Download Sí.

Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de Cuidados en el Hogar – Plan A
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2016
Cobertura: Plan A: Member Choice Home Care Select
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o llamando al (646) 473-9200.
Los miembros elegibles reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y sus hijos inscritos.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible general?
Respuestas
$0
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que
cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que
empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo
de los servicios cubiertos.
¿Hay otros deducibles para
No
servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos que
No
paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del límite de Este plan no tiene límite de
No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo.
gastos que paga de su bolsillo? gastos que paga de su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios
¿Hay un límite general anual
No
para lo que paga el plan?
cubiertos específicos, como consultas.
Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados
Sí. Para obtener una
proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos los costos
lista de los proveedores
de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante puede
¿Este plan utiliza una
participantes, llame al
utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Si utiliza el centro de salud
red de proveedores?
(646) 473-9200 o visite
que eligió, no tendrá gastos de su bolsillo para los servicios cubiertos. Consulte la tabla de la
www.1199seiubenefits.org.
página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una remisión para
No
Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan.
ver a un especialista?
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción
¿Hay servicios que este plan
Sí
Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los
no cubre?
servicios excluidos.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no
es claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de
1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
1 de 8
• Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio.
• Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos).
• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros.
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Consulta de atención
primaria para tratar una
lesión o enfermedad
Si tiene una
consulta en el
consultorio o
la clínica del
proveedor
de salud
Si se realiza
una prueba
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Sin cargo
Consulta con
un especialista
Sin cargo
Consulta con
otro profesional
en el consultorio
Sin cargo
Atención preventiva/
prueba de detección/
inmunización
Sin cargo
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis
de sangre)
Diagnóstico por
imágenes (CT/PET
scans, MRI, MRA)
Sin cargo
Sin cargo
Proveedor no participante
Copago de $5 por consulta.
Es posible que también se
le cobre el monto que el
proveedor facture sobre el
pago del Fondo.
Limitaciones y excepciones
Copago de $5 para las consultas fuera del centro de
salud que eligió
Dermatología: hasta 20 tratamientos por año
Podiatría: hasta 15 tratamientos por año para
Es posible que se le cobre el
atención de rutina
monto que el proveedor facture
Alergia: hasta 20 tratamientos por año, incluidos los
sobre el pago del Fondo.
exámenes de diagnóstico
Quiropráctica: hasta 12 tratamientos por año
Es posible que se le cobre el
Fisioterapia/terapia ocupacional/terapia del habla:
monto que el proveedor facture
hasta 25 consultas por disciplina por año
sobre el pago del Fondo.
Copago de $5 por consulta.
Es posible que también se
Copago de $5 para las consultas fuera del centro de
le cobre el monto que el
salud que eligió
proveedor facture sobre el
pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
Ninguna
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture Se requiere aprobación previa.
sobre el pago del Fondo.
2 de 8
Evento
médico común
Si necesita
medicamentos
para tratar su
enfermedad o
afección
Hay más
información sobre
la cobertura para
medicamentos con
receta disponible en
www.1199seiu
benefits.org.
Si se realiza una
cirugía para
pacientes externos
Servicios que puede
necesitar
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Medicamentos genéricos
Sin cargo
Medicamentos de
marca preferidos
Sin cargo
Medicamentos de
marca no preferidos
Se le cobrará una
diferencia.
Medicamentos
especializados
Sin cargo para los
medicamentos
genéricos y de
marca preferidos.
Se le cobrará una
diferencia por los
medicamentos
de marca no
preferidos.
Honorarios del centro
(p. ej.: centro quirúrgico
ambulatorio)
Sin cargo para el
uso del centro
Honorarios de médicos
y cirujanos
Sin cargo
Servicios en la sala
de emergencias
Si necesita atención
Transporte médico
médica inmediata
de emergencia
Atención de urgencia
Sin cargo para el
uso del centro
Sin cargo
Sin cargo
Proveedor no participante
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre
el monto que el proveedor
facture sobre el precio del
medicamento preferido
del Fondo.
