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Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual 2014 MSP/VGC-XXXX-XX Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 . Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual Santo Domingo, D. N. 2014 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 ®Ministerio de Salud Pública Título original: Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual Coordinación técnica: Dra. Maira García Coordinación Editorial: Dr. Jose A. Ledesma Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Santo Domingo, República Dominicana, 2013 ISBN: 978-9945-436-91-4 Diagramación: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Impresión: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Corrección de estilo: Lic. Olga Agustín Primera edición XXXXX ejemplares Impreso en República Dominicana Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Dr. Rafael Schiffino Viceministro de Salud Colectiva Dr. Nelson Rodríguez Monegro Viceministro de Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud Dra. María Villa de Pina Viceministra de Salud Pública Dirección de Garantía de Calidad Dr. Luis Ernesto Feliz Báez Director General de la Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 EQUIPO RESPONSABLE Elaboración: Dra. Maira García Equipo técnico: Dr. Osvaldo Lorenzo Dr. José Ledesma Dra. Marisol Jiménez Dra. Ángela Moreno Dra. Yeycy Donastorg Dra. Ana Delia Figueroa Lic. Noemi Lara Lic. Arlenys De los Santos Lic. Luis Henríquez Vallejo Dr. Ricardo Mercedes Sr. Jofeisy Susaña Colaboradores: Dr. Luis E. Feliz Báez Lic. Cruvianka Pol Dra.Olga Espinal Dra. Lovelys Nina Dr. Rafael Alcántara Dra. Micaela Alarcón Dra. Lina José Dra. Celia Gómez Dr. Luis Bonilla Dr. William Duke Dra. Arelis Batista Dra. Martha Rodríguez Dra. Adela Ramírez Dra. Mayra Toribio Lic. Pura Guzman Dra. Ydelsi Hernández Dra. Edelmira Espaillat Dr. José Román Dr. Erick Rousselin Lic. Teresa Rodríguez Lic. Leda Herasme Lic. Gisela Ventura Lic. Isidora Zabala Lic. Xiomara Aquino Lic. Rachel Adames Lic. Carlos Peláez Ing. Humberto López Dra. Rosa Francia Arístides Lic. Elpidio Collado Lic. Ceneyda Brito Lic.HoisexGómez Dr.BernardoRegalado Organismos de cooperación: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades / División de Salud Global y SIDA, CDC/ DGHA/RD Organización Panamericana de la Salud (OPS)Family Health International (FHI) Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Apoyo técnico: Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud (DDF-SRS) Dirección Nacional de Normas Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel ¨Dr. Huberto Bogaert Díaz¨ Apoyo técnico financiero de: Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades / División de Salud Global y SIDA, CDC / DGHA / No. 1U2GGH000540-01 Organización de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Validación: Dra. Yeycy Donastorg Lic. Martha Pérez Ing. Alexander Ortega Participantes en reuniones de validación: REGIÓN 0 Dra. Fani Bowman Área I Dra. Brígida Rodríguez Lic. Eunice Moreta Lic. Miriam Serrano Duarte Área II Dra. Isidra Berenice de la Rosa Dra. Josefina Mercedes Cruz Aida E. Vásquez Ferreras Área III Dra. Yisenia Brito Dra. Lidia Mercedes De La Cruz Dra. Ana Miladis Mariano Área IV Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual Área V Dra. Deysis Melo Dr. Francisco Cerón Dra. Rosa Montero Área VI Arely de León. Dra. Isabel Rodríguez María Araujo Arisel suero. Dr. Claudio A. Vólquez Área VII Dra. Rosa Nidia Cuevas Dra. Maria Lopez ISBN 978-9945-436-91-4 Dra. Arelis Cayetano Romano Dra. Beatriz Martínez Lic. Federico Soto Dra. Carolina González REGIÓN I San Cristóbal Dra. Dulce Agesta. María Gertrudis Mejía. Licda. Olfa de león Dra. Banahí Rivera Peravia Lic. Leónidas Alta. Santana Dr. Máximo Méndez Lic. Juana Rosa Lic. Altagracia Serrano Lic. Margarita Made Valdez Dra. Yulisa Campusano Dra. Agustina Martínez San José de Ocoa Dra. Emely Fernández Dr. Rafael Polanco Dra. Altagracia Paulino REGIÓN II Santiago Dra. Erica Flores Dra. Santos Tejada Lic. Elizabeth González Lic. Ana Deny Ortega Dra. Josefina Royal Peguero Dr. Iván B. Collado Dra. Avrinet Martínez Tejeda Dr. Benedicto Kuipping Dra. Cristina Castellanos Dra. Jenny Rodríguez Dra. Yadicel Silverio Puerto Plata Dra. Nelly Ramos Dra. Adriana Cid Dr. Justino Ulloa Dra. Alba Hernández Dr. Berioska Acevedo Dr. Vicente A. De Peña Espaillat Ana María Roque La Vega Dr. Carlos Hernández Dra. Talina Soriano Dr. Ernesto Ceara Dr. Ramón Elías Cruz Díaz Dr. Francisco Viloria Lic. Teresa Rojas Dra. María A. Bello Dra. Diomayris Karina Peralta Dr. Héctor Javier Contreras Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 Guía Nacional de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual ISBN 978-9945-436-91-4 PRESENTACIÓN La Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA (DIGECITSS) presenta la Guía de Atención de las Infecciones de Transmisión Sexual para unificar los criterios de la atención a las infecciones de transmisión sexual(ITS) en nuestro país. Asimismo, busca frenar el crecimiento de las ITS y mejorar la calidad de vida de los cientos de dominicanos que cada año son infectados con alguna de estas infecciones, incluyendo el VIH. Las infecciones de transmisión sexual siguen siendo un problema importante de salud, que afecta a los países desarrollados y en vías de desarrollo. En conjunto, las ITS y el VIH continúan en aumento, constituyendo una causa importante de pérdida de años dentro de una vida productiva y sana. El Estado debe garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud que ofrezcan prevención y tratamiento de las ITS mediante intervenciones eficaces. Esta guía está diseñada como una herramienta de consulta y práctica diaria para tratar pacientes con signos y síntomas de infección del tracto reproductor (ITR) y de transmisión sexual (ITS), ayudando en la toma de decisiones oportunas y precisas tanto para el diagnóstico y tratamiento, como para el referimiento a un nivel superior de atención, enfocándose en promover servicios de salud en un ambiente libre de discriminación y estigma. La presente guía está dirigida a los profesionales del Sistema Nacional de Salud (SNS) que brindan atención sanitaria a la población de la República Dominicana. Ha sido fruto de una amplia consulta con técnicos de organismos internacionales, profesionales con una gran experiencia en el manejo de las ITS y personal de salud del SNS, quienes serán los usuarios de esta guía, llegando a un producto de gran actualidad técnica y de consenso entre la comunidad médica de República Dominicana. Confiamos en que se constituirá en una herramienta usada por estos profesionales para mejorar la calidad de la atención que brindan a nuestra población. Dr. Luis Ernesto Feliz Báez Director de DIGECITSS GLOSARIO Y ABREVIATURAS ABC Abacavir ADN Ácido Desoxirribonucleico ART Antirretroviral AZT Zidovudina CD4 Antígenos de diferenciación de leucocitos, células responsables de las respuestas inmunitarias DAB Dolor Abdominal Bajo DIGECITSS Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA DIU Dispositivo Intrauterino ELISA Ensayo de Inmuno-absorción Ligado a Enzimas EPI Enfermedad Pélvica Infamatoria EFV Efaviren FTA-ABS Prueba de Absorción de Anticuerpos Treponémicos Fluorescentes HBV-S-Ag Determinación de Antígeno de Superficie o Antígeno Australiano HVS 2 Herpes Virus Simple Tipo 2 HVS 1 Herpes Virus Simple Tipo 1 IEC Información, Educación y Comunicación IG Inmuno Globulina IGMHBc Determinación de Anticuerpos para Hepatitis B contraer Antígeno Core IM Intra Muscular ITR Infecciones del Tracto Reproductor ITS Infecciones de Transmisión Sexual I.V.P.H. Infección por el Virus del Papiloma Humano LGV Linfo Granuloma Venéreo LOP Lopinavir MG Miligramos MHA-TP Micro Hemaglutinación de Treponema Pallidum MSP Ministerio de Salud Pública N. Gonorrhoeae Neisseria Gonorrhoeae NVP Nevirapina OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización No Gubernamental PAP Prueba de Papanicolaou PL Punción Lumbar PTMI Prevención de la Transmisión Materno Infantil RPR Prueba de Reagina Plasmática Rápida RIT Ritonavil SC Sífilis Congénita SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SSR Salud Sexual y Reproductiva SFVV Síndrome de Flujo Vaginal Vaginitis SUG Síndrome de Úlcera Genital TARV Tratamiento Antirretroviral TDF Tenofir 3TC Lamidovulina TPE Terapia Pre-empacada T. Pallidum Treponema Pallidum TP-HA Hemaglutinación Test para Detección de Treponema Pallidum T. Vaginalis Trichomonas Vaginales UI Unidades Internacionales USR Prueba No Treponémica que no Requiere Inactivación del Suero por Calor VB Vaginosis Bacteriana VDRL Venereal Disease Research Laboratory VHB Virus de la Hepatitis B VHC Virus de la Hepatitis C VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VO Vía Oral VPH Virus del Papiloma Humano ÍNDICE Presentación ................................................................................................................................... 13 Glosario y abreviaturas .................................................................................................................. 15 1. Introducción ................................................................................................................................... 2. Alcance y Objetivo ........................................................................................................................ 3. Metododología ........................................................................................................................... 4. Manejo etiologico de las ITS ..................................................................................................... 4.1Sífilis……………………………………………………………………………….. 4.2 Chancro blando o Chancroide…………………………………………………….. 4.3 Herpes genital………………………………………………………………… 4.4 Gonorrea……………………………………………………………………… 4.5 Clamidia …………………………………………………………………….. 4.6Tricomona vaginalis…………………………………………………………. 4.7 Vaginosis bacteriana…………………………………………………………. 4.8 Candidiasis vaginal…………………………………………………………… 4.9Virus del Papiloma Humano (VPH)……………………………………………. 4.10 Hepatitis B 4.11 Hepatitits C …………………………………………………………………… 4.12 Linfogranuloma Venéreo…………………………………………………… 4.13Linfogranuloma Inguinal…………………………………………………….. 4.14 Molusco Contagioso …………………………………………………………….. 4.15 Citomegalovirus (CMV)………………………………………………………… 4.16Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla)………………………. 4.17 Escabiasis………………………………………………………………………. 4.18 Situaciones relacionadas con las ITR………………………………………….. 4.19 VIH……………………………………………………………………………. 5. Manejo Sindrómico de las ITS………………………………………………………. 5.1 Síndrome de Úlcera Genital (UG)…………………………………………………. 5.2 Síndrome de Secreción Uretral (SU)……………………………………………… 5.3 Síndrome de Flujo Vaginal- FV-V/ FV-C-………………………………………. 5.4 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB)............................................................ 6. Transmisión Materno-infantil………………………………………………………. 6. 1 Sífilis materna……………………………………………………………………. 6. 2 Sífilis congénita………………………………………………………………….. 6. 3 Infección VIH en embarazada…………………………………………………… 6. 4 Herpes en el embarazo……………………………………………………….. 6. 5 Prevención y manejo de otras ITS en el recién nacido…………………………………………………………….. 7. Prevención de las ITS en víctimas de violencia sexual……………………… 7.1 Atención Integral 7.2 Anticoncepción de emergencia………………………………….. 7.3 Profilaxis posexposición de las ITS………………………………. 7.4. Profilaxis posexposición al VIH…………………………………. 7.5 Inmunización profiláctica contra la hepatitis B……………………. 7. 6 Toxoide antitetánico………………………………………………. 7.7 Referencia a servicios especiales…………………………………… 7.8 Manejo de las ITS en las poblaciones …………………………….. expuestas a mayor riesgo………………………………………………… 8. Bibliografía……………………………………………………………... 9. Anexos………………………………………………………………….. 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual constituyen un conjunto variado de procesos infecciosos que se transfieren generalmente por el contacto sexual sin protección y con penetración, ya sea vaginal, anal u oral. También es posible adquirirlas por otras vías como la sanguínea o la perinatal. El control de las ITS es fundamental para mejorar la salud reproductiva y sexual de la población mundial. Por el impacto que tienen estas infecciones, las complicaciones que pueden presentar y al tornarse como posible puerta de entrada al VIH, representan una preocupación importante para el Sistema de Salud. El personal de salud juega un papel importante en la prevención de las ITS y atención de los pacientes. Es responsable de: evaluar el riesgo de las personas y realizar pruebas diagnósticas, proporcionar consejería preventiva o de reducción de riesgos, orientar a la persona con ITS para que refiera a sus parejas sexuales, diagnosticar y tratar a las personas que presentan signos y síntomas de ITR/ITS. Debe referir, si es necesario, a un nivel de mayor complejidad, dar seguimiento y recibir datos de contra-referencia del paciente previamente referido, reportar los casos de ITS de acuerdo a lo establecido por el Ministerio de Salud y cumplir con criterios éticos de la atención clínica, incluyendo la confidencialidad, calidad de la atención y respeto a los derechos de los usuarios. El diagnóstico oportuno y tratamiento correcto son elementos básicos para el control de las ITS al cortar la cadena de transmisión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el mundo se registran 340 millones de nuevos casos de ITS cada año, y que la proporción de casos es mayor entre personas de 15 a 49 años, siendo similar en ambos sexos. La prevención y el control efectivo de las ITS son una prioridad para prevenir la morbimortalidad neonatal, preservar la salud reproductiva, prevenir enfermedades como el cáncer, trastornos neurológicos y el VIH. Esta guía debe ser una herramienta eficaz para lograrlo, debiendo ser aplicada por el personal de salud, de forma cotidiana y práctica, a pacientes que presentan signos y síntomas de infecciones de transmisión sexual en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud. 2. ALCANCE Y OBJETIVO 2.1 Objetivo Proveer al personal de salud de lineamientos estandarizados sobre el abordaje de las infecciones de transmisión sexual, para brindar servicios integrales preventivos y de atención a las personas, incluyendo sus contactos. 2.2 Alcance Las recomendaciones de esta Guía sonde aplicación en todo el Sistema Nacional de Salud, y su uso como primera herramienta para el manejo de las infecciones de transmisión sexual es obligatorio en los servicios de salud. 3. METODOLOGÍA De acuerdo con los lineamientos planteados en el Manual de Normas y Documentos Técnicos del Ministerio de Salud Pública, se realizaron una serie de procesos y reuniones técnicas a lo interno y externo de la DIGECITSS, con un equipo de técnicos nacionales e internacionales de agencias cooperantes, para su elaboración y validación. Para la elaboración de esta guía se procedió a realizar una búsqueda sistemática de Guías de práctica Clínica (GPC) y guías de atención de ITS, en el ámbito internacional. Estas guías, especialmente las GPC, basan sus recomendaciones en evidencia científica, a partir de la búsqueda de revisiones sistemáticas en bases de datos como COCHRANE. Aunque esta es una guía de atención, las GPC revisadas sirvieron de base científica para las informaciones que se presentan en este documento. Los criterios seguidos para seleccionar las GPC fueron los siguientes: - Poseen el formato de una GPC El tema se relaciona directamente con la Guía de ITS Es un documento de menos de 10 años de elaborado, del 2005 en adelante. Posee evidencia científica actualizada. Se realizó también, una búsqueda de artículos científicos, de carácter descriptivo, para apoyar las informaciones acerca de cada ITS. Para la búsqueda y selección de artículos se usó la plataforma de GOOGLE: GOOGLE ACADÉMICO y se seleccionaron artículos del 2005 en adelante, aunque, en algunos temas, hubo que escoger artículos del 2001. Finalmente, el consenso de expertos, del equipo de trabajo y de los destinatarios finales de la guía fue determinante para validar los contenidos de la misma. 