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Fondo de Beneficios de la 1199SEIU del Gran Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 09/01/2015
Cobertura: clases de elegibilidad I y II
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o llamando al (646) 473-9200.
Los miembros elegibles de la clase I reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y para los miembros de sus familias elegibles.
Los miembros de la clase de elegibilidad II reciben beneficios para ellos y los miembros de sus familias elegibles, excepto la atención odontológica y la mayoría
de los medicamentos con receta (según se indica en la columna limitaciones y excepciones).
Preguntas importantes
Respuestas
¿Cuál es el deducible general?
$0
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
No
¿Hay un límite de gastos que
paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del límite de
gastos que paga de su bolsillo?
¿Hay un límite general anual
para lo que paga el plan?
¿Este plan utiliza una
red de proveedores?
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios
que cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
Sí.
Por año calendario: $6,850 por
participante; $13,700 por familia
Primas, cargos por saldo facturado,
la diferencia por los medicamentos
no preferidos y la atención médica
que este plan no cubre.
El límite de gastos que paga de su bolsillo es el más alto que puede pagar durante
un período de cobertura (por lo general, un año) por su parte del costo de los servicios
cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica.
No
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los
servicios cubiertos específicos, como consultas.
Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados
proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos los
costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante
puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de
la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
Sí. Para obtener una lista de
los proveedores participantes,
llame al (646) 473-9200 o visite
www.1199seiubenefits.org.
Aunque pague estos costos, no se tienen en cuenta para el límite de gastos que paga
de su bolsillo. Los copagos y el coseguro no se tienen en cuenta para el límite de
gastos que paga de su bolsillo.
¿Necesito una remisión para ver
a un especialista?
No
Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan.
¿Hay servicios que este plan
no cubre?
Sí
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte
la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener
información adicional sobre los servicios excluidos.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia.
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• Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio.
• Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos).
• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros.
Evento
médico común
Servicios que
puede necesitar
Consulta
de atención
primaria para
tratar una lesión
o enfermedad
Consulta con un
Si tiene una consulta especialista
en el consultorio o la
clínica del proveedor
de salud
Consulta con
otro profesional
en el consultorio
Si se realiza
una prueba
Atención
preventiva/
prueba de
detección/
inmunización
Pruebas de
diagnóstico
(radiografía,
análisis de sangre)
Diagnóstico por
imágenes (CT/
PET scans, MRI,
MRA)
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Copago de $5
por consulta
Copago de $10
por consulta
Sin cargo
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Copago de $5 por consulta
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Copago de $10 por consulta
Ninguna
Podiatría: hasta 15 tratamientos por año para
atención de rutina
Es posible que se le cobre el monto que el Alergia: hasta 20 tratamientos por año, incluidos
proveedor facture sobre el pago del Fondo. los exámenes de diagnóstico
Dermatología: hasta 20 tratamientos por año
Quiropráctica: hasta 12 tratamientos por año
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo. Fisioterapia/terapia ocupacional/terapia del
habla: hasta 25 consultas por disciplina por año
Sin cargo
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Ninguna
Sin cargo
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Ninguna
Copago de $15
por consulta
Copago de $15 por consulta
Es posible que se le cobre el monto que el Se requiere aprobación previa.
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
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Evento
médico común
Si necesita
medicamentos
para tratar su
enfermedad o
afección
Servicios que
puede necesitar
Medicamentos
genéricos
Medicamentos
de marca
preferidos
Medicamentos
de marca no
preferidos
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
de medicamentos
Medicamentos
con receta visite
www.1199seiubenefits.org. especializados
Si se realiza una
cirugía para
pacientes externos
Si necesita atención
médica inmediata
Honorarios del
centro (p. ej.:
centro quirúrgico
ambulatorio)
Honorarios
de médicos
y cirujanos
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Sin cargo
Sin cargo
Se le cobrará
una diferencia.
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Es posible que se le cobre el monto que el No se requiere copago y la cobertura para
proveedor facture sobre el pago del Fondo. la clase de elegibilidad II se limita a:
anticonceptivos, aspirinas médicamente necesarias
Es posible que se le cobre el monto que el y algunos suplementos de atención preventiva.
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Los proveedores participantes son farmacias que
Es posible que se le cobre el monto que
aceptan Express Scripts.
el proveedor facture sobre el precio del
medicamento preferido del Fondo.
Los medicamentos con receta para afecciones
crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day
Rx Solution.
Se le cobrará una
posible que se le cobre el monto que
diferencia por los Es
el
proveedor
sobre el precio del
medicamentos de medicamentofacture
preferido
del Fondo.
marca no preferidos.
Se requiere aprobación previa para ciertos
medicamentos. Determinados medicamentos están
sujetos a la administración de programas clínicos.
