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La glándula mamaria El contenido, material gráfico y referencias son responsabilidad exclusiva de los autores. Primera edición, 2008 Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida por ningún medio, conocido o por conocer, sin el permiso titular de los derechos de autor. La relación médico-paciente generó en un académico, como el doctor César Tijerina, una profunda necesidad de estudio científico, convirtiendo el tema de las enfermedades de la glándula mamaria en una verdadera pasión. El deseo de compartir sus conocimientos a la comunidad, y en lo fundamental a sus pacientes, se ha visto reflejado en estas páginas que durante el último año escribió y no tuvo oportunidad de publicar. Ahora es editado para dar cumplimiento a su profundo deseo de ofrecer información práctica y actualizada para beneficio de la mujer. Familia Tijerina Flores Este escrito llegó a su fin gracias a la participación de personas que estuvieron cerca de César por muchos años. Mi agradecimiento a: A Hilda Salazar López, por su trabajo en la trascripción del texto escrito a puño y letra del autor. A Cecilia Garza Treviño, por su trabajo en el diseño y formación de interiores. A Patricia Flores Carlos por sus observaciones, sugerencias y apoyo permanente para la concreción de esta obra. Muy especialmente a la Fundación de los Santos y de la Garza Evia que aceptó la terminación de este proyecto, sabiendo las bondades de la prevención de la salud; a la Lic. Norma Herrera de Vázquez y a la Lic. Yolanda Gutiérrez de Galán, agradezco desde el alma. Cristina Flores Esposa del doctor César Tijerina Prólogo Introducción Capítulo I. ¿Cómo funciona la glándula mamaria? Capítulo II. La autoexploración. a) Autoexamen de tus senos. b) Exploración médica. c) Exámenes recomendados. Capítulo III. Enfermedades benignas. a) Problemas (anomalías) del desarrollo mamario. b) Problemas o trastornos de la función. c) Problemas inflamatorios. d) Problemas inflamatorios no infecciosos. Capítulo IV. Tumores malignos de la glándula mamaria. a) Tipos malignos. b) Diagnóstico. c) Clasificación. d) Tratamiento. Referencias bibliográficas. 1 3 7 15 27 47 63 Difundir conocimientos básicos acerca de la glándula mamaria, y que los conceptos aquí descritos sean de utilidad práctica, son los objetivos primordiales de este libro. Una reflexión histórica nos hace ver rápidamente el rol que ha ocupado la glándula mamaria, pues la lactancia ha sido importante en la continuidad evolutiva del ser humano. Existen numerosos factores socioculturales que se conectan con otros de índole emotiva o biológica, que vinculan a la glándula mamaria en un símbolo de feminidad, de belleza y de atracción sexual; y lo anterior es notoriamente significativo durante las relaciones sexuales. Dicho todo lo anterior, entenderemos que el conocimiento de los aspectos anatómicos y de funcionamiento, así como las enfermedades y su adecuado manejo, constituyen una preocupación con prioridad en el momento actual; es por eso que este libro se publica esperando que sea de gran utilidad para las mujeres, que son los ejes indispensables en toda familia y sociedad. 1 La idea original de este libro es difundir conceptos referentes a las enfermedades de la glándula mamaria. Se incluyen, además, conocimientos básicos de anatomía y funcionamiento de la misma, que sirven de base para entender mejor las enfermedades y los cambios que ocurren durante el ciclo menstrual, ya que en los 3 ó 4 días previos a la menstruación, y durante el periodo de sangrado, la glándula tiene variaciones en la consistencia y existen áreas duras que pudieran confundirse con un tumor. Como ello es relativamente frecuente, lo primordial es ubicar cada aspecto para poder orientar en forma correcta a la mujer y saber definir, entonces sí, la necesidad de realizar algún examen, como pudiera ser una ecografía, una mamografía o algún otro estudio de laboratorio. Este libro está dirigido a las mujeres en general. Aquí se expone información precisa y sencilla que le permitirá proceder juiciosamente ante la eventualidad de un indicio anómalo. En los últimos años se han invertido enormes esfuerzos en investigación y éstos han redundado en grandes beneficios en las áreas de diagnóstico, tratamiento y probable prevención. En el momento actual existen muchas esperanzas de que los avances continúen y que en un futuro cercano se encuentren medicamentos y recursos técnicos cada vez más efectivos. En la redacción de los capítulos, he procurado al máximo evitar términos médicos complejos, intentando que las palabras empleadas sean lo más cercanas al lenguaje utilizado fuera de la esfera de la medicina. También he tratado de explicar con la mayor claridad posible todos los temas abordados pensando, sobre todo, que sean de utilidad práctica. No obstante, he considerado pertinente agregar un glosario al final, lo cual permitirá aclarar dudas. En la vida hay que mantener la esperanza, y buscar el bien global; por eso confío en las bondades de difundir los conocimientos aquí escritos; que esta difusión sea de provecho y utilidad para el mayor número de gente posible. 3 ¿Cómo funciona la glándula mamaria? Imagina cada glándula mamaria como un conjunto de racimos de uvas. Cada seno o glándula está compuesto(a) de 15 a 20 racimos llamados lóbulos mamarios, mismos que se conforman de lobulillos, las uvas del racimo. Los lóbulos son las estructuras funcionales de la glándula porque son quienes producen la leche materna a través de células especiales en su interior, o bien, células dentro de las uvas. Cada lóbulo está rodeado por grasa protectora y por tejido de sostén. Los tallos entre las uvas son los canales que transportan la leche materna dirigiéndose a la aréola (el círculo de piel coloreada que rodea el pezón) y terminando su recorrido en la piel del pezón por donde sale la leche a través de pequeños poros (ver dibujo 1.1). La glándula tiene además en su interior, otros canales que llevan la sangre y que mantienen oxigenados a los tejidos que la forman (arterias y venas), componentes que le dan la sensibilidad (nervios) y, conductos que transportan a un tipo especial de células de la sangre encargadas de defender a nuestro organismo de los microbios (conductos linfáticos). Estos conductos desembocan su contenido en pequeñas estructuras con forma de frijol llamadas ganglios; el 75% se va a los ganglios de la axila y el resto a ganglios que están detrás del esternón, el hueso que une a las costillas por el frente del tórax (ver dibujo 1.2). 1.1 Estructura de la glándula mamaria. Debajo de cada glándula mamaria se encuentra el músculo más grande de los músculos del pecho; el pectoral mayor. Éste tiene una capa muy fina adherida llamada aponeurosis, misma que envuelve a todos los componentes de la glándula mencionados (ver dibujo 1.3). 1.2 Ganglios en relación con la glándula mamaria. 1.3 Músculo pectoral mayor. 7 Como cada vez es mayor el número de mujeres a las que se les realiza cirugía plástica o "estética", se recomienda un buen equipo de médicos para lograr los mejores resultados y se realice una valoración completa de la paciente: el especialista de la mujer o ginecólogo, el médico encargado de hacer un diagnóstico con las imágenes obtenidas por rayos X o radiólogo, el especialista en interpretar tejidos por microscopio o patólogo, y el médico que realiza la reconstrucción o corrección de la glándula, es decir, el cirujano plástico, entre otros. A. B. 1.4 A. Curso de la línea mamaria embrionaria. B. Embrión en la sexta semana de embarazo. Ahora entendamos cómo se forma la glándula mamaria desde que te encuentras en el vientre de tu madre. La formación empieza a la sexta semana de embarazo, cuando eres un embrión (un conjunto de células en sus primeras etapas de desarrollo hacia la formación de un bebé), y se completa en el quinto mes. Durante este tiempo sólo existe una línea que recorre tu cuerpo desde la ingle hasta la axila en cada lado; esta línea se llama surco mamario (ver dibujo 1.4). Cuando ha llegado el tercer mes del embarazo, más de la mitad de este surco desaparece y sólo queda un bulto de células especiales que formarán cada seno. El bulto, o bien, el primordio mamario, se localiza en el nivel de la cuarta costilla. ¿Recuerdas cuando comparamos a la glándula mamaria con un conjunto de racimos de uvas? Bueno, es en el quinto mes de la gestación cuando estos racimos tomarán su forma, es decir, los canales para la leche y todas las ramificaciones se crean. Llegado el 7mo. y el 8vo. mes del embarazo, estos canales o conductos se abren en la superficie del pezón. A pesar de que cuando naces ya están formadas las glándulas mamarias, estas no funcionan porque les falta el estímulo para crecer y cumplir su objetivo principal: producir leche materna; por eso, las niñas tienen un pequeño bulto en el área de las glándulas que permanecerá así hasta ser adolescentes. El estímulo necesario para seguir desarrollándose lo dan las hormonas, sustancias especiales que produce tu cuerpo, viajan por el torrente sanguíneo y ponen en funcionamiento ciertos órganos y tejidos. Lo más importante de conocer esta parte del desarrollo y función es porque a veces nos topamos con casos de bebés recién nacidas y nacidos (porque también ocurre en los varones), en quienes las glándulas empiezan a crecer, e incluso, tienen salida de líquidos a través del pezón. 8 Esto es porque las hormonas de la madre pueden pasar al bebé en pequeñas cantidades y así estimular las glándulas. Sin embargo, esta situación tiende a regresarse espontáneamente, es usual en el primer mes después del nacimiento, sin necesidad de establecer algún tratamiento o practicar cirugía alguna. Cuando llegas a la etapa de la pubertad lo sabrás porque el primer signo es el crecimiento de las glándulas mamarias; la telarquia. Ésta puede ocurrir entre los 8 y los 15 años, pero en nuestro medio es más común tener ese signo a los 11 ó 12 años. Sin embargo, el crecimiento pasa por un proceso de 5 etapas que dura de 4 a 5 años convirtiendo el pequeño bulto de cuando eres niña, a la glándula mamaria ya desarrollada cuando dejas de ser adolescente. Existe una clasificación que se llama Tanner, que se utiliza para describir cada etapa por las que pasa el crecimiento de la glándula mamaria; con ella se conoce de forma general la situación hormonal de la adolescente (ver dibujo 1.5). Durante estas etapas es común que encontremos una glándula más grande que la otra ocasionando preocupación en ti y en tu mamá; sin embargo, en estos casos no es necesario la atención médica hasta que el proceso de crecimiento y desarrollo se complete totalmente para hacer la valoración correcta. Para saber cuándo ha terminado el proceso utilizaremos de nuevo la clasificación de Tanner. ¿Cómo es que ocurre el crecimiento y desarrollo de las glándulas mamarias? Bien, como dicho anteriormente, se necesita un estímulo para provocar el desarrollo de los senos, sustancias especiales llamadas hormonas. Para entender este mecanismo es importante 1.5 Imágenes utilizadas en la clasificación de Tanner para describir que conozcas que en la cabeza tenemos las etapas de desarrollo de las mamas durante la pubertad. una glándula muy especializada productora de hormonas y responsable de estimular a las demás glándulas del cuerpo que se llama hipófisis y, para fines de entender el funcionamiento de la mujer, nos centraremos sólo en dos de las hormonas que produce: la FSH o folículo-estimulante y la LH o luteinizante. Estas hormonas, 9 en conjunto con otras que producen los ovarios (estrógeno y progesterona), son las sustancias que hacen que la glándula mamaria crezca y se desarrolle. Los niveles en la sangre de los estrógenos y la progesterona varían constantemente durante el ciclo menstrual; cuando estas hormonas se encuentren en niveles altos las glándulas mamarias estarán más estimuladas. Por esto, existen ocasiones en las que sientes o sentirás dolor o sensación de que las glándulas están más grandes y más firmes. Estos cambios son normales y generalmente suceden a mitad del ciclo, en los días cercanos a la ovulación, o en los 2 ó 3 días previos a la menstruación y durante la misma. Es importante que conozcas esta situación, ya que cuando te realizas una mamografía, lo ideal es que se efectúe en los siguientes días (7 a 10) posteriores a la menstruación. Todos los cambios que ocurren en las glándulas mamarias a través de los ciclos menstruales, mes con mes, ayudan a su mantenimiento y las preparan para el cumplimiento de su principal función: la lactancia. Durante el embarazo, aparece otra hormona muy importante para la producción de la leche materna: la prolactina.Ésta se encuentra generalmente viajando en el torrente sanguíneo pero es hasta el embarazo cuando aumenta sus niveles. La cantidad cada vez mayor de los estrógenos y la progesterona, junto con la prolactina estimulan el aumento de tamaño de las glándulas y la cantidad de las células de los lóbulos y de los conductos para preparar a tu organismo, antes de nacer tu bebé, para poder alimentarlo. Hay otras hormonas (hormona del crecimiento, hormona tiroidea e insulina) que también intervienen en el proceso pero en menor escala. Semanas antes de tener a tu bebé, las glándulas empiezan a secretar lo que se conoce como la primera leche o calostro en algunas mujeres, pero lo más común es que la producción se lleve a cabo después del nacimiento. Durante estas semanas, la prolactina empieza a aumentar considerablemente y los estrógenos disminuyen su nivel bruscamente. Estos cambios estimulan a las células que producen la leche en los lobulillos (si recuerdas, son las uvas de los racimos que forman cada glándula). Cuando nace el bebé y empieza a succionar el pecho para recibir leche, se produce otra hormona especial en el embarazo; la oxitocina. Ella hace que aumente la salida de leche ayudando a exprimir los canales (imagina como si ordeñaras a los conductos por donde pasa la leche materna) y provocando también un aumento en la producción de la prolactina. En resumen, los estrógenos y la progesterona hacen que aumente el tamaño de la glándula durante el embarazo y la preparan para que, cuando nazca el bebé, la prolactina y la oxitocina hagan que se produzca y se secrete la leche materna. Esta producción de leche se mantendrá siempre y cuando exista el estímulo de succión sobre el pezón. 10 Ahora que hablamos de la leche materna es importante aclarar las dudas que existen con respecto a un tema que ha causado polémica en las últimas tres o cuatro décadas: ¿Qué es mejor para el recién nacido y lactante; la leche materna o la leche de fórmula? No es el propósito de este libro abarcar ampliamente este tema, sin embargo, es vital mencionar que la leche materna contiene todos los nutrientes necesarios (agua, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y anticuerpos o defensas) para el desarrollo adecuado del bebé. Otro tema también controversial es el relacionado a la idea de que la lactancia materna puede lograr la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de mama. En la actualidad contamos con medicamentos excelentes para disminuir la cantidad de prolactina y, por lo tanto, la producción y secreción de leche materna; no obstante, son pocas las situaciones o condiciones médicas en que está indicado suspender la lactancia. 