4. MANEJO ETIOLÓGICO DE LAS ITS El manejo etiológico de las ITS es un abordaje que se hace a un grupo de infecciones de transmisión sexual cuyas características particulares no tienen un enfoque grupal sino etiológico o clínico. Las ITS que se presentan en esta Guía para su manejo etiológico son las siguientes: - Sífilis Chancro blando o Chancroide Herpes genital Gonorrea Clamidia Tricomona vaginalis Vaginosis bacteriana Candidiasis vaginal Virus del Papiloma Humano Hepatitis B Hepatitis C Linfogranuloma Venéreo Linfogranuloma inguinal Molusco contagioso Citomegalovirus (CMV) Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla) Escabiasis VIH 4.1 Sífilis(Contreras et al, 2008, Bai et al, 2012, Secretaría de Salud, 2009, Ibarrola, 2009) a) Definición La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el treponema pallidum. La evolución de la enfermedad tiene un curso variable en diferentes pacientes y puede presentar varias etapas, según se presenta en el gráfico 1: Fuente: Elaboración propia Gráfico No. 1- Estadios de la sífilis b) Diagnóstico El diagnóstico de la sífilis resulta de la correlación entre la clínica, los antecedentes epidemiológicos y las pruebas de laboratorio. Exámenes de apoyo diagnostico Microscopía de campo oscuro: es la visualización del treponema al microscopio de campo oscuro a partir de una muestra de la secreción de la ulcera que se presenta en el primer estadio de la Sífilis Tiene alta sensibilidad y especificidad en la detección de treponemas en lesiones de sífilis temprana. Disminuye su sensibilidad en lesiones anales y de la boca, por lo que se emplea la técnica de inmunofluorescencia directa en estas situaciones Pruebas no Treponémicas: treponema(VDRL/RPR/USR) Detectan una cardiolipina liberada por el Se realiza a partir de una muestra de sangre, generalmente se hacen positivas de 2 a 3 semanas después de la infección, cuando por lo general ha desaparecido la lesión primaria (chancro sifilítico). Sugieren el diagnóstico de sífilis secundaria. La cuantificación de los títulos de anticuerpos se correlaciona con la actividad de la infección, por lo que además se utilizan para el seguimiento. Un cambio de cuatro veces en el título (el equivalente a dos diluciones) es considerado necesario para demostrar una diferencia clínica significativa entre dos resultados. Pruebas treponémicas: Detectan anticuerpos (IGg) Prueba rápida: inmunoensayo de cromatográfia de flujo lateral para la detección cualitativa de anticuerpos incluyendo IgG, IgM e IgA contra el Treponema pallidum (Tp) en suero, plasma humano y sangre total. FTA-ABS: Prueba de inmunoflorescencia con uso de rayos ultravioleta. MHATP: Prueba de microhemoaglutinación. Se realizan a partir de una muestra de sangre y certifican el diagnóstico, ya que las pruebas no treponémicas pueden tener falsos positivos ante algunas situaciones, como uso de drogas endovenosas, enfermedades autoinmunes y falla en el desarrollo de la técnica. Suelen persistir positivas de por vida, por lo que no son pruebas de seguimiento. Estudio del LCR: Por punción lumbar debe hacerse en el nivel de atención especializado, puede mostrar moderada pleocitosis con predominio linfocitario y elevación de las proteínas. La positividad del VDRL cualitativo en el LCR hace diagnóstico de neurosífilis. Su negatividad no la descarta. Los pacientes VIH positivos tienen una mayor incidencia de falsos positivos y negativos. FTA – ABS no se utiliza habitualmente para el estudio del LCR son frecuentes los falsos positivos. Indicaciones de punción lumbar: -Signos o síntomas de compromiso del SNC u ocular. -Fallas de tratamiento. -Pacientes que deben tratarse con terapias alternativas a la penicilina, al menos que la duración de la infección sea < de 1 año. -Evidencias de sífilis tardía activa (Goma, aortitis, iritis). -Títulos > o iguales a 1:32 de VDRL al menos que la duración de la infección conocida sea menor de un año screening para VIH. c) Tratamiento -El tratamiento recomendado para la sífilis primaria, secundaria y latente menor a un año es el siguiente: Penicilina G. benzatínica 2.4 millones de unidades, IM, dosis única. Alergia a la penicilina: Doxiciclina 100 mg, 2 veces/día, VO, por 14 días o Tetraciclina 500 mg, 4 veces/día, VO, por14 días o Ceftriaxona 1gramo por día, IM, de 8 a 10 días. Latente por más de un año, desconocida o terciaria. Para esta fase de la sífilis, se recomienda el siguiente tratamiento: Penicilina G. benzatínica, 7.2 millones de unidades totales, IM(2.4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas). Si se presenta alergia a la penicilina, se recomienda lo siguiente: Doxiciclina 100 mg, 2 veces por día, VO, durante 4 semanas o Tetraciclina 500 mg, 4 veces por día, VO, durante 4 semanas. Infección VIH y Sífilis En pacientescon infección por VIH con manifestaciones neurológicas debe descartarse el diagnóstico de neurosífilis, antes de instaurar el tratamiento. Descartada la neurosífilis, el tratamiento es igual a una persona sin VIH. Penicilina G. benzatínica, 7 millones de unidades totales, IM (2.4 millones de unidades por semana, durante 3 semanas). Neurosífilis El tratamiento en caso de neurosífilis será: Penicilina G. acuosa cristalina, 3 a 4 millones de unidades IV, cada 4 horas, por 10 a 14 días. Alternativa Ceftriaxona 1 g, IM cada 24 h, por 14 días Retratamiento Está indicado en los siguientes casos: - Persistencia o recurrencia de los síntomas y signos. - Incremento de cuatro veces en los títulos de VDRL. - No descenso de cuatro veces en los títulos de VDRL. Seguimiento clínico Indicar pruebas no treponemicas (VDRL/RPR/USR) para el control, de acuerdo al siguiente esquema: Sífilis primaria y secundaria Control a los 6 y 12 meses (a los 3 meses solo si se sospecha falta de adherencia al tratamiento). Sífilis latente Control a los 6,12 y 24 meses Paciente VIH Control a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses Neurosífilis Control a los 6, 12 y 24 meses Control del LCR: Cada 6 meses hasta los 2 años. Indicar prueba de VIH. Si la prueba es negativa y tiene conducta de riesgo, repetir a los tres meses; si es positiva, referir al Servicio de Atención Integral. Manejo de los contactos Indicar prueba y tratar a todos los contactos sexuales que el paciente haya tenido en los últimos 90 días. - Contacto con sífilis de duración desconocida: Con títulos 1/32 tratar como sífilis temprana. - Contacto con sífilis tardía: Hacer pruebas. 4.2 Chancro blando o Chancroide (Secretaría de Salud, 2009, Ibarrola, 2009, Moreno et al, 2014) a) Definición El chancro blando es una infección por Haemophilus ducreyi, cuyo periodo de incubación es de una semana. Es una infección propia de países tropicales y subtropicales. Su clínica se caracteriza por una ulcera única o múltiple, no indurada, dolorosa, irregular y cubierta de exudado. Linfadenopatía asociada. En casi 50% de los casos es unilateral, sensible, fluctuante y tiene tendencia a supurar con fístula única. b) Diagnóstico El diagnóstico de esta ITS se basa en la clínica: - Cultivo - Tinción de Gram, Wright, Giemsa de espécimen obtenido por frotis de la lesión c) Tratamiento Las pautas de tratamiento recomendadas incluyen el tratamiento de la pareja: Ciprofloxacina 500 mg V.O. cada 12 horas por 3 días. O Azitromicina 1 gr V.O dosis única. O Ceftriaxona 250 mg IM dosis única En el embarazo se recomienda: Eritromicina base 500 mg V.O cada 8 horas por 7 días. En pacientes con infección VIH y Chancro, se recomienda: Pacientes VIH deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos. 4.3 Herpes genital ( Secretaría de salud, 2009, Ibarrola, 2009, Meylan, 2011, Tuset et al, 2009) a) Definición El herpes genital es causado por el virus Herpes simplex Se caracteriza por ardor, quemazón, dolor, disuria y prurito. A nivel de piel y mucosas, sobre una base eritematosa, se ubican pequeñas lesiones características: vesículas, pústulas y úlceras dolorosas, secreción vaginal y/o uretral, cervicitis mucopurulenta y adenopatía inguinal. b) Diagnóstico El diagnóstico del herpes genital se basa en la clínica, el aislamiento viral y la tipificación de muestras. Elisa y carga viral por PCR: Detecta virus herpes 1 y 2 (raspar la lesión). Su sensibilidad es de 80%. Cultivo: Citología Frotis de Tzank (tinción de Wright). Raspar la lesión. Sensibilidad (60%). Biopsia, para anatomía patológica. c) Tratamiento En el tratamiento en el primer episodio se aconseja la revisión de los compañeros sexuales y si son asintomáticos deben ser tratados como a la pareja con: Acyclovir, 200 mg, 5 v/ día VO o Acyclovir 400 mg, 3 v/dia VO Alternativa: Valacyclovir 1 gramo 2 v/d VO. 7 a 10 días. Prolongarlo si a los 10 días no hay cicatrización. Tabla No. 1 Tratamiento para el Herpes genital recurrente Aciclovir 400 mg, VO, cada 8 horas, durante 5 días o Aciclovir 800 mg. VO, cada 8 horas, durante 5 días o Aciclovir 800 mg. VO, cada 8 horas, durante 2 días o Famciclovir 125 mg VO, cada 12 horas, durante 5 días o Famciclovir 1gramo VO, cada 12 horas por 1 día o Famciclovir 500 mg VO, cada 24 horas, seguido de 250 mg cada 12 horas, por 2 días o Valaciclovir 500 mg VO, cada 12 horas, durante 3 días o Valaciclovir 1 gramo VO, cada 24 horas, durante 5 días. Los pacientes se benefician con el tratamiento si lo inician con los pródromos o dentro del primer día de aparición de las lesiones. Sobre las formas severas o refractarias: Aciclovir IV, 15 mg/kg/día o Aciclovir 800 mg VO, 5 veces por día, mínimo 7 días. Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg IV, cada 8 horas o 60 mg/kg cada 12 horas, durante 10 días. Supresivo: Acyclovir 400 mg, vía oral 2 a 3 veces al día como tratamiento permanente o hasta resolución. Alternativa: Valacyclovir 500 mg a 1 gramo vía oral, una vez por día. El tratamiento supresivo se indica en pacientes que presentan seis o más episodios por año. Después de un año de terapia supresiva, si persisten los episodios se debe evaluar su continuación. El tratamiento se realiza hasta la resolución del episodio. Resistencia a Acyclovir: Foscarnet 40 mg/kg IV, cada 8 horas hasta resolver los síntomas. Infección VIH y Herpes Genital Para los pacientes con VIH y episodio agudo, se recomienda: Aciclovir 400 mg, 3 veces por día VO o Aciclovir 200 mg., 5 veces por día VO o Famciclovir 500 mg, 3 veces por día VO o Valaciclovir 1gramo, 2 veces por día VO. Por 5 a 10 días El tratamiento supresivo en pacientes VIH es el siguiente: Aciclovir 400 – 800 mg, 2 a 3 veces por día VO o Famciclovir 500 mg, 2 veces por día VO o Valaciclovir 500 mg, 2 veces por día VO. Tomar hasta la resolución de los síntomas. En casos muy severos, se recomienda iniciar la terapia con. Aciclovir 5 a 10 mg/kg, peso c/ 8 horas, IV. Resistencia al Aciclovir, Valaciclovir y al Famciclovir, se recomienda Foscarnet 40 mg/kg, cada 8 horas hasta la resolución de los síntomas. Importante examinar a las parejas sexuales e informar que pueden transmitir la infección en los períodos asintomáticos (principalmente VHS-2). Este riesgo aumenta cuando las personas presentan lesiones genitales o cuando manifiestan los pródromos (ardor, prurito). Informar sobre la modificación de la conducta sexual con utilización de preservativos. 4.4 Gonorrea (García et al, 2008, Collazo, 2004, Ibarrola, 2009) a) Definición La gonorrea es una infección causada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae, la cual tiene manifestaciones diferenciadas en hombres y en mujeres. En hombres: Secreción purulenta a través de la uretra, abundante o escasa, ardor o disuria y dolor testicular, o puede presentarse de forma asintomática. Puede presentar infección faríngea, ocular (más rara) y anal. En mujeres: Secreción (flujo) purulenta a través de la uretra o del cérvix. Entre sus síndromes clínicos están: la uretritis, la bartholinitis y la cervicitis. La mayoría de las infecciones en la mujer pueden cursar de forma asintomática. Se asocia hasta un 40 % con infección por clamidia. b) Diagnóstico El diagnóstico de la gonorrea se basa en: - Frotis de secreción uretral teñido con el método de Gram para detectar células polimorfonucleares con diplococos intracelulares característicos. Si se realiza en forma correcta, la sensibilidad y especificidad del frotis es superior a 95% en caso de uretritis gonocócica. - Cultivo de secreción en medio apropiado (Tayer- Martin, Agar chocolate). Se indica en casos de duda diagnóstica o sospecha de resistencia bacteriana, en cervicitis y faringitis gonocócica. Gonorrea extra– genital a) Síntomas Conjuntivitis gonocócica: Secreción purulenta de ambos ojos. b) Diagnóstico Cultivo de secreción ocular c) Tratamiento Ciprofloxacina 500 mg, dosis única o Ceftriaxona 1 gramo IM, dosis única. Lavar los ojos con solución salina. Evaluar parejas sexuales. Gonorrea faríngea a) Síntomas Dolor a la deglución, placa purulenta en la faringe y las amígdalas, en ocasiones se acompaña de proceso febril. b) Diagnóstico Cultivo de secreción faríngea. c) Tratamiento Ciprofloxacina 500 mg, dosis única O Ceftriaxona 250 mg, IM, dosis única + Azitromicina 1 gramo VO, dosis única o Doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas durante 7 días. o Azitromicina 1 gr VO, en una dosis única. Tratamiento alternativo Eritromicina base 500 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días. Eritromicina etilsuccinato, 800 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días. Levofloxacina 500 mg VO, cada 24 horas, durante 7 días. Gonocócica diseminada a) Síntomas Lesiones cutáneas acral, petequial o pustulosa, artralgia asimétrica, tenosinovitis, artritis séptica, perihepatitis y raramente endocarditis o meningitis. Se recomienda hospitalización y tratamiento presuntivamente para C. Trachomatis. Descartar endocarditis y meningitis gonocócica. b) Tratamiento Ceftriaxona 1 gramo, IM o IV, cada 24 horas, después que inicie la mejoría continuar con cefixima 400 mg, VO, dos veces al día hasta completar una semana. Endocarditis y meningitis gonocócica: Tratamiento Ceftriaxona 1 a 2 gramos IV, cada 12 horas. Administrar de acuerdo a instrucciones durante 10 a 14 días, para endocarditis continuar durante al menos 4 semanas. Infección VIH y Gonorrea Pacientes VIH deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes VIH negativos. 4.5 Clamidia(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009) a) Definición La clamidia es una de las ITS más frecuentes, causada Chlamydia trachomatis. Se manifiesta en forma diferenciada en mujeres y en hombres. En Hombres: Uretritis de curso insidioso, disuria o prurito con secreción mucosa abundante o escasa, clara y transparente especialmente en la mañana. En más de 40 % de casos coexisten con la N. gonorreae. En muchos casos cursa de forma asintomática. En mujeres Secreción a través del cérvix y/o uretra, disuria, cérvix eritematoso y friable. Es causa de bartholinitis, salpingitis, enfermedad pélvica inflamatoria aguda, absceso tubo-ovárico, esterilidad y perihepatitis (síndrome Kitz- Hugh Curtis). En la mujer embarazada es causa de pérdida fetal repetida, parto prematuro, retraso de crecimiento intrauterino, endometritis posparto y perihepatitis. b) Diagnóstico El diagnóstico de la clamidia se basa en: - Prueba rápida para clamidia: inmunuensayo cromatográfico de uso lateral para la detección cualitativa de Chlamydia (C trachomatis) en espécimen de muestra de hisopo endocervical o endouretral.: Examen de frotis de secreción con 10 o más polimorfonucleares sin gérmenes patógenos visibles, al microscopio con lente 100x. Elisa: prueba inmunoenzimática indirecta para determinar anticuerpos IgG y/o IgM frente a Chlamydia trachomatis en suero humano. - PCR: reacción en cadena de la polimerasa. Inmunofluorecencia directa. Exclusión de infección por N. gonorreae (células polimorfonucleares sin diplococos intracelulares). c) Tratamiento El tratamiento de elección para esta ITS es: Azitromicina 1gr. v.o. dosis única. O Doxiciclina 100 mg. Cada 12 horas por 7 días. O Eritromicina base 500 mg. v.o. cada 6 horas por 7 días. O Levofloxacina 500 mg. v.o. una diaria por 7 días. Recomendaciones como primera elección para uretritis recurrente y persistente Metronidazol 2 gramos VO, dosis única o Tinidazol 2 gramos VO, dosis única + Azitromicina 1 gramo VO, dosis única (Si no se utiliza para el episodio inicial). Infecciones VIH y Clamidia Deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes sin VIH. 4. 