Es posible que se le cobre
el monto que el proveedor
facture sobre el precio del
medicamento preferido
del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que incurra en
costos adicionales que paga
de su bolsillo sobre el pago
del Fondo.
Es posible que incurra en
costos adicionales que paga
de su bolsillo sobre el pago
del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Limitaciones y excepciones
Los proveedores participantes son farmacias que
aceptan Express Scripts.
Los medicamentos con receta para afecciones crónicas
deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution.
Para los medicamentos no preferidos, usted
también debe pagar la diferencia entre el precio del
medicamento preferido y el no preferido.
Se requiere aprobación previa para ciertos
medicamentos. Determinados medicamentos están
sujetos a la administración de programas clínicos.
Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus
siglas en inglés) para obtener una lista de las exclusiones.
Consulte la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL,
por sus siglas en inglés) del Fondo para obtener una
lista de los medicamentos preferidos.
Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos.
Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos.
Debe utilizar la sala de emergencias de un hospital solo
si se trata de una emergencia médica legítima, y debe
ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a una lesión
o a la aparición de una enfermedad grave y repentina.
No se cubre el uso de transporte médico de emergencia
en situaciones que no sean de emergencia.
Ninguna
3 de 8
Evento
médico común
Si lo hospitalizan
Servicios que puede
necesitar
Honorarios del centro
(p. ej.: habitación del
hospital)
Proveedor
participante
Sin cargo para el
uso del centro
Honorarios de médicos y
cirujanos
Sin cargo
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes externos
Sin cargo
Servicios psiquiátricos/
Si tiene necesidades de salud conductual para
pacientes internados
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso Servicios para trastornos
por abuso de sustancias
de sustancias
para pacientes externos
Si está embarazada
Su costo si utiliza un
Sin cargo
Sin cargo
Servicios de trastornos
por abuso de sustancias
para pacientes internados
Sin cargo
Atención prenatal
y posnatal
Sin cargo
Parto y todos los servicios
para pacientes internados
Sin cargo
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa para las admisiones que
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture no sean de emergencia. Se requiere una notificación
dentro de las 48 horas posteriores a una admisión
sobre el pago del Fondo.
de emergencia.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
Ninguna
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
Es posible que se requiera aprobación previa para
monto que el proveedor facture
ciertos servicios.
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las admisiones que
Es posible que se le cobre el
no sean de emergencia. Se requiere una notificación
monto que el proveedor facture
dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de
sobre el pago del Fondo.
emergencia.
Es posible que se le cobre el
Es posible que se requiera aprobación previa para
monto que el proveedor facture
ciertos servicios.
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las admisiones que
Es posible que se le cobre el
no sean de emergencia. Se requiere una notificación
monto que el proveedor facture
dentro de las 48 horas posteriores a una admisión
sobre el pago del Fondo.
de emergencia.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
No se cubren los servicios de lactancia.
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa para las estadías de
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture pacientes internadas de más de 48 horas (parto
natural) o 96 horas (parto por cesárea).
sobre el pago del Fondo.
4 de 8
Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Atención médica
a domicilio
Servicios de
rehabilitación
Si necesita ayuda
para recuperarse
o tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Si su hijo
necesita atención
odontológica u
oftalmológica
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cargo
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Sin cargo
Servicios de habilitación
Sin cargo
Atención de
enfermería especializada
Sin cargo
Equipo médico duradero
Sin cargo
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita
a 60 días por año en función de la necesidad médica.
Se requiere aprobación previa para pacientes
internados. La cobertura para la rehabilitación física
de pacientes internados se limita a 30 días por año
en un hospital de cuidados agudos. La cobertura
para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o
terapia del habla para pacientes externos se limita a
25 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa para pacientes
internados. No se cubren en la medida en que la
cobertura pueda obtenerse de otras fuentes. La
cobertura para servicios de fisioterapia, terapia
ocupacional o terapia del habla para pacientes externos
se limita a 25 consultas por disciplina por año.