11 a. Autoexamen de tus senos El autoexamen es la exploración que tú como mujer haces a tus glándulas mamarias. Desde hace aproximadamente 50 años se empezaron a publicar artículos en revistas médicas con respecto a los beneficios de enseñar a las mujeres a realizarse evaluaciones periódicas de sus pechos. Sin embargo, existían opiniones en pro y en contra, respecto a su utilidad real, por lo que fue necesario realizar estudios comparativos entre grupos grandes de pacientes y poder definir si efectivamente existía beneficio. Hoy en día es aceptado que las mujeres revisen sus pechos periódicamente y está perfectamente demostrado que cualquier problema, sobre todo alguno maligno, puede ser detectado de una manera más temprana cuando la mujer practica la autoexploración y acude a valoración médica ante alguna sospecha o duda. Es cierto que ante la aparición de alguna bolita o bulto en tu pecho (a cualquier bolita también se le puede llamar tumor, sin necesidad de que sea algo malo) de un centímetro de diámetro o menos, será difícil identificarlo por simple tacto o palpando más profundamente los senos. Sin embargo, ante la duda, se pueden utilizar estudios de apoyo como exámenes radiográficos (mamografía y/o ultrasonido) para dar un diagnóstico temprano o rechazar la idea de que existe algún problema (como afortunadamente ocurre en la mayor parte de los casos). La frecuencia del autoexamen depende de la edad que tengas y para esto tenemos que recordar algunos de los detalles de la estructura del seno, especialmente los lóbulos (recordándolos de nuevo como racimos de uvas que en conjunto forman a la glándula mamaria) y también, tener en mente que los senos y sus estructuras están estimuladas constantemente por las hormonas, por lo tanto, habrá días del mes en los cuales existirá mayor sensibilidad al dolor y a la vez una consistencia más dura o menos suave, dependiendo el día del ciclo menstrual en el que te encuentres. Cuando existe la situación de que te extraen la matriz (te realizan la cirugía que se llama histerectomía) pero con la conservación de los ovarios (y que éstos funcionan sin problema), las glándulas mamarias van a seguir siendo estimuladas (acuérdate que los ovarios producen a los estrógenos y la progesterona) y habrá que encontrar un día adecuado para la revisión, de preferencia cuando la consistencia sea más suave y esté menos sensible. Por eso lo más recomendable es autoevaluarse las primeras 2 semanas después de haber terminado la regla. Pero, para propósitos prácticos y de calendario, se te recomienda seleccionar el tercer o quinto día de haber terminado el sangrado y efectuar este autoexamen una vez al mes. Si tienes menos de 30 años, es raro que se presente un problema maligno (menos del 3% de los cánceres de mama ocurren en mujeres menores de 30 años). En la gran mayoría de las pacientes de este grupo de edad no 15 existe problema real, pues lo que aquí predomina es lo que los médicos llamamos cambios fibroquísticos por el estímulo de las hormonas (es cuando se forman bultos pequeños en tus pechos llenos de líquido y rodeados por una cápsula que se parece a tejido cicatrizal). Una conducta prudente e intermedia es una autoexploración cada tres meses; con una frecuencia como ésta, sería suficiente para conseguir que conozcas cómo se comportan tus glándulas mamarias. Si tienes entre 30 y 50 años, la recomendación general es realizarse la exploración mensual en un día fijo del mes, idealmente entre el tercer y el quinto día después de haber terminado el sangrado, como ya se ha comentado. Una autovaloración adecuada se puede dividir en siete pasos: valoración, inspección, visualización y cuatro pasos de palpación. Primer paso (valoración o visión sin movimiento): Párate frente al espejo para ver tus senos y compara el tamaño entre uno y otro buscando diferencias (puede existir uno ligeramente mayor que el otro). Enseguida, observa si existe algún abultamiento, arruga de la piel o retracción; algún hoyo pequeño o depresión, escamas sobre cierta zona, retracción del pezón o supuración a través del mismo (ver dibujo 2.1). 2.1 Visión estática. Segundo paso (inspección): Consiste en colocar ambas manos detrás de la nuca y mover tus brazos hacia adelante para observar si se produce algún cambio en la superficie de la piel o en la forma de tus pechos; o bien, que alguno o ambos no se mueva tan libremente (ver dibujo 2.2). Tercer paso (visualización o visión al movimiento): Coloca tus manos en la cadera e inclina tu cuerpo hacia delante y de nuevo observa si se produce algún cambio en la superficie o en la forma (ver dibujo 2.3). 2.2 Visión dinámica 16 Cuarto paso (palpación): Idealmente se debe realizar con la punta o yema del segundo, tercero y cuarto dedos de la mano derecha, con los cuales hay que explorar el pecho izquierdo; y viceversa para la glándula derecha. Para palparte, deja que tus dedos recorran líneas imaginarias en forma de círculos, iniciando cerca de la axila y bajando la mano por la parte externa, para después dirigirla en círculos cada vez más pequeños hasta llegar al pezón. Busca si existe alguna masa o bulto, o alguna zona que te parezca más dura que el resto de la glándula o que pienses que no haya existido anteriormente (ver dibujos 2.4, 2.5 y 2.6). Quinto paso (palpación y presión): Aprieta y exprime el pezón para ver si existe alguna secreción o supuración y trata de observar el color y la consistencia de lo que drena o fluye (ver dibujo 2.7). Sexto paso (palpación acostada): Tendida boca arriba, coloca tu mano izquierda detrás de la nuca y realiza los mismos movimientos circulares ya descritos; después, haz la misma maniobra del lado opuesto (ver dibujo 2.8). Termina siempre este paso presionando gentilmente también al pezón, sin ocasionar dolor importante. Al palpar la glándula en esta posición acostada se puede detectar con mayor precisión algo que se haya escapado en la palpación estando parada. La razón es que el seno se expande y se apoya sobre el músculo pectoral (recuerda que es el músculo más grande del pecho y que se localiza debajo de cada glándula mamaria); esto le proporciona un soporte que permite que la palpación sea mejor. Este paso es muy importante y no debes omitirlo. 2.3 Visión dinámica. 2.4 Palpación. 2.5 Líneas imaginarias circulares. 2.6 Palpación y presión. 2.7 Palpación y presión. 2.8 Palpación acostada. 17 Séptimo paso (anotar o escribir): Consiste en definir y anotar idealmente qué es lo que te pareció anormal o raro, o si todo lo encontraste de acuerdo a lo esperado. También puedes anotar alguna duda para cuando consultes a tu médico. El consejo práctico es registrar el día de la evaluación en un calendario, al que se recomienda marcar con las letras EPDS (Examen Propio Del Seno). b. Exploración médica 2.10 Visualización. La valoración médica debe realizarla alguien que tenga conocimientos precisos de la estructura, la función y las enfermedades de la glándula mamaria; en términos generales, es responsabilidad del médico ginecólogo. Sin embargo, esto no significa que el médico familiar; un especialista en medicina interna o en cirugía general; o un médico oncólogo (el especialista del cáncer), no puedan realizarla de una manera adecuada y satisfactoria. Pero sí hay que considerar los aspectos de intimidad y discreción tan ligados a la glándula mamaria, la primera elección será el médico ginecólogo. 2.11 Exploración mamaria. El primer paso de la evaluación consiste en ver las glándulas mamarias y después se te pide que realices movimientos con tus brazos para observar el desplazamiento y valorar alguna retracción o alteración en la piel. Enseguida se exploran las zonas de las axilas y los huecos que se encuentran arriba de la clavícula y a cada lado del cuello (médicamente llamados supraclaviculares). Esta exploración se efectúa idealmente encontrándote sentada y con tu brazo sostenido por el médico; de esta manera tus músculos del pecho se relajan, lo que permite una mejor evaluación de la zona axilar (ver dibujos 2.10, 2.11 y 2.12). Para la exploración de los huecos supraclaviculares se te pide que coloques las manos en la cintura e inclines los hombros hacia delante. 18 Al efectuar esto se delimita el área que se desea analizar arriba de la clavícula y a los lados del cuello. La finalidad de la exploración de axilas y huecos supraclaviculares es la detección de algún ganglio linfático aumentado de volumen (recuerda que son las pequeñas estructuras con forma de frijol en donde desembocan los conductos que transportan las células encargadas de defender a nuestro organismo de los microbios), que sería un dato de sospecha de un problema maligno del seno; aunque es importante aclarar que pueden existir ganglios aumentados de tamaño por problemas benignos, por infección o por inflamación de la glándula. Posteriormente se te pedirá que te coloques acostada boca arriba, para explorar las glándulas. Para realizar esta exploración, imagina cada glándula dividida en cuatro partes, es decir, cuatro cuadrantes: dos cuadrantes externos y dos cuadrantes internos (ver figura 2.13). Tienes que colocar los brazos a los lados, ligeramente flexionados y con ambas manos en la cintura. 2.12 Exploración de axila. Cuadrantes externos Cuadrantes internos Para la exploración de los cuadrantes internos, necesitas colocar los brazos hacia arriba y con las manos detrás de la cabeza o la nuca. En la práctica diaria uno observa y aprende que la mayor oportunidad de detectar problemas o irregularidades es en esta última posición; si hubiéramos de definir lo que ocurre entre los brazos, a los lados y hacia arriba; ésta es la que no debería obviarse, ya que nos permite que la glándula se apoye firmemente sobre el músculo pectoral y al limitar la movilidad nos facilita la exploración (ver dibujo 2.14). 2.13 Cuadrantes. 2.14 Exploración de glándula (acostada). 19 Los dedos exploradores son el índice, el medio y el anular, idealmente "las yemas" en dirección circular y en dirección radial (comenzando desde el pezón hacia fuera). Se abarca la totalidad de la glándula y se termina haciendo presión sobre la areola y pezón para investigar alguna secreción a través de los conductos. Una vez que se haya terminado la exploración, el médico puede decidir si existe algo anormal que justifique realizar algún estudio de apoyo con examen de rayos X (mamografía) o con ecografía (ultrasonido o sonografía). En las ocasiones en que resulte muy evidente un nódulo o bolita que resalte sin duda sobre el resto del tejido, se podrá optar en ese momento por realizar una punción con una aguja fina para establecer la diferencia entre un quiste (una pequeña bolsa o saco con líquido que al puncionar desaparecerá), o una bolita sólida. Cuando la exploración resulte normal, que será en la mayoría de los casos, se te sugerirá idealmente una revisión cada año como mínimo, o bien, cada seis meses, de acuerdo a tu edad y a tus antecedentes. Sí la exploración resulta con duda o sospecha, se pedirán exámenes de apoyo (se describen a continuación) y/o procedimientos que son más invasivos para definir un diagnóstico, por ejemplo: una punción (como la que se describe en el párrafo anterior) y un estudio de las células que se obtienen a través de esa punción, o bien, una biopsia (obtener una pequeña muestra de tejido mediante cirugía para después analizarla). c. Exámenes recomendados Los estudios de rayos X como la mamografía (para el caso de los senos) y la ecografía, son los que tienen mayor utilidad práctica para determinar los problemas de la glándula mamaria. Existen muchos otros estudios de imagen que se han empleado y que abarcan desde la termografía (cuando se detecta el calor que emite la glándula), hasta la resonancia magnética nuclear (otro tipo de estudio de imagen sin usar rayos X dando una visión más clara de las estructuras); sin embargo, el tiempo y la experiencia han definido que actualmente la mamografía y la ecografía son los métodos más recomendables e indispensables en la actualidad para el manejo adecuado de alguna enfermedad. En términos generales, las indicaciones para estos estudios son dos: 1) Como método de complemento diagnóstico ante una sospecha clínica (cuando te palpas o tocas, alguna bolita o alguna zona muy dura). 2) Como método de rastreo o de control en una mujer que no tiene síntomas o molestias y sin sospecha de algo anormal en la exploración. Ahora es importante que sepas en qué consiste cada estudio, cuál es su utilidad como complementos diagnósticos y como métodos de rastreo o de control, y también, qué es lo que se busca al interpretarlos. 20 Mamografía Es un estudio que consiste en tomar una radiografía de la glándula mamaria. Los primeros estudios se iniciaron en 1950 y a partir de 1960 se adquirió más experiencia, mejorando detalles técnicos que permitieron mejorar las imágenes (ver dibujo 2.15). Hoy en día hay excelentes equipos para realizar mamografías (mamógrafos) que nos proporcionan imágenes más claras y que son completamente seguros, sin existir la posibilidad de que se origine algún problema como consecuencia del examen. 