ya que las resecciones son
algo más complejas técnicamente.
– Dejar las reintervenciones, y los estrabismos
con participación de músculos oblicuos o los
nistagmus para el final.
Se comienza con la instilación en el ante-quirófano de 2-3 gotas de anestésico doble (clorhidrato
de tetracaína + oxibuprocaína), separadas por 5
minutos y una vez en la sala de operación y antes
de colocar el blefarostato se aplicará lidocaína al
2%, vehiculizada en un gel como la metilcelulosa
o similar y esperaremos unos minutos a que haga
su efecto.
El paciente está monitorizado en todo momento.
Al necesitar una vía venosa, el anestesiólogo
suele inyectar midazolam a dosis ansiolítica para
los primeros compases de la intervención. En general no hace falta más, aunque en ocasiones especialmente en reintervenciones si al paciente le duele, se
puede utilizar un mórfico a dosis analgésica como
156
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 10: Se pasan las dos agujas con la sutura cortada, sin la ayuda de gancho, a nivel de la inserción. Aprovechamos el
movimiento activo del ojo por parte del paciente.
el Fentanilo o Propofol intravenoso en algún momento. La Atropina intravenosa es mandataria en
todos los casos para evitar cuadros vasovagales y
bradicardias durante la intervención.
Las reintervenciones a veces son más molestas
y será precisa una instilación más frecuente de lidocaína tópica. En estos casos no es raro observar
despitelización o queratitis generalmente leve en el
postoperatorio por toxicidad epitelial.
En caso de molestia importante o mala colaboración del paciente se puede reconvertir a anestesia
local mediante una inyección subtenoniana de lidocaína al 2% sin vasoconstrictor a una dosis aproximada de entre 1 a 2 centímetros cúbicos.
Se requiere de un ambiente relajado, evitando ruidos bruscos. La luz del microscopio debe
ajustarse lo más baja posible. Se debe hablar con
el paciente con tranquilidad, no ponerle nervioso,
animarle incluso si lo hace mal al principio cuando
le pedimos que mueva el ojo en una determinada dirección. Al final el paciente se relaja y generalmente
colabora sin problema. Al principio solo toca el cirujano y va acostumbrando al paciente a todas las
sensaciones (incluso al poner el blefarostato).
Los colirios alfa-agonistas favorecen la vasoconstricción y evitan el sangrado a la hora de la
incisión y pensamos que son de utilidad instilados
unos minutos antes de la intervención (27).
La mayor inervación sensorial la encontramos
en la conjuntiva por lo que seremos especialmente cuidadosos para evitar tracciones. La cápsula de
Tenon no duele y la ayuda para exponer el campo quirúrgico se realizará a través de ella. Con una
simple hemosteta el ayudante acaricia la Tenon y la
eleva mostrando el plano de disección.
Serán más cómodas en esta técnica las incisiones
amplias pues nos facilitarán una óptima visualiza-
ción, ya que al no utilizar ganchos solo tendremos
como referencia la visión directa de la inserción. De
entrada se debe disecar lo justo, solo en la parte más
anterior (excepto en resecciones) de los alerones y
membranas intermusculares y al dar los puntos del
músculo no apurar excesivamente la inserción. Una
vez anudado el músculo emplearemos la propia sutura para traccionar de forma progresiva y suave y
disecar la parte posterior del alerón (fig. 10).
La cauterización de puntos sangrantes no es especialmente molesta.
La tracción muscular es dolorosa, por lo que
evitaremos usar ganchos en la medida de lo posible, incluso cuando vayamos a dar los puntos musculares. Si debemos traccionar del vientre, será de
forma progresiva y nunca enérgica. Debido a esto
siempre es más recomendable, como mencionamos
anteriormente, iniciar esta técnica en retroinserciones de músculos vírgenes, a ser posible horizontales.
