Download Resumen de beneficios y cobertura: jubilados elegibles para

Fondo de Beneficios de la 1199SEIU
del Gran Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 09/01/2015
Cobertura: jubilados elegibles para Medicare con 25 años de servicio que
viven fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo
Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados
Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos
en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en www.1199seiubenefits.org o llamando al (646) 473-8666.
El plan de cobertura complementaria para jubilados del Fondo de Beneficios del Gran Nueva York de 1199SEIU brinda beneficios oftalmológicos,
de medicamentos con receta y cobertura complementaria solo para determinados servicios para pacientes hospitalizados. Los jubilados elegibles para
Medicare con un mínimo de 25 años de servicio continúan recibiendo los beneficios oftalmológicos y de medicamentos con receta que tenían antes de
jubilarse y la cobertura complementaria para determinados servicios para pacientes hospitalizados, como se indica a continuación, solo para ellos. Los beneficios
son solo para los miembros jubilados. Los cónyuges o dependientes no tienen cobertura. Los jubilados deben estar inscritos en el plan de medicamentos con
receta de la Parte D de Medicare del Fondo y deben vivir fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo para recibir cualquiera de estos beneficios. Los
beneficios como miembro jubilado no pueden exceder la cobertura que tenía antes de la jubilación. Este documento no describe la cobertura primaria para
jubilados a través de Medicare. Ingrese en www.medicare.gov para obtener información sobre los servicios cubiertos a través de Medicare.
Preguntas importantes
¿Cuál es el deducible
general?
¿Hay otros deducibles para
servicios específicos?
Respuestas
$0
No
¿Hay un límite de gastos
No
que paga de su bolsillo?
¿Qué se excluye del límite de Este plan no tiene límite de
gastos que paga de su bolsillo? gastos que paga de su bolsillo.
¿Hay un límite general anual
No
para lo que paga el plan?
¿Este plan utiliza una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
los proveedores participantes,
llame al (646) 473-8666 o visite
www.1199seiubenefits.org.
¿Necesito una remisión
para ver a un especialista?
N/A
¿Hay servicios que este
plan no cubre?
Sí
Por qué es importante
Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que
cubre este plan.
No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que
empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan.
No hay límite en cuanto al monto que podría pagar durante un periodo de cobertura por su
parte del costo de los servicios cubiertos.
No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios
cubiertos específicos, como las consultas.
Si utiliza una farmacia, un óptico u otro proveedor de salud participante (también
denominados proveedores “preferidos” o “dentro de la red”), este plan pagará todos o casi
todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su proveedor participante
puede utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Consulte la tabla de la
página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores.
Este plan no cubre los servicios de un médico.
Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 5. Consulte la Descripción
Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los
servicios excluidos.
Preguntas: llame al (646) 473-8666 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-8666 para solicitar una copia.
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•• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el servicio.
•• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por
ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200.
Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible.
•• El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el
monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la
noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldos).
•• Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole montos de deducibles, copagos y coseguros más bajos.
Servicios que puede
Evento médico común
necesitar
Si tiene una consulta
en el consultorio o la
clínica del proveedor
de salud
Si se realiza una
prueba
Si necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Para obtener más
información acerca
de la cobertura
de medicamentos
con receta, visite
www.1199seiubenefits.org.
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Atención preventiva/prueba
de detección/inmunización
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Pruebas de diagnóstico
(radiografía, análisis de sangre)
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Diagnóstico por imágenes
(CT/PET, MRI, MRA)
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Consulta de atención
primaria para tratar una
lesión o enfermedad
Consulta con un especialista
Consulta con otro
profesional en el consultorio
Medicamentos genéricos
Medicamentos de
marca preferidos
Medicamentos de marca
no preferidos
Medicamentos
especializados
Es posible que se le cobre el
monto que la farmacia facture
sobre el pago del Fondo.
Esto es solo un beneficio de farmacia y excluye los
medicamentos administrados en el consultorio
del médico o en un entorno de paciente externo.
Los proveedores participantes son farmacias
Es posible que se le cobre el
que aceptan Express Scripts.
Sin cargo
monto que la farmacia facture
sobre el pago del Fondo.