6. Tricomona vaginalis (Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004) a) Definición El parásito tricomona vaginalis, cuya clínica se caracteriza por la existencia de un flujo vaginal profuso, espumoso, de olor desagradable y amarillo-verdoso, irritación, paredes vaginales eritematosas y punteado hemorrágico en cérvix. Muchas mujeres presentan pocos síntomas o son asintomáticas. Se adquiere a través de las relaciones sexuales. La tricomona en el embarazo puede causar ruptura de membranas y/o parto prematuro. Las parejas sexuales deben ser tratadas. La recurrencia de la infección se debe habitualmente a reinfección con compañeros asintomáticos o a fallas en el tratamiento. b) Diagnóstico Para alcanzar el diagnóstico se realiza: - Fresco: observación directa del protozooflagelado en extendido del flujo vaginal tomado con hisopo, mezclado con solución salina y observado al microscopio. - Prueba rápida para tricomona. c) Tratamiento Las pautas de tratamiento son las siguientes: -Metronidazol 2 gr V.O. dosis única o -Tinidazol 2 gr V.O. dosis única. o -Metronidazol 500 mg V.O. cada 12 horas por 7 días. Embarazadas: Metronidazol 2 gr V.O. dosis única, después del primer trimestre y suspender la lactancia por 24 horas. Infección VIH y Tricomona: Metronidazol 500 mg, cada 12 horas, por 7 días 4.7 Vaginosis bacteriana (Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004) a) Definición La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico polimicrobiano resultante de la sustitución del lactobacillus sp., productor del peróxido de hidrógeno normal en la vagina, por altas concentraciones de bacterias anaeróbicas. La más frecuente es la Gardnerella vaginalis. Clínicamente se relaciona con un flujo vaginal acuoso, grisáceo abundante, olor fétido (pescado podrido), prurito y ardor. b) Diagnóstico El diagnostico se basa en: - Frotis: observación directa de células guías (clue cells) mobiluncus (bacilos móviles anaeróbicos) en extendido del flujo vaginal tomado con un hisopo mezclado con solución salina. - Prueba de aminas positiva (olor a pescado) del flujo vaginal, cuando se mezcla con una solución de hidróxido de potasio (KOH 10%). - Coloración de Gram presencia de células guías (clue cells) mobiluncus (bacilos Gram positivos). c) Tratamiento -Metronidazol 2 gr V.O. dosis única O -Tinidazol 2 gr V.O. dosis única. O -Metronidazol 500 mg V.O. cada 12 horas por 7 días. O -Clindamicina 300 mg V.O. cada 12 horas por 7 días. O -Clindamicina óvulos 100 mg vaginal antes de acostarse por 3 días. Embarazadas: Metronidazol 2 gr V.O. dosis única, después del primer trimestre y suspender la lactancia por 24 horas. Infección VIH y Vaginosis bacteriana. Metronidazol 500 mg, cada 12 horas, por 7 días 4.8 Candidiasis vaginal(Ibarrola 2009, Secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004) a) Definición Micosis frecuente, en muchos casos se torna recurrente, causada por un crecimiento de levaduras de la flora normal del genero Cándida. La candidiasis vaginal puede coexistir con ITS, tratar las parejas sexuales si son sintomáticas. Su clínica se caracteriza por un flujo vaginal blanquecino, tipo leche cortada, inodora, prurito vaginal generalmente muy intenso. b) Diagnóstico En el diagnóstico de candidiasis es importante la correlación entre la clínica, la microscopía y el cultivo. Fresco: observación directa de levaduras con pseudohifas en extendido de flujo vaginal tomado en un hisopo y mezclado con solución salina al 0.9 %. Tratamiento Fluconazol 500 mg V.O. dosis única. O Clotrimazol 1% crema 5 gr, vaginal de 7 a 14 días. O Clotrimazol 2% crema 5 gr, vaginal por 7 días O. Miconazol 100 mg. Ovulo vaginal cada 24 horas por 7 días. Embarazadas: Solo terapia tópica: Azoles aplicados durante 7 días (clotrimazol u otro similar en crema vaginal). Infecciones VIH y Cándida Fluconazol 150 mg VO, semanal por 3 semanas. Cándida recurrente: Generalmente se define como cuatro o más episodios sintomáticos en un año. No hay aparente predisposición, deben realizarse cultivos para confirmar el diagnóstico e identificar inusuales especies de Cándida. c) Tratamiento Fluconazol 150 mg, cada tercer día completando tres dosis 4.9 Virus del Papiloma Humano (VPH) (Ibarrola 2009, secretaría de salud, 2009, Collazo, 2004, Carvajal et al, 2006) a) Definición Los VPH comprenden un conjunto de virus, de ADN pequeño, asociados preferentemente con una lesión clínica en epitelio escamoso, mucoso o cutáneo. La mayoría de las infecciones son asintomáticas, no reconocidas o subclínicas. Se adquieren a través del contacto con una pareja infectada y por autoinoculación Las infecciones persistentes pueden resultar en cáncer. La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen sin tratamiento en el transcurso de unos años. b) Diagnóstico Clínico La manifestación clínica del VPH es el condiloma acuminado o verrugas genitales. El diagnóstico se obtiene por inspección visual. Puede confirmarse por biopsia. Se caracteriza por neoformaciones o “tumoraciones” a expensas de la primera capa de la piel y la mucosa con una superficie similar a un “coliflor”, de tamaño variable, que aparecen en los órganos sexuales, la región perianal, la uretra o la cavidad oral. Hibridización Prueba de Captura de Híbridos. Exudado vaginal que permite detectar en forma directa el material genético (ADN) de los tipos de VPH de alto riesgo que generan displasias y cáncer de cuello uterino. Individualiza los serotipos no oncogénicos 6-11 que son los más frecuentes y los oncogénicos 16, 18,33 y 31. Colposcopía y penescopía Estudio con aplicación de ácido acético a 5% y posterior visualización de lesiones maculares (subclínicas) o papulosas. Está indicado en pacientes con lesiones visibles, PAP con lesión cervical intraepitelial de bajo grado (NIC-1) o alto grado (NIC-2),y células atípicas escamosas indeterminadas. Uretroscopía Realizarse en caso de lesión meatal y postratamiento............ Citología exfoliativa (con tinción de Papanicolaou) puede detectar cambios en el cuello uterino. Signos de la presencia de VPH: coilocitos, disqueratosis y acantosis. Signos que indican VPH asociados a displasias. El PAP es recomendado anualmente en toda mujer sexualmente activa a fin de descartar o detectar precozmente el carcinoma de cérvix (90% asociado a HPV). En mujeres VPH realizar cada seis meses el primer año. Luego si es normal anualmente. - La biopsia es indicada en: - Lesiones atípicas o dudas diagnósticas. - Progresión durante el tratamiento o falta de respuesta al mismo. - Verrugas ulceradas, pigmentadas e induradas. - NIC de bajo y alto grado en PAP. - Pacientes inmunocomprometidas. c) Tratamiento La vacuna se aplica en mujeres y hombres de 9 a 26 años aproximadamente. La vacuna no protege contra todas las infecciones por VPH que causan cáncer. Al recibir la vacuna se debe continuar haciendo exámenes de detección de cáncer, y no ayudan a eliminar las infecciones por VPH ya presente. No se aplican en mujeres embarazadas. Recomendables en personas no activas sexualmente. La resina de podofilotoxina al 10 – 25% se aplica en una delgada capa sobre las verrugas, dejando posteriormente secar el compuesto al aire antes de que el área tratada entre en contacto con la ropa. Si se aplica en exceso o no se deja secar adecuadamente puede producir irritación local por la extensión de la resina a áreas adyacentes. Aplicación semanal. Para evitar la posibilidad de complicaciones asociadas con la absorción sistémica y toxicidad, se recomienda que la aplicación sea limitada como máximo a 0,5 ml. de podofilotoxina o un área menor de 10 cm. cuadrados por sesión. Lavar la zona de una a cuatro horas después de la aplicación. Contraindicada en el embarazo. Ácido tricloroacético de 90% hasta 95% de aplicación semanal Crioterapia con nitrógeno líquido Laserterapia. Escisión quirúrgica para lesiones grandes. cada dos semanas. Inmunomoduladores Imiquimod al 5%. Aplicar tres veces por semana, máximo 16 semanas. (Contraindicado en embarazo). Tratamiento de lesiones en genitales internos Podofilina al 25% pequeñas lesiones Crioterapia con nitrógeno líquido Ácido tricloroacético del 90 a 95% Fluorouracilo crema al 5% bisemanal. Aplicar en lesiones pequeñas (Contraindicado en embarazo).Se prefiere su utilización solo en hombres. VPH en cérvix Ácido tricloroacético de 90 a 95% o Criocirugía o Láser. Si hay NIC-2 de alto grado, referir para biopsia. En toda mujer con lesiones en cuello producidas por el VPH se deberán descartar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (NIC-2) antes de iniciar un tratamiento. Si hay lesión visible por infección por VPH solo y/o asociada a NIC-1 de bajo grado utilizar: Lesiones anales Crioterapia con nitrógeno líquido. Ácido tricloroacético de 90 a 95% Remoción quirúrgica Lesiones orales Crioterapia con nitrógeno líquido. Remoción quirúrgica Tratamiento supresivo (recurrencia de tres o más episodios en un año). Fluorouracilo crema al 5% por seis semanas o Imiquimod al 5% (máximo 16 semanas) Se administran semanalmente o bisemanal. Control de la pareja. Embarazadas y VPH Se tratan de acuerdo al tipo y localización de la lesión:.. Ácido tricloroacético de 90 a 95%, remover con agua Criocirugía Cirugía convencional Si las verrugas son muy grandes y friables deben ser removidas durante el embarazo para viabilizar el canal del parto, los tipos 6 y 11 han sido descritos como causales de las papilomatosis respiratorias en los niños. Se realizará control cito-colposcópico cada tres meses y a los tres meses posteriores parto. Elección de la vía del parto al La cesárea es una indicación relativa y se realiza solo en presencia de lesiones visibles con riesgo de obstruir el canal de parto o un sangrado importante. VPH y VIH Se aplican los mismos esquemas terapéuticos, aunque tienden a ser más resistentes. Tratamientos tópicos para las lesiones en los genitales externos que pueden ser aplicados por el paciente: Podofilox al 0.5% en solución gel o Imiquimod crema al 5%. (Aplicar 3 veces por semana, dejar actuar durante 6 a 10 horas y luego retirar con abundante agua, recomendable en las noches). 4.10 Hepatitis B (Alegre et al, 2004) a) Definición El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de la familia de los hepavirus. De inicio insidioso. Es común la presencia de fiebre, malestar general, nauseas, vómitos, anorexia, orina colúrica y acolia. b) Diagnóstico El diagnóstico de la hepatitis B dependerá del grado de sospecha clínica, siendo los datos de laboratorio orientadores. Determinación del antígeno de superficie o antígeno australiano (HBs-Ag): Indica si una persona ha estado en contacto con el virus, ya sea en el pasado o en el presente. Es positiva en los casos de personas vacunadas contrala Hepatitis B. ) La prueba se basa en la identificación de anticuerpos (Inmunoglobulina G) en contra de un antígeno de la superficie del virus 4. Puede resultar positiva unas tres semanas después de la infección, y permanecer positiva indefinidamente en los casos de infección crónica. Determinación de anticuerpos para Hepatitis B (IGMHBc) contra el Antígeno Core: La prueba detecta la presencia de anticuerpos contra una partícula del núcleo del virus conocida como Antígeno Core y demuestra que la persona ha padecido la infección. Suele volverse positiva después de los 90 días de evolución de la infección. Después de 6 meses, si esta prueba es positiva determina la condición de portador asintomático. Anticuerpos contra el Antígeno E La partícula E del virus denota gran infectabilidad y si es positiva indica actividad de la enfermedad. c) Tratamiento El paciente diagnosticado con hepatitis B en un servicio ITS se referirá al servicio correspondiente especializado en medicina interna o gastroenterología para su manejo y seguimiento incluyendo la consejería y educación, promoción de condones y los contactos. La Hepatitis B se previene con la aplicación de la vacuna, debe ser recomendada en forma universal en niños/as y con énfasis para personas con alto riesgo de adquirir hepatitis B como personas con múltiples parejas sexuales, parejas sexuales de personas con HB, usuarios de drogas endovenosas y trabajadores de la salud. Esquema de vacunación. Se aplica en la región deltoidea. Si se aplica en otra región, puede disminuir su efectividad, debe mantenerse a una temperatura entre 2 y 8° C. Debe administrarse una dosis de 1 ml inicial, un refuerzo al mes y otra dosis a los seis meses. Se puede utilizar el esquema de aplicar los refuerzos a los dos y a los 12 meses de la dosis inicial. Paciente VIH Es más susceptible a quedar en estado de portador y a presentar fallas de la efectividad de la vacuna. Dosis de vacuna a recién nacidos de madres portadoras: Primera dosis: 0.5ml Segunda dosis: 0.5 ml al mes Tercera dosis: 0.5 ml a los seis meses Ajustar la dosis de acuerdo a la edad y tipo de vacuna. Referir para su aplicación al servicio correspondiente. Hepatitis B y VIH La infección por VIH puede afectar la respuesta a la vacuna contra la hepatitis B. El paciente debe ser evaluado dentro de uno a dos meses después de la tercera dosis de la vacuna. 4. Hepatitis C (Soza et al, 2006) a) Definición La hepatitis C adquirida a través de transfusión sanguínea corresponde a un 30% de los casos. El paciente puede desarrollar hepatitis crónica activa, con remisión espontánea y/o cirrosis hepática o hepatocarcinoma. b)Diagnóstico Presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti VHC). Esta prueba se indica además en todos los donantes de sangre, contactos sexuales y del ambiente inmediato. d) Tratamiento El paciente diagnosticado de hepatitis C en un servicio de ITS se referirá al servicio correspondiente. Se debe tratar las parejas sexuales, recomendar el uso de preservativos, información sobre las infecciones y consejería. Hepatitis C y VIH En estos casos el curso de la infección hepática suele ser más rápido. 4.12 Linfogranuloma Venéreo (Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009) a) Definición El linfogranuloma venéreo es una ITS producida por Chlamydia trachomatis (L1, L2 y L3) que presenta las siguientes fases: Fase 1 Pápula o úlcera genital auto-limitada y asintomática en el sitio de la inoculación y posteriormente se acompaña de adenopatías inguinales dolorosas y unilaterales. Cura espontáneamente. Fase 2 Aumento doloroso del tamaño de los ganglios inguinales. Ocurre de 10 a 30 días después de la infección. Si el bubón está fluctuante debe dejarse drenar espontáneamente. No se recomienda drenaje quirúrgico. Fase 3 Síndrome ano genital. Se caracteriza por prostatitis, destrucción del tabique anoperineal, fistulización, uretritis y linfadenitis regional conocida como ¨Elefantiasis¨. b) Diagnóstico El diagnóstico de esta ITS se basa en la clínica, el cultivo celular, la inmunofluorescencia directa y la biopsia. Frotis de la secreción teñido con Giemsa, se visualiza la clamidia. Cultivo para clamidia. Pruebas serológicas: principalmente fijación de complemento o anticuerpos monoclonales para clamidia. c) Tratamiento Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, durante 21 días o Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 21 días Embarazada Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 21 días VIH y Linfogranuloma venéreo El paciente debe recibir los mismos esquemas de tratamiento que los pacientes VIH negativos. Podría ser necesaria terapia prolongada. Puede ocurrir demora en la resolución de los signos y síntomas. 