En retroinserciones, la técnica de anclaje una vez
desinsertado el músculo, es la sutura flotante con
anclaje a la inserción primitiva (figs. 11 y 12). En
resecciones una vez seccionado el muñón proximal
se reinserta en la inserción primitiva. Se mide la
cantidad de milímetros con un compás calibrado
(fig. 13). Sólo se emplea de forma primaria un doble anclaje escleral en patologías como el nistagmus
para asegurarnos que el músculo se adhiere al globo en la posición deseada y no por delante.
Se procederá a incorporar al paciente en la
mesa de quirófano antes del cierre conjuntival, con
su refracción adecuada puesta en gafas, si es que
la tuviera. Las suturas musculares se pueden dejar
anudadas de forma definitiva o realizar una lazada
simple provisional hasta después de la comprobación (fig. 14).
3.8. Técnicas quirúrgicas
157
Figura 11: Con la ayuda de la tracción suave de las suturas procedemos a la sección del vientre muscular a nivel de la
inserción.
Figura 12: Se pasan las dos agujas a través de la inserción.
Realizaremos el cover test tanto directo como
alterno intentando no disociar excesivamente al
paciente al principio. Miraremos asimismo las
ducciones y vergencias y evaluaremos si el resultado es el adecuado o hemos provocado alguna
incomitancia no deseada. Mediremos la desvia-
ción residual de cerca y de lejos con barras de
prismas.
Al principio le mandaremos fijar objetos reales no luminosos, posteriormente luminosos y finalmente podremos aplicar filtro rojo o varilla de
Maddox en uno de los ojos para disociar y evaluar
Figura 13: Tras la medición con compás calibrado de cada sutura por separado se comprueba la correcta posición del
músculo.
158
Figura 14: Antes de la tópica con ajuste intraoperatorio y
tras la cirugía.
toda la foria residual. Esto es enormemente útil en
estrabismos verticales por fibrosis y contractura de
recto inferior y es fundamental para un perfecto
ajuste en pacientes con diplopía.
Finalmente al cerrar es importante cubrir bien
con la conjuntiva la inserción muscular. Los puntos
profundos, en caso de molestar, pueden ser retirados
a partir de las 3 semanas sin riesgo de deslizamiento.
RESULTADOS GENERALES CON SUTURAS
AJUSTABLES EN CUALQUIERA DE SUS
MODALIDADES
Agnello y colaboradores en su serie de 77 pacientes refieren éxito sin ajustar en un 38%, y que precisaron ajuste secundario en un 62%. De este grupo solo
un 6% sufrió descompensación del estrabismo a largo plazo, pero tuvieron un 4% de malos alineamientos a corto plazo. Finalmente, tras reoperarles, solo
tuvieron 2 pacientes del total con inadecuado resultado. El seguimiento osciló entre 1 y 24 meses (28).
Wisnicky y colaboradores en un retrospectivo
de 290 intervenciones con sutura ajustable realizada en diferentes estrabismos, afirman una tasa
de reoperaciones de 9,7% por un 20% en casos sin
ajustables, lo cual indica que adecuadamente indicada es la técnica ideal puesto que reduce el número
de reintervenciones (29).
Weston analizando resultados de desviaciones
postoperatorias en 201 pacientes entre los 14 y 75
Estado actual del tratamiento del estrabismo
años que recibieron cirugía ajustable en músculos
rectos horizontales y verticales, con seguimiento mínimo de 2 meses y un 66% de 6 meses, describe una
tendencia a la adecuada corrección en endotropía
primaria y leve hipercorrección en las reintervenciones de endotropía, tendencia a hipocorrección
en exotropía primaria y consecutiva, y tendencia
a hipercorrección en los verticales (con inversión).
Basándose en estas observaciones recomienda intentar la ortotropía en endotropías, hipercorregir
entre 5-7 dioptrías prismáticas en exotropías e hipocorregir en verticales en torno a 1 ó 2 dioptrías
prismáticas en la sala de quirófano o en consulta en
ajuste diferido (30).
