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Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2014
Cobertura: jubilados elegibles para Medicare que viven fuera
del área del plan Medicare Advantage del Fondo
Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o llamando al (646) 473-8666.
El plan de cobertura complementaria para jubilados del Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU proporciona determinados beneficios limitados para
complementar Medicare para los jubilados que viven fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo. Los jubilados elegibles para Medicare con un mínimo de
10 años de servicio, que se jubilan con beneficios de la clase de salario I, continúan recibiendo los beneficios enumerados a continuación para ellos y sus cónyuges elegibles
para Medicare, en la medida en que hayan tenido dichos beneficios antes de jubilarse. Los beneficios como miembro jubilado no pueden exceder la cobertura que tenía antes de
la jubilación. Sin cobertura para los hijos dependientes. Los cónyuges sin cobertura de Medicare pueden elegir el Plan Dental Plus para Jubilados Anticipados (Early Retiree Dental
Plus Plan) (beneficios dentales, de visión e indemnización por hospitalización) o el Plan de Medicamentos con Receta para Jubilados Anticipados (Early Retiree Prescription
Plan) (beneficios oftalmológicos, auditivos y de medicamentos con receta), conforme a lo indicado en la columna limitaciones y excepciones. Este documento no describe la
cobertura primaria para jubilados a través de Medicare. Ingrese en www.medicare.gov para obtener información sobre los servicios cubiertos a través de Medicare.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible general?
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
¿Hay un límite de gastos que
paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del límite de
gastos que paga de su bolsillo?
¿Hay un límite general anual
para lo que paga el plan?
¿Este plan utiliza una
red de proveedores?
¿Necesito una remisión para ver
a un especialista?
¿Hay servicios que este plan
no cubre?
Respuestas
$0
No
No
Este plan no tiene límite de
gastos que paga de su bolsillo.
No
Sí. Para obtener una lista de
los proveedores participantes,
llame al (646) 473-8666 o visite
www.1199seiubenefits.org.
N/A
Sí
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios
que cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
que empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
No hay límite en cuanto al monto que podría pagar durante un periodo de cobertura
por su parte del costo de los servicios cubiertos.
No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los
servicios cubiertos específicos, como las consultas.
Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados
proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi todos los
costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante
puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de
la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
La cobertura se limita al uso de un anestesiólogo en coordinación con Medicare, si
fuera necesario.
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción
Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
Preguntas: llame al (646) 473-8666 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-8666 para solicitar una copia.
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• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldos).
• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Evento
médico común
Si tiene una
consulta en el
consultorio o
la clínica del
proveedor de salud
Si se realiza una
prueba
Servicios que puede
necesitar
Consulta de atención
primaria para tratar una
lesión o enfermedad
Consulta con un
especialista
Consulta con otro
profesional en el
consultorio
Atención preventiva/
prueba de detección/
inmunización
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis de
sangre)
Diagnóstico por
imágenes (CT/PET,
MRI, MRA)
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
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Evento
médico común
Si necesita
medicamentos
para tratar su
enfermedad o
afección
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
de medicamentos
con receta, visite
www.1199seiubenefits.
org.
Servicios que puede
necesitar
Medicamentos
genéricos
Medicamentos de
marca preferidos
Medicamentos de
marca no preferidos
Medicamentos
especializados
Honorarios del centro
(por ejemplo: centro
quirúrgico ambulatorio)
Si se realiza una
cirugía ambulatoria
Honorarios de médicos
y cirujanos
Servicios en la sala de
emergencias
Si necesita atención
Transporte médico de
médica inmediata
emergencia
Atención de urgencia
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Limitaciones y excepciones
Es posible que se le cobre el
monto que la farmacia facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que la farmacia facture
sobre el pago del Fondo.
Es posible que se le cobre el
monto que la farmacia facture
sobre el precio del medicamento
preferido del Fondo.
Los participantes de Dental Plus Plan sin
Medicare no tienen cobertura.
Esto es solo un beneficio de farmacia y excluye los
medicamentos administrados en el consultorio del
Sin cargo
médico o en un entorno de paciente externo.
