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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES
INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES
Introducción
Los antibióticos son de gran utilidad en infecciones bacterianas. Pero su uso inapropiado se ha extendido
desmesuradamente y es hoy una de las principales preocupaciones de las autoridades sanitarias de muchos
países, e inclusive un llamado de atención de la OMS. El uso irracional de antibióticos involucra muchos
actores sociales: médicos, odontólogos, veterinarios, farmacéuticos, pacientes, industria farmacéutica y
autoridades que regulan su compra. El uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos genera un proceso de
selección natural de las bacterias, que culmina con la supervivencia de las más cepas más fuertes, que no
solo heredan, sino que adquieren nuevas formas de resistencia al medicamento, por medio de mutaciones o
compartiendo el ADN (1).
Las infecciones respiratorias de vías aéreas superiores constituyen una de las principales causas de uso
irracional de los antibióticos es por ello que hemos considerado importante abordar dicho tema.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad
pediátrica, presentes a lo largo de todo el año y aumentando de manera muy importante durante los meses de
invierno. Corresponden a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalización. Aunque no existe
consenso en cuanto al sitio anatómico que separa las IRA en altas y bajas, se considera altas (o de vías
aéreas superiores) a aquellas que afectan hasta laringe a proximal (incluyendo región subglótica). Las
infecciones de vías aéreas superiores están constituidas por otitis media aguda, sinusitis, resfrío común,
faringoamigdalitis, faringitis, adenoiditis, laringitis obstructiva y epiglotitis (2).
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de
Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.
ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Definir el problema de salud.
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
En esta primera etapa definir el problema de salud
¿Cuál es su epidemiología?
¿Cuál es su fisiopatología?
¿Cuál es su etiología y la sensibilidad de los
microorganismos implicados?
¿Cuál es el mecanismo de resistencia
de los mismos?
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Infecciones de vías aéreas superiores
Prevalencia
Complicaciones

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Establecer objetivos terapéuticos
Es importante especificar en cada problema de salud
¿Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad?
Recuerde que lo que espera lograr con el tratamiento
es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables
clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.
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Objetivos Terapéuticos para Infecciones de vías aéreas superiores
Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar estrategias terapéuticas:
Recuerde que las estrategias terapéuticas
pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.
A continuación trabajará en estos puntos.
3.1-No farmacológicas: Los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no
farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizará para dar instrucciones al paciente
3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar el/los grupo/s-P
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
no crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos
por una enfermedad determinada sobre las funciones
fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de
los distintos grupos de fármacos, nos permite
seleccionar racionalmente el grupo farmacológico
que puede ser potencialmente útil.
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Ud analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
TABLA DE GRUPOS
Grupos
farmacológicos
Perfil
Fármacológico
(Mecanismo
Acción)
Eficacia *
**
Seguridad
Conveniencia
Costo
(en cumplir los (Reacciones adversas)
objetivos)
Leves
Graves
Contra
indicaciones
Interacciones
Pautas de
dosificación
Penicilinas
Cefalosporinas
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas
multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que
considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Selección de/los medicamento/s-P
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes
de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacéutico, la capacidad del médico para
seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro
paso
importante
para
un
uso
racional. El proceso de selección debe considerar
los siguientes aspectos:
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia
entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el
análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
TABLA DE MEDICAMENTOS
Medicamentos
Eficacia *
(en cumplir
los objetivos)
Seguridad
**
(Reacciones
adversas)
Leves
Graves
Conveniencia
Contra
indicaciones
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Interacciones
Costo $
(min-máx)
Pautas de
dosificación
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Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Infecciones de vías aéreas superiores
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario-P
En forma simultánea, irá elaborando su
formulario personal, es decir, registre la
información relevante para el uso de los
medicamentos-P ya elegidos: indicaciones,
efectos
adversos
más
frecuentes,
contraindicaciones,
algunos
parámetros
farmacocinéticos relevantes, dosificación y
monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para cada una de las infecciones de vías aéreas
superiores
Recuerde que para ese problema de salud Ud podrá seleccionar más de un medicamento P
Lista de medicamentos-P para amigdalitis, otitis media aguda.