Vélez y colaboradores en su trabajo comprueban
que el ajuste diferido se puede realizar según las
preferencias del cirujano en un mayor o menor lapso de tiempo, sin modificar de forma significativa
el resultado a largo plazo en la mayor parte de los
casos, y advierten de un mayor riesgo de nauseas y
vómitos, e incomodidad para el paciente conforme
más precoz sea el ajuste (31).
Karaba en un estudio comparativo de la técnica
en una fase versus la técnica de ajuste en dos tiempos concluye que aunque ambas técnicas son útiles
y no muestran diferencias respecto a la alineación
postoperatoria en el tratamiento de endotropías, la
técnica en una fase se muestra mejor en términos
de molestias postoperatorias a corto y medio plazo
respecto a la cirugía en 2 fases. En aquellos pacientes colaboradores en los que el primer procedimiento es posible realizarlo sería la técnica de elección
para él (32).
En una revisión de la evidencia existente Sundaram en el año 2005 no puede obtener conclusiones
sobre si una técnica (ajustable versus no ajustable)
es mejor que otra en términos de alineamiento a largo plazo, o en qué casos es preferible una u otra técnica, recomendando estudios de alta calidad randomizados y controlados para aclarar estas cuestiones
y obtener resultados clínicamente validados (33).
CONCLUSIONES FINALES
La técnica ajustable en cualquiera de sus modalidades parece permitir al cirujano dejar el ojo en
ortotropía, hipocorrección o hipercorrección leve,
dependiendo del tipo de desviación, previniendo los
resultados inesperados, especialmente en reintervenciones, problemas paréticos y restrictivos en general.
Además, esta técnica puede estar especialmente indicada en personas con débil fusión o solo presente
en determinadas posiciones del campo visual.
3.8. Técnicas quirúrgicas
En nuestras manos y con la experiencia adquirida en años, la técnica de ajuste intraoperatorio en
un tiempo bajo anestesia tópica es en la mayor parte de los casos el tratamiento de elección ya que nos
permite de una manera simple y efectiva ajustar a
aquellos pacientes que lo precisan, en un entorno
adecuado (quirófano) bajo monitorización, y no
encontramos de forma habitual diferencias entre el
resultado observado intraoperatorio y el encontrado en las revisiones posteriores.
Según hemos podido observar existe consenso
en que las suturas ajustables representan una alternativa eficaz y creemos que a pesar de la mayor
molestia intra o postoperatoria que puedan generar
están justificadas.
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160
Estado actual del tratamiento del estrabismo
3.8.7. Nuevas técnicas
Sonia López-Romero Moraleda, Elvira López Arroquia
3.8.7.1. Utilización de membrana amniótica en la cirugía de estrabismo
El uso de membrana amniótica durante la cirugía
de estrabismo es una técnica coadyuvante prometedora para reducir y prevenir la formación de adherencias y tejido cicatricial, especialmente en reintervenciones de estrabismo, sobre todo si existe un
componente restrictivo, y en los estrabismos secun-
Figura 1: Deslizando la membrana debajo del músculo.
Figura 2: Manguito de membrana amniótica rodeando al
músculo.
darios a procesos fibróticos tras otras cirugías oculares (retina, glaucoma, pterigión, entre otras) (1,2).
Su empleo se basa en sus propiedades para promover la epitelización e inhibir la inflamación, fibrosis y vascularización.
Se puede usar tanto en cirugías debilitantes como
de refuerzo. La técnica consiste en crear un manguito
de membrana rodeando al músculo (3). Para ello, tras
desinsertar el músculo, se pasa entre éste y la esclera una capa de membrana amniótica de 5 × 15 mm
aproximadamente, con la cara estromal hacia arriba.