Se requiere aprobación previa. No se cubren los
servicios brindados en un centro de atención de
enfermería especializada o en una casa de reposo.
Se requiere aprobación previa para ciertos artículos.
Servicios de hospicio
Sin cargo
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita
a 210 días de atención de por vida en un programa
de hospicios certificado por Medicare en un hospicio,
un hospital, un centro de enfermería especializada
o a servicios en el hogar para pacientes externos
proporcionados por un hospicio autorizado.
Examen de la vista
Sin cargo
Es posible que se le cobre el
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
Un examen cada dos años como máximo.
Anteojos
Control odontológico
Sin cargo para
posible que se le cobre el
monturas o lentes Es
monto
que el proveedor facture
incluidos en el
sobre
el
pago del Fondo.
programa del Fondo.
Es posible que se le cobre el
Sin cargo
monto que el proveedor facture
sobre el pago del Fondo.
La cobertura se limita a un par de anteojos o lentes
de contacto recetados del programa del Fondo cada
dos años. No se cubren los tratamientos de lentes con
protección ultravioleta o a prueba de ralladuras.
Ninguna
5 de 8
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios excluidos).
• Servicios de lactancia
• Acupuntura cuando la administra otra persona • Cirugía estética
que no sea un médico autorizado
• Los servicios de habilitación, en la medida en que • Atención a largo plazo
• Atención brindada en un centro de atención de
la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes
• Programas para la pérdida de peso
enfermería especializada o casa de reposo
• Tratamiento de la infertilidad
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios).
• Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa) • Audífonos: una vez cada tres años
• Atención oftalmológica de rutina (adultos):
un examen de la vista cada dos años; un par de
• Atención quiropráctica: la cobertura se limita a • Atención que no sea de emergencia cuando
anteojos o lentes de contacto cada dos años
viaja fuera de los EE. UU.: pueden aplicarse
12 tratamientos por año calendario
ciertas restricciones
• Cuidado de rutina de los pies: la cobertura se
• Atención odontológica (adultos): se pueden
limita a 15 tratamientos por año calendario
aplicar copagos
• Atención de enfermería privada: sujeta a
aprobación previa y se aplican algunas restricciones
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que
le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más
alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-9200. También puede comunicarse con la
Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-3272 o en www.dol.gov/ebsa o
puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar
o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones
del Fondo de Beneficios al (646) 473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del
Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-9200.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la
mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece
una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con
la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.––––––––––––––––––
6 de 8
Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente
de muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $6,640
n El plan paga: $5,360
n El paciente paga: $900*
n El paciente paga: $40*
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$900
$900
*Nota: los únicos gastos de su bolsillos son los
cargos del hospital para el bebé y el suavizante
de heces de venta libre.
Medicamentos con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$40
$40
*Nota: los únicos gastos de su bolsillo son las
aspirinas de venta libre.
7 de 8
Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para
Trabajadores de Cuidados en el Hogar – Plan A
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2016
Cobertura: Plan A: Member Choice Home Care Select
Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones de ¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
los ejemplos de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos
y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver
• Los costos de atención de muestra se basan en qué gastos podría pagar debido a que el servicio o
los promedios nacionales proporcionados por el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU. y no son específicos de un área ¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
geográfica o plan de salud.
• Los costos no incluyen las primas.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para cualquier
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados solo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
de la red, los costos hubieran sido más altos.
✘ No. Los tratamientos mencionados son
solo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no calculan
costos. No puede utilizar los ejemplos para
calcular los costos para una afección real. Son
solo para fines comparativos. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que recibe,
los precios que sus proveedores cobran y el
reembolso que su plan de salud permite.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar de su
bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las contribuciones
a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos
especiales para gastos (FSA, por sus siglas en
inglés) o cuentas de reembolsos para la salud
(HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a
pagar los gastos que paga de su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-9200 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no
es claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-9200 para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de
1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud “de derechos adquiridos” en virtud de la Ley
de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act).
8 de 8