2.15 Mamógrafo convencional. Para realizar este estudio se requiere que no te apliques alguna crema o talco sobre la piel de la glándula o de la axila, ya que esto puede interferir con la imagen de la radiografía. Lo ideal es realizar la mamografía en el período inmediato después de terminar la regla, aunque cuando se requiere como complemento para el diagnóstico, es decir, para corroborar algo anormal detectado en la exploración, se puede realizar en cualquier día. Los aparatos empleados en la actualidad son muy seguros y confiables, y casi todos tienen la misma estructura, que básicamente consta de una placa donde se coloca el seno y otra placa que lo comprime. La presión que se ejerce debe ser la suficiente para que la glándula no se mueva, lo cual permite una adecuada imagen y a la vez hace más rápido el examen (con un tiempo menor de exposición a los rayos X que emite el aparato). En la mayor parte de los pasos, la presión y la molestia son tolerables y no existe la necesidad de administrar analgésicos, aunque en ocasiones se puede sugerir una hora antes de la radiografía, principalmente si tienes algún proceso inflamatorio importante o cuando te sientes tensionada o con carga emotiva. En cada pecho o seno se realizan dos tomas o radiografías como mínimo. Una es de lado (oblicua) y la otra es de arriba hacia abajo; es decir, que en total se obtienen cuatro impresiones. Dependiendo del caso, se pueden tomar radiografías adicionales o de aumento; sin embargo, en general, con cuatro será suficiente para obtener una buena imagen para establecer o descartar algún problema. Un aspecto fundamental es que te coloques en forma apropiada en el aparato, pues esto es quizá tan importante como la calidad del equipo de rayos X que se emplea; es por esto que siempre será recomendable que te relajes lo más posible, tanto para facilitar al máximo la labor del técnico(a) asistente, como para la obtención de una buena imagen y una adecuada interpretación de la fotografía o placa radiográfica. Hay otro tipo de mamografía; la digital, introducida en 1995 como una variante del método tradicional (film mamography, en inglés). Esta técnica digital se realiza en un aparato muy similar al mamógrafo convencional. Las ventajas del empleo de esta técnica es su mayor claridad en la foto, el menor tiempo empleado en 21 tomar la radiografía, y la posibilidad de almacenar la imagen en la computadora y reproducirla cuando se quiera. En la actualidad, los radiólogos cuentan con bastante experiencia con la mamografía convencional, de tal manera que una radiografía tomada con un buen aparato no digital, y contando además con un radiólogo experimentado, permite que la posibilidad de error en la interpretación sea similar que con el mamógrafo digital; en resumen, las dos técnicas son excelentes, y nos proporcionan una capacidad diagnóstica similar. El médico radiólogo es el encargado de interpretar las radiografías y las describirá en un reporte escrito dirigido a tu médico familiar o de cabecera. Cuando te realizas una mamografía, como parte de un examen de rutina o de rastreo (recuerda que es cuando no tienes síntomas o signos como una bolita), se interpreta lo encontrado con una clasificación médica aceptada en todo el mundo para reportar los hallazgos. Esta clasificación se llama BI-RADS y permite definir la conducta a seguir ante cada caso en particular. La ecografía o ultrasonido Con este método se utilizan ondas de sonido que, cuando penetran en los tejidos del seno, se reflejan en una pantalla y se imprimen en una fotografía, dándonos imágenes que ayudan a identificar algún tumor y definir si se trata de un quiste (una pequeña bolsa o saco con líquido), o de una masa sólida. En términos generales, los quistes se observan en la pantalla como áreas obscuras, bien redondeados o delimitados, sin puntitos blancos en su interior. Si se aprecian áreas consistentes en el interior de lo encontrado, entonces hablamos de una masa sólida, la cual en ocasiones no es posible definir bien cuáles son los límites de la misma. Existen, además, algunos otros datos que el radiólogo puede obtener y con ellos orientar un diagnóstico de algún problema maligno, o bien descartarlo. Cuando existe algo anormal en la exploración física que te realizas y la que hace tu médico, la mamografía y la ecografía nos ayudarán a definir cuál es la problemática, y así decidir la conducta a seguir. Entonces, se tratará de establecer un diagnóstico más preciso mediante un estudio de citología, es decir, puncionar con aguja fina la lesión para obtener células del área de sospecha y así, estudiar dichas células con métodos especiales. Otra manera es por medio de una biopsia que como recuerdas, es cuando por medio de una cirugía pequeña o igual por una aguja, se obtiene una muestra de tejido y se analiza al microscopio. Esto es lo más común e ideal en la mayoría de las veces porque se establece el diagnóstico y el tratamiento en el mismo acto. 22 La exploración médica y los exámenes de imagen se complementan y nunca se deberá basar una decisión en un solo método, ya que hay lesiones que pudieran no observarse y que a la palpación resulten notorias; en su caso contrario, puede existir alguna imagen anormal en la mamografía o ecografía que no se detecte en la exploración física. Por ello, la valoración de la glándula mamaria requiere de un trabajo en equipo, y con una adecuada coordinación se obtienen los mejores resultados. El diagnóstico temprano es lo que ha permitido que el tratamiento de los tumores malignos sea más exitoso en los últimos años y la mamografía es el factor más importante en este aspecto. Uno de los primeros estudios masivos sobre este tema fue el plan de salud de Nueva York, el cual inició en 1963 e incluyó mujeres entre 40 y 64 años. En el estudio estuvieron involucradas 31 mil mujeres, a quienes se les ofreció mamografía y exploración clínica periódica y se compararon con otras tantas mujeres que no estuvieron sujetas a estas revisiones periódicas. Cuando se diagnosticó un tumor maligno, fue mucho menor en el grupo en control periódico y cuando se realizó una evaluación 18 años después de iniciado el estudio, se demostró una ventaja definitiva en cuanto al éxito del manejo y las posibilidades de curación en las pacientes del grupo que tenían exploración física y mamografía periódica. Existen muchos otros estudios con resultados similares, y sólo para mencionar otro de los más grandes, es el etiquetado como BCDDP, iniciado por la American Cancer Society (Asociación Americana del Cáncer) en 1973. En éste se rastrearon 280 mil mujeres y se detectaron 3,557 tumores malignos, como resultado del programa; al evaluarlos se observó que el 80% de los casos eran tumores pequeños, localizados en el seno; es decir, que no se habían extendido a los ganglios linfáticos, ofreciendo tratamiento menos agresivo con mejor pronóstico. Las recomendaciones actuales respecto a la mamografía de rastreo o control son: • Mamografía BASAL (o de referencia): cuando tienes entre 35 y 40 años. • Mamografía cada dos años: cuando tienes de 40 a 50 años. • Mamografía anual: si eres mayor de 50 años. Estas recomendaciones de frecuencia de mamografía varían de acuerdo a tus características, antecedentes y los hallazgos que tu médico encuentre a través de la exploración física (la cual se recomienda realizarla como mínimo una vez al año). Habrá casos en los cuales tengas el antecedente de alguna cirugía o biopsia en algún seno o ambos, y que al realizar el estudio mamográfico y ecográfico se encuentre algún área sospechosa. Esto es atribuible, quizá, al proceso de cicatrización de la cirugía, de tal manera que es muy importante que le digas tal antecedente al radiólogo, siéndole de mucha utilidad para la interpretación y para decidir la conducta a seguir en cada situación particular. Como complemento a tu información, se te presenta lo que significa cada categoría del reporte de mamografía de acuerdo al Colegio Americano de Radiología denominado BI-RADS. • Categoría 0: Necesita evaluación adicional. • Categoría 1: Negativa (normal). 23 • Categoría 2: Hallazgo benigno. • Categoría 3: Hallazgo probablemente benigno; se sugiere seguimiento. • Categoría 4: Sospechoso de anormalidad; se debe considerar la realización de una biopsia. • Categoría 5: Altamente sugestivo de malignidad; se debe tomar acción para manejo. 24 Enfermedades benignas Las enfermedades benignas del seno constituyen aproximadamente el 80% de los problemas de la mama; esto varía de acuerdo a la edad que tengas, al área geográfica en donde vives y al tipo de población a la que perteneces. Sin embargo, al considerar en forma general desde el nacimiento hasta los 70 años, aproximadamente el 20% es el porcentaje que ocupan los problemas malignos, y el restante para procesos benignos. Existen varias clasificaciones médicas, sin embargo, para propósitos de claridad, vamos a agrupar las enfermedades benignas en cinco categorías y, posteriormente, veremos en qué consisten y cómo se trata cada una de ellas. 1) Anomalías del desarrollo mamario 3.1 Anomalías del desarrollo. • Por defecto: Nacer sin uno de los senos, o sin ambos, se llama amastia; cuando la o las glándulas están pequeñas se reconoce como hipomastia; y cuando no hay pezón ni aréola se le nombra atelia. • Por exceso: Es cuando la o las glándulas están muy grandes y se les llama hipermastia. • Por localización anormal: Cuando una glándula está situada más arriba que la otra (ver dibujos 3.1 y 3.2). 3.2 Anomalías del desarrollo. 2) Problemas o trastornos de la función • Galactorrea: Cuando se secreta leche fuera del embarazo. • Agalactia: Cuando debería haber, pero no hay, secreción de leche. • Hipogalactia: Cuando la secreción de leche es poca. 3) Inflamaciones Para entender esta categoría primero es necesario que conozcas la palabra mastitis y lo que significa. Si “mast” se deriva de mastos, que significa mama; e “itis” es inflamación, entonces mastitis es lo mismo 3.3 Absceso en enfermedad secretoria, es decir, una colección de pus causada generalmente por una bacteria y que aparece cuando el seno tiene alguna enfermedad relacionada con la función de producir leche. 27 que decir inflamación de la mama, pero de una forma más concreta y rápida. Por lo tanto, las inflamaciones que pueden ocurrir en la glándula mamaria son: • Por causas infecciosas: Mastitis puerperal (inflamación del seno que ocurre en las mujeres que están amamantando). Mastitis no puerperal (inflamación del seno que ocurre en las mujeres que no están amamantando o que se encuentran fuera de la etapa que sigue al parto; el puerperio (ver dibujo 3.3). • Por causas no infecciosas: Mastitis por traumatismo, necrosis grasa, hematomas, enfermedad de Mondor (se explican más adelante cada una de ellas). 4) Tumores benignos En este apartado es momento de que conozcas el significado de otro sufijo popular, “oma”, el cual significa la nueva formación de algo, es decir, un tumor o una bolita, como prefieras llamarle. Si no entiendes alguna palabra recuerda que en los siguientes párrafos se explicará cada enfermedad que se menciona en estos grupos: • Tumores de las estructuras del tejido mamario (lóbulos y conductos), adenoma, papiloma, fibroadenoma (el más común de los tumores benignos) • Tumores del tejido de sostén: Fibromas, lipomas, etcétera. • Tumores de la piel que cubre a las glándulas mamarias: quistes sebáceos, quistes de inclusión. 5) Mastopatía fibroquística Ésta es la enfermedad más frecuente de la glándula mamaria. Anomalías o problemas del desarrollo de las mamas Para propósitos prácticos, los problemas mamarios derivados de alteraciones en su desarrollo se pueden dividir en: Alteraciones en el número y alteraciones en tamaño y forma. Existe una gran variedad de alteraciones; sin embargo, en este capítulo sólo se mencionan las más comunes, o bien, lo que se conoce como mamas supernumerarias, mamas accesorias o tejido mamario aberrante. 28 El sitio más común de localización de tejido glandular anormal es la axila. ¿Recuerdas que en el capítulo I hablamos que cuando eres un embrión y se está formando la glándula existe una línea que recorre tu cuerpo desde la ingle hasta la axila en cada lado? Entonces ya suena más lógico pensar que en todo este trayecto pueden existir remanentes de tejido, mismos que pueden desarrollarse y crecer al llegar a la adolescencia. La manera de manifestarse puede ser simplemente como un pezón supernumerario, es decir, extra (esto es lo más común cuando se localiza entre la ingle y la glándula), o bien como tejido mamario que se abulta en una axila o en ambas, y que normalmente está presente desde el momento de crecimiento y desarrollo de las glándulas; este último, durante el embarazo y la lactancia crece considerablemente y puede incluso secretar leche (ver dibujo 3.4). El tratamiento en estas situaciones, como en todas las anomalías del desarrollo, es mediante cirugía. En la mayor parte de los casos lo ideal es que la interpretación se realice cuando se haya completado el desarrollo mamario, y así poder definir con precisión cuál es el procedimiento requerido. En los casos de tejido mamario en la axila, te debes de esperar a que termine el período de lactancia, si acabas de tener un embarazo. Las diferencias en el tamaño entre un seno y el otro es una probable alteración del desarrollo. En estos casos también tenemos que esperar a que se haya completado el desarrollo para poder definir cuál es el tratamiento que se requiere, el cual puede ser la reducción de una de las glándulas por cirugía, cuando ésta predomina mucho sobre el tamaño de la otra, o bien, una cirugía de aumento en una glándula con muy poco desarrollo. Existen muchos detalles técnicos en el tratamiento que implica la colocación de una prótesis, mismos que comentaremos con mayor detalle más adelante. Problemas o trastornos de funcionamiento Cuando la función está aumentada (hiperfunción o galactorrea) y cuando la función está disminuida o ausente (hipofunción o agalactia). Esto último es raro y generalmente está relacionado con un trastorno de la estructura de la glándula, la cual no ha permitido su adecuado desarrollo. En estas pacientes la situación anormal es evidente después del parto. Cuando no hay secreción de leche, en la mayoría de los casos habrá que recurrir a la lactancia artificial (fórmulas de leche). Cuando existe hipogalactia o función disminuida, entendemos por esto que la poca producción de leche resulta insuficiente para la adecuada alimentación del bebé. La frecuencia con que se presenta este problema es variable pero, en términos generales, está presente en cerca del 20% de las mujeres que intentan lactancia materna. 29 Para este problema se pueden administrar medicamentos que aumentan la producción de prolactina (acuérdate que es una de las hormonas que ayuda a que se produzca la leche materna) como la metoclopramida. Además de lo anterior, también es importante que mantengas una alimentación balanceada, con el adecuado aporte de vitaminas, proteínas y minerales (puedes seguir tomando el complemento vitamínico que usabas durante el embarazo) y una abundante cantidad de líquidos. Las anomalías en la estructura del pezón se pueden resolver en muchos casos con el empleo de una pezonera y tiraleches. Es importante recalcar que en la gran mayoría de los casos es imprescindible tu buena disponibilidad para conseguir la lactancia, pues en el 90% de las mujeres se obtiene éxito cuando existe una verdadera disposición para lactar y se siguen las indicaciones médicas. La hiperfunción o galactorrea se define como la producción de leche, no relacionada con el embarazo y el parto. Existe un gran número de trastornos médicos que pueden ocasionar el problema de la galactorrea y también un grupo grande de medicamentos que pueden producirla. El problema en un 80% de los casos es una producción elevada de prolactina. La cantidad de esta hormona es importante determinarla en un examen de sangre, ya que de esto dependerá el realizarse otros exámenes para indicar el tratamiento más adecuado. Estos otros exámenes tratan de descartar un problema en la tiroides (una glándula que tenemos en la parte frontal del cuello) o un problema cerebral, donde también se encuentran estructuras que intervienen con la producción de leche (el hipotálamo y la hipófisis). Las alteraciones relacionadas con la hipófisis es lo más común en casos de hiperfunción. Existen situaciones menos comunes que también producen salida de leche o galactorrea, como sería la pérdida gradual de la función de los riñones, tener el antecedente de infección por el virus herpes en la pared del tórax, o haber tenido cirugía en el tórax. En ocasiones también pudiera observarse en pacientes con implantes de prótesis mamarias. Dentro de los medicamentos que pueden ocasionar secreción de leche están los que combaten la depresión o antidepresivos, los tranquilizantes, los que controlan la presión arterial o antihipertensivos, un subtipo de analgésicos (los narcóticos) y los anticonceptivos hormonales (orales o inyectables). Cuando se piensa que alguno de estos medicamentos es la causa, idealmente se deberán suspender por un mes, cuando esto sea posible, para poder valorar adecuadamente. Como ya antes dicho, la situación más común para la galactorrea es la producción aumentada de prolactina por la hipófisis, lo cual puede corresponder a un adenoma (o bien, prolactinoma; un tumor benigno formado por las células encargadas de producir la prolactina en la hipófisis). Los tumores pueden ser mucho muy pequeños y el diagnóstico se establece con los exámenes de sangre y después con una radiografía de cráneo, o algunos otros estudios de imagen que tu médico considere pertinentes. 