Tras suturar el músculo a la esclera, se dobla la membrana para envolver al músculo y crear el manguito
(figs. 1 y 2). Es preferible que el manguito quede próximo a la nueva inserción. No precisa suturar la membrana. Se cierra la conjuntiva con la técnica habitual.
Otra de las indicaciones de la membrana amniótica en la cirugía del estrabismo es ayudar al cierre
de la herida en aquellos casos en que la conjuntiva
por sí sola no puede, por ejemplo, en reintervenciones en los que la conjuntiva está fibrosada y tensa y
se rompe con facilidad. También se puede utilizar
para cubrir defectos conjuntivales tras resecciones
de cicatrices o granulomas conjuntivales (4). Se coloca una capa de membrana amniótica sobre la esclera
y se sutura o bien con puntos sueltos o continuos de
vicryl 8/0 a los bordes de la conjuntiva. vídeo 19.
Figura 3: Parche de membrana amniótica cubriendo el defecto.
161
3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.7.2. MISS (Minimally Invasion Strabismus Surgery)
Consiste en la realización de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del músculo
a intervenir, para realizar después una retroinserción
o un plegamiento muscular (5). La longitud de las incisiones es 1 mm menor a la retroinserción que se va
a realizar y de la misma medida que el acortamiento
que queremos realizar sobre el múscu­lo.
Para realizar la retroinserción se realizan dos
incisiones paralelas al borde superior e inferior del
músculo, desde su inserción. Después con unas tijeras Wescott se crea un túnel entre la tenon y el
músculo, conectando las dos incisiones. A continuación, se diseca el músculo y se sujeta con un
gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente
la conjuntiva y la tenon que lo cubre, se pasan dos
suturas, una por cada borde muscular. Antes de
cortar el tendón, se pasa la sutura por la esclera,
después ya se corta el tendón y se sutura el músculo
a la esclera.
El túnel no se hace si vamos a realizar un plegamiento. En ese caso, hacemos una disección marginal del músculo para realizar el plegamiento más
fácilmente.
Técnicamente, es la incisión más complicada
pues apenas se expone el músculo y casi no se libera
del tejido circundante (6). Tampoco permite retroinsertar la conjuntiva ni tratar patrones alfabéticos
con el desplazamiento vertical de las inserciones.
No se han descrito un mayor índice de complicaciones intraoperatorias, con esta técnica que con las
técnicas habituales.
Inconvenientes de la técnica
– Riesgo de cortar las suturas al desinsertar el
músculo.
– Posición variable de las suturas en el músculo,
demasiado cerca o lejos de la inserción.
– Errores en la medida, medición oblicua, no
perpendicular, medidas que no pasan por los
bordes de la inserción, medidas muy cercanas
o demasiado separadas entre sí.
– La sutura en la esclera antes de cortar el músculo no se puede hacer en caso de músculos fibrosados (Duane, tiroideos,...). En estos casos
es mejor elegir otra incisión.
En pacientes con conjuntiva menos elástica hay
que hacer incisiones más grandes para que no se
desgarre la conjuntiva al introducir y manipular los
instrumentos.
En caso de realizar cirugía del hilo con MISS o
cirugía de oblicuos las incisiones se hacen con forma de «L».
En caso de transposición, en MISS se hace transposición parcial, para preservar vasos ciliares. Si se
realiza transposición total, se precisan 6 incisiones.
MISS no permite cirugía ajustable. En la actualidad, Mojon está desarrollando técnica de cirugía
ajustable para MISS así como instrumentos más
pequeños para facilitar esta técnica.
Complicaciones específicas
– Sangrado (el autor recomienda reconvertir).
Hasta en un 5% de los casos hay que reconvertir a incisión limbar.
– Desgarros de conjuntiva.
– Desgarros de Tenon. Pueden provocar cicatriz
sobre el músculo.
Ventajas de MISS
– MISS la puede realizar un solo cirujano sin
necesidad de ayudante.
– No necesita disecar tanto tejido para desplazar y anclar el músculo.