4.13Granuloma inguinal(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009) a) Definición Es una infección producida por Calymmatobacterium granulomatis.Inicia con pápulas que se ulceran, lentamente progresivas e indoloras, con tejido de granulación limpio, friable, rojo intenso y que puede incluir variantes hipertróficas, necróticas o escleróticas. Pueden ocurrir lesiones extendidas a pelvis, boca, huesos u órganos intra-abdominales. b) Diagnóstico El diagnóstico se basa en: Frotis: observan los cuerpos de Donovan en extendido de la secreción. Biopsia de la lesión que excluye otros diagnósticos como: carcinoma, amebiasis y condiloma lata. c) Tratamiento Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, por 3 semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. Alternativas Azitromicina 1gramo, VO, una vez por semana por tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones o Ciprofloxacina 750 mg, VO, c/12 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones o Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones o Trimetroprin-sulfametoxazol 160 mg/800 mg, VO, cada 12 por tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. Embarazadas Eritromicina 500 mg, VO, cada 6 horas, por tres semanas o hasta la resolución completa de las lesiones. Considerar la adición de un aminoglucócido parenteral (por ejemplo, gentamicina. La dosis recomendada de sulfato de gentamicina inyectable es de 3 mg/kg/día). VIH y Granuloma inguinal Tratar con los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos. 4.14 Molusco contagioso(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009) a) Definición Esta infección es producida por un virus de la familia Poxviridae. Se caracteriza por múltiples neoformaciones semiesféricas, perladas y con umbilicación central, asintomáticas a nivel de la piel, en adultos se observan en órganos sexuales, la región inferior del abdomen, parte interna de los muslos, glúteos y con frecuencia en cara, guardan relación con el estado inmunológico. En los niños esta condición no es de trasmisión sexual. b) Diagnóstico: Es clínico. c) Tratamiento - Curetaje local de las lesiones. Criocirugía. Control semanal. Recomendar en adultos el uso de condones y tratar pareja sintomática. VIH y Molusco contagioso Tratar con los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos. 4.15 Citomegalovirus (CMV)(Ibarrola, 2009, Secretaría de salud, 2009) a) Definición El CMV pertenece a la familia de los herpesvirus. Puede producir fiebre prolongada y leve alteración hepática. En la mayoría de los casos estos síntomas pasan desapercibidos o son confundidos con otras enfermedades. Se transmite a través de los fluidos corporales al ponerse en contacto con las manos y después con la nariz y la boca. b) Diagnóstico Perfil de Torch para IgG e IgM Cultivo a partir de la orina y de las muestras de tejido, entre otras, para detectar las infecciones activas. c) Tratamiento El paciente diagnosticado con CMV se referirá al servicio correspondiente para manejo y seguimiento. 4.16 Infecciones por Ectoparásitos.Pediculosis púbica (ladilla) (Ibarrola, 2009, Hernández et al, 2001) La pediculosis pubis es causada por un insecto denominado Phthirus Pubis, conocido popularmente como ladilla. Son exclusivamente humanos y se alimentan de sangre. El síntoma más importante es el prurito localizado en el área púbica. Puede haber pápulas altamente pruriginosas en las áreas afectadas, generalmente en el pubis, se adquiere por contacto directo. Diagnóstico: Clínico, ante la visualización del parásito en la región púbica, inguinal o axilar......................... Tratamiento tópico Permetrina del 1o 5%, aplicar y lavar después de ocho horas o Líndano (hexacloruro de gamma benceno) 1%, aplicar y retirar después de ocho horas. o Azufre precipitado aplicar por cuatro horas y retirar con agua(usar en embarazada). El líndano está contraindicado en embarazadas y niños menores de dos años, en estos casos se deben tratar con: Piretrina Se presenta en champú con 0.33 % de extracto de piretrina y 4% de pipetonil butóxido Se aplica de preferencia desde el cuello a los tobillos en capa fina y se deja por 10 minutos, luego, enjuagarse. La piretrina está contraindicada en hipersensibilidad documentada. No debe aplicarse en ojos, cara y membranas mucosas. En todos los casos la ropa y ropa de cama deben lavarse a diario, de preferencia con agua caliente. Dar seguimiento y tratar contactos. El líndano y las piretrinas no deben aplicarse en áreas cercanas a la cara. VIH y Pediculosis púbica Se pueden aplicar los tratamientos antes descritos. 4.17 Escabiasis (Ibarrola, 2009, Caja Costarricense del seguro social, 2005) a) Definición La escabiasis es la infestación cutánea por el ectoparásito Sarcoptes scabiei var hominis. Se presentanpápulas, pústulas y pequeños surcos en distintas áreas: muñecas, codos, tobillos, abdomen, pene y la areola. Se distingue por un prurito intenso usualmente nocturno. La transmisión es por contacto con personas infestadas o por ropas de uso personal. b) Diagnóstico: Clínico c) Tratamiento Líndano (1%), loción o crema, aplicado en áreas afectadas del cuello hacia abajo y lavar cuidadosamente después de 8 horas......... Está contraindicado en embarazo y en menores de dos años. O Piretrina en crema, aplicar en áreas afectadas y lavar a las 4 a 8 horas después, en niños aplicar por 4 horas O Azufre precipitado aplicar en todo el cuerpo del cuello hacia abajo, cada noche por 3 noches consecutivas. Indicado en embarazada y niños, aplicar por 4 horas y retirar Lavar toda la ropa posiblemente contaminada (personal y cama, entre otras) con agua hervida. Alternativas Permetrina del 1 o 5%, o crotamitón 10% loción o crema. Aplicar en todo el cuerpo del cuello hacia abajo, cada noche por dos noches consecutivas, y dar un baño después de 24 horas de aplicación VIH y Escabiasis Aplicar los mismos esquemas que a los pacientes VIH negativos. b) Seguimiento Tratar los contactos: todas las personas y familiares que hayan tenido un contacto cercano en los 30 días anteriores. Embarazadas, lactantes o niños: tratar con crotamitón, piretrinas y azufre precipitado. 4.18 Situaciones relacionadas con las ITS 4.18.1 Vulvovaginitis en niñas. a) Cuadro clínico La secreción vaginal en niñas, fuera del período neonatal o púberal, es siempre anormal. b) Diagnostico: -Clínico -Fresco -Cultivo Tratamiento Medidas generales: a) Uso de ropa interior de algodón. b) Lavados genitales con jabones neutros. c) Técnica de limpieza perineal adecuada, lo que evita el arrastre de gérmenes de la zona anal a la vulvar. d) No compartir toallas ni ropa interior. e) Evitar el baño de inmersión y el empleo de esponjas contaminadas. f) Orientación y educación para la prevención del abuso infantil. Medidas Locales a) Episodio agudo, baño de asiento descongestivo durante 5 a 10 minutos con agua de manzanilla, hidróxido de aluminio o solución de buró. b) Episodio sub-agudo, si persisten la inflamación y el purito, colocar cremas locales (con antibióticos y antiinflamatorios durante no más de diez días). Tratamiento específico Tratar de acuerdo a los microorganismos aislados en cultivo con sensibilidad bacteriana y calculada por kilogramos. Descartar abuso sexual Interconsulta con los servicios correspondientes. 4.18.2 Inflamación escrotal (Cerantola et al, 2014) Dolor e inflación testicular unilateral de inicio agudo, frecuentemente acompañada de dolor con la palpación del epidídimo y, a veces, con eritema del conducto deferente y edema de la piel del escroto. El testículo adyacente también suele estar inflamado (orquitis), lo que produce epididimiorquitis. Cuando se trata de epididimitis relacionada con una ITS, a menudo hay antecedente de secreción uretral observada durante el examen físico. Tinción de Gram del exudado uretral Examen del sedimento urinario de la primera orina matutina para determinar la presencia de leucocitos y bacterias, que puede ser útil para estudiar la posibilidad de que exista una causa infecciosa. c) Tratamiento Ceftriazona 250 mg, IM, dosis única + Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, durante 10 días. Alternativa Levofloxacina 500 mg, VO, cada 24 horas, durante 10 días o Ofloxacina 400 mg, VO., cada 12 horas, durante 10 días. 3. 19 Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (Guía para el manejo de VIH/SIDA basada en la evidencia, 2010, Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el VIH, 2012) a) Definición El Virus de Inmuno-deficiencia Humana VIH, es un virus que ataca el sistema de defensas del cuerpo. Con el tiempo el virus debilita las defensas de la persona infectada, dejándola débil y vulnerable a muchas infecciones y formas de cáncer que no se desarrollarían si no está presente el VIH. Las personas que viven con VIH pueden llegar a estar asintomáticas (es decir sin síntomas, ni enfermedades) hasta por 10 años, pero pueden transmitir el virus a otras personas durante este tiempo. El VIH es transmitido cuando sangre, semen, fluidos vaginales o leche materna de la persona infectada entra al cuerpo de una persona que no está infectada, a través de la vagina, el pene, el ano, la boca, cortaduras, ampollas abiertas o lesiones en la piel. b )Diagnóstico La mayoría de las técnicas empleadas se basan en el enzimoinmunoanálisis (método ELISA o EIA.) para las pruebas masivas de cribado o en los inmunoblots para las pruebas de confirmación. Por lo tanto en la mayoría de los casos la seropositividad frente al VIH se detecta a partir de una extracción sanguínea del sujeto con la que se realiza la determinación de anticuerpos anti-VIH por alguna técnica serológica. Evaluación del paciente: Primera visita Una vez confirmado el diagnóstico se debe realizar: a) Historia clínica que incluye examen físico completo b) Indicar pruebas basales: - Hemograma completo - Perfil bioquímico: Glicemia, urea, creatinina, colesterol, triglicéridos, bilirrubina, AST, ALT, amilasa, lipasa, HBsAG, HVC, examen de orina y coprológico. - Recuento de células CD4 - Carga Viral c) Evaluación para diagnóstico de co-infección TB-VIH: - Baciloscopia seriada - Rx de tórax - Cultivo de esputo, si es necesario d) Manejo inicial: - En caso de que el paciente presente manifestaciones de infección oportunista definitoria de SIDA, independientemente del conteo de CD4 se debe iniciar terapia preventiva con TMP-SMX. - Referir a consejería. - Citar al paciente para evaluar resultados de las pruebas indicadas en un tiempo no mayor de 15 días. Seguimiento del paciente Se realizará en función de la evaluación clínica, de los resultados de las pruebas iníciales y de cualquier conducta que se haya tomado en la primera visita. Paciente que no califica para inicio de TARV - Criterio clínico: sin presencia de infección oportunista definitoria de SIDA. - Criterio inmunológico: CD4 igual o mayor a las 350 células. - Criterio virológico: carga viral por debajo de las 85 mil copias. - Paciente femenina no embarazada. - No existe co-infección con VHB y/o Tuberculosis. - No tiene nefropatía. - No tiene cardiopatía complicada. Si el paciente cumple con estas condiciones entra en Seguimiento Clínico, el cual consiste: Evaluación clínica, cada tres meses o de acuerdo a la necesidad. En caso de que el paciente presente algún dato clínico que requiera de pruebas complementarias, estas deben indicar: - Conteo de CD4 cada cuatro meses. - Carga viral cada seis meses. - Evaluación de factores psicológicos, emocionales, familiares, laborales y sociales del paciente, que pueden afectar de manera positiva o negativa la adherencia futura, en cuyo caso se manejará por el servicio de consejería y/o psicología. De ser necesario, se referirá a un servicio de mayor complejidad. - En caso de que el paciente requiera evaluación clínica especializada, se realizará interconsulta con la especialidad correspondiente. Las recomendaciones y conductas del especialista deben constar en el expediente clínico del servicio de VIH. c) Tratamiento antirretroviral ¿Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral? - Criterio clínico: presencia de infecciones oportunistas definitorias de SIDA, como moniliasis oral, neumocistosis pulmonar y toxoplasmosis, entre otras (ver Guía Atención VIH). - Criterio inmunológico: CD4 menor o igual a las 350 células. Criterio virológico: carga viral igual o mayor de 85 mil copias. - Embarazo. - Co-infección por VHB /VHC. - Co-infección TB/VIH. - Nefropatía. - Cardiopatía complicada. - Paciente mayor de 55 años. Los pacientes que llegan con resultado de CD4 menor de 200 células deben iniciar terapia preventiva con TMP-SMX. Tratamiento de primera línea En todos los pacientes adultos los esquemas de antirretrovirales recomendados son: • AZT + 3TC + NVP • TDF+ 3TC+EFV * (ver recomendación) • AZT + 3TC + EFV • ABC + 3TC/EFV (ver recomendación) • TDF + 3TC + LOP/RIT1 Al iniciar el tratamiento con un esquema de primera línea, el médico debe tener en cuenta que cada paciente es individual y que su tratamiento puede variar en función de ciertas condiciones, las cuales se describen en este cuadro: 1 Ver Guía de Atención VIH Tabla No. 2- Tratamiento de primera línea en pacientes VIH Con qué comenzar Observaciones tratamiento antirretroviral a) No utilizar AZT en caso de que la Hb esté por debajo de 8 gr/dl. b) No utilizar NVP en caso de conteo de CD4 en mujeres igual o mayor de 250 cels y hombre igual o mayor a 400 cels. AZT + 3TC + NVP c) Cuando se utiliza la NVP se debe administrar 200mg (1 tab) por día en los primeros catorce días de tratamiento y luego aumentar la dosis a 200mg (dos veces al día, dos tab). TDF + 3TC + EFV d) No se utilizará TDF en pacientes con insuficiencia renal. e) No utilizar AZT en caso que la Hb esté por debajo de 8 gr/dl. AZT + 3TC + EFV f) No se utilizará EFV en pacientes con trastornos psiquiátricos. ABC + 3TC + EFV g) ABC + 3TC debe ser empleado con precaución en pacientes con CV elevado(>100,000). h) Se iniciará con Lop/rit en caso de que el paciente no pueda utilizar EFV por afectación SNC. TDF + 3TC (FTC) + Lop/r i) La utilización de IP en primera línea será estrictamente restringida a aquellos niños o adultos con contraindicación para el uso de INNTI. TDF + 3TC + NVP j) Solo utilizar en casos que no haya otra opción ya que este esquema tiene baja respuesta virológica. Fallo a la Terapia Antirretroviral (TARV) Se define como respuesta sub-óptima al tratamiento antirretroviral. Además se asocia frecuentemente a una falla virológica, inmunológica y/o progresión clínica. Consideraciones clínicas Antes de determinar que un paciente fracasó en el tratamiento, debería recibir TARV durante al menos seis meses y se debería descartar problemas de dosificación, provisión, adherencia, interacciones farmacológicas o efecto de vacunaciones. Se recomienda monitoreo clínico, virológico y de adherencia de los pacientes, para evitar los cambios innecesarios a esquemas de segunda o tercera línea. Conducta para determinar la ocurrencia de fallo - Se debe realizar la carga viral (CV) para confirmar el fracaso del tratamiento. - Se debe realizar la CV cada seis meses para controlar la replicación viral. - Cuando la CV no esté disponible, utilizar criterios inmunológicos para confirmar el fracaso del tratamiento, recordando que el fracaso inmunológico es más tardío que el virológico. Tabla No. 3- Criterios que definen fallo a la TARV Fracaso Definición Comentarios Fracaso clínico Esta condición debe ser diferenciada del Estadio clínico 4 de la SRI. OMS, nuevo o Ciertas condiciones pertenecientes al recurrente (ver estadio clínico 3 de la OMS podrían indicar fracaso del tratamiento (por ejemplo: TB Anexo). pulmonar y/o infecciones bacterianas graves). Caída del recuento de CD4 con relación al valor inicial. Fracaso inmunológico Fracaso virológico Recordar que en algunas situaciones puede Caída del 50% del haber variación de CD4 y no valor pico del conteo necesariamente indicar fallo. de CD4 con el tratamiento. El umbral de carga viral para definir Carga viral plasmática fracaso virológico según la OMS (valores >5.000 copias/ml. > 5,000 copias/ml). Fallo genotípico: presencia de mutaciones adquiridas (transmitidas) o desarrolladas antes o después de iniciar terapia. Siempre que esté presente debe de referirse a un nivel superior. Regímenes de segunda línea - Como TARV de segunda línea se recomienda un inhibidor reforzado de la proteasa (IP/r) en combinación por lo menos de dos medicamentos activos. - LPV/r es el IP de elección para el TARV de segunda línea. Cuando no sea posible el uso de LPV/r puede usarse ATV/r. - Se recomiendan opciones simplificadas con un segundo INTI. - Si en el régimen de primera línea se utilizó D4T o AZT, utilizar TDF + (3TC o FTC), como INTI de base en el régimen de segunda línea. - Si en el régimen de primera línea se administró TDF, utilizar AZT + 3TC como INTI de base en el régimen de segunda línea. - Cuando se haya utilizado 3TC en primera línea, se debe mantener el 3TC para evitar la desaparición de la M184V, porque reduce la capacidad de replicación. Tabla No. 4- Esquemas de elección de segunda línea Población Si se usó D4T o AZT en primera línea Adultos y adolescentes VIH+ Si se usó TDF en primera línea Opciones de elección Comentarios TDF + 3TC (o FTC) + LPV/r LPV/r es el IP de elección. AZT + 3TC FTC)+ LPV/r o ATV/r (o La secuencia de administración de los INTI se basará en la disponibilidad de CDF y en el potencial de conservar actividad antiviral, considerando escenarios de cambio temprano y tardío. No hay diferencia en eficacia entre RFB y rifampicina. Si la RFB se encuentra disponible Mismo régimen recomendado Pacientes VIH+ co-infectados con TB Pacientes coinfectados con VHB Pacientes coinfectados con VHB Si la RFB no se encuentra disponible Usar la misma base de INTI recomendados para adultos, pero ajustar las dosis del IP Si se