Los proveedores participantes son farmacias que
aceptan Express Scripts.
Se le cobrará
Los medicamentos con receta para afecciones
una diferencia.
crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day
Rx Solution.
Se requiere aprobación previa para ciertos
Es posible que se le cobre el
Se le cobrará una
medicamentos. Determinados medicamentos están
monto que la farmacia facture
diferencia por los
sujetos a la administración de programas clínicos.
sobre el precio del medicamento Para los medicamentos no preferidos, usted
medicamentos de
marca no preferidos. preferido del Fondo.
también debe pagar la diferencia entre el precio del
medicamento preferido y el no preferido.
Sin cargo
Cobertura limitada
Después de que Medicare paga primero, el Fondo
paga la diferencia hasta su Programa de Asignaciones.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Cobertura limitada
Cobertura limitada
La cobertura se limita solo a los honorarios del
anestesiólogo. Después de que Medicare paga
primero, el Fondo cubre cualquier diferencia
entre lo que pagó Medicare y el Programa de
Asignaciones del Fondo. Sin cobertura para
cónyuges sin Medicare.
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, el Fondo
cubre cualquier diferencia entre lo que pagó
Medicare y el Programa de Asignaciones del
Fondo. Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Servicio excluido
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Evento
médico común
Servicios que puede
necesitar
Honorarios del
centro (por ejemplo:
habitación del hospital)
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Honorarios de médicos
y cirujanos
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual
para pacientes externos
Sin cobertura
Sin cobertura
Si lo hospitalizan
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual
para pacientes
Si tiene necesidades hospitalizados
de atención
psiquiátrica, salud Servicios para
conductual o abuso trastornos por abuso
de sustancias
de sustancias para
pacientes externos
Servicios de trastornos
por abuso de sustancias
para pacientes
hospitalizados
Atención prenatal y
posnatal
Si está embarazada
Parto y todos los
servicios para pacientes
hospitalizados
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Limitaciones y excepciones
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del primer
día, el coseguro, los días de reserva y los servicios
adicionales médicamente necesarios según se requieran,
después de que se agote su cobertura de la Parte A de
Medicare. Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
La cobertura se limita solo a los honorarios del
anestesiólogo. Después de que Medicare paga
primero, el Fondo cubre cualquier diferencia entre lo
que pagó Medicare y el Programa de Asignaciones del
Fondo. Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día,
el coseguro, los días de reserva y los servicios adicionales
médicamente necesarios según se requieran, después
de que se agote su cobertura de la Parte A de Medicare.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día,
el coseguro, los días de reserva y los servicios adicionales
médicamente necesarios según se requieran, después
de que se agote su cobertura de la Parte A de Medicare.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del primer día,
el coseguro, los días de reserva y los servicios adicionales
médicamente necesarios según se requieran, después de
que se agote su cobertura de la Parte A de Medicare.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
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Evento
médico común
Si necesita ayuda
para recuperarse
o tiene otras
necesidades de
atención médica
especiales
Si su hijo necesita
atención dental o
de la vista
Servicios que puede
necesitar
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Atención médica a
domicilio
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Servicios de
rehabilitación
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Servicios de
habilitación
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Atención de enfermería
especializada
Cobertura
complementaria
Cobertura complementaria
Equipo médico
duradero
Cobertura
complementaria
Cobertura complementaria
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicios de hospicio
Examen de la vista
Anteojos
Control dental
Limitaciones y excepciones
Se requiere aprobación previa. Los beneficios
son pagaderos de acuerdo con el Programa de
Asignaciones del Fondo de Beneficios hasta
el máximo de beneficios disponibles y será
coordinado con Medicare. Sin cobertura para
cónyuges sin Medicare.
Los servicios de fisioterapia, terapia del habla o
terapia ocupacional para pacientes externos se
limitan a 25 consultas por año. Después de que
Medicare paga primero, el Fondo paga la diferencia
hasta su Programa de Asignaciones. Sin cobertura
para cónyuges sin Medicare.