– En reintervenciones: MISS evita reoperar
conjuntiva perilímbica traumatizada, así hay
menos riesgo de hiperemia mantenida y cicatriz engrosada.
– Respeta la vascularización limbar.
– Según su autor, se produce menor inflamación postquirúrgica y mejor AV en el postoperatorio inmediato, que otorgan mayor confort
al paciente.
En principio, no debe haber hipo ni hipercorrección si se hace todo igual que con técnica más tradicional.
Consejos para empezar:
– Empezar por retrocesos pequeños, de unos de
4 mm.
– Los pacientes ideales son de 14-40 años.
162
Se ha propuesto realizar incisiones aún más pequeñas que las que ya realizaba con la MISS. A la
nueva técnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival) (6). La técnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisión se realiza 2,5 mm más
pequeña que la retroinserción que se quiere realizar.
Para suturar a esclera, al ser la incisión tan pequeña, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a
través de conjuntiva, para posteriormente, mediante
un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se
sutura el músculo bajo la conjuntiva. vídeo 20.
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163
3.8. Técnicas quirúrgicas
3.8.8. Reoperaciones
Alicia Galán Terraza
Cuando se plantea volver a operar un estrabismo puede ser por diferentes motivos:
en posición primaria. La alteración de la ducción se
puede deber a:
– Hipocorrección.
– Hipercorrección.
– Aparición de una desviación que no existía
previamente y que puede ser o no, consecuencia de la cirugía.
– Restricción en el lado opuesto a la ducción
alterada.
– Paresia por un músculo lesionado o excesivamente retroinsertado.
La reoperación puede ser precoz o tardía, incluso muchos años después.
En ocasiones no se conoce qué cirugía se le ha
hecho anteriormente, qué músculos han sido operados y a veces ni siquiera hacia dónde desviaba antes
de la primera intervención.
La cirugía sobre un músculo ya operado, con
mayor o menor grado de cicatrización y por tanto
de fibrosis, es mucho más impredecible que la realizada sobre un músculo intacto. Por ello, siempre
que se pueda, hay que intentar realizar la reintervención de estrabismo sobre músculos no intervenidos previamente, sin embargo esto no será posible
en muchas circunstancias.
Al planificar una reintervención se debe valorar,
además de la desviación, las ducciones. Si existe
una alteración de la ducción, se tratará de un estrabismo incomitante de manera que en una dirección
de la mirada el ángulo de desviación será mayor que
El diagnóstico diferencial entre las dos opciones
vendrá dado por el test de ducción, que si es positivo será un cuadro restrictivo y si es negativo será un
cuadro parético.
Siempre que exista una alteración de la ducción
nos veremos obligados a intervenir el músculo operado, con lo que el pronóstico es peor debido a que
el resultado de la cirugía es más impredecible.
TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA
REINTERVENCIONES EN LAS QUE
DEBEMOS OPERAR UN MÚSCULO
PREVIAMENTE OPERADO
Incisión conjuntival
La mejor incisión para una reintervención es la
incisión límbica ya que nos proporcionará mayor
campo quirúrgico, pero en ocasiones es tanta la fi-
Figura 1: Paciente intervenido previamente en el que se observa una exotropía del ojo derecho con una importante alteración
en la ducción de ese ojo ya que en aducción no pasa de la línea media. La reintervención debe realizarse obligatoriamente sobre
el ojo derecho para solucinar la ducción, ya sea por una restricción a nivel del recto lateral o una paresia del recto medio.
Figura 2: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 1. En la cirugía se observó que el test de ducción era positivo
hacia la aducción y que al soltar el recto lateral el test se negativizó por lo que se realizó un retroceso del recto lateral que
había sido resecado en exceso y una pequeña resección del recto medio.