usó D4T o AZT en primera línea Mismo régimen que el recomendado La RFB presenta menos interacciones con IP reforzados, con bajas dosis de RTV, permitiendo dosis estándar de estos últimos. La Rifampicina disminuye significativamente los niveles de los IP, limitando las opciones. Incrementar la dosis de RTV con el IP seleccionado como LPV, puede superar este efecto y aumentar la toxicidad. En estos pacientes es mejor comenzar el tratamiento con regímenes basados en TDF. Regímenes de tercera línea o rescate En los regímenes de tercera línea deberían incluirse nuevas drogas que muestren actividad contra el VIH, tales como: - TDF / 3TC /DRV/r - ABC/3TC/DRV/r - TDF/3TC/RAL/r, inhibidores de la integrasa, IP/r e INNTI de segunda generación. - Aquellos pacientes que fracasan a un TARV de segunda línea y no disponen de otras nuevas opciones de ARV deberían continuar con el régimen que hayan tolerado. - Es mandatorio que se realice prueba de genotipo para la elección de un esquema de tercera línea. - La decisión de los fármacos a utilizar en un régimen de tercera línea no solo dependerá de la disponibilidad local de pruebas de resistencia y de la disponibilidad local de fármacos específicos, sino que su autorización será únicamente responsabilidad del Programa Nacional del VIH. Tabla No. 5- Tratamiento para regímenes de tercera línea o rescate Esquema Dosis 1) TDF / 3TC /DRV /r 300 + 150 + 600 mg/100 mg 2) ABC / 3TC / DRV / r 300 + 150 + 600 mg/100 mg 3) TDF / 3TC / RAL /r 300 + 150 + 800 mg/100 mg Combinaciones de Inti que no deben usarse por las interacciones presentadas - D4T + AZT (antagonismo demostrado). D4T + DDI (toxicidad superpuesta). TDF + 3TC + ABC/ TDF + 3TC + DDI. Seleccionan con frecuencia la mutación K65R y se asocian a elevadas tasas de fracaso virológico temprano. TDF + DDI + cualquier otro INNTI. Se asocian a elevadas tasas de fracaso virológico temprano. TDF aumenta la concentración de DDI, y consecuentemente su toxicidad potencial, incluyendo riesgo aumentado de toxicidad mitocondrial. Profilaxis pos exposición al VIH El riesgo medio de infección por el VIH tras exposición percutánea a sangre contaminada es de 0.3 %, y tras una exposición de membranas mucosas del 0.09 %. El riesgo puede ser mayor cuando en la exposición existe gran cantidad de sangre y/o elevada cantidad de virus en la sangre, en ese caso es importante notificar. Procedimientos iníciales Se debe conocer el estatus del paciente origen frente al VIH. Generalmente se podrá obtener de la historia clínica; en caso de que no fuera así, se obtendrá suero del paciente para determinar la serología (aunque hay que valorar el consentimiento del paciente por las implicaciones legales que pudiera tener). - - Si no se conoce si está infectado y pertenece a algún grupo de riesgo, se actuará como si lo estuviese y por tanto se realizará la profilaxis si procede, al menos hasta que se pueda conocer. Si el paciente es negativo para VIH, no se realizará profilaxis, salvo en el caso de que se conociese que está en fase de primo-infección y/o en periodo de ventana. Tomar muestra de sangre de inmediato al personal expuesto para conocer su estado serológico y determinar el estatus basal serológico frente a VIH, VHB y VHC. - Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al mes ½,3, 6, y 12 meses. Si la prueba a las seis semanas (al mes y medio está negativa, el riesgo de transmisión ha disminuido en un 97 %). Ante cualquier exposición laboral se deberá contactar cuanto antes a un médico de los SAI para consejo, control y seguimiento del caso. En cualquier caso no se debe esperar contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis, si está indicada. A fin de facilitar consejo inmediato en las horas de trabajo en que no se pueda contactar a estos médicos, se debe ir al Servicio de Urgencias, cuyos médicos le facilitaran la información adecuada y donde se dispondrá de la medicación precisa para el inicio del tratamiento profiláctico. Valoración del grado de exposición Alto riesgo: abundante sangre, herida y/o pinchazos muy profundos, fase avanzada de enfermedad en el paciente o alta carga viral. Riesgo mediano: punción no muy profunda, ligera cantidad de sangre, contacto hemático con piel o mucosas no intactas. Entre los fluidos que sí pueden ser contaminantes están: sangre, semen y secreciones vaginales; líquido cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, sinovial, pericárdico y amniótico; concentrados de laboratorio. Nulo o bajo riesgo: contacto a través de mucosas o piel intacta, o con otras secreciones del paciente no hemáticas (orina, heces, saliva, esputos, lágrimas, secreciones nasales, sudor o vómitos Referencias CONTRERAS, E. et al."Sífilis: la gran simuladora." Infectio 12.2 (2011). BAI Z, Wang B, YANG K, Tian J, MA B, Liu Y, JIANG L, Gai Q, HE X, Li Y. Azitromicina versus penicilina G benzatínica para la sífilis temprana. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 6. Art. No.: CD007270. DOI: 10.1002/14651858.CD007270 - See more at: http://summaries.cochrane.org/es/CD007270/azitromicina-versus-penicilinag-benzatinica-para-la-sifilis-temprana#sthash.Sl3xG4y2.dpuf) SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD.Guía de Práctica Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual en el Adolescente y el Adulto que producen Úlceras Genitales: Herpes, Sífilis, Chancroide, Linfogranuloma venéreo, y Granuloma Inguinal. 2009 IBARROLA, M., et al. Patología infecciosa: vulvovaginitis, enfermedades de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, abscesos tubo ováricos.An Sist Navar, 2009, vol. 32, no Supl 1, p. 29-38. MEX, Dermatol Rev. Chancroide (enfermedad de Ducrey). Dermatología Revista mexicana, 2014, vol. 58, no 1, p. 33-39. GARCÍA, Susana, et al. Resistencia de Neisseria gonorrhoeae a ciprofloxacina según hábitos sexuales. Medicina (B Aires), 2008, vol. 68, p. 358-62. COLLAZO HERRERA, Manuel; CUTIE LEON, Eduardo; CABEZAS CRUZ, Evelio y PAZOS DANIEL, Nubia. 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MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS/ITR (Gaitán-Duarte, 2013, Palacios, 2011, Sánchez Portela et al, 2010, Rojas, 2012) El Manejo Sindrómico se aplica en las patologías infecciosas que, por su presentación clínica, pueden agruparse para su manejo. El objetivo del manejo sindrómico es identificar estos síntomas y signos, y tratarlos acertadamente con ayuda del uso de un flujograma que permite ofrecer un solo tratamiento para todas las ITS/ITR que pueden causar un síndrome. Esta estrategia de abordaje de las ITS no se aplica a las embarazadas, niños, adolescentes y pacientes. Síndromes validados por la República Dominicana - Síndrome de Úlcera Genital. - Síndrome de Secreción Uretral. - Síndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis y Cervicitis). - Síndrome de Dolor Abdominal Bajo. Las ventajas que ofrece el manejo Sindrómico son: - Se centra en las ITS/ITR más comunes. - Es adecuado para la Atención Primaria. - Incluye el tratamiento para infecciones múltiples y corta en la primera consulta la cadena de transmisión En el manejo Sindrómico, el diálogo que se establece entre el personal de salud y el paciente no solo ayuda a que completen el tratamiento y decidan utilizar condones, sino a cambiar el comportamiento sexual de riesgo y motivar a sus parejas para que reciban tratamiento. Para estos fines se aplica la estrategia de la Terapia Pre-empacada (TPE). Terapia Pre-empacada para el manejo Sindrómico de las ITR/ITS La terapia pre-empacada es una estrategia de fácil uso que asegura en la primera consulta tratamiento oportuno y estandarizado para los pacientes que asisten a un centro de salud y refieren una ITS/ITR: - Propicia el acceso de las parejas sexuales. - Informa sobre las ITS. - Proporciona medidas de prevención (condones) e información sobre su uso correcto. - Medicamentos por síndrome diagnosticado. - Promueve la integración de la prevención de las ITS en el Sistema de prestación de Servicios de Salud existente. Componentes de soporte a la terapia pre-empacada: el kit de TPE - Tratamiento apropiado para cada Síndrome de ITS/ITR. Condones e instructivos sobre la forma correcta de uso. Información sobre las ITS/ITR, y la importancia de la prevención y de la no automedicación. Tarjetas de contacto para que las parejas sexuales acudan al centro con fines de evaluarse y recibir el tratamiento correspondiente de acuerdo al Síndrome. Este apartado de la guía provee la información necesaria para detectar los síndromes de las ITS y los pasos para un tratamiento adecuado al paciente. Síndromes relacionados con las ITS 5.1 Síndrome de Úlcera Genital (UG) a) Definición Este síndrome agrupa el primer estadio de la Sífilis, Chancro blando y Herpes genital, linfogranuloma venéreo y granuloma venéreo. Se caracteriza por la presencia de ulceras a nivel genital. No incluye las úlceras por traumatismo que pueden infectarse secundariamente. b)Diagnóstico Las pruebas para diagnosticar este síndrome son las recomendadas para cada una de las infecciones en su manejo etiológico. Todo paciente con sospecha de ITS debe hacerse pruebas de sífilis y VIH c) Tratamiento Depende del resultado de las pruebas y de las ITS diagnosticadas. Ver flujograma. 5.2 Síndrome de Secreción Uretral (SU) a) Definición Este síndrome aborda las infecciones por Chlamydia T. y N. Gonorrhoeae. Se caracteriza por secreción en la parte anterior de la uretra, puede ir acompañada de disuria, tenesmo vesical, irritación en el glande/prepucio y prurito. La secreción uretral puede ser escasa o abundante, de aspecto mucoide o purulenta. b) Diagnóstico Se puede realizar de inmediato el examen microscópico de un frotis de la secreción uretral teñido con el método de Gram para detectar la uretritis gonocócica (se observan células polimorfonucleares con diplococos intracelulares característicos) o la no gonocócica (células polimorfonucleares sin diplococos intracelulares). Pruebas para Clamidia, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma. c) Tratamiento Ver diagramas de flujo No 4 y No 5, en los Anexos. 5.3 Síndrome de Flujo Vaginal- FV-V/ FV-Ca) Definición Síndrome que se caracteriza por caracteriza por flujo con cambio de color, consistencia, cantidad, olor, ardor, dispareunia, enrojecimiento vulvar, inflamación genital y prurito.. El primer episodio de herpes simple 1 o 2 puede también producir exudado vaginal, cervical y vulvar visible. Muchos casos cursan de forma asintomática. Incluye el flujo Vaginal Vaginitis- FV-V, causada por diferentes microorganismos, siendo los más comunes: Tricomonas V., Gardnerella V., Cándida V. También incluye el flujo Vaginal-CervicitisFV-C, causada por diferentes microorganismos, siendo los más comunes: N. gonorrheae y Clamidia T. b) Diagnóstico Muestra para diferenciar Tricomoniasis de Candidiasis y de Vaginosis bacteriana. No se recomienda la tinción de Gram puesto que no sirve para el diagnóstico de casos femeninos de gonorrea (sensibilidad de 25-50% y especificidad variable). Se recomienda tomar muestras para el cultivo de Neisseria gonorrhoeae u otras técnicas para detectar a la bacteria. c) Tratamiento Ver diagrama de flujo correspondiente, Nos. 6., 7 y 8 Tabla No. 6- Regímenes alternativos para el Síndrome del Flujo Vaginal Régimen alternativo para el flujo vaginal *Metronidazol 500 mg VO, cada12 horas, durante 7 días, o Metronidazol Gel al 0.75%, aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, cada 24 horas, durante 5 días. **Clindamicina Crema al 2% aplicador lleno (5 g) por vía intravaginal, a la hora de acostarse, durante 7 días. **Clindamina Crema es a base de aceite y puede dañar los condones de látex y los diafragmas durante los 5 días después de su uso. **Tinidazol 2 gramos VO, dosis única, o **Tinidazol 2 gramos VO, cada 24 horas, durante 3 días, o **Tinidazol 1 gramo VO, cada 24 horas, durante 5 días, o **Clindamicina 300 mg VO, cada 12 horas, durante 7 días, o **Clindamicina 100 mg óvulos intravaginal (uno antes de acostarse), durante 3 días. Régimen alternativo para cervicitis *Doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas, durante7 días *Ciprofloxacina 500 mg VO, dosis única o Ceftriaxiona 250 mg IM, dosis única *Tetraciclina 500 mg VO, cada 6 horas, durante 7 días (tomar con el estómago vacío, no acompañar con leche ni antiácidos) * Contraindicado en el embarazo y en la lactancia materna. ** Contraindicado en el primer trimestre del embarazo, Si se ingiere una sola dosis y está lactando, suspender la lactancia materna por 24 horas. * El consumo de alcohol debe evitarse durante el tratamiento y 24 horas después. En caso de embarazo y cervicitis se tratará con Ceftriaxona 250mg IM, dosis única. Si no responde al tratamiento indicado, referir al nivel superior correspondiente. Tabla No. 7 Tratamientos alternativos para el Síndrome del Flujo Vaginal Tratamientos alternativos para el flujo vaginal (Candidiasis) Clotrimazol 1% crema 5 g, intravaginal, durante 7 a 14 días o Clotrimazol 2% crema 5 g, intravaginal, durante 3 días o Miconazol 2% crema 5 g, intravaginal , durante 7 días o Miconazol 4% crema 5 g, intravaginal, durante 3 días o Miconazol 100 mg, óvulo vaginal, c/ 24 horas, durante 7 días o Miconazol 250 mg, óvulo vaginal, cada 24 horas, durante 3 días. Tratamientos alternativos para Tricomoniasis *Metronidazol 500 mg VO, cada 12 horas, durante 7 días. *Tinidazol 2 gramos VO, dosis única. *Tinidazol 500 mg VO, c/12 horas, durante 7 días. 5.4 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (DAB) a) Definición El dolor abdominal bajo generalmente se relaciona con la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Esta complicación de las ITS provoca dolor abdominal en la parte baja del abdomen y es causada principalmente por: N. gonorreae, C. trachomatis, bacterias anaeróbicas, (bacteroides spp. y cocos Grampositivos), bacilos Gramnegativos facultativos y Mycroplasma hominis. Puede ser de inicio súbito e intenso, necesitando atención inmediata; o crónico cuando tiene aproximadamente 6 meses de evolución. b) Diagnóstico: El diagnóstico es difícil debido a las variadas manifestaciones clínicas. Existe una proporción de 10 a 12% de las mujeres con EPI asintomáticas, cuya primera manifestación puede ser infertilidad tubárica o embarazo ectópico. Criterios clínicos Dolor y resistencia abdominal a nivel del área pélvica o bajo viente, dolor a la movilización del cuello, sensibilidad a nível abdominal, temperatura (oral) >37.5° C y descarga cérvico-vaginal. Pruebas y procedimientos diagnósticos:Hemograma (Leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación y/o proteína C reactiva (aumento en sus valores o positiva). Pruebas para sífilis, VIH, Gram, cultivo para gonococo o de gérmenes anaeróbicos, biopsia, sonografía. Hospitalizar en los siguientes casos: - No pueden excluirse las emergencias quirúrgicas como la apendicitis, embarazo ectópico, torsión de trompas, absceso pélvico, masas tumorales, infarto intestinal y aborto, entre otras. - La gravedad de la enfermedad excluye el tratamiento ambulatorio. - La paciente está gestando. - La paciente no puede cumplir o tolerar un régimen terapéutico ambulatorio. - La paciente no respondió al tratamiento ambulatorio. Tabla No. 8- Tratamiento hospitalario para la gonorrea, la clamidia, la trichomona y las bacterias anaerobias Si no se obtiene mejoría entre las 48 y 72 horas deberá referirse. a) Tratamiento El tratamiento debe basarse en el principio de que el diagnóstico microbiológico preciso es difícil, así como en la diferenciación clínica de estos agentes etiológicos. Antes de iniciar, han de considerarse las pacientes que deben ser manejadas ambulatoriamente y las que habrán de ser hospitalizadas. Ver diagrama de flujo No 8. Tratamiento ambulatorio El tratamiento para la gonorrea es de dosis única por la gran sensibilidad del gonococo. Otros regímenes con dosis única no han sido evaluados formalmente como tratamientos para la EPI. Ciprofloxacina 500 mg, vía oral dosis única o Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única + Doxiciclina, 100 mg, vía oral, 2 veces al día, durante 14 días o Tetraciclina, 500 mg, vía oral, 4 veces al día durante 14 días + Metronidazol, 500 mg, vía oral, 2 veces al día durante 14 días. No consumir alcohol mientras se toma metronidazol; evitarlo 48 horas antes de iniciado el tratamiento y 48 horas después de terminado. Es importante promover el uso del condón. En caso de referimiento indicar pruebas: UCG en suero, cultivo de secreción vaginal, hemograma, PCR, eritrosedimentación, examen de orina, sonografía pélvica-transvaginal y cultivo, el referimiento debe ir lo más completo posible. Opciones de tratamiento para Gonorrea Opciones de tratamiento para Clamidia Ciprofloxacina: 500 mg, VO, dosis única. No usar en niños ni embarazadas. Doxiciclina,100 mg VO, cada Metronidazol 12 horas durante 14 días 500mgVO, cada 12 o horas, durante 14 IV cada 12 horas días. (Contraindicada en el embarazo). Régimen alternativo Ceftriaxona: 250 mg IM, dosis única (puede utilizarse en embarazadas y en niño/as). Cefotaxima sódica 1gramo IM, dosis única Opciones de tratamiento para Trichomona y bacterias anaerobias Amoxicilina 500 mg, VO, cada 8 horas, durante 7 a 10 días. (Alternativa en el embarazo). Eritromicina 500 mg, VO, cada 8 horas, durante 7 días. (Este esquema es el sugerido en mujeres embarazadas). Tetraciclina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 7 días (contraindicada en el embarazo). Régimen parental A recomendado para la EPI Ceftriaxona 1gramo IV c/ 6 horas + Doxiciclina 100mg VO, o Doxiciclina 100 mg IV, cada 12 horas. Régimen parental B recomendado para la EPI Clindamicina 900mg IV, cada 8 horas + Gentamicina 2mg x/kg, IV o IM, seguida de 1.5 mg/kg cada 8 horas de carga. Una dosis diaria de 3 a 5 mg/kg es otra opción. Referencias GAITÁN-DUARTE, H. et al. 