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Referencias
1.
2.
Clara L. Uso inapropiado de antibióticos. Boletín PROAPS Remediar. 2004;7:4-5.
Cifuentes Aguila L. Infecciones respiratorias agudas en pediatría. Manual de pediatría. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/ManualPed/InfecRespAg.html
ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un
particular
paciente en
Sistemática para la resolución de problemas de
salud
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
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En la siguiente sección ud encontrara el material bibliográfico para utilizar en esta actividad
práctica
RECURSOS EDUCACIONALES:
Algoritmo para la selección del tratamiento antibiótico1,2
1. Determinar la existencia de infección (anamnesis, exploración física completa y exploraciones
complementarias).
2. Localización de la infección. Permite sospechar de un grupo de gérmenes como los más frecuentemente
causantes de la infección y exige al fármaco unas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas que
le permitan ser activo en un lugar determinado del organismo.
3. Conocer los microorganismos posiblemente implicados.
4. Conocimiento de las resistencias bacterianas del área geográfica.
5. Determinar la necesidad o no de tratamiento antibiótico.
6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la situación del paciente (alergias, edad, peso, función renal y
hepática, embarazo, antecedentes de hospitalización o cirugía reciente) y a la gravedad del proceso.
7. Valorar la necesidad de remitir al hospital.
8. Informar al paciente sobre el proceso infeccioso y el tratamiento prescrito.
9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento.
Referencias:
Fuente: www.fisterra.com (acceso 13/09/06)
1-Palop Larrea V, Catalán Oliver C, Gonzálvez Perales JL, Belenguer Varea A, Martínez-Mir I. Utilización clínica de
antibióticos en atención primaria. En: J Merino y V Gil. Práctica Clínica en Atención Primaria de Salud. 4.Enfermedades
infecciosas - Universitat Miguel Hernández. Ediciones Doyma SA, 1999: 158-84.
2-Nix DE. Optimization of antimicrobial therapy to minimize medication errors. Medscape Pharmacists 2002; 3.
http://www.medscape.com/viewarticle/436908
OTITIS MEDIA AGUDA
Definiciones y clasificación.
La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y en la niñez. Tiene
una alta morbilidad y una mortalidad baja. Aproximadamente el 10% de los niños presenta un episodio de otitis
media aguda a los tres meses de edad. La incidencia máxima se da entre los seis y los 15 meses ¹. Se estima
que entre el 65 y el 95% de los niños tienen al menos un episodio al llegar a los siete años de edad, siendo
menos frecuente a partir de los cuatro años 2-3. Se define otitis media como la presencia de exudado en la
cavidad del oído medio, a su vez la otitis media se divide en otitis media con exudado (OME) u otitis media
aguda (OMA). Si éste exudado se acompaña de sintomatología se considera que existe OMA, y si su
presencia es asintomática OME, cuando su duración es mayor a 3 meses se considera otitis media crónica
(OMC).
Etiología: Los estudios se han centrado más en las bacterias que en los virus. Las infecciones de vías
respiratorias altas producidas por VRS, virus influenza y parainfluenza se complican a menudo con OMA, ya
que la respuesta inflamatoria que los virus inducen en la nasofaringe y trompa de Eustaquio juega un papel
muy importante en el desarrollo de OMA, sobre todo en niños con factores de riesgo. Se diagnostica una
infección vírica específica en dos terceras partes de todas las OMA, y el Picornavirus se encuentra asociado
en más de la mitad de los casos 4.
Las bacterias asociadas con la OMA son en frecuencia Streptococcus Pneumoniae (o comúnmente llamado
neumococo), Haemophilus Influenzae, y a continuación la Moraxella Catarrhalis y el Estreptococo β del grupo
A y el Staphylococcus aureus. Algunos estudios destinados a valorar los agentes etiológicos han aislado del
liquído de oído medio, Streptococcus Pneumoniae 25 a 50%, Haemophilus Influenzae 15 a 30%, y a
continuación la Moraxella Catarrhalis 2 a 20% 5.