164
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 3: En las reintervenciones una vez cogido el músculo en el gancho se diseca la conjuntiva por encima (1). Si se
realiza un ojal en la conjuntiva (2), se coge por debajo del mismo con la pinza para seguir disecando en un plano más
profundo (3).
brosis y adherencias que debemos iniciar por una
incisión en fórnix en una zona en la que no exista
cicatrización para posteriormente ir ampliándola.
Se separará la conjuntiva poniendo suturas en sus
extremos libres que quedarán tensadas mediante
una pinza mosquito.
Cuando la cicatrización es muy importante porque sean músculos operados varias veces o haya
habido una complicación quirúrgica, lo primero
es localizar el músculo para evitar seccionarlo durante la disección de los tejidos. Para ello localizaremos una zona de esclera limpia, habitualmente
más fácil en la zona intermedia entre dos músculos rectos consecutivos. Por esa zona introduciremos el gancho. Es mejor utilizar un gancho fino
y sin oliva en la punta. Intentaremos introducirlo
por los dos bordes musculares liberando las adherencias existentes entre el músculo y la esclera.
Una vez tengamos el músculo aislado, si es preciso, sustituiremos el gancho por uno más ancho y
con oliva para que lo sujete mejor. A continuación
empezamos la disección por encima del músculo
liberándolo de la conjuntiva evitando en lo posible
hacer ojales en la misma (fig. 3). Para ello, en caso
de que tengamos en el gancho mucho tejido, los
cortes de disección deben ir hacia ese tejido fibroso
situado encima del músculo evitando la conjuntiva, pero cuando tenemos en el gancho muy poco
tejido muscular, la disección se debe realizar más
hacia la conjuntiva.
Debido a que el tejido cicatricial puede sangrar
mucho, el secado con hemostetas por el ayudante es
fundamental. En ocasiones puede ser útil empujar
el tejido que queda por encima del músculo con una
gasa que envuelve una pinza lo que permite simultáneamente la disección roma y el secado.
Si se ve que aparece un paquete de grasa es mejor intentar separarlo y no romperlo porque las
adherencias que puede producir después serán aún
mayores.
En ocasiones en los músculos retrocedidos se
forma un pseudotendón desde la inserción primitiva hasta la nueva (1) que puede confundir y creyendo que se trata de un tendón muscular muy fino lo
vamos disecando hasta que al llegar a la inserción
comprobamos que es allí donde se inicia el tendón
verdadero (fig. 4).
Una vez disecado por completo el tendón del
músculo que había sido previamente operado,
realizamos la cirugía planificada previamente, aumentando el retroceso o adelantando la inserción
muscular si había sido previamente retrocedida, o
realizando la resección. Se debe considerar que la
resección en un músculo ya operado debe ser menos
generosa ya que ha perdido elasticidad y podría producir mas restricción al movimiento hacia el lado
opuesto (fig. 5). Por ello siempre que se pueda hay
que evitar las resecciones en músculos ya operados.
La sutura conjuntival debe ser meticulosa, comprobando que no queden restricciones sobre todo
en aquellos casos en los que la conjuntiva está fibrosa y engrosada. En el caso de que la sutura de
la conjuntiva provoque restricción, se suturará más
hacia atrás, dejando si es necesario la esclera desnuda o en casos extremos se puede necesitar hacer un
colgajo de conjuntiva para que cubra la zona de la
inserción muscular. vídeos 21, 22 y 23.
Se puede utilizar la inyección de corticoides
subtenonianos para disminuir la cicatrización de
los tejidos en las reintervenciones a pesar de que su
efecto no ha sido totalmente comprobado (2).
En los últimos años se ha sugerido la utilización
de membrana amniótica en casos con gran tendencia a la cicatrización excesiva (ver capítulo 3.8.7).