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Costo-efectividad del diagnóstico etiológico con pruebas rápidas vs. síndromico en mujeres no gestantes con síntomas de infección cervical. No. 009920. UN-RCE-CID, 2012. 6. TRANSMISIÓN MATERNO-INFANTIL (Ministerio de salud de la República dominicana et al, 2011, OMS, 2012, Fortuny, 2012) De acuerdo con el estudio titulado “Integración de la Atención Prenatal con los Procesos de detección y manejo clínico del VIH y de la sífilis en la República Dominicana” la República Dominicana tiene muchos retos con relación a la transmisión materno- infantil, como resultado del estudio se perciben los siguientes problemas: - “Una brecha de captación de las mujeres embarazadas asociada a un sistema de salud que no responde a las necesidades de la gestante que atiende los servicios de salud de la República Dominicana. - El contexto de pobreza extrema en el cual se ven inmersas muchas de las usuarias que acuden a los centros de salud. - La desarticulación de los servicios prenatales con el Programa nacional transmisión Vertical (PNRTV) - No existe la contra referencia de casos de un nivel de mayor complejidad a uno menor, lo que hace que la embarazada se pierda y no se conozca su estado final. - Las dificultades en el suministro de insumos como reactivos, formulas infantiles y utensilios para realizar cesáreas (guantes, mascarillas o gafas) incrementan el número de oportunidades perdidas para prevenir la transmisión perinatal del VIH. - La sífilis tampoco escapa a las dificultades observadas en la prevención de la transmisiónmaternoinfantil del VIH. - La desarticulación PNRTV con el manejo de la sífilis hace que se pierda la oportunidad de integrar las acciones de prevención y tratamiento.” El estudio señala también, entre otros avances: “El equipo humano se siente muy motivado a trabajar en la prevención del VIH y existe la percepción por parte de las usuarias del PNRTV que el estigma y la discriminación es mucho menor en la actualidad que cuando inició el programa sus labores de prevención.” Este escenario de retos y logros en la prevención de la transmisión materno infantil en el país es propicio para proveer al personal de salud de las orientaciones necesarias para ser aplicadas en todos los ámbitos relacionados con las ITS y materno infantil a fin de lograr la integración y coherencia en la atención y la calidad de la misma. 6.1 Sífilis materna La prueba serológica para sífilis debe hacérsele a todas las embarazadas en la primera visita prenatal, lo más temprano posible en el embarazo; se debe repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto y/o en el puerperio previo al alta. Si la embarazada presenta riesgo de exposición pueden solicitarse más de tres controles Las mujeres que han tenido un aborto espontáneo u óbito deben realizarse exámenes para sífilis. Para conseguir diagnósticos más oportunos se realizará el tamizaje con pruebas rápidas treponémicas. A todas las embarazadas se les realizará la prueba rápida de sífilis en la primera visita prenatal, con entrega de resultados el mismo día. Si la embarazada presenta serología positiva se debe tratar también a la pareja utilizando el esquema terapéutico, según estadio. a) Definición de caso Para fines de la presente guía, se considera como caso de sífilis materna a toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) y/o prueba treponémica (incluidas las pruebas treponémicas rápidas) o no treponemicas positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación. b) Tratamiento de sífilis materna La penicilina continúa siendo la droga de elección, independientemente de la edad gestacional y del estadio clínico de la sífilis, ya que cura a la madre, previene la transmisión vertical y trata al recién nacido afectado. El tratamiento de la embarazada debe iniciarse de inmediato al momento de obtenerse una prueba de tamizaje positiva y en el mismo lugar de la atención. Todas las positivas deberán recibir tratamiento con penicilina; realizarle prueba serológica utilizando prueba no treponémica cuantitativa (VDRL/RPR/USR) para la confirmación del diagnostico y el seguimiento al tratamiento y realizarle controles cada tres meses Un aumento de los títulos, igual o superior a cuatro veces, constituye indicación de nuevo tratamiento al considerarse fracaso terapéutico, reinfección o neurosífilis. Ante la dificultad en diferenciar con exactitud entre sífilis primaria, secundaria, latente temprana y latente tardía, nuestro país ha decidido considerar todos los casos de embarazadas con serología positiva como sífilis latente tardía. Por tal razón se debe administrar un total de 7.2 millones de unidades de Penicilina Benzatínica G (2.4 millones de unidades por semana, durante tres semanas consecutivas, vía intraglutea). La administración del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia clínica. Si no se encuentra evidencia en la historia clínica sobre su administración, el recién nacido debe ser considerado un caso de sífilis congénita y recibir tratamiento como tal. Regímenes alternativos para gestantes alérgicas a la penicilina Se recomienda la desensibilización oral (Ver cuadro). En caso de no poder utilizar penicilina, no se dispone de alternativas efectivas de tratamiento para prevenir la sífilis congénita. Tabla No. 9 Tratamiento para gestantes alérgicas a la penicilina Sífilis temprana Sífilis latente Sífilis terciaria, latente tardía y evolución desconocida Eritromicina 500 mg, c/6 Eritromicina 500 mg, vía Tratar después del parto horas durante 14 días, que oral, c/6 horas durante 30 con: puede no ser suficiente para la días. Doxiciclina 100 mg, vía madre. oral c/12 horas, durante 30 Después del parto se debe continuar con doxiciclina 100 mg, c/12 h, durante 14 días. días El tratamiento de la embarazada con eritromicina es absolutamente ineficaz para tratar al feto, por lo que se le debe administrar penicilina al niño según esquema recomendado. (Ver tratamiento de la sífilis congénita). Tetraciclina 500 mg, vía o oral c/6 horas durante 30 días Desensibilización a la penicilina Este procedimiento se indica en aquellas circunstancias que no sea posible la utilización de otros agentes que sustituyan a la penicilina, como en el caso de neurosífilis o sífilis durante el embarazo. La fenoximetilpenicilina, comúnmente llamada penicilina V, es la única penicilina activa por vía oral. Tiene una actividad menor que la bencilpenicilina, por lo que se administra cuando no se requiere alcanzar concentraciones elevadas en los tejidos. Es la indicada para la desensibilización. Este procedimiento debe realizarse en el nivel especializado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Consiste en diluir la Penicilina reconstituida en frascos con diferentes concentraciones; lo que nos permitirá obtener penicilina, desde concentraciones muy diluidas hasta concentraciones terapéuticas. Estas se administrarán gradualmente a la gestante, desde las dosis de más baja concentración de penicilina hasta la dosis de mayor concentración, a intervalos de 15 minutos y bajo estricta observación. (Ver módulo de capacitación PTMI). 6.2 Sífilis congénita a) Definición de caso Se define como caso de sífilis congénita a todo niño con: Evidencia clínica de sífilis congénita. - Asintomático, pero la madre no recibió un tratamiento adecuado para la sífilis materna. - Asintomático, donde la madre fue tratada adecuadamente para sífilis materna, pero presenta títulos de VDRL, USR o RPR, cuatro veces superior a los de la madre. - Asintomático, cuya madre fue tratada adecuadamente, pero no se dispone de títulos cuantificados para comparar con la madre. b) Cuadro clínico Lesiones mucocutáneas: pénfigo ampollar palmo plantar con descamación y formación de colgajos. Epidérmicos: lesiones máculo papulosas (sifílides) que pueden ulcerarse en las zonas periorificiales. Lesiones ulcerosas: mucosa nasal-coriza-sifilítica, onixis, perionixis y alopecia. Lesiones óseas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro afectado (pseudoparálisis de Parrot). Compromiso sistémico: hepatoesplenomegalía, hepatitis neonatal, síndrome nefrítico o nefrótico, neumonitis y anemia. Compromiso de SNC: meningoencenfalitis con aumento de células o proteínas en el LCR. En caso de niño expuesto a sífilis se recomienda realizar una determinación simultánea de prueba no treponemica (VDRL, USR o RPR) a la madre y al niño (sin utilizar sangre del cordón por el riesgo de contaminación con sangre materna). Considerar positivos a los niños con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre (por ejemplo, título de 1/8 en la madre y 1/32 en el niño). Debemos recordar que títulos menores no descartan en forma absoluta sífilis congénita, por lo que deben tratarse todos los hijos de madres positivas a sífilis en que no haya constancia de que recibieron tratamiento completo y oportuno y se trataron sus contactos sexuales. c) Tratamiento Penicilina Cristalina G.: acuosa, de 50,000 unidades/kg, IV, cada 12 horas durante los primeros siete días de vida y continuando con 50,000 unidades/kg, cada 8 horas hasta completar 10 a 14 días. En los niños que presentan manifestaciones neurológicas el tratamiento debe mantenerse durante 14 días. Si se ha descartado la neurosífilis, puede considerarse el tratamiento alternativo. Penicilina procaína, IM, a dosis de 50,000 unidades/kg, IM, en dosis única diaria durante 10 y 14 días. Los niños asintomáticos, que nacen de madres con sífilis tratada en forma adecuada y cuyos títulos de VDRL, USR o RPR son similares o inferiores a los de la madre, se recomienda: Penicilina benzatínica de 50,000 unidades/kg, IM, de peso. Dosis única independientemente del tratamiento recibido por la madre y sin necesidad de realizar pruebas adicionales.. Seguimiento A todo hijo de madre con sífilis deberá realizársele un seguimiento estricto que incluya: - Examen físico completo que busque manifestaciones clínicas de sífilis. - Pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas para sífilis. Examen de campo oscuro de secreciones, si aplica. Punción lumbar para evaluar LCR con VDRL, citológico y fisicoquímico, si aplica. - Si no es posible hacer el examen del LCR y hay afectación neurológica, debe tratarse como neurosífilis. Radiografía de huesos largos. Estudio anatomopatológico de la placenta. Rx de tórax Orina completa, hemograma, recuento de plaquetas y hepatograma. Valoración visual y auditiva. Realizar otros estudios o referir al niño a un nivel con mayor resolución. Los recién nacidos seropositivos sintomáticos deben ser evaluados al primer, segundo, tercer, sexto y decimosegundo mes de vida. Los recién nacidos seropositivos asintomáticos deben ser evaluados con VDRL a los 3 meses y si son positivos se debe repetir a los 6 y 12 meses de vida. Los niños con VDRL positivo en el líquido cefalorraquídeo (LCR) deben ser evaluados cada seis meses hasta los dos años de edad. Si el VDRL en el LCR permanece positivo a los dos años o el recuento celular es anormal, debe repetirse el tratamiento. En recién nacidos sin infección por sífilis los anticuerpos deben disminuir y desaparecer entre los seis y 12 meses de vida 6.3 Infección VIH en embarazada a) Definición de caso La infección por VIH en la paciente embarazada tiene varias particularidades que la hacen una entidad en sí misma. La principal es la posibilidad de afectar al producto de la gestación con el virus propiamente dicho o con efectos tóxicos de los medicamentos. b) Diagnóstico Toda mujer embarazada se debe realizar prueba de VIH durante la primera visita prenatal. Si la prueba es negativa, se deben repetir durante el tercer trimestre y al momento del parto. Para la mujer que no cuenta con resultado de la prueba antes del parto, la consejería y la prueba rápida de VIH durante el parto o después del nacimiento facilita la provisión de los componentes intraparto y posparto de las intervenciones de PTMI. Evaluación clínica e inmunológica de la embarazada con VIH Cuando se identifica una embarazada con VIH debe evaluarse su estadio clínico, el recuento de linfocitos CD4 (Cluster Differentiation 4, responsable de la respuesta inmune celular) y la carga viral. Estos no son indispensables para el inicio de tratamiento con medicamentos antirretrovirales en la embarazada, pero cuando están disponibles aportan información importante para el seguimiento Además del recuento de linfocitos CD4 y carga viral se deben realizar pruebas para clínicas complementarias, como: hemograma, transaminasas, hepatitis B y C, creatinina, glicemia, perfil lipídico, entre otros, para el inicio de tratamiento antirretroviral. c) Tratamiento de la embarazada con antirretrovirales para prevenir la transmisión materno infantil (TMI) del VIH El objetivo del Tratamiento con ARV es suprimir completamente la carga viral para evitar el riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de resistencia a los ARV. Toda embarazada con VIH debe recibir tratamiento antirretroviral (TARV) durante el embarazo lo más pronto posible, o sea, desde que reciba la consejería necesaria y se realicen sus pruebas complementarias, independientemente de los niveles de CD4, carga viral y la presencia o ausencia de signos clínicos y mantenerlos para toda la vida. Esquema de tratamiento con ARV recomendado: Para la madre: Tenofovir (TDF) 300 mg/Lamivudina (3TC) 300 mg/Efavirenz (EFV) 600 mg, administrado una vez al día, vía oral. Para el niño: administrar AZT en suspensión, a dosis de 2 mg/kg, de peso cada seis horas, vía oral, durante seis semanas, iniciando en las primeras 6 a 8 horas posparto. En caso de efecto adverso al Efaverinz, se recomienda sustituir por Lopinavir/rit o Atazanavir/r. Pauta alternativa recomendada Zidovudina (AZT) 300 mg /Lamivudina (3TC) 150 mg/Nevirapina (NVP) 200 mg, administrados cada 12 horas, vía oral. Si la embarazada presenta niveles de CD4>250 cel/mm3 se debe sustituir la NVP por Lopinavir/ritonavir (Lop/rit), administrados 2 tabletas cada 12 horas, vía oral. En los casos de anemia severa (Hb< 8 gr.) se sustituye el AZT por TDF y la NVP por Lop/rit (Ver guía de atención VIH). Si la embarazada se presenta al final del embarazo o en el momento del parto, se deben administrar los medicamentos ARVs y programar cesárea electiva o realizar parto vaginal, si aplica. A los Recién nacidos de madre con VIH que no recibió tratamiento con ARV durante el embarazo se le debe administrar Zidovudina (AZT), 2 mg/kg de peso, cada seis horas, vía oral, durante seis semanas; iniciando en las primeras 6 a 8 horas de vida. Tipo de parto e indicación de cesárea La cesárea programada es la vía de elección de desembarazo, que se asocia a reducción de la TMI del 50 % y hasta del 90 %, si la mujer recibe ARV durante el embarazo. Se entiende por cesárea programada aquella que se realiza antes de iniciado el trabajo de parto y antes de la ruptura de membranas. En aquellas embarazadas que reciben TARV y que presentan buena adherencia, una carga viral indetectable o < 1000/cel/mm obtenida en el último trimestre de embarazo, se puede realizar parto vaginal. Durante el procedimiento se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales de bioseguridad, que incluyen el uso de batas, guantes, botas quirúrgicas, gorros y protecciones oculares. A fin de reducir el riesgo de TMI y de transmisión accidental al personal de salud se recomienda: Evitar: - Procedimientos invasivos innecesarios. - La episiotomía de rutina. La rotura artificial de membranas. La rotura prolongada de membranas. El uso de agujas de sutura rectas. - Amniocentesis. Amnioscopia. Monitoreo fetal invasivo Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical. Utilizar guantes para manipular al recién nacido. Bañar inmediatamente al niño con agua tibia y jabón. Ante la ocurrencia de atonía uterina o sangrado posparto, si la paciente está utilizando inhibidores de proteasa o Efavirenz debe evitarse el uso de metilergonovina ya que su combinación se asocia a vasoconstricción exagerada. Seguimiento del niño/a expuesto al VIH La toma adecuada de la medicación ARV es fundamental para el éxito de la PTMI por lo que se prestará especial atención a la consejería sobre apoyo a la adherencia para los cuidadores. El seguimiento a niños expuestos a VIH se realizará en el contexto de la atención posnatal y pediátrica comunes, incluyendo el control del niño sano, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones comunes de la infancia y las inmunizaciones sistemáticas. El conjunto de intervenciones que deben ser incluidas en el seguimiento del niño expuesto al VIH incluye: - Administración del régimen antirretroviral. Consejería y apoyo sobre alimentación. Cuidados generales y vigilancia del crecimiento. Inmunización sistemática. Diagnóstico temprano de la infección VIH y de las afecciones relacionadas con el VIH. Diagnóstico precoz de la sífilis congénita. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunes de la infancia. Profilaxis con Trimetoprim Sulfametoxazol. - Consejería y apoyo a la adherencia para cuidadores. Monitoreo de los efectos potenciales de los antirretrovirales. Inmunizaciones sistemáticas en los primeros meses de vida del niño/a expuesto al VIH El calendario de vacunas en los primeros meses de la vida del niño/a expuesto a VIH no difiere con el calendario del niño no expuesto. En teoría no se debería administrar polio atenuada en forma de polio oral por la posibilidad teórica de transmisión, pero existen múltiples estudios que han demostrado durante años que este riesgo es excepcional. Se recomienda cumplir con el esquema de vacunación establecido por el PAI siempre que el niño/a no presente signos y síntomas de infección VIH, ni signo de compromiso inmunológico. Recomendaciones sobre la alimentación del recién nacido expuesto Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH a los niños/as, se recomienda reforzar la estrategia de suprimir la lactancia materna en los hijos/as de mujeres con VIH. Se recomienda no suministrar lactancia materna en casos de hijos/as de mujeres con VIH, y estimular la lactancia materna en el resto de la población. Diagnóstico temprano de la infección VIH Todo niño/a de madre VIH presentará serología positiva en los primeros meses de vida, por lo que el diagnóstico temprano se realizará con PCR-ADN en papel de filtro. Se recomienda realizar PCR-ADN en papel de filtro a las seis semanas de nacido. Si el resultado es positivo se considera repetir PCR-ADN en otra muestra de sangre, si el resultado continúa positivo el niño se considera VIH y debe referirse al servicio de atención integral pediátrico. Si el resultado de PCR-ADN es negativo repetir a los seis meses de vida. Coinfección . Embarazada VIH y tuberculosis activa En la embarazada coinfectada con tuberculosis, el tratamiento de la tuberculosis es prioritario. El momento óptimo para iniciar el TARV depende tanto del recuento de linfocitos CD4, como de la tolerancia al tratamiento antituberculoso y de otros factores clínicos, pero se ha recomendado entre dos y ocho semanas de iniciado el tratamiento para la tuberculosis. Una pauta basada en Efavirenz es el tratamiento de primera línea recomendado. Se recomienda evitar el uso de los inhibidores de la proteasa en forma simultánea al tratamiento con Rifampicina. Embarazada VIH y VHC La coexistencia de VIH y Hepatitis C en una embarazada hace más complejo su manejo. Los estudios sobre el efecto del VHC en la progresión clínica del VIH han arrojado resultados controvertidos, pero algunas investigaciones sugieren que personas con coinfección VIH-VHC experimentan recuperación inmunológica más lenta con TARV y están asociadas a mayor riesgo de hepatotoxicidad inducida por el TARV. Por otro lado, pacientes con coinfección VIH-VHC tienen mayor carga viral de VHC y experimentan una progresión más rápida a fibrosis hepática, que aquellos con monoinfección VHC. Actualmente, no hay intervenciones disponibles para prevenir la transmisión materno infantil del VHC. El uso de ribavirina y el interferón pegilado está contraindicado en el embarazo. Embarazada VIH y VHB No parece que el VHB influya negativamente en la evolución de la infección por VIH, sin embargo, el daño hepático producido por el VHB puede llevar a mayor toxicidad de los ARV. En embarazadas con coinfección VIH-VHB debe instaurarse una combinación de TARV que incluya 3TC, el cual es efectivo contra ambos virus. En los casos en que la madre es HBsAg positivo, el recién nacido debe recibir una dosis de vacuna contra VHB y 0.5 ml de IgHB en las primeras doce horas del nacimiento. Estos niños luego pueden recibir el esquema normal de vacuna contra VHB. Embarazada VIH y sífilis Las pruebas serológicas para la sífilis pueden tener un comportamiento atípico en personas infectadas con VIH; presentan resultados muy altos, muy bajos, fluctuantes o falsos positivos. Se recomiendan exámenes directos como el campo oscuro. En general, el tratamiento es el mismo que una persona sin VIH y se sugiere el esquema de sífilis terciaria. Recomendar seguimiento cuidadoso tras el tratamiento. Importante Realizar en la primera consulta prenatal: examen cérvico-vaginal para gonorrea, clamidia, tricomona, vaginosis bacteriana y herpes genital, si hay historia. 6.4 Herpes en el embarazo a) Definición El riesgo de transmisión de la madre al recién nacido, que adquiere el virus cerca del momento del parto, es de 30 a 50 %; y menos de 1 % con antecedentes de herpes recurrente en embarazo a término o que lo adquieren durante la primera mitad del embarazo. Se consideran de alto riesgo y deben ser vigiladas estrechamente las mujeres: - con lesiones clínicas sospechosas de herpes genital. con historia de infección herpética genital. cuya pareja tiene historia de herpes genital. con herpes genital al final del embarazo. con historia de infección herpética por debajo de la cintura, que a menudo presentan un herpes genital asociado. b) Diagnóstico Cultivos cérvico-vaginales o un test de Tzanck a las 32, 34 y 36 semanas del embarazo y más si es necesario. Considerar cesárea en las circunstancias siguientes: - Resultado positivo antes o al momento del parto. - Preferiblemente antes de la ruptura de las membranas (si han estado rotas entre cuatro y seis horas, posiblemente la cesárea no evitará la infección). Membranas intactas o en las primeras cuatro horas de la rotura disminuyen los riesgos del herpes neonatal. La cesárea no elimina por completo el riesgo de transmisión al RN. Mujeres sin síntomas, signos o pródromos de herpes genital pueden tener parto vía vaginal c) Tratamiento El tratamiento debe ser manejado por el servicio de obstetricia No se ha establecido definitivamente la seguridad de la terapia sistémica de aciclovir, valaciclovir y famciclovir en embarazadas. El tratamiento de aciclovir durante el embarazo reduce la frecuencia de cesárea. Primer episodio o recurrencias: aciclovir 400 mg, VO, c/12 horas durante 7 días Herpes recurrente grave, administrar aciclovir endovenoso. No se conoce el efecto de la terapia antiviral en el embarazo sobre la incidencia del herpes neonatal. 6. 5 Prevención y manejo de otras ITS en el recién nacido 6. 5. 1 Herpes neonatal a) definición del caso Casi siempre es adquirido por infección a través de la madre en el momento del parto, por rompimiento de las membranas, por transmisión de un niño a otro, por el personal de salud y/o por lesiones no genitales de la madre. b) Cuadro clínico En los primeros meses, rara vez el VHS puede dañar el producto Mientras, 75 % de los RN presentan fiebre, irritabilidad, vómitos y lesión en casi todos los órganos, incluyendo manifestaciones del sistema nervioso central, hepatoesplenomegalia, ocasionalmente afección de vías respiratorias y coagulación intravascular diseminada. Generalmente no tiene buen pronóstico. c) Tratamiento El niño debe ser manejado por el servicio de neonatología y pediatría. Considerar la administración de aciclovir en recién nacidos de mujeres que adquirieron VHS cerca del término del embarazo, el riesgo es alto. Aciclovir 20 mg/kg, IV, cada 8 horas, durante 14 días para infección limitada (a piel y mucosas) y 21 días en infusión para enfermedad del sistema nervioso central. 6. 5. 2Conjuntivitis neonatal por Clamidia Congestión, edema y secreción conjuntival amarillenta (es la más frecuente). Se presenta a partir de los cinco a los 21 días de vida y, en ocasiones, se manifiesta en las primeras 24 horas. Tratamiento Eritromicina 50 mg/kg/día, VO, cada seis horas durante 14 días. Este tratamiento elimina la infección en casi el 80% de los casos. En la actualidad se encuentra en prueba clínica el uso de Azitromicina 20 mg/kg/día en dosis única o en tres dosis consecutivas. 6. 5. 3 Conjuntivitis neonatal por Gonococo a) Cuadro clínico Exudado purulento, bilateral, puede haber rinorrea y lesiones dérmicas. Se presenta entre el segundo y tercer día de vida, produce perforación del globo ocular y ceguera. b) Diagnóstico Tincion de Gram se observan diplococos Gram negativos intracelulares en exudado conjuntivo. Se confirma por cultivo para N. gonorrhoeae. Entre otras causas de conjuntivitis neonatal están: Moraxella catarrhalis y otras especies de Neisseria y Clamidia. c) Tratamiento Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg, IV o IM, dosis única, no exceder de 125mg. o Gentamicina 5 mg/ kg/día, IM, cada 12 horas por 7 días + Lavado con solución salina La ceftriazona debe administrarse con cautela a neonatos hiperbilirrubinémicos, especialmente en prematuros. Seguimiento Deben ser hospitalizados y evaluados. Se debe investigar gonorrea y clamidia en la madre y en sus parejas sexuales. Profilaxis para la oftalmía neonatal. Eritromicina 0.5%, pomada oftálmica en tubo de uso único para aplicar en cada ojo. El diagnóstico y tratamiento de las infecciones por gonorrea y clamidia en embarazadas es el mejor método de prevención de las oftalmias. 6. 5. 4 Infecciones respiratorias por Neisseria gonorrhoeae en recién nacidos El recién nacido se infecta al pasar el conducto del parto de una madre con infección gonocócica cervical. a) Cuadro clínico Síndrome bronquial obstructivo moderado b) Diagnóstico Cultivo faríngeo para N. gonorrhoeae. La sensibilidad es de 70 a 90%. c) Tratamiento Ceftriaxona 50 mg/kg, IM, dosis única. Referir al servicio correspondiente para manejo y seguimiento 6.5.5 Neumonía por Clamidia trachomatis en recién nacidos a) Cuadro clínico Tos, rinorrea, dificultad respiraratoria, taquipnea, congestión, no fiebre, estertores finos en casos graves se acompañan de fiebre, con imagen radiológica de neumonitis. La citología hemática muestra eosinofilia. b)Diagnóstico Cultivo: aislamiento de la clamidia mediante hisopado de la secreción nasofaríngea, traqueobronquial y ocular, entre otras. Un cultivo positivo se confirma por reacción en cadena de polimerasa positiva (PCR). La investigación serológica es fundamental para diagnosticar infección por C. pneumoniae y la microscopía de anticuerpos inmunofluorecentes es la prueba serológica más sensible y especifica de infección aguda. c) Tratamiento En lactantes y niños menores de ocho años. Eritromicina 50 mg/kg/24 horas, cada 6 horas durante 14 días o Claritromicina 15 mg/kg/24h, cada 12 horas durante 21 días. Referir al servicio correspondiente para manejo y seguimiento 6.5.6.Citomegalovirus en recién nacidos a) Cuadro clínico Ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia y microcefalia. Son menos comunes la coreoretinitis, con o sin atrofia óptica, y la hernia inguinal. La neumonitis se presenta en menos del 2% de los casos. b) Diagnóstico Aislamiento del virus en cultivos y secreciones como saliva y orina. Estudios serológicos para determinar los anticuerpos IgG e IgM. (Los IgG son transferidos por vía transplacentaria). Trombocitopenia (< 100,000 plaquetas/mm), linfocitosis atípica, altos niveles séricos de transaminasa y hiperbilirrubinemia. Es necesario demostrar la presencia de anticuerpos fetales IgM en sangre del cordón tomada en el periodo neonatal. c) Tratamiento Ganciclovir a dosis de 6 mg/kg, IV, cada 12 horas durante 14 días. El manejo es intrahospitalario Referencias MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DE LA REPÚBLICA DOMINICANA et al. Integración de la Atención Prenatal con los Procesos de Detección y Manejo Clínico del VIH y de la Sífilis en la República Dominicana. 2011. Santo Domingo. P. 11 OMS. Actualización programática. Uso de antirretrovirales para tratar a las embarazadas y prevenir la infección por el VIH en los lactantes. 2012. WHO/HIV/2012.9 FORTUNY C, RAMOS JT, POLO R. Documento de consenso del CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS respecto al tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el VIH. Madrid: Panel de expertos del Colaborativo Español para la Infección VIH Pediátrica (CEVIHP), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y Secretaria del Plan Nacional del Sida, 2012. [consultado 23 May 2014]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/publicaciones/prof Sanitarios/GuiasTARNinosAdolescentes23Marzo12.pdf 7. PREVENCIÓN DE LAS ITS EN VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL (Palacios et al, 2011, Pedroza et al, 2007) Se define como un acto sexual intimidatorio sin el consentimiento de la víctima. Implica penetración sexual vaginal, anal y/o oral. Es un evento traumático que debe ser evaluado rápidamente para realizar intervención médica, psicológica o social de emergencia. Está ligado a problemas de salud reproductiva, ITS y embarazo no deseado. La violencia sexual practicada durante el embarazo representa un factor de riesgo para la salud de la mujer y aumenta la posibilidad de complicaciones obstétricas, de aborto y de recién nacidos con bajo peso. El personal de salud debe estar capacitado y calificado. El manejo psicosocial incluye servicio de consejería. Si no está disponible debe referirse al servicio correspondiente. El personal de salud responsable debe explicar cuidadosamente los pasos a seguir y obtener el consentimiento por escrito del o la paciente antes de proceder con el examen, tratamiento, notificación o referencia. Los casos deben ser documentados. En el caso de menores de edad, se requiere el consentimiento de los padres o tutores, pero el o la paciente tiene derecho a decidir si desea ser examinado/a. Se puede iniciar el tratamiento al omitir el examen, si esa es su elección. En esta situación es importante la consejería y el apoyo psicológico para la/el menor y su padre, madre o tutor enfatizando la importancia del examen para el diagnóstico definitivo. Se debe obtener y registrar la siguiente información: fecha y hora del incidente, fecha y hora del examen, declaración de la o el paciente, observaciones clínicas y exámenes realizados. Las ITS adquiridas durante la violencia sexual deben ser detectadas, tratadas y sujetas a seguimiento médico. 7.1 Atención Integral Consiste en el manejo de una posible ITS o gestación, consejería y la participación de un equipo multidisciplinario. Independientemente del tiempo transcurrido, se procederá a un examen físico completo, incluyendo el ginecológico (en la mujer) y perianal, ofreciendo todo el soporte emocional necesario. 7.2Anticoncepción de emergencia Las píldoras anticonceptivas pueden utilizarse hasta 72 horas después de una relación sexual sin protección. Existen varios regímenes que utilizan píldoras anticonceptivas combinadas por vía oral. Se indicará una prueba de embarazo para descartar la posibilidad de un embarazo preexistente. Se referirá a ginecología o al servicio de planificación familiar, que evaluarán el esquema de anticoncepción de emergencia. 