Los medicamentos con receta para afecciones
crónicas deben obtenerse a través de The 90Es posible que se le cobre el
Day Rx Solution.
Se le cobrará
monto que la farmacia facture
una diferencia.
sobre el precio del medicamento Se requiere aprobación previa para ciertos
preferido del Fondo.
medicamentos. Determinados medicamentos están
sujetos a la administración de programas clínicos.
Se le cobrará una Es posible que se le cobre el
Para los medicamentos no preferidos, debe
diferencia por los monto que la farmacia facture
medicamentos de sobre el precio del medicamento pagar una diferencia además de cualquier
copago aplicable.
marca no preferidos. preferido del Fondo.
Sin cargo
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Servicios que puede
Evento médico común
necesitar
Si se realiza
una cirugía
ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Si lo hospitalizan
Si tiene necesidades
de atención
psiquiátrica, salud
conductual o abuso
de sustancias
Su costo si utiliza un
Limitaciones y excepciones
Proveedor
participante
Proveedor no participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del
primer día, el coseguro y los días de reserva.
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes externos
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Servicios psiquiátricos/
de salud conductual para
pacientes hospitalizados
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Servicios para trastornos
por abuso de sustancias
para pacientes externos
Sin cobertura
Sin cobertura
Honorarios del centro
(por ejemplo: centro
quirúrgico ambulatorio)
Honorarios de médicos y
cirujanos
Servicios en la sala de
emergencias
Transporte médico de
emergencia
Atención de urgencia
Honorarios del centro
(por ejemplo: habitación
del hospital)
Honorarios de médicos y
cirujanos
Servicios de trastornos por
abuso de sustancias para
pacientes hospitalizados
Cobertura limitada
Cobertura limitada
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del
primer día, el coseguro y los días de reserva.
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del
primer día, el coseguro y los días de reserva.
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Servicios que puede
Evento médico común
necesitar
Atención prenatal y posnatal
Si está embarazada
Su costo si utiliza un
Proveedor
participante
Sin cobertura
Sin cobertura
Limitaciones y excepciones
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Después de que Medicare paga primero, y si
corresponde, el Fondo paga el deducible del
primer día, el coseguro y los días de reserva.
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
Servicio excluido
Parto y todos los servicios
Cobertura limitada
para pacientes hospitalizados
Atención médica a domicilio
Si necesita ayuda para Servicios de rehabilitación
recuperarse o
Servicios de habilitación
tiene otras
Atención de enfermería
necesidades de
especializada
atención médica
Equipo médico duradero
especiales
Servicios de hospicio
Examen de la vista
Si su hijo necesita
atención dental o de
Anteojos
la vista
Control dental
Proveedor no participante
Cobertura limitada
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros
servicios excluidos).
•• Honorarios del médico o cirujano para estadías
•• Audífonos
•• Acupuntura
como paciente hospitalizado o cirugía ambulatoria
•• Atención médica a domicilio
•• Cirugía bariátrica
•• Atención prenatal y posnatal
•• Atención brindada en un centro de atención de •• Servicios de hospicio
•• Atención preventiva/prueba de detección/
enfermería especializada o casa de reposo
•• Diagnóstico por imágenes
inmunización
•• Atención quiropráctica
•• Tratamiento de la infertilidad
•• Consultas a médicos de atención primaria,
•• Cirugía estética
•• Servicios de lactancia
especialistas y otros profesionales en el consultorio
•• Atención dental (adultos)
•• Atención a largo plazo
•• Atención de enfermería privada
•• Análisis de diagnóstico
•• Servicios psiquiátricos/de salud conductual
•• Atención de rutina de los pies
para pacientes externos
•• Equipo médico duradero
•• Servicios para trastornos por abuso de sustancias
•• Atención médica que no sea de emergencia
•• Transporte médico de emergencia
para pacientes externos
cuando viaja fuera de los EE. UU.
•• Servicios en la sala de emergencias
•• Atención de urgencia
•
•
Servicios
de
rehabilitación
para
•• Honorarios del centro para cirugía ambulatoria
•• Programas para la pérdida de peso
pacientes externos
•• Servicios de habilitación
•• Cirugía ambulatoria
Otros servicios cubiertos (esta no es una lista completa. Consulte la Descripción Abreviada del Plan para obtener información sobre otros servicios
cubiertos y los costos de estos servicios).