MÚSCULO PERDIDO
Un caso especial de reintervención es cuando un
músculo queda separado de la esclera como conse-
3.8. Técnicas quirúrgicas
165
Figura 4: Reintervención-pseudotendón. En una reintervención se localiza el músculo y se aisla, se ponen los puntos observándose que es un tejido muy laxo (1, 2, 3), se secciona de su inserción escleral y se observa que por debajo esta el verdadero
músculo que se coge con un gancho (4, 5, 6). Se extirpa el pseudotendon muscular y se ponen las suturas en el músculo,
seccionándolo de la esclera (7, 8, 9).
Figura 5: Exotropia tras cirugía de pterigion en la que se había lesionado el recto medio izquierdo. Se observa estrabismo
incomitante por paresia de recto medio izquierdo A1-2-3. Tras resección del recto medio se observa una endotropia del ojo
izquierdo con déficit en la abduccion del ese ojo como consecuencia de la resección efectuada en un músculo previamente
fibrosado por la cicatriz B1-2-3. Por ello se realiza un retroceso en el recto medio que consigue mejorar las ducciones del
ojo izquierdo hacia ambos lados C1-2-3.
166
cuencia de una cirugía de estrabismo, de pterigion,
de desprendimiento de retina (3), de cirugía de senos (4) o traumática.
El músculo perdido, más grave y difícil de solucionar es el recto medio, ya que es el único que
no tiene adherencias a los otros músculos y puede
retraerse más libremente hacia el fondo de la órbita.
En el postoperatorio inmediato se observa un déficit total de la ducción con aumento de la hendidura
palpebral.
Se debe intentar recuperar el músculo de inmediato. No se debe buscar el músculo junto a la
esclera sino a través de la tenon y del septum intermuscular a donde todavía puede estar adherido (5,6).
En ocasiones hay duda de si lo que se ha recuperado son fibras musculares o no. Puede ayudar el
color más rojizo que tienen las fibras musculares
comparado con el tejido de alrededor. En caso de
duda es mejor suturar ese tejido e inyectar toxina
botulínica en el antagonista. En un segundo tiempo se valorará la necesidad de una transposición
muscular. vídeo 24.
MÚSCULO DESLIZADO
Es una forma leve de músculo perdido en el que,
debido a una mala técnica quirúrgica, sólo se ha cogido con la aguja la cápsula muscular pero no las
fibras musculares que se retraen hacia atrás deslizándose dentro de la cápsula. En el postoperatorio
precoz la posición primaria puede ser correcta y
la desviación aparece en los siguientes días cuando se recupera la función muscular y el músculo se
va retrayendo dentro de su cápsula. Se observa una
alteración de la ducción importante pero no tanto como en el músculo perdido (7). Se debe realizar
la reintervención de inmediato ya que el cuadro es
progresivo. A nivel de la inserción se observa la cápsula del músculo, fina y de color más blanquecino y
siguiéndola hacia atrás se detecta el engrosamiento
donde ya existen las fibras musculares (8). Sin hacer
excesiva tracción se pasa la sutura por las fibras
musculares y se reinserta en la esclera, extirpando el tejido de la cápsula muscular que queda por
delante. Si ha pasado tiempo las fibras musculares
estarán contracturadas y fibrosadas por lo que han
perdido elasticidad y el avance a la inserción primitiva puede ser excesivo (ver capítulo 3.10).
Músculo roto dentro de su cápsula: En ocasiones
se puede observar un fenómeno similar al del músculo deslizado y es que en una tracción prolongada
e intensa entre los dos ganchos antes de seccionar el
tendón con la tijera, las fibras musculares, se pue-
Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 6: Músculo deslizado dentro de su vaina. Se observa
como junto al gancho el tendón es más estrecho y más blanco. Las fibras musculares aparecen unos 5-7 mm por detrás.
den romper dentro de la cápsula y se observa como
ésta queda adelgazada en su zona anterior porque
las fibras musculares se han retraído hacia atrás.
Sucede en estrabismos antiguos, frecuentemente de
etiología paralítica o miopática, en músculos contracturados, y en pacientes ancianos (fig. 6 ).
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