30 Cuando te encuentras en esta situación, además de presentar la salida anormal de leche, también puedes tener cambios irregulares en tu regla, e incluso problemas en la ovulación y dificultad para obtener un embarazo. El tratamiento de este problema es por medio de medicamentos que inhiben la producción de la prolactina. El que más se ha empleado es la bromoergocriptina, y recientemente se ha empleado un compuesto relacionado químicamente con este último que se llama cabergolina (mucho más efectivo y mejor tolerado). La duración del tratamiento depende mucho de cada caso en particular, pero en promedio con un tiempo de manejo de 3 a 4 meses se logran excelentes resultados en la mayoría de las pacientes. Inflamaciones Cuando un seno se inflama puede causar una infección por bacterias, por golpes o por presión sobre la glándula. Las mastitis (inflamación de la mama) por causas infecciosas son las más frecuentes y éstas se dividen en: a) puerperales (que ocurren en el periodo posterior al parto); y, b) no puerperales (no relacionadas con el parto o la lactancia). De estos dos grupos, las más comunes son las mastitis puerperales y suceden con mayor frecuencia en las mujeres que pasan por su primer parto. Te has de preguntar cómo sucede esto y si tú tienes o no el riesgo. El factor que predispone es generalmente una herida de la piel de la aréola o pezón, por aquí penetran las bacterias y se difunden por los conductos de la glándula. En la etapa inicial de la infección presentas dolor y enrojecimiento en el área afectada. En ese momento se puede iniciar tratamiento con antibióticos y analgésicos, y así prevenir el desarrollo de un absceso (colección de pus). Cuando esto último se ha presentado, el tratamiento cambia, ya que hay que incluir una herida en el absceso para drenar la pus. En estos casos debes suspender la lactancia de 7 a 10 días en el seno afectado, y además se te aconseja la expresión manual de la leche para disminuir la congestión mamaria. En la mayor parte de los casos de mastitis sin absceso se puede reiniciar la lactancia una vez que el proceso infeccioso ha sido controlado. Sin embargo, existen casos en los cuales la infección es tan importante que ocasionan abscesos múltiples y, por lo tanto, habrán de emplearse medicamentos para suspender la lactancia. En la decisión médica de este tratamiento, lo ideal es que participen tanto el ginecólogo como el pediatra para valorar los pros y los contras de una y otra conducta. Para evitar los procesos infecciosos durante la lactancia es muy importante tener el conocimiento adecuado en relación a las medidas de higiene antes de la succión y posterior a la misma. Este proceso es sencillo, y consiste básicamente en lavar con agua y aplicar algún lubricante en la zona afectada. Afortunadamente, en los últimos años la difusión de la cultura médica a la población ha hecho que disminuyan considerablemente la frecuencia de este tipo de infecciones, como 31 lo son las mastitis puerperales. Las mastitis no puerperales (o sea, las que no se relacionan con el parto) suceden generalmente cuando existe un factor que predispone a que se acumulen y proliferen los microbios (que en este caso son bacterias); uno de estos factores es cuando los conductos que están debajo de la aréola y del pezón se encuentran dilatados; las bacterias entran por los poros del pezón, penetran y se difunden al resto de la glándula por estos canales o conductos. ¿Cómo te vas a dar cuenta? Cuando presionas el pezón o la areola saldrá, en vez de leche, una secreción blanca o amarilla clara espesa. Los síntomas y signos que puedes presentar son, principalmente, dolor, enrojecimiento y endurecimiento del área. Lo recomendable en estos casos es obtener una muestra de la secreción (cuando existe) y realizar un cultivo (un estudio que hacen los laboratorios para identificar el tipo de microbio causante) y así elegir el antibiótico adecuado para el tratamiento. Cuando no es posible obtener secreción, se te indicará un antibiótico de amplia cobertura y se valorará la evolución. Si las infecciones en esta área son muy repetitivas, lo mejor es realizar una cirugía para extirpar esos conductos dilatados; de esta manera se evita la formación sucesiva de infección. Cuando te encuentres en tal situación, el médico debe tener en mente que existen situaciones como la tuberculosis, o infecciones por algunos tipos de hongos que también pueden presentarse; aunque afortunadamente este tipo de problemas son raros, se deberá estar atento ante esa posibilidad. Inflamaciones no infecciosas Las inflamaciones no infecciosas generalmente son producto de golpes (traumatismos), y éstos pueden ser directos o indirectos. Los primeros los observamos en situaciones relacionadas con accidentes automovilísticos o accidentes deportivos. Toma en cuenta que en las actividades cotidianas o de la vida diaria pueden presentarse también. Las situaciones indirectas están relacionadas principalmente con el uso de sostén con varillas de soporte. ¿Qué pasa con el seno ante tales traumatismos? En los tejidos y, dependiendo de la magnitud del trauma, puede existir la acumulación de sangre (hematoma o, en otras palabras, un moretón) en el sitio afectado. Cuando no existe una colección importante de sangre (el moretón), el tratamiento será con medicamentos que te quiten el dolor y la inflamación; existen otras muchas opciones comerciales de este tipo de medicamentos, pero tu médico es el indicado para decirte cuál es el ideal de acuerdo a las características y a la severidad del caso. Por otro lado, si el traumatismo ocasiona un gran hematoma, entonces es necesario realizar una cirugía que drene la colección de sangre y evite una complicación infecciosa. 32 Si el golpe a la glándula va más allá de un hematoma y te encuentras con un área endurecida (misma que ha resultado de la reacción inflamatoria de defensa del organismo), le llamamos necrosis grasa. Es muy importante que sepas esto porque cuando palpas tu seno y sientes la zona endurecida, este puede simular un tumor e incluso en una mamografía puede presentarse una imagen sospechosa de problema maligno. Además de lo anterior, existen algunas otras inflamaciones de la glándula ocasionadas por coágulos sanguíneos que se forman en las venas; esto se denomina enfermedad de Mondor; sientes dolor y se enrojece la piel que sigue el trayecto de la vena afectada. Esta enfermedad es poco frecuente, sin embargo, es importante conocerla y describirla, pues puede prestarse a confusión con una enfermedad maligna. En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico sólo cuando tu médico realiza la exploración y se te indican estudios de rayos X, por esto debe efectuarse una biopsia (si recuerdas es cuando a través de una cirugía pequeña se obtiene una muestra de tejido para revisarlo en el microscopio y se haga un diagnóstico definitivo). Con este estudio se puede descartar un tumor maligno y, posteriormente, establecer el tratamiento adecuado. En resumen, los procesos inflamatorios causados por infección de la mama se tratan con antibióticos y antiinflamatorios. Cuando la inflamación no es ocasionada por una bacteria, el tratamiento será con medicamentos que ataquen el dolor y la inflamación. Tumores benignos Para explicar este tipo de enfermedades tienes que recordar lo que platicamos en el capítulo 1, acerca de la estructura de la glándula mamaria. Se exponen varias estructuras que para términos generales se agrupan en dos tipos: el parénquima mamario (el conjunto de células especiales propias y específicas de la glándula, además de las estructuras donde se encuentran) y el estroma mamario (son los tejidos que rodean a los lóbulos y a los canales; también dan el sostén, la forma, la oxigenación: la grasa, el tejido conectivo o de sostén, las arterias, las venas y la piel que cubre todas las estructuras). Los tumores benignos pueden originarse en cualquiera de estas estructuras y tejidos. Sin embargo, para propósitos prácticos, los más frecuentes son: • Fibroadenoma (90% de los casos) • Papiloma (6% de los casos) • Lipoma (2% de los casos) • Adenoma (1% de los casos) El uno por ciento de los casos corresponde a tumores benignos originados en vasos sanguíneos (arterias y venas), nervios o en el tejido conectivo o de sostén. Antes de describir los cuatro tumores arriba mencionados, conviene aclarar más específicamente qué es lo que entendemos por tumor. 33 El tumor es el crecimiento de las células de alguna parte del cuerpo y se manifiestan como la nueva formación de algo; una hinchazón o bulto. Cuando el crecimiento no se extiende a otra parte del cuerpo y el núcleo y los demás componentes de las células no sufren modificaciones, hablamos entonces de un tumor benigno. A pesar de que benigno significa bueno, esto no significa que te traerá algún bien pero sí es muy probable que el tumor pueda ser controlado y/o curado. El tumor maligno es aquél en el que las células tienen sus núcleos y otros componentes anormales, crecen de una manera desordenada y se extienden a otras partes del cuerpo (esto es lo que conocemos como metástasis); por lo tanto, afectan el funcionamiento de órganos vitales. Ahora, hablaremos de los cuatro tumores benignos mencionados y los describiremos iniciando por el de mayor frecuencia, que es el fibroadenoma. La palabra fibroadenoma nos menciona principalmente el origen del tumor y para entenderla vamos a dividirla en tres partes: “fibro” porque se trata de las fibras que componen el tejido de sostén; “adeno” porque como deriva del griego “glándula” hablamos de los componentes propios que hacen funcionar la glándula mamaria; y “oma”, que significa un tumor o una bolita, como prefieras llamarle. Entonces, el fibroadenoma es un tumor formado por las células del tejido fibroso o de sostén, las células de los canales y los lobulillos que forman a la glándula. Este tipo de tumor benigno se presenta con mayor frecuencia en las mujeres que tienen menos de 30 años de edad; sin embargo, se puede encontrar en cualquier etapa de la vida; las posibilidades de encontrar un fibroadenoma van disminuyendo conforme se avanza en edad y particularmente disminuyen, aun más, después de que cumples los 45 años. Lo que sientes es generalmente un bulto o tumor, que está bien definido y que se mueve fácilmente; no ocasiona dolor o a veces un dolor leve cuando lo palpas. El tamaño varía de acuerdo al momento de cuando se realiza el diagnóstico, pero lo usual es que mida entre 2 y 4 centímetros. En la mayoría de los casos, cuando un fibroadenoma se deja evolucionar, éste seguirá aumentando de tamaño y puede llegar hasta ocupar una buena parte de la totalidad del seno, e incluso puede llegar a producirse una variedad de tumor con mucho crecimiento celular denominado tumor filoide (phyllodes). El diagnóstico del fibroadenoma se establece en la mayor parte de los casos con la exploración física que te realiza tu médico. La conducta posterior es realizar una punción con una aguja y una jeringa en el consultorio, para tratar de definir el diagnóstico. Para este procedimiento te pueden aplicar una pequeña cantidad de anestesia local, o incluso sin ella, la sensación de dolor no es mucha. Una vez efectuada la punción, se trata de succionar líquido con la jeringa. En el caso de no obtener líquido, prácticamente nos confirma el diagnóstico y nos descarta la presencia de un quiste. La ecografía mamaria también es de mucha utilidad para evaluar un tumor mamario y establecer 34 la diferencia entre un quiste (tumor con líquido) o un fibroadenoma (tumor sólido). El empleo de una mamografía estará indicado si tienes más de 30 años de edad, puesto que las posibilidades de encontrar algún tumor que no sea benigno son mayores después de esta edad, y el estudio mamográfico es de gran utilidad para propósitos de descartar una enfermedad maligna. Es importante comentar que cuando el fibroadenoma se presenta entre los 50 y 70 años de edad, puede estar calcificado (endurecido con calcio, similar al del hueso; ver dibujo 3.5). El tratamiento consiste en la extirpación mediante 3.5 Mamografía con fibroadenomas cirugía. Casi siempre la incisión en la piel se hace y calcificaciones en los nódulos. alrededor de la aréola, justo en la zona de cambio de la coloración de la piel y desde ahí se llega hasta el sitio del tumor (en un 10% de los casos los fibroadenomas son más de uno). Sin embargo, si el tumor está muy lejos de la aréola, entonces se decide hacer la incisión sobre la piel en donde está 3.6 Incisión alrededor de la aréola. ubicada la bolita, o bien, en el pliegue que hace el seno por debajo (el surco submamario) (ver dibujo 3.6). Una vez que el tumor se extirpa, éste se envía a analizarlo para precisar el diagnóstico. Para este procedimiento de extirpación se puede utilizar anestesia general leve, o sedación (es decir, que te duermen y te relajan) y se complementa con anestesia local. En algunas ocasiones se puede utilizar solamente anestesia local, aunque esto dependerá de cada caso en particular. En cualquiera de las dos circunstancias, la cirugía será la que nosotros, los médicos, denominamos ambulatoria, es decir, después de la cirugía pasas a una sala de recuperación y posteriormente te vas a tu casa. Una vez que el tumor se manda a analizar y se confirma el diagnóstico de fibroadenoma, la conducta será únicamente la vigilancia periódica que, dependiendo de tu edad, el número de fibroadenomas que tengas y del tamaño de los mismos, puede ser cada 6 meses o cada año. 35 Las posibilidades de que vuelva a aparecer el problema son pocas (menos del 10% de los casos vuelven a aparecer y también menos del 10% ocurren en ambos senos). No está indicado algún tratamiento con medicamentos tomados o administrados de otra manera. También es importante que sepas que existe controversia respecto a la relación que los anticonceptivos orales o inyectables pudieran tener con los fibroadenomas pero, en términos generales los puedes seguir usando siempre y cuando sigas revisándote con tu médico. Tratamiento opcional de fibroadenomas En los últimos años se han estado valorando otros métodos para destruir el tumor mediante unos aparatos cuyo concepto básico es similar a una jeringa y una aguja convencionales; con este aparato se aplica frío en el fibroadenoma y se congela (a eso le llamamos crioterapia). Otro método es dirigir ondas eléctricas en la lesión para que destruyan el tejido, o bien, tratamiento por radiofrecuencia. Sin importar cuál tratamiento decida tu médico, recuerda que siempre hay que estudiar el tumor a través de una biopsia, por ejemplo; con el fin de aclarar y confirmar el diagnóstico. Estas opciones de manejo todavía siguen investigándose en algunos centros hospitalarios, pero no es difícil pensar que en un futuro cercano pudieran estar disponibles. Las ventajas de estos tratamientos son, entre otras, la herida pequeña con resultados cosméticos favorables. Además, es necesaria menos anestesia y la recuperación es más rápida. Resumen de tratamiento Lo mencionado hasta aquí, forma parte de los conceptos médicos aceptados y validados por métodos de evaluación científica. Quiero hacer énfasis en que continuamente se están realizando valoraciones y adecuaciones para mejorar los resultados, y en este punto en particular, lo más importante es la detección temprana y en un futuro la prevención. Papiloma Para explicar esta enfermedad veamos el origen de la palabra como lo hemos hecho anteriormente. Papil- nos dice que tiene la forma de papila, es decir, una proyección en forma de cono; y el sufijo –oma significa que es un tumor. Los papilomas de la glándula mamaria están formados por el crecimiento de las células de los conductos dirigidas hacia la luz de los mismos en forma de papila o vellosidad. El papiloma puede ser uno solo o más de uno, aunque lo más común es que sea uno. Cuando es múltiple se encuentra asociado muy comúnmente a lo que llamamos mastopatía fibroquística, que describiremos más adelante. 