Para los medicamentos no preferidos, usted
también debe pagar la diferencia entre el precio
del medicamento preferido y el no preferido.
Sin cargo para el
uso del centro
Es posible que se le cobre el monto que el Se requiere aprobación previa para
proveedor facture sobre el pago del Fondo. ciertos procedimientos.
Sin cargo
Es posible que se le cobre el monto que el Se requiere aprobación previa para
proveedor facture sobre el pago del Fondo. ciertos procedimientos.
Servicios en
la sala de
emergencias
Copago de $75
si no es ingresado
en el hospital.
Transporte
médico de
emergencia
Sin cargo
Atención
de urgencia
Sin cargo
Copago de $75 si no es ingresado en
el hospital.
Es posible que incurra en costos adicionales
que paga de su bolsillo si se atiende en la
sala de emergencias de un hospital con el
que el Fondo de Beneficios no tiene un
contrato para brindar tal servicio.
Es posible que incurra en costos
adicionales que paga de su bolsillo si
utiliza un proveedor de transporte médico
de emergencia con el que el Fondo de
Beneficios no tiene un contrato.
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Debe utilizar la sala de emergencias de un hospital
solo si se trata de una emergencia médica legítima,
y debe ocurrir dentro de las 72 horas posteriores
a una lesión o a la aparición de una enfermedad
grave y repentina.
No se cubre el uso de transporte médico
de emergencia en situaciones que no sean
de emergencia.
Ninguna
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Evento
médico común
Servicios que
puede necesitar
Si lo hospitalizan
Honorarios del
centro (p. ej.:
habitación del
hospital)
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Si está embarazada
Honorarios
de médicos y
cirujanos
Servicios
psiquiátricos/de
salud conductual
para pacientes
externos
Servicios
psiquiátricos/de
salud conductual
para pacientes
internados
Servicios para
trastornos
por abuso
de sustancias
para pacientes
externos
Servicios de
trastornos
por abuso
de sustancias
para pacientes
internados
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Sin cargo para el
uso del centro
Sin cargo
Copago de $5
por consulta
Sin cargo
Copago de $5
por consulta
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa para las admisiones
Es posible que se le cobre el monto que el que no sean de emergencia.
proveedor facture sobre el pago del Fondo. Se requiere una notificación dentro de las 48
horas posteriores a una admisión de emergencia.
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Ninguna
Copago de $5 por consulta
Es posible que se requiera aprobación previa para
Es posible que se le cobre el monto que el ciertos servicios.
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las admisiones
que no sean de emergencia.
Es posible que se le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el pago del Fondo. Se requiere una notificación dentro de las 48
horas posteriores a una admisión de emergencia.
Copago de $5 por consulta
Es posible que se requiera aprobación previa para
Es posible que se le cobre el monto que el ciertos servicios.
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Sin cargo
Se requiere aprobación previa para las admisiones
Es posible que se le cobre el monto que el que no sean de emergencia.
proveedor facture sobre el pago del Fondo. Se requiere una notificación dentro de las 48
horas posteriores a una admisión de emergencia.
Atención prenatal
y posnatal
Sin cargo
requiere aprobación previa para el equipo de
Es posible que se le cobre el monto que el Se
lactancia.
cubre la consulta sobre lactancia solo
proveedor facture sobre el pago del Fondo. cuando la Se
proporcionan proveedores certificados.
Parto y todos
los servicios
para pacientes
internados
Sin cargo
requiere aprobación previa para las estadías
Es posible que se le cobre el monto que el Se
de
pacientes internadas de más de 48 horas
proveedor facture sobre el pago del Fondo. (parto
natural) o 96 horas (parto por cesárea).
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Evento
médico común
Servicios que
puede necesitar
Si su hijo
necesita atención
odontológica u
oftalmológica
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
requiere aprobación previa. La cobertura se
Es posible que se le cobre el monto que el Se
limita
a 60 consultas por año en función de la
proveedor facture sobre el pago del Fondo. necesidad
médica.
Se requiere aprobación previa para pacientes
internados.
La cobertura para la rehabilitación de pacientes
Servicios de
Es
posible
que
se
le
cobre
el
monto
que
el
internados se limita a 30 días por año en un
Sin cargo
rehabilitación
proveedor facture sobre el pago del Fondo. hospital de cuidados agudos.
La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional o terapia del habla para pacientes externos
se limita a 25 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa. No se cubren en
la medida en que la cobertura pueda obtenerse
Servicios de
Es
posible
que
se
le
cobre
el
monto
que
el
de otras fuentes. La cobertura para servicios de
Sin cargo
habilitación
proveedor facture sobre el pago del Fondo. fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del
habla para pacientes externos se limita a
25 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa.