Uno de los puntos más importantes para realizar la adecuada elección del antibiótico cuando éste es necesario
es conocer la resistencia de dichos microorganismos. El uso indiscriminado de antibióticos ha producido un
aumento en la resistencia antimicrobiana por ello las tres bacterias más comunes han desarrollado cepas
resistentes a antibióticos comunes. Inicialmente el problema se limitaba a Haemophilus Influenzae, y
Moraxella Catarrhalis, que producen beta-lactamasas, o sea, enzimas que reducen la efectividad de muchos
antibióticos beta-lactámicos. En los últimos años también surgieron cepas penicilinoresistentes a
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Streptococcus Pneumoniae, que es el más prevalerte y virulento de los patógenos de la OMA. La resistencia
del neumococo a la penicilina se debe a modificaciones de las proteínas ligadoras de penicilina de la pared
celular bacteriana. Ya que todos los beta-lactámicos destruyen al neumococo ligándose a esta proteína, se
establecen grados variables de reducción de la susceptibilidad a éstas drogas 6. Podemos observar el
aumento de la resistencia en EEUU (Gráfico 1).
Fisiopatología
Su patogenia es multifactorial, y en ella intervienen los sistemas inmunitarios nativo y adaptativo, la disfunción
de la trompa de Eustaquio, la carga vírica y bacteriana, y factores genéticos y ambientales 7. Además Hay
factores que favorecen el desarrollo de OMA, ellos son: ser varón, el comienzo temprano del proceso, la
asistencia a guardería, la alimentación artificial en los primeros meses de vida, la presencia de fumadores en
el medio familiar y la historia familiar de OMA.
Diagnóstico: En niños menores de 3 años aparecen síntomas inespecíficos: irritabilidad, fiebre, rechazo de
alimentación, mucosidad nasal (es el más frecuente, presente en el 90% de los casos), secreción e hiperemia
conjuntival, llanto nocturno. En niños mayores de 3 años los síntomas son más específicos como: otalgia,
hipoacusia, vértigo. El diagnóstico debe acompañarse de alguno de los siguientes hallazgos en la evaluación
otoscópica: abombamiento de la membrana timpánica, nivel hidroaéreo tras la membrana timpánica, otorrea,
opacificación 4.
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas (dolor, fiebre)
Facilitar la curación.
Disminuir la probabilidad de secuelas, las más frecuentes son las recurrencias y la Otitis Media Crónica.
Disminuir la probabilidad de complicaciones severas como la mastoiditis aguda o meningitis.
Gráfico 1: Resistencia antimicrobiana de la otitis media aguda. Curvas de 1975 a 1995 en EEUU.
Tratamiento
En el apartado siguiente se presentan resúmenes de trabajos para que Ud evalúe el tratamiento, es
importante tener en cuenta algunos conceptos al evaluar el tratamiento:

Se trata de una patología que rara vez representa una urgencia a pesar de lo dramático que parezcan
sus síntomas4.

En atención primaria se debería reducir el uso de antibióticos y emplearlos únicamente cuando no
tiene lugar la curación espontánea salvo en aquellos pacientes en los que no se puede asegurar el
seguimiento 4.
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
A los niños mayores de 2 años, que han presentado pocos episodios de OMA y que han transcurrido
por lo menos 2 meses desde el último episodio se consideran de bajo riesgo para presentar
complicaciones 6.

Se considera que los niños mayores de 2 años, los que no han consumido recientemente antibióticos y
que no asisten a guarderías tienen bajo riesgo de presentar una infección por neumococo resistente a
penicilina 6.

Aquellos niños con fiebre alta y vómitos es más probable que se beneficien con el tratamiento
antibiótico, aunque continúa siendo razonable evaluar al niño a las 24 o 48 horas 8.
Referencias
1.
Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
2.
Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt MEK. Ciclos cortos
de antibióticos para la otitis media aguda (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford:
Update Software.
3.