Cobertura solo para pacientes externos. Los servicios
de fisioterapia, terapia del habla o terapia ocupacional
se limitan a 25 consultas por disciplina por año.
Después de que Medicare paga primero, el Fondo
paga la diferencia hasta su Programa de Asignaciones.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Se requiere aprobación previa. Los beneficios son
pagaderos de acuerdo con el Programa de Asignaciones
del Fondo de Beneficios hasta el máximo de beneficios
disponibles y será coordinado con Medicare. No se
cubren los servicios brindados en una casa de reposo o
en un centro de atención de enfermería especializada.
Sin cobertura para cónyuges sin Medicare.
Después de que Medicare paga primero, el Fondo
paga hasta su Programa de Asignaciones cuando se
utilizan proveedores dentro de la red. Sin cobertura
para cónyuges sin Medicare.
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
• Acupuntura
• Servicios en la sala de emergencias
• Honorarios del médico o cirujano para estadías
como paciente hospitalizado o cirugía ambulatoria
• Cirugía bariátrica
• Servicios de hospicio
(no incluye anestesia)
• Atención brindada en un centro de atención de • Diagnóstico por imágenes
•
Atención prenatal y posnatal
enfermería especializada o casa de reposo
• Tratamiento de la infertilidad
•
Atención preventiva/prueba de detección/
• Atención quiropráctica
• Servicios de lactancia
inmunización
• Cirugía estética
• Atención a largo plazo
•
Consultas a médicos de atención primaria,
• Atención dental (el Plan de Medicamentos con • Servicios psiquiátricos/de salud conductual
especialistas y otros profesionales en el consultorio
Receta sin Medicare no tiene cobertura)
para pacientes externos
• Atención de rutina de los pies
• Análisis de diagnóstico
• Atención médica que no sea de emergencia
• Servicios para trastornos por abuso de sustancias
cuando viaja fuera de los EE. UU.
para pacientes externos
• Atención de urgencia
• Programas para la pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios
cubiertos y los costos de estos servicios).
• Audífonos: una vez cada tres años (solo beneficiarios de Medicare y para el • Atención de la vista de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos
años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años
Plan de Medicamentos con Receta sin Medicare)
• Atención dental (adultos): solo el plan Dental Plus Plan sin Medicare. El • Servicios de enfermería privada: cubiertos a domicilio si hay autorización
previa. Coordinados con Medicare (solo beneficiarios de Medicare)
beneficio máximo es de $3,000 por persona por año.
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le
permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la
prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus
derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-8666. También puede comunicarse con el Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración
para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador al (866) 444-3272 o ingresar en www.dol.gov/ebsa. También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o ingresar en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un
reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones del Fondo de Beneficios al (646)
473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo al (866) 444-EBSA (3272) o
ingresar en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-8666.
¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las
personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los
beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente
de muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $3,840*
n El plan paga: $4,100
n El paciente paga: $3,700
n El paciente paga: $1,300
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos de venta con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$3,700
$3,700
Medicamentos de venta con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$1,300
$1,300
*Nota: estas cifras incluyen lo que paga
Medicare por los costos de anestesia y del
hospital para la madre.
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Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 01/01/2014
Cobertura: jubilados elegibles para Medicare que viven fuera
del área del plan Medicare Advantage del Fondo
Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones
de los ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de muestra se basan
en los promedios nacionales proporcionados
por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son específicos
de un área geográfica o plan de salud.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados solo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
de la red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos
y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver
qué gastos podría pagar debido a que el servicio o
tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
✘ No. Los tratamientos mencionados son
solo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no calculan
costos. No puede utilizar los ejemplos para
calcular los costos para una afección real. Son
solo para fines comparativos. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que reciba,
los precios que sus proveedores cobren y el
reembolso que su plan de salud permita.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar de su
bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las contribuciones
a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos
especiales para gastos (FSA, por sus siglas en
inglés) o cuentas de reembolsos para la salud
(HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a
pagar los gastos que paga de su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-8666 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-8666 para solicitar una copia.
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