7.3Profilaxis posexposición de las ITS Es importante la intervención médica temprana. Tomar muestras de acuerdo a las facilidades del establecimiento; en caso contrario, indicarlas. Si se evidencia alguna ITS se procederá a su manejo. La profilaxis de las ITS puede comenzar el mismo día que la anticoncepción de emergencia, aunque las dosis deben espaciarse (ingerirse con alimentos) para reducir los efectos secundarios. Se indicara tratamiento para Gonorrea, Clamidia, Trichomonas y Vaginosis bacteriana (ver tabla de Tratamiento). Generalmente no se conoce la fuente y el agresor puede tener varias ITS. Se deben solicitar pruebas para HBsAg, VIH, VHC, Herpes genital, prueba para sífilis (no treponémicas) y tricomona y cualquier prueba se determine necesaria. Los periodos de incubación de las distintas ITS son variables. Se recomienda durante el período de observación evitar las relaciones sexuales, o en su defecto utilizar el condón. 7.4. Profilaxis posexposición al VIH En caso de violación, usualmente se desconoce el estatus serológico del agresor por lo que debe actuarse como si se estuviera infectado. Deberá repetirse la determinación serológica de VIH, VHB y VHC al mes y medio, así como a los tres, seis y doce meses. Si la prueba a las seis semanas (al mes y medio, si está negativa, el riesgo de transmisión ha disminuido en un 97%). Se recomienda referir a la SAI, para control y seguimiento del caso. En cualquier caso no se debe esperar contactar con estos facultativos para iniciar la profilaxis. La profilaxis debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la agresión. Deberá dársele consejería y apoyo psicológico a la víctima; instrucciones sobre medidas de prevención para evitar posibles contagio a terceros (uso de preservativo, evitar contactos sanguíneos, no donar sangre, no realizar intervenciones de alto riesgo en su trabajo, etcétera). Tabla No. 10- Esquema de profilaxis posexposición Condición Tratamiento Lamivudina/ Tenofovir 300mg/300 mg c/ 24 horas dosis combinada + Efavirenz 600 mg, c/ 24 horas En caso de mujeres en edad reproductiva Inhibidor de Proteasa Lopiravir/ Ritonavir 200mg/50 mg dos cada 12 horas, durante 4 semanas En niños las dosis se establecen de acuerdo a la guía de atención VIH pediátrico. 7.5 Inmunización profiláctica contra la hepatitis B Ofrecer la vacuna contra VHB a las víctimas de violación dentro de los 14 días, si el caso lo amerita. Aplicar de acuerdo al esquema establecido. La vacuna contra el VHB puede aplicarse a mujeres embarazadas y a personas con infección por VIH previa o crónica. Donde existen programas de inmunización infantil, no es necesario aplicar dosis adicionales a niños que tienen registros de vacunación previa. Si se aplica la vacuna, no se necesita inmunoglobulina contra la hepatitis 7. 6 Toxoide antitetánico La prevención del tétanos incluye la limpieza cuidadosa de todas las heridas. Las víctimas deben vacunarse contra el tétanos, si presentan rasguños, cortes o abrasiones. Si se vacunaron anteriormente, solamente se necesita una inyección de refuerzo. Si la persona nunca se vacunó, se deben realizar los arreglos necesarios para una segunda dosis al mes y una tercera dosis entre seis meses y un año. Si las heridas están sucias o se produjeron seis horas antes y la víctima nunca se vacunó, también debe aplicarse la inmunoglobulina contra el tétanos. 7.7Referencia a servicios especiales Luego de la prestación de la asistencia inicial se puede requerir la referencia de servicios adicionales, como apoyo psicológico y servicios de apoyo legal. Es indispensable establecer citas de seguimiento y de servicios durante la primera visita. Se debe comunicar claramente a la víctima a quién debe contactar si tiene otras preguntas o problemas físicos y emocionales posteriores, relacionados con el incidente. Los adolescentes en particular pueden necesitar apoyo para la crisis y pueden no estar dispuestos a revelar la violación a sus padres o cuidadores. Es importante coordinar con los servicios legales correspondientes, en caso de que sea necesario brindar protección a la víctima y su familia. Tabla No. 11- Tratamiento presuntivo de ITS para adultos Cobertura Sífilis Gonorrea/ chancroide Opción 1 Opción 2 Todos en dosis única, muy efectivo. Elegir una de cada recuadro (= 3 o 4 fármacos). Sustitutos eficaces ante posible resistencia ,o necesidad de dosis multiples. Penicilina Benzatínica (2,4 millones de unidades en IM, en dosis única). Doxiciclina 100 mg, por VO, cada 12 horas, durante 14 días (solamente en caso de alergia a la penicilina). Cefixima 400 mg, VO,dosis únicao Ceftriaxona 125 mg, en IM, en dosis única Ciprofloxacina mg, VO, en dosis única. Si la paciente está embarazada y/o lactando, y es menor de 16 años de edad, elegir una de cada recuadro (= 3 o 4 fármacos). Penicilina benzatínica (2,4 millones de unidades IM, en dosis única). 500 Cefixima 400 mg, por VO, en dosis única, o Ceftriaxona ParaChancroide, seis 125 mg, en IM, en comprimidos,cada 12 dosis única. horas x3 días. Clamidia/ linfogranuloma venéreo Tricomoniasis Azitromicina 1gramo por VO, en dosisúnica Doxiciclina 100 mg, VO, cada 12 horas, durante 7 días, o Tetraciclina 500 mg, VO, cada 6 horas, durante 7 días Azitromicina 1 gramo, por VO, en dosis única, o Eritromicina, 500 mg, por VO, cada 6 horas, durante 7 días Metronidazol 2 g, por VO, en dosis única Tinidazol 2 gramo, por VO, en dosis única Metronidazol en gelvaginal0.75 mg Se puede omitir la penicilina benzatínica si el tratamiento incluye un gramo de azitromicina o 14 días de doxiciclina, tetraciclina o eritromicina, siendo todos efectivos contra la incubación de la sífilis. a) El uso del metronidazol debe evitarse en el primer trimestre del embarazo. Debe evitarse el consumo de alcohol. b) El uso de quinolonas debe considerar los patrones de resistencia de Neisseria gonorrhoeae. Tabla No. 12- Tratamiento presuntivo de ITS para niños Cobertura Todos los antibióticos en dosis únicas Niños mayores son sumamente efectivos. Elija uno de adolescentes cada recuadro. y Sífilis Penicilina benzatínica 50,000 >45 kg, utilizar UI/kg, de peso corporal, IM; protocolo para adultos O Eritromicina 12,5 mg/kg, de peso corporal, VO, cada 6horas, durante 14 días. el Gonorrhoea/ Chancroide Cefixima 8 mg/kg, de peso corporal, en >45 kg, utilizar el dosis única protocolo para adultos O Ceftriaxona 20 mg/kg IM. Clamidia/ Linfogranuloma Venéreo Eritromicina 12,5 mg/kg, de peso 12 años o más, utilizar el corporal, por VO, c/ 6horas, durante 7 protocolo para adultos días. Tricomoniasis Metronidazol 5 mg/kg, de peso corporal por VO, c/ 8 horas, durante 7 días 12 años o más, utilizar el protocolo para adultos Fuente: Infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo, OMS. 7.8 Manejo de las ITS en las poblaciones expuestas a mayor riesgo Los hombres y las mujeres que por su tipo de actividad sexual, constituyen una población con mayor riesgo, ameritan un abordaje particular en el manejo de las ITS que les permita preservar su salud. En este grupo usualmente se encuentran los y las trabajadoras/es sexuales y otros grupos que no se consideran trabajadores sexuales pero que tienen actividad sexual intensa con múltiples parejas. Primera visita al servicio de salud Mujeres: a) Anamnesis. b) Examen físico completo con énfasis en orofaringe (si es necesario realizar cultivo), mamas y examen pélvico y perianal. Pruebas de laboratorio: c) Prueba diagnóstica para sífilis, en caso de ser positivo confirmar. d) Prueba de Hepatitis B (Ag HBs). e) Prueba de Hepatitis C. f) Pruebas de VIH previa consejería, cada seis meses. g) Cultivo endocervical. h) Examen en fresco y coloración de Gram de fondo de saco y paredes vaginales. De ser posible, disponer de los resultados en la misma consulta. i) Citología cervical. Hombre: a) Anamnesis. b) Examen físico completo con énfasis en orofaringe , uretra y examen perianal. Pruebas de laboratorio: c) Prueba diagnóstica para sífilis; en caso positivo, confirmar. d) Prueba para Hepatitis B (Ag HBs). e) Prueba para Hepatitis C. f) Prueba de VIH previa consejería, cada 6 meses. g) Coloración de Gram y cultivo de uretra. h) Cultivo de orofaringe y región perianal. En caso de detectar ITS, manejar de acuerdo al caso. a) Consejería en ITS. b) Proporciona condones. c) Aplicar vacuna contra Hepatitis B, si es necesario. d) Cita cada mes. e) Verificar el cumplimiento de las indicaciones. Controles subsiguientes a) Evaluar resultados de exámenes de laboratorio indicados en la visita anterior. c) Controles serológicos cada seis meses. En sífilis se harán estos controles según manejo de esta patología, Hepatitis B (Ag HBs) y VIH. Mujeres a) Gram y cultivo endocervical cada tres meses (si es asintomática, tomar muestras al momento de la consulta). b) Examen en fresco y coloración de Gram de fondos de saco y paredes vaginales cada tres meses. El frotis debe tomarse en la misma consulta. Hombres a) Cultivo secreción ano rectal cada tres meses, si es asintomático. Tomar la muestra en el momento de la consulta. b) Si hay secreción uretral, tomar muestras para coloración de Gram y cultivo. Referencias PALACIOS, C. et al. Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS. Dirigida a personal de servicios de salud. 2011. Fundación Mexicana para la salud. México. PEDROZA ISLAS L.A et al. Atención Médica a personas violadas. s. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. 2007. México BIBLIOGRAFÍA GENERAL Atlas de ITS: Manifestaciones, diagnóstico, tratamiento. Cabral Soto J., Cruz Palacios C., Ramos Alamillo U., Ruíz Gómez P. (2007). Atención Médica a personas violadas. Pedroza Islas L.A; Ramos Alamillo U. Y cols. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. México 2007 Bohlke K, Davis RL, Marcy SM, et al. Risk of anaphylaxis after vaccination of children and adolescents. Pediatrics 2003; 112:815–20. Botella Llusiá J. Las enfermedades de transmisión sexual en la mujer. Salvat editores, S.A. 1988.185-87. Campion MJ: Clinical manifestations and natural history of genital human papillomavirus infection. 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Organización Mundial de la Salud. (2005). Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS, Dirigido a personal de servicios de salud, México, 2009. Guidelines for Guidelines, Treatment of Sexually Transmitted Diseases 2010.US.Department of Health and Human Services. Georgia. V. 47/N.RR1. 1998. Morbidity and Mortality Weekly Report December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12 Holmes K. Sparling P. F., Märdh P. et al., Sexually Transmitted Diseases. Third.Edition. McGraw Hill. 1999. Hook EW, III, Martin DH, Stephens J, et al. A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transm Dis 2002; 29: 486–90. Hunter Handsfield H, MD. Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases.McGraw-Hill, Inc. 1992. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Manual de Bolsillo. Brasilia–DF. 2006, Ministerio de Salud. 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WHO/UNAIDS, 1997. ANEXOS ANEXO A DIAGRAMAS DE FLUJO ETIOLOGÍA Y MANEJO SINDRÓMICO DE LAS ITS 1. Síndrome de úlcera genital 2. Síndrome de secreción uretral (sin laboratorio) 3. Síndrome de secreción uretral (con laboratorio) 4. 6. Síndrome de flujo vaginal (sin espéculo vaginal) 5. Síndrome de flujo vaginal (con espéculo vaginal) 6. Síndrome de flujo vaginal (con espéculo vaginal y microscopio) 7. Síndrome de dolor abdominal bajo 8. Profilaxis Postexposición VIH /SIDA ANEXO B Tablas explicativas del manejo integral de las ITS Tabla No. 14 Clasificación de las ITR/ITS Patógenos Agente etiológico ITR/ITS Treponema pallidum Sífilis Neisseria gonorrhoeae Gonorrea Chlamydia trachomatis Uretritis, cervicitis Chlamydia trachomatis L1, Linfogranuloma L2, L3 venéreo Haemophilus ducreyi Chancroide de 21 días (10 a 90 días) 3 a 5 días 8 a 15 días 8 a 21 días 3 a 5 días Donovania granulomatis Granuloma inguinal Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Shigella sp Campylobacter sp Microorganismos asociados con la vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp*, peptoestreptococo sp, mycoplasma hominis) Uretritis, cervicitis Vaginosis bacteriana Uretritis Variable, depende de la infección Depende de la infección Virus del Herpes Simple tipo 2 y 1 (VHS) Virus del Herpes Humano tipo 5 (Citomegalovirus) Virus del Herpes Humano tipo 8 Virus del Papiloma Humano (VPH) Virus de la Hepatitis B (VHB) y C (VHC) Herpes simple 2 a 10 días Úlceras genitales 4 a 8 semanas o más Variable (en SIDA) Bacterias Virus Periodo incubación Enteritis Sarcoma de Kaposi Condilomas acuminados Hepatitis B y C 2 semanas a meses 1 a 3 semanas 3 1 a 3 meses 4 a 26 semanas (media 6 a 8) Virus del Molluscum Moluscos contagiosos 1 a 2 meses contagiosum (VMC) Virus de Infección VIH Inmunodeficiencia Humana SIDA (VIH) Variable (3 meses) Tabla No. 15 Clasificación de las ITR/ITS Patógenos Protozoarios Hongos Ectoparásitos Agente etiológico ITS/ITR Trichomoebas vaginalis Tricomoniasis vaginal Entamoeba histolytica Periodo incubación 1 a 3 semanas de Uretritis, úlceras 2 a 4 semanas genitales, enteritis Giardia lamblia Candida albicans y Candidiasis vaginal sp Balanopostitis Uretritis Sarcoptes scabiei Sarna Phtirus pubis Pediculosis del pubis 2 a 4 semanas 2 a 4 semanas 8 a 10 días Nota: La cándida y la gardnerella no se consideran como ITS. * Fuentes: Dr. Carlos Cruz y Dr. Ubaldo Ramos en Guía de Prevención, diagnostico y tratamiento de las ITS- Dirigida a personal de Servicios de Salud, México, 2011. Tabla No. 16- Principales complicaciones que producen las ITS/ITR Hombres Mujeres Niños/as Oriquiepididimitis Estenosis uretral Esterilidad Cáncer de ano o pene Demencia Trastornos Bajo peso al nacer Mortalidad perinatal Malformaciones cardiovasculares Cáncer cervical Ruptura prematura de membranas Parto prematuro Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Abortos Dolor pélvico crónico Infertilidad Embarazo ectópico Infecciones post-parto Demencia Trastornos cardiovasculares congénitas Daño ocular, pulmonar, óseo, auditivo y neurológico Guía de Prevención, diagnostico y tratamiento de las ITS- Dirigida a personal de Servicios de Salud, México, 2011. * Fuentes: Dr. Carlos Cruz y Dr. Ubaldo Ramos en Tabla No. 18- Interpretación de los resultados de la prueba serológica de Hepatitis B Prueba Resultados Interpretación HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Negativo Negativo Negativo Susceptible HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Negativo Positivo Positivo Inmune debido a infección natural HBsAg Anti-HBc Anti-HBs Negativo Negativo Positivo Inmune debido a vacuna contra hepatitis B HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs Positivo Positivo Positivo Negativo Infección aguda HBsAg Anti-HBc IgM anti-HBc Anti-HBs Positivo Positivo Negativo Negativo Infección crónica Negativo Positivo Negativo Interpretación no clara; cuatro posibilidades: 1. Infección resuelta (más común) 2. Falso-positivo anti-HBc, por lo susceptible 3. "Bajo nivel" infección crónica 4. Infección aguda resolviéndose HBsAg Anti-HBc Anti-HBs tanto Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg): Una proteína en la superficie del VHB, que puede ser detectada enniveles elevados en suero durante la infección por VHB aguda o crónica. La presencia deHBsAg indica que la persona es infecciosa. El cuerpo normalmente produce anticuerpos a HBsAg como parte de la respuesta inmune normal a la infección. HBsAg es el antígeno utilizado para producir la vacuna de Hepatitis B. Anticuerpo contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs): La presencia de anti-HBs suele interpretarse como una indicación de recuperación y de inmunidad frente a la infección por el VHB. El anti-HBs también se desarrolla en una persona que ha sido exitosamente vacunada contra la hepatitis B. Total Anticuerpo anti núcleo de la hepatitis B (anti-HBc): Aparece en el inicio de los síntomas de la hepatitis B aguda y persiste de por vida. La presencia de anti-HBc indica una infección previa o actual por el VHB en un período de tiempo indefinido. Anticuerpos IgM contra el Antígeno Core de la Hepatitis B (IgM anti-HBc): La positividad indica infección reciente por el VHB (≤ 6 meses). Su presencia indica una infección aguda. *Fuente: Centros para el control y prevención de enfermedades (CDC).