•• Atención de la vista de rutina (adultos): un examen
de la vista cada dos años; un par de anteojos o
lentes de contacto cada dos años
Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones
que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente
más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) 473-8666. También puede comunicarse con el
Departamento de Trabajo de los EE. UU., la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador al (866) 444-3272 o ingresar en www.dol.gov/ebsa.
También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) 267-2323 x61565 o ingresar en www.cciio.cms.gov.
Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar
o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones
del Fondo de Beneficios al (646) 473-8951. También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del
Departamento de Trabajo al (866) 444-EBSA (3272) o ingresar en www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) 473-8666.
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¿Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la
mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura esencial mínima”. Este plan brinda cobertura esencial mínima.
¿Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece
una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud no cumple
con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda.
–––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.–––––––––––––––
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Acerca de estos ejemplos
de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir
atención médica en determinadas situaciones.
Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta
protección financiera puede obtener un paciente
de muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no calcula
costos.
No utilice estos ejemplos para
calcular los costos reales en este
plan. La atención real que reciba
será diferente de estos ejemplos y
el costo de esa atención también
será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Controlar la diabetes tipo 2
Tener un bebé
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección bien controlada)
n Monto que se les debe a los proveedores: $7,540
n Monto que se les debe a los proveedores: $5,400
n El plan paga: $2,940*
n El plan paga: $4,100
n El paciente paga: $4,600
n El paciente paga: $1,300
Costos de atención de muestra:
Costos de atención de muestra:
Cargos del hospital (madre)
Atención de obstetricia de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos de venta con receta
Radiología
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$4,600
$4,600
Medicamentos de venta con receta
Equipos y suministros médicos
Consultas y procedimientos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$1,300
$1,300
*Nota: estas cifras incluyen lo que paga Medicare
por los costos del hospital para la madre.
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Fondo de Beneficios de la 1199SEIU
del Gran Nueva York
Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta
Período de cobertura: a partir del 09/01/2015
Cobertura: jubilados elegibles para Medicare con 25 años de servicio que
viven fuera del área del plan Medicare Advantage del Fondo
Tipo de plan: beneficios complementarios para jubilados
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las suposiciones de ¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
los ejemplos de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de muestra se basan
en los promedios nacionales proporcionados
por el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU. y no son específicos
de un área geográfica o plan de salud.
• La afección del paciente no era una afección
excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos empezaron y
finalizaron en el mismo período de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de su bolsillo están basados solo en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores dentro de la red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores fuera
de la red, los costos hubieran sido más altos.
cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos
y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver
qué gastos podría pagar debido a que el servicio o
tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
propias necesidades de atención?
✘ No. Los tratamientos mencionados son
solo ejemplos. La atención que recibiría para
esta afección podría ser diferente según el
asesoramiento de su médico, su edad, la
gravedad de su afección y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
✘ No. Los ejemplos de cobertura no calculan
costos. No puede utilizar los ejemplos para
calcular los costos para una afección real. Son
solo para fines comparativos. Sus propios costos
serán diferentes según la atención que reciba,
los precios que sus proveedores cobren y el
reembolso que su plan de salud permita.
¿Puedo utilizar los ejemplos de cobertura
para comparar planes?
✓ Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios
y la cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare
planes, verifique la casilla “El paciente paga” en
cada ejemplo. Cuanto menor sea el número,
mayor será la cobertura que brinde el plan.
¿Hay otros costos que tengo que
considerar al comparar los planes?
✓ Sí. Un costo importante es la prima que paga.
Por lo general, cuanto menor sea su prima,
mayores serán los costos que deberá pagar de su
bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros.
También deben tener en cuenta las contribuciones
a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos
médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos
especiales para gastos (FSA, por sus siglas en
inglés) o cuentas de reembolsos para la salud
(HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a
pagar los gastos que paga de su bolsillo.
Preguntas: llame al (646) 473-8666 o visite www.1199seiubenefits.org. Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es
claro, consulte el glosario en www.1199seiubenefits.org o llame al (646) 473-8666 para solicitar una copia.
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