Aguado JM, Almirante B, Fortún J. Protocolos clínicos SEIMC. Infección de las vías aéreas superiores. Sociedad
Española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica.
4.
Martínez Bugarín R. Otitis media aguda infantil. Guías Clínicas
http://www.fisterra.com/guias2/oma_infantil.asp. [acceso setiembre 2006.]
5.
Diagnosis and management of acute otitis media. Subcommittee of management of acute otitis media. Pediatrics
2004;113:1451-1465.
6.
Sibbald A. Otitis media aguda: enfoques pediátricos para esta era de multirresistencia bacteriana. Arch Argent
Pediatr 2001;99:35-39.
7.
Rovers M M, Schilder A G M, Zielhuis G A, Rosenfeld R M. Otitis media. Lancet 2004;363:465-73.
8.
Little P., Gould C., Williamson I., et al. Predictors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with
acute otitis media: pragmatic randomised trial. BMJ 2002; 325: 22
fisterra.
Disponible
en:
FARINGOAMIGDALITIS:
Definición:
La faringoamigdalitis aguda consiste en la inflamación aguda del tejido linfoide faringeo, ésta inflamación es
más aparente en las amigdalas palatinas. Es una de las consultas más comunes en atención primaria. El dolor
de garganta es más a menudo causado por infecciones virales.
Etiología:
Es difícil distinguir clínicamente etiología viral de las bacterianas en el dolor de garganta. En menores de 3
años la etiología viral es más frecuente ellos son: adenovirus, virus de Epstein Barr, virus Coxaquie, Rinovirus,
Coronavirus, y virus Influenza y Parainfluenza (1). En mayores de 5 años las bacterias más frecuentes son el
estreptococo B-Hemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes o SBHGA), con menor frecuencia afectan
estreptococos del grupo C y D, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae,
estafilococos, etc.
La etiología bacteriana se distribuye de acuerdo a la edad de la siguiente manera: niños de 3 a 13 años (30%
a 40%), niños menores de 3 años (5% a 10%) y adultos (5% a 15%).
En la actualidad Streptococcus pyogenes conserva la sensibilidad a penicilina
Diagnóstico:
En su cuadro clínico se caracteriza la fiebre, odinofagia y el malestar general. Los hallazgos clínicos son poco
específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad. No obstante, la presencia de exudado
amigdalofaríngeo, fiebre y la linfadenopatía maxilar inferior aumentan la posibilidad que el agente sea
Streptococcus pyogenes. Algunos indicadores como: ausencia de fiebre (sin uso de antipiréticos), ausencia de
eritema faríngeo y presencia de síntomas obvios de resfrío común indican bajo riesgo de infección por S.
pyogenes. (2)
Se ha intentado el frotis faríngeo para identificar las infecciones por estreptococo ß-hemolítico del grupo A,
pero esta prueba no distingue la infección del estado de portador. Necesita un tiempo para que se pueda
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disponer de resultados, y eso limita su utilidad en la práctica. Las pruebas rápidas con antígenos producen
resultados inmediatos, pero no son suficientemente sensibles para poder ser aplicadas de manera habitual (3).
Fisiopatología
El tejido linfoide faríngeo está constituido por las amígdalas palatinas, la adenoides, la amígdala lingual, las
bandas laterales faríngeas y discretas acumulaciones linfoides sobre la pared posterior de la faringe,
constituyendo el anillo de Waldeyer. Este forma la primera línea de entrada para las infecciones respiratorias.
El anillo de Waldeyer se encuentra en contacto con microorganismos saprofitos que, aunque no sean
patógenos en sí, por diversas circunstancias pueden serlo en cualquier momento. Su situación periférica y de
continua exposición antigénica, es uno de los factores que los hace sucumbir con relativa facilidad a las
infecciones.