36 La edad en que se presenta con mayor frecuencia el papiloma único es cuando tienes entre 40 y 50 años, aunque no se descarta la posibilidad de encontrarlo en otros grupos de edad. ¿Cómo saber si lo tienes? Lo más característico es la secreción anormal a través del pezón (a esto lo conocemos como telorrea) de color vino tinto o rojo claro y la mayor parte de las veces es espontánea (podrás notar una mancha en tu sostén). Si presionas la aréola observarás la salida de sangre que puede ser clara u obscura. Es raro que te palpes algún tumor, pues por lo general los papilomas son muy pequeños, miden menos de medio centímetro. La conducta médica ideal consiste en tomar una muestra de la secreción y mandarla a analizar, ya que el estudio citológico (cuando se hace un análisis de las células de la secreción) es sumamente útil para tratar de esclarecer el diagnóstico y descartar la presencia de un tumor maligno. Lo más recomendable es pedir una mamografía y una ecografía; una vez que en estos estudios se haya descartado alguna imagen sospechosa de malignidad, se debe de efectuar una cirugía para extirpar el conducto que tiene el papiloma y, por supuesto, se manda a analizar (ver al microscopio el tejido y las células) para verificar el diagnóstico. Un estudio que en ocasiones pudiera emplearse sería el llamado galactografía, que consiste en introducir al seno una sustancia que se puede ver con rayos X a través de los conductos del pezón; una vez que éstos se "pinten" se obtiene una radiografía y se identifica el conducto dilatado, con la presencia del papiloma. La desventaja de este estudio es, en primer lugar, ser molesto para ti como paciente, aun y cuando se aplique anestesia local; en segundo lugar, las imágenes que se obtienen no son tan claras o evidentes como se quisiera, de tal manera que el método se emplea poco y la valoración clínica que hace el médico con experiencia nos indica casi siempre cuál es el sitio donde se encuentra el papiloma. Aunado a lo anterior, he de mencionar que la ecografía ha mejorado notablemente en estos últimos años y, por consiguiente, es de gran ayuda para precisar el sitio del problema. Cuando ya se ha efectuado el estudio de las células bajo el microscopio y se ha definido y precisado el diagnóstico de papiloma, la conducta médica posterior será de vigilancia y revisión periódicas. Lipomas Los lipomas son tumores benignos, con cápsula y formados por grasa. Son muy poco frecuentes y, en términos generales, constituyen de entre un 2 y las células de los conductos dirigidas hacia la luz de los mismos en forma de papila o vellosidad. El papiloma puede ser uno solo o más de uno, aunque lo más común es que sea uno. Cuando es múltiple se encuentra asociado muy comúnmente a lo que llamamos mastopatía fibroquística, que describiremos más adelante. 37 Lipomas Los lipomas son tumores benignos, con cápsula y formados por grasa. Son muy poco frecuentes y, en términos generales, constituyen de entre un 2 y 3 por ciento de todos los tumores benignos de la glándula mamaria. Usualmente son "únicos", es decir, que se presentan sólo en una glándula, aunque no se descarta una situación remota en que fueran varios y en ambos senos. Se presentan con mayor frecuencia cuando tienes entre 40 y 50 años. No producen ningún síntoma o molestia y solamente son detectados a la palpación. En un examen y valoración ginecológica de rutina, la mayor parte de las veces miden de 2 a 5 centímetros. Al realizar una mamografía se observan como áreas redondeadas, casi transparentes, muy bien encapsuladas (limitados por su cápsula) y se distinguen fácilmente del resto del tejido mamario. En ocasiones puedes tener fibroadenomas y también lipomas al mismo tiempo (ver dibujo 3.8). 3.8 Lipoma El tratamiento consiste en extirparlos mediante cirugía y una vez que se ha realizado esto, no vuelven a aparecer en la gran mayoría de las pacientes. Adenomas Para esta parte del libro ya debes saber lo que es un adenoma. Recuerda que “adeno” significa glándula, entonces adenoma es el tumor que se caracteriza por tener el componente de las células de la glándula mamaria; en este caso sin tejido fibroso, como en el fibroadenoma. El adenoma es aun más raro que los lipomas y se presenta con una frecuencia del uno por ciento, usualmente cuando tienes entre 18 y 20 años. En algunos casos puede estar relacionado con el embarazo. La molestia más clara es la presencia de un nódulo o bolita que puedes palpar, que no ocasiona dolor y que se moviliza muy fácilmente. El tratamiento es extirparlo mediante cirugía y la posibilidad de que vuelva a aparecer es pequeñísima. Existen muchos otros potenciales tumores benignos además de los cuatro que hemos descrito; sin embargo, son tan raros que incluso algunos médicos no llegarán a ver nunca uno en su práctica clínica. 38 En resumen: los tumores benignos son nódulos o bolitas fácilmente palpables, muy bien redondeados y movibles, no dolorosos y la forma de su extirpación es mediante cirugía. En muchas ocasiones puede ser alrededor de la aréola, o bien, con las otras incisiones antes mencionadas es como se consiguen mejores resultados estéticos. El pronóstico es excelente en la inmensa mayoría de los casos. Enfermedad fibroquística o mastopatía fibroquística. Como mencionamos en el capítulo 2, los cambios fibroquísticos se refieren a la formación de bultos pequeños en tus pechos llenos de líquido y rodeados por una cápsula que se parece a tejido cicatrizal. La palabra se forma de dos componentes:” fibro” de fibras y “quístico” de relacionado a los quistes; mastopatía no es más que la patología (”patía”, enfermedad, de la mama “masto”). Esta enfermedad también es conocida bajo el término de displasia mamaria, enfermedad de Cooper, enfermedad de quistes azules, mastitis quística crónica y algunos otros nombres más. Es normalmente la más frecuente de las enfermedades de la glándula mamaria (la principal causa de dolor en las glándulas), y es también la que mayores consultas médicas reportan en todo el mundo en las clínicas de mama. Desde el punto de vista de la manifestación de la enfermedad, lo que la caracteriza es el dolor, también conocida como mastodinia (dolor en la glándula mamaria); que puede estar presente sólo en ciertos días del ciclo menstrual (usualmente 2 ó 3 días antes de la aparición del sangrado) o bien, de forma continua y constante aumentando de intensidad en las fechas previas al sangrado. Además del dolor, puedes notar alguna zona más dura que el resto del seno, o la presencia franca de un bulto o nódulo, que usualmente es muy doloroso cuando se palpa. El grupo de edad en quien se presenta la enfermedad fibroquística es muy amplio y abarca todo el periodo de tiempo de la etapa reproductiva de la mujer, o sea, desde los 15 a los 50 años. Esto es debido al estímulo que provocan las hormonas durante esta etapa reproductiva, siendo éste uno de los factores principalmente involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Lo que sucede a nivel de los conductos y los lóbulos de la mama es que el estímulo constante y continuo (por las hormonas) a las células mamarias origina eventualmente cambios que se pueden manifestar en mayor o menor grado con las molestias que ya describimos. Desde el punto de vista de lo que sucede a nivel de las células y de los tejidos, podemos describir 6 tipos de posibilidades o cambios; y aunque su descripción tiene por supuesto más utilidad como información al personal médico y paramédico, es necesario que los conozcas, pues proporciona una información que da una idea de lo variable que resulta la enfermedad fibroquística: 1) Quistes pequeños o microquistes (nódulos con líquido) menores de 5 mm. de diámetro. 2) Quistes grandes o macroquistes de 5 milímetros, hasta 20 centímetros o más. 3) Fibrosis (endurecimiento de los tejidos de sostén de la glándula). 4) Adenosis (crecimiento excesivo de las células de los lobulillos de la glándula). 5) Papilomatosis (crecimiento excesivo de las células de los canales que llevan la leche). 6) Metaplasia (cambio de la forma de las células). 39 La magnitud o el grado del problema depende de qué tan importantes sean los cambios descritos. Por ello algunos autores hablan de "cambios fibroquísticos". Normalmente, la severidad de la enfermedad dependerá de cuántos años tengas y aumentará conforme seas de mayor edad para alcanzar el mayor grado entre los 35 y 45 años. En términos generales, la fibrosis o endurecimiento es lo que predomina cuando tienes menos de 30 años; los quistes (grandes y pequeños) predominan si eres mayor de 30 años; sin embargo, éstas son consideraciones generales y es un hecho que varían en cada paciente. Cuando acudes a consultar con tu médico por dolor en una o en ambas glándulas, tu preocupación primordial es encontrarte con un problema maligno, lo cual en la mayor parte de las ocasiones no existe. Cuando sufres de algún dolor, ya sea espontáneo o por efecto de la palpación, prácticamente estamos hablando de enfermedad fibroquística. No obstante, hay que realizar una valoración médica adecuada y completa, que consiste primeramente en una exploración física y definir qué es lo que está predominando a la palpación, y si existe un nódulo o bulto fácilmente distinguible del resto del seno, o bien, la presencia de varios. Una de las características de los quistes es el dolor que originan cuando se tocan o se movilizan, y esto casi nos establece el diagnóstico; sin embargo, hay que verificarlo y descartar un tumor sólido. Para esto contamos con el apoyo de exámenes como la ecografía y la mamografía. En esta última pudiera no observarse el o los quistes, en especial si son pequeños; pero sí podemos apreciar un tumor sólido o algún área sospechosa de un problema que no sea benigno. La ecografía es el examen de mayor utilidad para identificar quistes. Cuando el quiste es mayor de un centímetro de diámetro, se realiza una punción mediante una aguja fina y se aplica una jeringa para extraer el líquido, el cual casi siempre es de un color verde claro o verde obscuro. Si la extracción es un líquido de color vino tinto o rojo sería motivo para pensar en otra situación, por lo que el líquido debe enviarse a estudio de las células (citología) para descartar un problema maligno. En el primer caso, cuando el líquido resulte verde, casi podemos aseverar que el problema es benigno; sin embargo, se sugiere estudiarlo, en especial si es la primera ocasión que te están valorando; cuando no es la primera vez que te encuentras en una situación similar, el líquido puede enviarse a analizar cuando no existe sospecha de malignidad en la exploración, ni en los estudios de rayos X y de ultrasonido anteriores. Cuando la formación de un quiste ocurre en periodos sucesivos cada 3 meses y en más de 3 ocasiones consecutivas, lo mejor es realizar una cirugía para extraer la cápsula del o los quistes, y se enviará lo extirpado a un estudio del tejido y de las células. Otra situación por la cual se recomienda realizar una biopsia excisional (extirpar el nódulo o área de tejido y analizarlo), es cuando se delimita una zona sólida que sobresalga claramente del resto del seno, o cuando en la mamografía y 40 ecografía exista alguna imagen sólida que origine sospecha de un problema maligno. Un factor muy importante que debe ser tomado en cuenta antes de decidir la conducta quirúrgica a seguir es tu edad. En términos generales, si tienes menos de 30 años el manejo es más conservador (es decir, con menos cirugías) que tener entre 30 y 50 años, por la sencilla razón de que el riesgo de un cáncer de mama aumenta con la edad; sin embargo, no existe un tratamiento estándar para la enfermedad fibroquística con el que abarquemos a todas las pacientes, sino que habrá que estudiar cada caso en particular para definir la mejor manera de manejarlo. Siempre ha existido controversia entre la comunidad médica acerca del riesgo que implica la enfermedad fibroquística para el desarrollo de un tumor maligno. Los médicos han realizado múltiples estudios y evaluaciones para definir si esta enfermedad te puede provocar cáncer. De estos estudios realizados, algunos de ellos incluyen grupos muy grandes de mujeres que han fallecido por cáncer de mama, y mujeres que han fallecido por otras causas. En dichos estudios se ha efectuado un análisis minucioso de las glándulas para determinar la presencia o ausencia de enfermedad fibroquística. En ambos grupos existe esta enfermedad con igual frecuencia, pero al realizar un estudio más detallado, con el apoyo del análisis de los tejidos y sus células, se ha concluido que la enfermedad fibroquística la deberá catalogar el patólogo (médico que se dedica al estudio de los tejidos y de las células) en tres tipos, con el propósito de definir el nivel de riesgo: 1) Lesión no proliferativa (el 70% de los casos de enfermedad fibroquística), es decir, una lesión que no crece. 2) Lesión proliferativa sin atipias (26% de los casos), o bien, una lesión que sigue creciendo pero sin cambios en los componentes de las células (como el núcleo). 