Atención
Es posible que se le cobre el monto que el No se cubren los servicios brindados en un centro
de enfermería
Sin cargo
proveedor facture sobre el pago del Fondo. de atención de enfermería especializada o en una
especializada
casa de reposo.
Equipo
Es posible que se le cobre el monto que el Se requiere aprobación previa para ciertos artículos.
Sin cargo
médico duradero
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita
a 210 días de atención de por vida en un programa
Servicios
Es
posible
que
se
le
cobre
el
monto
que
el
de hospicios certificado por Medicare en un hospicio,
Sin cargo
de hospicio
proveedor facture sobre el pago del Fondo. un hospital, un centro de enfermería especializada
o a servicios en el hogar para pacientes externos
proporcionados por un hospicio autorizado.
Examen de
Es posible que se le cobre el monto que el Un examen cada dos años como máximo.
Sin cargo
la vista
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
La cobertura se limita a un par de anteojos
Sin cargo para
de contacto recetados del programa
monturas o lentes Es posible que se le cobre el monto que el odellentes
Anteojos
Fondo
cada dos años. No se cubren los
incluidos en el
proveedor facture sobre el pago del Fondo. tratamientos
de lentes con protección ultravioleta
programa del Fondo.
o a prueba de ralladuras.
Control
Es posible que se le cobre el monto que el Cobertura solo para la clase de elegibilidad I.
Sin cargo
odontológico
proveedor facture sobre el pago del Fondo.
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Atención médica
a domicilio
Si necesita ayuda
para recuperarse
o tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Su costo si utiliza un
Sin cargo
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios excluidos).
• Atención brindada en un centro de atención de
• Los servicios de habilitación, en la medida en que • Atención a largo plazo
la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes
• Programas para la pérdida de peso
enfermería especializada o casa de reposo
• Tratamiento de la infertilidad
• Cirugía estética
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de
estos servicios).
• Acupuntura a cargo de especialistas certificados
• Audífonos: una vez cada tres años
• Atención de enfermería privada (sujeta a
• Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa)
• Consulta de lactancia a cargo de
aprobación previa)
• Atención quiropráctica: la cobertura se limita a
especialistas certificados
• Atención oftalmológica de rutina (adultos):
12 tratamientos por año
• Atención que no sea de emergencia cuando
un examen de la vista cada dos años; un par de
• Atención odontológica (adultos): solo para clase
viaja fuera de los EE. UU.: pueden aplicarse
anteojos o lentes de contacto cada dos años
de elegibilidad I. El beneficio máximo es de
ciertas restricciones
• Cuidado de rutina de los pies: la cobertura se
$1,200 por persona por año
limita a 15 tratamientos por año calendario
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que
le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente
más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-9200. También puede comunicarse con la
Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o
puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o
presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones
del Fondo de Beneficios al (646) 473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-9200.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría
de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma
de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma
de valor mínimo para los beneficios que brinda.
–––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.–––––––––––––
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente
de muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
�Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
�Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
�El plan paga: $7,510
� El plan paga: $5,360
�El paciente paga: $30*
�El paciente paga: $40*
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$30
$30
*Nota: estas cifras corresponden al paciente de
clase de elegibilidad I. La clase de elegibilidad
II tiene cobertura para vitaminas prenatales
no tiene cobertura para la mayoría de los
medicamentos con receta.
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$40
$0
$0
$40
*Nota: estas cifras corresponden al paciente de
clase de elegibilidad I. La clase de elegibilidad
II no tiene cobertura para la mayoría de los
medicamentos con receta.
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Fondo de Beneficios de la 1199SEIU del Gran Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 09/01/2015
Cobertura: clases de elegibilidad I y II
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones
de los ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de muestra se basan en
los promedios nacionales proporcionados por
el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son específicos
de un área geográfica o plan de salud.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles,
copagos y coseguros pueden sumar. También
lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a
que el servicio o tratamiento no está cubierto o
el pago es limitado.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
finalizaron en el mismo período de cobertura.
✘ No. Los tratamientos mencionados son solo
• No hay otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados solo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
• El paciente recibió toda la atención de
gastos futuros?
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
✘ No. Los ejemplos de cobertura no calculan
de la red, los costos hubieran sido más altos.
costos. No puede utilizar los ejemplos para
calcular los costos para una afección real. Son
solo para fines comparativos. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que recibe,
los precios que sus proveedores cobran y el
reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Yes. Un costo importante es la prima que usted
paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar de su
bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las contribuciones
a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos
especiales para gastos (FSA, por sus siglas en
inglés) o cuentas de reembolsos para la salud
(HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a
pagar los gastos que paga de su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia.
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