3) Lesión proliferativa con atipia (4% de los casos), o sea, una lesión que sigue creciendo y que además sus componentes celulares (como el núcleo) son anormales pero sin llegar a ser aun maligna. Actualmente se considera que las pacientes con lesiones proliferativas con atipia son las que potencialmente estarían en mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno; por lo tanto, habrán de manejarse de manera diferente al resto (la gran mayoría se encuentra en los grupos 1 y 2). La mayor parte de las mujeres con cambios fibroquísticos no presentan un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama; una vez que el médico define cuál es el grado de manifestación de la enfermedad que presenta la paciente, se decide cuál es el manejo adecuado, que en su mayoría consistirá en un tratamiento médico sencillo. Los medicamentos que se pueden emplear son: los que combaten la inflamación, los que contienen vitaminas, algunos compuestos hormonales, o bloqueadores de las hormonas (involucradas en la glándula mamaria). Dentro de los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios tenemos una gran variedad; la decisión dependerá básicamente 41 de la intensidad o severidad del dolor. Usualmente se indica tomarlos en los días en que la molestia del dolor sea mayor. La aplicación de algún gel analgésico sobre el área más sensible del seno también es de utilidad, principalmente cuando la molestia no es tan severa, o cuando tengas problemas en el estómago con el medicamento tomado. Desde hace muchos años se han empleado vitaminas, principalmente la E, en dosis de 400 mg diarios o vitamina A en dosis de 50,000 U I por día. Las dosis reportadas como efectivas son variables, así como también varían los reportes en la literatura médica en lo que respecta a los resultados. Mi experiencia es que algunas pacientes mejoran cuando las usan por un periodo de tres meses seguidos y se combina con algunas otras medidas. También existe un compuesto comercial que contiene vitamina A, E, calcio, zinc y algunos otros minerales, por lo que resulta cómoda su administración. La razón de emplear los compuestos de vitaminas es la de interferir con la función de las células, y a la vez bloquear el proceso de inflamación que éstas provocan. Por esto, también se sugieren recomendaciones en la dieta dirigidas a que se evite ingerir lo que llamamos metilxantinas, que son sustancias que favorecen la inflamación; las puedes encontrar en el café, el chocolate, el té y en los refrescos que contienen cafeína. También en este rubro existe controversia sobre qué tan efectivas son estas medidas; sin embargo, lo que se observa en la práctica diaria es que algunas pacientes mejoran notoriamente, además, el costo económico es mínimo y este tipo de medidas pueden ser útiles en otras áreas o sistemas del cuerpo (estómago, vejiga, etcétera). Dentro del grupo de medicamentos que implica un manejo con hormonas está el uso de progesterona (recuerda que es una de las hormonas que producen los ovarios) en la segunda mitad del ciclo de tu menstruación; no obstante, hay que mencionar que aquí también la respuesta es variable y que algunas pacientes experimentan mayor sensibilidad en los senos, de tal manera que el empleo de esta hormona es limitado. El uso de anticonceptivos orales en baja dosis, como los muchos que hay en la actualidad, puede ser efectivo también, sobre todo si tienes de 20 a 30 años. Algunos estudios han demostrado que la disminución de la fibrosis (el endurecimiento de los tejidos de sostén de la glándula) se observa después de un año de administración continua. Una vez más, aquí la mejoría es variable, pero no existe evidencia para no usarlos, pues no hay estudios clínicos que así lo estipulen. 42 Existe un medicamento que se llama danazol, y que su función principal es inhibir la formación de los estrógenos y la progesterona; además, impide que estas hormonas puedan fijarse en las células para poder estimularlas (como si estuvieras en la menopausia). Entonces, si las células de las glándulas mamarias ya no se estimulan, el tejido empieza a disminuir y, por consiguiente, también disminuyen los cambios fibroquísticos. Sin embargo, sus efectos secundarios son muchos, pues además de producir un estado igual a la menopausia, con toda las molestias que ésta implica, tiene efectos no deseados sobre la piel, como son la aparición de acné y de vello facial, aparte de otros malestares como dolor de cabeza, náuseas, nerviosismo y calambres musculares. Por todo lo anterior, su empleo se limita mucho, e incluso podríamos decir que hasta puede considerarse contraindicado, en especial si tienes menos de 40 años (ver dibujo 3.9). Mastopatía Fibroquística Tratamiento Médico 20-30 años Analgésicos Vitamina E Vitamina B Vitamina A Eliminar tabaco y café Uso de soporte adecuado 30-40 años Diuréticos Progestágenos Tamoxifeno Danazol 3.9 Tratamiento de la mastopatía fibroquística. Los diuréticos son los medicamentos que en términos generales hacen que orines más. Otro grupo de medicamentos son los llamados moduladores de los receptores de estrógenos. Antes de explicarte cuáles son, te preguntarás qué son estos receptores. Cada célula de la glándula mamaria, la cual por sus funciones específicas debe de ser estimulada por estrógenos, cuenta en su alrededor con estructuras pequeñitas que se llaman receptores, en este caso, receptores estrogénicos; la hormona tiene que fijarse al receptor como si fuera una llave en una cerradura para que pueda estimular a la célula. Actualmente, hay en el mercado dos de este tipo de fármacos: el tamoxifeno y el raloxifeno. Estos actúan uniéndose al receptor para estrógeno que existe en las células, y al efectuar esta acción, automáticamente impide que el estrógeno estimule a la glándula. En este momento existen estudios de investigación para estos medicamentos orientados a la prevención del cáncer de mama. Más adelante los comentaremos en detalle pero, en términos generales, es importante decir que se pueden emplear en la paciente con cambios fibroquísticos muy severos, o cuando existen cambios anormales en las células como riesgo de desarrollar un problema maligno. Su uso es recomendable si tienes entre 40 y 50 años, pues un efecto indeseable es la resequedad de la vagina y de la piel, además de otros efectos secundarios. Otro medicamento que se ha empleado es el que tiene como función inhibir la prolactina (una de las hormonas que participa mucho en la producción de la leche materna) llamado bromoergocriptina; sin embargo, los efectos adversos, como la náusea y el dolor de cabeza, limitan su uso, además de que los efectos benéficos sobre la fibrosis y los quistes son muy cuestionables. En resumen, los analgésicos y antiinflamatorios, y las medidas dietéticas, son quizás las principales medidas de manejo en la gran mayoría de las mujeres; y el empleo de los medicamentos hormonales deberá indicarse sólo en casos especiales. 43 Algunos grupos médicos han sugerido y realizado cirugías que quitan los senos (en ambos lados) y ponen implantes de prótesis, especialmente en mujeres de más de 40 años con historia familiar de cáncer de mama y que hayan tenido biopsias demostrables de estructuras anormales. Cuando esta cirugía se efectúa, es importante aclararle a la paciente que la extirpación de la glándula mamaria no es exactamente del 100% del tejido, puesto que se conserva la piel, la aréola y el pezón, y un espesor de uno a dos centímetros de tejido por debajo de la piel. Es decir, que se extrae aproximadamente el 90% de la glándula mamaria. Las molestias disminuyen notablemente, además de que la formación de quistes y la fibrosis se reducen o se vuelven improbables; sin embargo, es importante seguir realizando evaluaciones periódicas para descartar cualquier situación que no sea normal. La enfermedad fibroquística es muy variable en su presentación y la conducta médica deberá tomar en cuenta todos los aspectos que hemos mencionado, e individualizar cada caso para decidir cuál es el manejo ideal para cada uno de ellos. La enfermedad fibroquística tiene las siguientes particularidades: 1) Es la causa más común de molestias dolorosas en la glándula mamaria. 2) Está presente en un gran porcentaje de mujeres en el grupo de edad entre los 15 y los 50 años. 3) El tratamiento más común es mediante medicamentos tomados (cerca del 95 por ciento). 4) Cuando existen quistes mayores de un centímetro de diámetro se indica la punción y extracción del líquido con el estudio de las células del mismo. 5) Cuando existe un nódulo sólido (es decir, un área de sospecha en un estudio de ultrasonido o en una mamografía) está indicado realizar una cirugía y una biopsia (tomar una muestra del tejido y estudiarlo). 6) El uso de medicamentos que actúan en contra del mecanismo de acción o fijación de las hormonas a sus receptores, se emplea idealmente en los casos en que haya cambios anormales en las células de la glándula, en el grupo de edad entre 40 y 50 años, o donde existan factores de propensión en la familia para contraer el cáncer. 7) La extirpación de la glándula e implantación de una prótesis está indicada en muy pocos casos. 8) El riesgo para desarrollar cáncer es sólo en los casos con cambios anormales en las estructuras de las células, es decir, con atipia (5%), y por ende no implica necesariamente que lo desarrollarán. 9) La valoración médica periódica puede ser cada 6 meses, o cuando menos una vez al año. 10) El término “cambios fibroquísticos” es quizás el más apropiado para describir esta entidad clínica tan común, que está presente en la mayoría de las mujeres en mayor o menor grado. 44 Enfermedades malignas de la glándula mamaria Entre los tumores malignos de la mujer, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia en México. Sin embargo, en algunos estados de la República está llegando a ocupar el primer lugar (ver dibujos 4.1 y 4.2). Ello se debe a que las campañas de salud han permitido que los problemas del cuello de la matriz se diagnostiquen muy tempranamente (con el estudio de las células del mismo por el examen que llamamos Papanicolau), e incluso, antes de que se llegue a desarrollar un tumor (ver dibujo 4.3). Neoplasias malignas en México (1998) Ca en la mujer Cérvix G. Mamaria Ovario 875 616 97 Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas S.S.A. C. Tijerina S. Otra situación que pudiera estar sucediendo es que exista un aumento real en la frecuencia de aparición de los problemas mamarios; en este punto particular, existe controversia en los resultados que arrojan las estadísticas; sin embargo, para propósitos prácticos y de mayor cuidado y atención de la población femenina, hemos de considerar que ha aumentado la incidencia, por lo que debemos redoblar esfuerzos en las campañas dirigidas al diagnóstico temprano, y en los estudios que se están llevando a cabo en la actualidad para tratar de prevenir el problema. HSJ ITESM. Monterrey N.L. Nov. 2000 4.1 Neoplasias malignas en México. Cáncer en el climaterio HSJ Cáncer de Mama Ca Ovario Ca Endometrio Ca Cérvix México Ca Cérvix Ca Mama Ca Ovario Ca Endometrio 4.2 Cáncer en el climaterio. Si consideramos una edad de vida promedio de 70 años, el riesgo de desarrollar cáncer de seno sería de un 10%; o dicho en otras palabras, una de cada 10 mujeres lo desarrolla y el riesgo de morir de la enfermedad es de un 3%, es decir, una de cada 30 mujeres. Estos datos son cifras actuales promedio, y por supuesto que habrá variaciones que dependerán del grupo de población que estemos analizando, pero nos brinda una visión panorámica de cuál es la magnitud real del problema en este momento. En nuestro país existen diferencias de acuerdo a la entidad federativa que estemos hablando (se muestra gráfica de registro de tumores) y en cada uno de los estados, a su vez, encontramos características que explican estas variaciones en la frecuencia. Sólo un 2 ó 3 por ciento de los casos se presentan en mujeres menores de 30 años; el 15% de los casos ocurre en el grupo de 30 a 40 años; la frecuencia máxima se manifiesta entre los 45 y 60 años (ver dibujo 4.4). 47 En las últimas dos décadas del siglo pasado pareciera existir una tendencia a que el cáncer de mama ocurra a una edad más temprana; sin embargo, lo que sucede realmente es que estamos llegando al diagnóstico en una etapa inicial o temprana, e incluso, cuando el cáncer no se ha esparcido a otras áreas del cuerpo fuera de su cápsula (a esa propiedad la llamamos in situ); ahora lo predecimos antes de que se pueda palpar, cuando está muy localizado, cuando todavía no se ha convertido en invasor, ni se ha extendido a los tejidos vecinos del sitio de origen, ni se ha difundido a los ganglios de la axila o detrás del esternón, o a otros órganos del cuerpo (ver dibujos 4.5 y 4.6). Distribución y frecuencia de 327 Cánceres en la Mujer en período de 10 años 1986-1996 (Serie personal) Cáncer Glándula Mamaria Ovario Cérvix Endometrio Sarcoma Uterino Vulva Vagina Retroperitoneo Total Casos 255 26 20 14 5 5 1 1 327 Porcentajes 77.9% 8.1% 6.1% 4.3% 1.5% 1.5% 0.3% 0.3% 100% IMEP 4.3 Distribución y frecuencia de tipos de cáncer en la mujer. Factores de riesgo en Cáncer de glándula mamaria Edad al momento del diagnóstico en 292 casos (Serie personal 1986-2000) Edad 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70 o más Porcentaje 3.6% 14.2% 25.8% 26.9% 16.9% 12.6% 4.4 Edad al momento del diagnóstico. 48 Los factores de riesgo para padecer un problema maligno del seno, los podemos dividir en internos (o propios de la mujer) y externos. En estos últimos podemos agrupar todo lo que esté relacionado con el medio ambiente: radiaciones en personas que han estado expuestas a fuentes radioactivas, ya sea por motivos del trabajo, o bien por algún accidente industrial o nuclear (ver dibujo 4.7). Las mujeres que recibieron fluoroscopia en el tórax, que consistía en un tratamiento con rayos X para tratar tuberculosis pulmonar, e incluso mastitis o infecciones severas durante la lactancia, también se vieron afectadas severamente (seriamente). De hecho, desde hace varias décadas este procedimiento ya no se utiliza. La alimentación es otro factor externo que se ha relacionado con una frecuencia mayor al cáncer. Ello ha sido resultado de observaciones a poblaciones con alto consumo de grasas de origen animal, como ocurre generalmente en los llamados países del primer mundo o altamente industrializados. Además, esto también se observa en mujeres de segundo o tercer mundo que cuentan con un alto nivel socioeconómico. Lo que sí es de subrayar es que la pobreza y el bajo consumo de nutrientes de origen animal tampoco es una garantía para protegerse contra un tumor maligno del seno. Basta con ver lo que sucede a nivel de las instituciones públicas de salud en nuestro país, donde ciertamente acude población Cáncer de Mama Cáncer de Mama Revisión de tres décadas Revisión de tres décadas 1970-1979 275 casos (30.21%) 1980-1989 304 casos (33.40%) 8 (3%) 1990-1999 321 casos (36.37%) 14 (4.7%) 267 (97%) 290 (95.3%) 1970-1979 1980-1989 4.5 Cáncer de mama; número de casos por década. 33 (9.96%) que económicamente no está tan favorecida, y que presentan este mismo problema. Se ha tratado de encontrar, además, alguna relación entre la contaminación ambiental en las grandes ciudades, como son las infecciones causadas por virus, y una serie de otros factores, mas no existe evidencia científica de que ello sea la causa que determina esta enfermedad. Los factores de riesgo internos son los que están relacionados con la situación hormonal y reproductiva. Como tradicionalmente se ha dicho que estar expuesta a un estímulo de estrógenos intenso y prolongado es un factor que predispone, se ha sospechado de lo siguiente: In Situ 298 (90.04%) Invasor 1990-1999 4.6 Distribución de cáncer in situ invasor por decenio. Factores de Riesgo en Cáncer de Mama Internos Externos Edad Dieta grasa Historia Familiar Alcohol Historia Reproductiva Radiaciones Patología Mamaria Ionizaciones benigna con atopía Campos electromagnéticos • Aparición de la regla antes de los 12 años. 4.7 Factores de riesgo en cáncer de mama. • Menopausia después de los 50 años. • No haber tenido hijos. • Embarazo después de los 30 años de edad. • No lactancia. • Uso de anticonceptivos orales. • Uso de terapia hormonal de reemplazo en la mujer menopáusica. Aquí nuevamente mencionaremos que las mujeres que no tengan estas características no están exentas ni protegidas; ello ha sido quizá uno de los errores de control más grandes en poblaciones con tales circunstancias, pues el no ser sujetas a valoraciones periódicas ni evaluaciones adecuadas, es motivo de que el diagnóstico se establezca en etapa tardía (ver gráfica de un grupo de mujeres con los factores de riesgo hormonal y/o genético en un hospital de la localidad de Monterrey). Entonces se le debe de prestar atención a todas las mujeres arriba de 30 años, sin excluir de la valoración a quien se ubique por debajo de esa edad. 49 El factor hereditario o genético es un aspecto importante, pues el contar con un familiar directo con cáncer de mama, ya sea madre, tía o hermana, da la posibilidad de un mayor riesgo que en poblaciones que no los tienen. Pero aquí nuevamente es importante aclarar que solamente entre el 5 y 7% de los cánceres de mama cuenta con el factor de riesgo hereditario. Existe en la actualidad un examen de sangre dirigido a detectar la alteración en un grupo de genes llamados BRCA I, y BRCA II. Estos genes teóricamente son protectores contra un tumor, y cuando están "alterados", el riesgo de presentar la enfermedad es mayor. Cuando en Monterrey se han evaluado los resultados de este análisis en mujeres con cáncer de mama, se encuentran "alterados" del 3 a 7% de los casos. Por ello se recomienda efectuar el examen en la mujer con diagnóstico de cáncer de mama, y en caso de que resultara positiva para la alteración, se sugiere realizarlo en los familiares directos. Otro factor de riesgo interno muy importante es el de aquella mujer que haya sido sometida a cirugía y/o biopsia (cuando se obtiene una muestra de tejido) de la glándula mamaria, cuando el reporte del tejido bajo el microscopio haya evidenciado cambios anormales en las células, es decir, células que no son malignas pero que tienen características que las colocan en una situación de mayor susceptibilidad de convertirse en células malas. Aquí también las evaluaciones médicas deberán realizarse con más cuidado, e incluso establecer tratamiento con probable efecto preventivo. La obesidad y el sobrepeso son otros factores que deben tomarse en consideración; sin embargo, no es muy claro el impacto real, al menos en lo que han mostrado los estudios de grupos grandes de población. En resumen: el cáncer de mama ocupa el segundo lugar en frecuencia entre los tumores malignos en México, pero en algunos estados de la República (Nuevo León, Chihuahua, Sonora, Baja California, Distrito Federal) ya puede observarse en primer lugar. Se estima que pueden pasar hasta 5 años aproximadamente antes de que un tumor llegue a medir 2 centímetros, para que lo puedas palpar; por lo tanto, la mamografía en mujeres que no tienen molestias o sienten algún nódulo constituye el método actual más útil para establecer una detección temprana. Los factores de riesgo internos y externos son importantes para la consideración médica, pero de ninguna manera se debe excluir de valoración adecuada y periódica a quien no los tenga. A continuación hablaremos de aspectos específicos en lo referente a tipos de tumor, cuál de ellos es el más frecuente, y después nos referiremos al diagnóstico y clasificación por etapas y al tratamiento de acuerdo a cada caso. Tipos de tumores malignos de la glándula mamaria 50 Los tumores malignos de la mama se pueden originar en los conductos que llevan la leche, en los lobulillos, o en cualquiera de los otros tejidos que forman la estructura de la mama. En la mayoría de los casos (80 a 90%), los tumores son originados en los conductos y es lo que en términos médicos se conoce como adenocarcinoma ductal. Los tumores que se derivan del resto de las estructuras constituyen menos del 3%, en términos generales. Para ello existe una clasificación detallada de acuerdo al tipo de células que se hallan en cada tumor. Sin embargo, para los propósitos de este libro, carece de utilidad tangible y práctica, por lo que no la describiré en detalle. Los comentarios sobre diagnóstico y tratamiento que haré sólo se centrarán en los tumores de los conductos y de los lobulillos, en especial en lo que respecta a la conducta y manejo de los mismos. Diagnóstico de tumores malignos de la glándula mamaria El diagnóstico (arte o acto de reconocer una enfermedad) de un tumor maligno de la mama se establece al analizar las células del tumor bajo el microscopio. En términos médicos, este análisis se conoce como biopsia (como ya sabes, es el examen que se hace de una muestra de tejido de un ser vivo). Existen varias formas de obtener el material que va a ser analizado, pero antes de describir el procedimiento, es necesario aclarar que la mujer que vaya a someterse a este análisis, es imprescindible que primero se le realice una exploración física adecuada, en donde se haya encontrado un área bajo sospecha, o un franco tumor que justifique este examen. Además de lo anterior, se deberá contar con una mamografía y una ecografía, antes de efectuar el procedimiento. Existen características de imagen en los estudios radiológicos y de ultrasonido mencionados que permiten al médico tener una idea muy aproximada de la naturaleza y magnitud del problema. En términos generales, el observar un área en forma de estrella o visualizar pequeños puntos blancos conocidos como microcalcificaciones, serían datos de sospecha de malignidad. Existen algunos otros aspectos técnicos y de interpretación que ya han sido descritos en el capítulo 2. (ver dibujo 4.8). Tipos de biopsia Antes de optar por algún procedimiento, primero habrá que indagar si se trata de un tumor palpable, o de un área sospechosa observada mediante estudio radiológico, ya sea con mamografía o con estudio de ultrasonido (ecografía). En términos generales, existen cuatro variedades técnicas de biopsia. a) b) c) d) e) Biopsia con aguja fina. Biopsia con aguja de tru-cut. Biopsia incisional. Biopsia excisional. Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja. 4.8 Mamografías. 51 Biopsia con aguja fina Ésta consiste en realizar una punción con una jeringa y una aguja. El material que se obtiene después de realizado el procedimiento se coloca sobre unas laminillas de vidrio, y son enviadas a un laboratorio de patología, en donde se analizarán al microscopio por un médico especializado. Para ello no se requiere emplear un quirófano, el procedimiento te lo puede hacer tu médico en el consultorio ya que es muy sencillo. La mayoría de los médicos puede realizar este método diagnóstico y el tiempo requerido para efectuarlo es de 5 minutos aproximadamente. 4.10 Biopsia. Biopsia con aguja de tru-cut Para realizar este tipo de procedimiento se requiere una aguja y una jeringa especiales que las provee una casa comercial. La característica particular de la biopsia con tru-cut (lo que significa cortar a través de) consiste en que la aguja es más gruesa, y la jeringa es especial; con éste (esta técnica) se obtiene una muestra de tejido mucho mayor que la que se colecta con la aguja fina. Aquí se requiere emplear anestesia local, y realizar una pequeña herida en la piel de 2 a 3 milímetros, a través de la cual se introduce la aguja. La técnica que se emplea es aprendida mediante entrenamiento especial, dirigido por alguien que posea experiencia; por lo anterior, se deduce que este recurso diagnóstico debe ser efectuado por un médico que esté perfectamente familiarizado con el método, pues de lo contrario se podrían presentar complicaciones (ver dibujo 4.10). Biopsia incisional No está de más recordarte que el término “incisión” significa cortar en un tejido y la técnica de biopsia incisional se refiere a una pequeña cirugía mediante la cual se realiza una herida en la piel. El diámetro de ésta varía dependiendo de cada caso, pero en promedio es de 3 a 5 centímetros. A través de ella se llega hasta el tumor y se extrae un fragmento de tejido que se envía a estudio. Idealmente se requiere un quirófano, y el empleo de anestesia podrá ser local o general, dependiendo de tu situación en particular. 52 Este tipo de biopsia se emplea casi siempre en las pacientes que no son candidatas a cirugía como tratamiento inicial, y en quienes primeramente se proporcionará manejo médico con quimioterapia y/o radioterapia, antes de proceder a un tratamiento quirúrgico (quitar el seno o quitar sólo el tumor). Biopsia excisional La palabra "excisión" quiere decir extirpar o extraer, y en este caso la empleamospara referirnos al procedimiento que consiste en extirpar completamente el tumor. Idealmente se requiere realizarla en quirófano y bajo anestesia general. La herida en la piel se realiza sobre el sitio del tumor y varía en su dimensión, pero en promedio es de 5 centímetros. En algunos casos se puede requerir una herida alrededor de la aréola (como lo platicamos en el capítulo III), pero esto depende de la localización del tumor, pues cuando se halla cercano al complejo aréola-pezón, es perfectamente factible extraer por completo el tumor a través de este abordaje. En muchos casos, la biopsia excisional puede ser un procedimiento no sólo para diagnosticar sino que también sirve de tratamiento porque se extrae el tumor y se conserva el seno. De esto ya hablaremos al referirnos al tema específico de manejo mediante cirugía. (ver dibujo 4.11). Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja Ésta se emplea en los casos en que no existe un tumor que se pueda palpar y que solamente se observa un área de sospecha en un estudio de rayos X (mamografía). Generalmente, la zona de duda está constituida por la presencia de los puntitos blancos a los que llamamos microcalcificaciones, o bien, por la existencia de un área mal definida, en forma de estrella. Para realizar este procedimiento se requiere la participación coordinada del cirujano, el radiólogo y el patólogo. Los pasos del procedimiento son: 1. Se obtiene una mamografía de tus glándulas. 2. Se localiza el área de sospecha en la mamografía. 3. Se introduce una aguja muy delgada en tu seno hasta llegar al sitio con sospecha. 4. Se introduce un finísimo arpón (como si fuera un anzuelo guía) a través de la aguja. 5. Se extrae la aguja dejando la guía en el interior de la glándula. 6. Te llevan al quirófano, en donde te aplican anestesia general. 7. Se realiza una herida en la piel del seno de 3 a 5 centímetros. 8. Se rodea la guía y se llega hasta el extremo de la misma. 9. Se extrae el tejido en conjunto con el arpón. 10. Lo obtenido se envía a rayos X para verificar que la extracción haya sido completa. 11. Se realiza el estudio de las células por el médico patólogo. 12. Se define el diagnóstico (ver dibujos 4.12 y 4.13). 53 4.12 Biopsia dirigida mediante mamografía y aguja. Aquí también el procedimiento puede ser a la vez tratamiento, por tanto, es imprescindible que el médico que realice la cirugía sea especialista en el manejo de enfermedades de mama, pues de esto dependerá el éxito del tratamiento y también los mejores resultados estéticos. De todos los tipos de biopsia mencionados, este último es el que requiere de mayores recursos técnicos y humanos, y el que tiene mayor grado de dificultad, pero a la vez es ideal que la mayor parte de los casos fueran candidatos a este método, porque estamos hablando de tumores muy pequeños con un excelente pronóstico. Existe una técnica que desde hace algunos 10 años se ha agregado a los métodos diagnósticos, y es la que se realiza mediante un mamógrafo, los aparatos que hacen las mamografías. Estos permiten introducir una aguja y obtener una muestra de tejido, justo en el momento en que se está tomando la mamografía. En teoría, esto se oye prometedor, pero en la práctica médica diaria no es tan fácil de aplicar por diversos motivos, entre los cuales están las dificultades técnicas para obtener la muestra. La 4.13 Biopsia a cielo abierto, cuando se hace una obtención de pequeñas porciones de tejido aumenta incisión en la piel para que el órgano, en este caso el seno, quede expuesto y después se extrae el costo global, aunado a los demás estudios, es la muestra para analizar. más práctico realizar el diagnóstico y tratamiento en un mismo evento, sobre todo cuando estamoshablando de lesiones muy pequeñas que no se pueden palpar. En fin, creo que este método, tiene su utilidad principal si ya has sido operada y tratada; o si tienes algún área en el seno que origine cierta duda. No obstante, si ya has sido operada de esto, es preferible decidirse por cualquiera de los métodos descritos previamente. Clasificación de los tumores malignos del seno 54 Después de establecer el diagnóstico mediante una muestra de tejido, se debe definir cuál es la magnitud del problema. Para eso se emplea una clasificación aceptada en todo el mundo, que se conoce por las siglas TNM, que significan: Tumor, Nódulos Linfáticos y Metástasis (difusión de las células malas del tumor hacia otros órganos distantes). Dependiendo del tamaño del tumor y de si existen ganglios involucrados o extensión a otros órganos, la clasificación divide los casos en cuatro etapas, y de ahí se decide el tratamiento ideal. Los factores que se toman en cuenta para establecer esta división son: el chequeo que te realiza tu médico por exploración física, mamografía, radiografía de tórax (para ver si hay metástasis a pulmones), ultrasonido del hígado (para buscar metástasis en el hígado), gamagrafía ósea (estudio que consiste en una radiografía especial de los huesos), y exámenes de sangre. En términos generales, un tumor de menos de 2 centímetros y sin ganglios que se puedan palpar corresponde a estar en la Etapa I. Cuando el tumor mide entre 2 a 5 centímetros, o cuando existen ganglios crecidos que se palpen en la axila, aun y cuando el tumor sea menor de 2 centímetros, se trata de una Etapa II. Si el tumor mide más de 5 centímetros, entonces es una Etapa III. En los casos en que exista metástasis es Etapa IV. Cuando el tumor no ha adquirido la capacidad de difundirse o extenderse (es decir, está envuelto en su cápsula y es pequeño) se le denomina Etapa O (ver dibujo 4.14). Cáncer de Mama Período de 13 años (1985-1998) Experiencia personal 273 casos * Etapa I 45 casos 16.5% Etapa II 145 casos 53.2% Etapa III 64 casos 23.4% Etapa IV 19 casos 6.9% *10 casos In Situ 4.14 Etapas del cáncer de mama. Experiencia personal (13 años) en 273 casos. Tratamiento de los tumores malignos del seno Los recursos para el manejo de los tumores malignos de la mama han mejorado notablemente en los últimos 20 años. En términos generales, se pueden dividir en cinco (se explicará cada uno en los siguientes párrafos): • Cirugía. • Radioterapia. • Quimioterapia. • Hormonoterapia. • Tratamientos biológicos. En el momento actual se emplea un tratamiento que combina a todos ellos, de acuerdo a la etapa y a las características individuales de cada paciente. 55 Cirugía Existen tres tipos básicos de procedimientos de cirugía que se emplean en la actualidad para el manejo de los tumores malignos de la mama que, en términos generales, se trata de remover el seno y los ganglios, remover toda la glándula sin ganglios, o remover sólo el tumor. Además de éstas, existen cirugías que son variantes o extensiones de las mencionadas, mismas que veremos más adelante. Mastectomía radical modificada Como lo hemos hecho anteriormente, separemos las palabras según sus orígenes para entender mejor; “mast” se deriva de “mastos”, que es glándula mamaria;” ec” viene de “ektos”, que significa externo o fuera de; y “tomía” se deriva de “tomos”, es decir, cortar. Po lo que, esta cirugía consiste en extirpar la glándula mamaria; esto es radical porque también se extrae el tejido linfático de la axila (es decir, los ganglios y los conductos que transportan a las células de la sangre encargadas de defender a nuestro organismo de los microbios, como lo vimos en el capítulo I). Esta cirugía fue modificada, ya que hace algunos años también se extirpaban los músculos del pecho (pectorales), pero ahora se respetan. Las indicaciones para este tipo de cirugía son estar en las etapas I o II, de acuerdo a la clasificación que acabamos de comentar (ver dibujo 4.15). Los pasos en general de esta cirugía son: 1. Hacer un herida de 10 a 15 centímetros de diámetro. 2. Extraer toda la glándula mamaria, la piel que la cubre, la aréola y el pezón. 3. Extirpar los ganglios de la axila a través de la misma herida, conservando los músculos del pecho. Tumorectomía o cuadrantectomía, más disección radical de axila El término "tumorectomía" significa extirpar el tumor en forma total, con un margen de tejido sano alrededor del mismo de 1 a 2 centímetros de espesor. El término "cuadrantectomía" significa extirpar un cuadrante de la glándula; si recuerdas, en el capítulo II hablamos de dividir al seno en cuatro cuadrantes. Cualquiera de los dos procedimientos se complementa con la extirpación de 10 a 20 ganglios linfáticos de la axila; en el caso de la cuadrantectomía, la extracción de los ganglios se realiza aprovechando la misma incisión o herida en la glándula. En el caso de la tumorectomía se efectúan dos heridas o incisiones; una en la glándula, para extirpar el tumor, y la otra en la axila. Las indicaciones para estas técnicas de cirugía corresponden estar en las etapas I o II. 56 Mastectomía simple El término implica extirpación de la totalidad de la glándula, pero respetando los músculos del pecho y los ganglios linfáticos. Tiene dos modalidades el método: una consiste en extirpar la mama, la piel, la aréola y el pezón; la otra extrae la mama y respeta la piel, la aréola y el pezón, colocando posteriormente un implante o prótesis. La indicación para la primera de las técnicas corresponde a tumores muy grandes, de 7 a 8 centímetros o más, y que han provocado una úlcera en la piel (discontinuidad de las células de la piel). La segunda modalidad se indica principalmente en la etapa O (muy temprana). En los extremos de las técnicas descritas está la tumorectomía simple, es decir, extirpar solamente el tumor; y la mastectomía radical clásica, que consiste en extraer el seno, los dos músculos del pecho y los ganglios linfáticos. En la actualidad, este tipo de cirugía radical tiene muy pocas indicaciones y cada vez la tendencia ha sido a ser menos agresivos en el manejo quirúrgico. Lo ideal en la cirugía conservadora es que se obtengan buenos resultados de curación, mejores perspectivas estéticas y menos complicaciones como resultado de la cirugía. La extirpación de los ganglios linfáticos de la axila ha sido motivo de muchos estudios para tratar de definir cuántos hay que retirar para que nos permita un adecuado manejo, pero a la vez evitar que se produzca hinchazón del brazo como complicación. En el momento actual se estima que quitando un promedio de 10 a 15 ganglios se obtienen los objetivos mencionados. Desde hace algunos años se está realizando una cirugía que se denomina "extirpación de ganglio centinela". Si pensamos que los ganglios linfáticos están organizados en una cadena, se le llama centinela al primer ganglio de la cadena linfática donde se drena el líquido que llevan los conductos linfáticos, en este caso, de la mama afectada por el tumor maligno. Todo este líquido tiene que pasar primero por este ganglio antes de pasar al resto de la cadena. El procedimiento consiste en inyectar un colorante o sustancia radiactiva en el sitio cercano al tumor; y de 24 a 48 horas después se realiza la extirpación del tumor y del ganglio (o los ganglios) que se hayan pintado o marcado lo inyectado. Esta técnica ha estado sujeta a estudios cuyos resultados hasta el momento son alentadores, de tal manera que quizá en el futuro sea uno de los procedimientos más recomendables. En los últimos 5 años se ha estado investigando un tratamiento que consiste en extirpar el tumor y aplicar un material radiactivo en el sitio donde estaba el tumor. Ello permite conservar la glándula y brindar un adecuado margen de seguridad para evitar que vuelva a aparecer el tumor. En la actualidad, es un procedimiento en vías de investigación y habrá que esperar un tiempo para comprobar su eficacia. 57 Radioterapia Consiste en la aplicación de radiación a las células del tumor para alterar su núcleo y detener su crecimiento. En la glándula mamaria actualmente este recurso de tratamiento se utiliza como un complemento de la cirugía, en especial cuando se ha realizado una cirugía conservadora de la mama, como en el caso de una tumorectomía o una cuadrantectomía. Sin embargo, también se emplea como complemento en algunos casos en que se haya extirpado toda la mama, y con el mismo propósito en casos de metástasis a huesos. La radioterapia es un recurso muy valioso que nos brinda la oportunidad de obtener excelentes resultados en el control de la enfermedad en la glándula mamaria. Los resultados son cada vez más benéficos y han disminuido considerablemente los efectos indeseables, como el endurecimiento de los tejidos. El tiempo promedio que se necesita para recibir el tratamiento es de 6 semanas, con sesiones diarias de lunes a viernes, y duración de 3 a 5 minutos como promedio, resultando una técnica bien tolerada y con mínimas complicaciones. La combinación con quimioterapia, o el momento de su administración, deberá valorarse de acuerdo al caso particular. Quimioterapia El término quiere decir "tratamiento con un agente químico". Existen varios medicamentos que pueden ser empleados en el cáncer de mama, pero los esquemas de manejo más empleados en la actualidad son los llamados FAC, que significa fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida; y otro que se denomina CMF, que es similar al anterior en dos de las drogas y lo que cambia es el metotrexate, en lugar de la adriamicina. Recientemente se han añadido otros medicamentos de un grupo llamado "taxanos", los cuales son productos relativamente nuevos y que parecen estar brindando muy buenos resultados cuando son empleados en combinación con algún otro medicamento de los ya mencionados. Un grupo de compuestos también reciente es el que abarca a los inhibidores de la topoisomerasa, un grupo de enzimas esenciales para la supervivencia de las células; al administrar estas drogas se impide el crecimiento y propagación del tumor. La secuencia con que se administran los medicamentos es una vez por mes, por un promedio de 6 a 8 meses. Los efectos adversos más comunes son náuseas, debilidad, caída del pelo (lo cual es reversible en todos los casos). Actualmente se cuenta con un compuesto llamado ondansetrón (el cual es excelente para prevenir las náuseas), de tal manera que esto hace que las drogas empleadas sean mucho mejor toleradas. La quimioterapia es necesaria cuando el tumor es mayor de 2 centímetros; y/o cuando existen ganglios linfáticos con células tumorales; o bien, cuando haya metástasis a distancia. 58 Los estudios que han evaluado los resultados obtenidos con la quimioterapia coinciden en señalar que ayudan a prolongar la vida, por lo que se considera como un recurso indispensable en el manejo de estos tumores. Existen muchos estudios de investigación que se están efectuando actualmente para mejorar los resultados hasta ahora obtenidos, y éste es un campo que está cambiando constantemente. Creo que en un futuro no muy lejano contaremos con más y mejores opciones de tratamiento. Hormonoterapia Entendemos por "hormonoterapia" al tratamiento a base de hormonas. Con este tema nos estamos refiriendo a los estrógenos, es decir, a las hormonas producidas por los ovarios, mismas que, como ya vimos en el capítulo I, estimulan a la glándula mamaria para su crecimiento. Esto es lo que sucede con los tumores de la mama, pues un 60% de ellos son estimulados para crecer por medio de estrógenos. Existe un estudio de laboratorio que se efectúa al tejido del tumor para determinar si es estimulado o no por hormonas, y con base en esto se decide cuál paciente es candidata a recibir el tratamiento hormonal. Si recordamos los conceptos comentados en el capítulo I, en donde se hace referencia al funcionamiento de la glándula, sabemos que para que los ovarios funcionen, es necesario que sean estimulados por una glándula muy especializada en la cabeza productora de hormonas y responsable de estimular a las demás glándulas del cuerpo; la hipófisis. Esta glándula ejerce su acción mediante la producción de dos hormonas que se denominan FSH, que significa hormona folículo-estimulante; y LH, que se refiere a hormona luteinizante, como ya lo comentamos. Para que estas hormonas se produzcan es necesario que se estimule la hipófisis a través de una sustancia llamada factor liberador de hormonas estimulantes (LH RH, luteinizant hormone releasing hormone, por sus siglas en inglés). Ésta es producida en el hipotálamo, que es otra estructura del cerebro situada arriba de la hipófisis. Entendiendo estos conceptos podemos entonces visualizar a qué nivel se debe actuar y cuántas opciones poseemos para bloquear la producción de estrógenos. El otro mecanismo en el cual es posible influir es a nivel de los receptores en las células. En el capítulo 3 explicamos que cada célula, a la que por sus funciones específicas debe de ser estimulada por estrógenos, cuenta en su alrededor con estructuras pequeñitas que se llaman receptores, para tal caso, receptores estrogénicos; la hormona tiene que fijarse al receptor como si fuera una llave en una cerradura para que pueda estimular a la célula. Por lo que, para que las hormonas producidas por los ovarios estimulen a las células, es necesario que se unan a estos sitios que las reciben. 59 Desde hace 30 años contamos con medicamentos que nos permiten bloquear estos sitios de recepción y este grupo de sustancias químicas son las que más utilidad práctica poseen en el momento actual. Es también en ellas donde están cifradas muchas esperanzas para prevenir la aparición de tumores. A continuación se describen los medicamentos que se utilizan y los recursos terapéuticos de cirugía opcionales. Tratamientos hormonales basados en el bloqueo de la producción de estrógenos Hipofisectomía Consiste en extirpar la hipófisis; la menciono como referencia histórica, pues en la actualidad no se indica debido a las múltiples consecuencias que ocasiona, ya que es la glándula que estimula a todas las otras del cuerpo (como la tiroides o las glándulas que se encuentran encima de los riñones, entre otras). Ooforectomía Extirpación de los ovarios; es una opción válida que se evalúa dependiendo del caso, valorando detenidamente los pros y los contras, basándose principalmente en tu edad y tu situación respecto a los receptores para estrógeno. Agonistas del LH RH Actúan a nivel del hipotálamo, y después de estimular la producción de las hormonas FSH y LH, termina por desaparecer de la circulación a las hormonas estimulantes del ovario a través de ciertos mecanismos. Los compuestos más estudiados hasta el momento son: buserelina, leuprolida, groserelina y triptolerina. La decisión sobre el empleo del medicamento adecuado, y cuándo utilizarlo, estará evaluada y dirigida por el médico especialista en cáncer. Inhibidores de aromatasa La aromatasa es una enzima imprescindible para la producción de estrógenos y estos medicamentos la inhiben evitando la formación de las hormonas. Existen varios medicamentos de este tipo, pero uno de los más empleados es el letrozol; en términos generales, es el que ha mostrado mejores resultados. Tratamientos hormonales basados en bloquear los receptores para estrógenos de las células A este grupo de compuestos se les conoce bajo el título de "Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos” (SERM, selective estrogen receptor modulator, por sus siglas en inglés). El mecanismo mediante el cual actúan es 60 Los dos medicamentos más empleados son el tamoxifeno y el raloxifeno. El primero es el que ha demostrado su eficacia para tratar pacientes con tumores de este tipo. Su uso inició en 1970 y a la fecha constituye una de las principales opciones terapéuticas; incluso se está investigando para prevenir la enfermedad. El raloxifeno es un fármaco reciente, y su utilidad inicial comprobada es en la prevención de osteoporosis; en el momento actual se está analizando comparativamente con el tamoxifeno, en un estudio que incluye un gran número de mujeres con riesgo alto de padecer cáncer de mama. Los resultados preliminares son muy alentadores; aunado a esto, existen también investigaciones en la elaboración de nuevos compuestos derivados de los anteriores. Otros recursos hormonales lo constituyen los llamados progestágenos, específicamente el acetato de medroxiprogesterona y el megestrol. Estos compuestos son derivados de la progesterona, que es la hormona que se produce en el ovario en la segunda mitad del ciclo. Se genera en el cuerpo amarillo, que es la estructura que queda después de que ha salido el óvulo del ovario en el ciclo menstrual, y desde el punto de vista biológico se ha dicho que balancea la acción del estrógeno. De tal manera que administrada a grandes dosis puede tener beneficios en los casos de pacientes con tumores que son estimulados por estrógenos. Actualmente, el compuesto más empleado es el megestrol, el cual se utiliza después de que se ha empleado el tamoxifeno. Conclusiones del tratamiento hormonal El manejo hormonal mencionado constituye una parte fundamental en el grupo de opciones de tratamiento para los tumores malignos del seno. Existen muchos estudios clínicos que se están llevando a cabo con medicamentos derivados de los descritos, además de combinaciones con fármacos que quizá nos brinden la oportunidad de mejorar los resultados en un futuro cercano; inclusive se podría hacer realidad la expectativa de prevenir el problema. Tratamientos biológicos Actualmente existe una opción de manejo mediante la administración de un compuesto llamado herceptin, cuya acción es contrarrestar o inactivar una proteína que está presente en una tercera parte de los tumores y que hace que las células de éste crezcan. Esta droga funciona de manera distinta a los medicamentos de quimioterapia y hormonoterapia. Actúa exclusivamente sobre las células afectadas. Hasta este momento se han observado muy buenas respuestas en las pacientes tratadas; y con esto se abre otra vía de investigación y también para una nueva era de tratamiento biológico dirigido. 61 Resumen de tratamiento Lo mencionado hasta aquí incorpora los conceptos médicos aceptados y validados por métodos de evaluación científica. Quiero hacer énfasis en que continuamente se están realizando valoraciones y adecuaciones para mejorar los resultados, y en este punto en particular, lo más importante es la detección temprana y en un futuro la prevención. Las medidas generales referentes a un estilo de vida, lo más natural o menos artificial posible, son perfectamente válidas y recomendables. 62 Referencias bibliográficas FERNANDEZ-CID, A. (coord.). Patología mamaria, Salvat Editores, Barcelona, 1982. HAAGENSEN. Enfermedades de la mama, Editorial Médica Panamericana (3ª edición), Buenos Aires, 1987. LOCKHART, HAMILTON y FYFE. Anatomía Humana, McGraw-Hill Interamericana, México, 1965. TORRES TRUJILLO, R. Tumores de mama. Diagnóstico y tratamiento, McGraw-Hill Interamericana (2ª edición), México, 1999. 63