El flujo de líquidos que tienden a desplazar los gérmenes depositados en la mucosa. La
posibilidad de que un microorganismo colonice esta mucosa está en relación directa con la capacidad de
fijarse a la superficie del epitelio y eludir de esta forma el arrastre mecánico. El epitelio de las criptas es más
propicio a la infección que el resto de la faringe, pues las profundas y estrechas criptas tienen un éxtasis
secretorio permanente, así las bacterias y demás Ag escapan a la acción del batido ciliar y del barrido de las
contracciones deglutorias, todo lo cual favorece la colonización bacteriana. La cripta amigdalina por su
estructura es el lugar de la faringe con menos resistencia a las infecciones.
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas
Facilitar la curación
Prevenir las complicaciones supurativas locales (absceso periamigdalino, retrofaríngeo)
Prevenir las complicaciones sistémicas (sepsis, síndrome del shock tóxico)
Prevenir las complicaciones no supurativas diferidas (fiebre reumática, glomerulonefritis post-estreptococcica)
Tratamiento

Algunos estudios demuestran que el 90% de los grupos tratados y que reciben placebo se encuentran
libres de síntomas a los 7 días, los tratados con antibióticos tienen una ventaja de acortamiento de los
síntomas de 8 horas, pero más efectos adversos.

Los antibióticos reducen la frecuencia de las complicaciones, pero dado que estas son raras, es
necesario tratar a un gran número de pacientes para prevenir un episodio de una complicación.
Referencias
1.
Melchior Díaz MA. Amigdalitis aguda: criterios de amigdalectomía. Ann Pediatr 2003;1:62-68
2.
Bisno A. Acute pharyngitis.N Engl J Med. 2001;344:205-211.
3.
Anónimo. Manejo del dolor de garganta. MeReC Bulletin 1999;10:41-4.Disponible en la Base de datos SIETES en
http://www.sietes.org
B. RESUMENES DE TRABAJOS
OTITIS MEDIA AGUDA
Otitis media. Rovers M M, Schilder A G M, Zielhuis G A, Rosenfeld R M. Lancet 2004;363:465-73.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
La otitis media (OM) sigue siendo una de las infecciones pediátricas más frecuentes, y constituye una de las
principales causas de morbididad en niños. Su patogenia es multifactorial, y en ella intervienen los sistemas
inmunitarios nativo y adaptativo, la disfunción de la trompa de Eustaquio, la carga vírica y bacteriana, y
factores genéticos y ambientales. Para muchos niños con OM la observación inicial puede ser adecuada, pero
sólo si se puede asegurar un seguimiento adecuado. En niños de menos de dos años con un diagnóstico de
certeza de OM aguda se recomienda el tratamiento antibiótico. La posibilidad de tratamiento quirúrgico
depende de los síntomas asociados, el riesgo para el desarrollo del niño y la probabilidad anticipada de
resolución espontánea del derrame en un tiempo razonable. La estrategia recomendada para la cirugía
consiste en comenzar con timpanostomía y colocación de un drenaje, eventualmente seguida de
adenoidectomía. No obstante, la intervención ideal para la OM todavía no existe, y es urgentemente necesario
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explorar opciones nuevas y creativas basadas en los conocimientos más modernos sobre la fisiopatología de
la OM
Amoxicilina-ácido clavulánico: una revisión del uso en pacientes pediátricos con otitis media aguda.
Easton J, Noble S, Perry C M. Drugs 2003;63:311-40. Disponible en la Base de datos SIETES en
http://www.sietes.org
El tratamiento antibiótico con amoxicilina+ácido clavulánico tiene una eficacia y tolerabilidad demostrada en la
otitis media aguda en niños (cuando está indicado un antibiótico). A partir de los resultados de los ensayos
clínicos recientes y las recomendaciones actuales, se puede considerar el tratamiento antibiótico de elección
en otitis medias agudas recurrentes o persistentes en pediatría, tras el fracaso terapéutico de la amoxicilina
sola, cuando se sospecha que pueden estar implicados patógenos resistentes
Estudio pragmático, randomizado controlado de las dos estrategias de prescripción para niños
con otitis media aguda. Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey
J. BMJ 2001;322:336-42.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Los resultados de este ensayo clínico comparativo entre el tratamiento inmediato de antibióticos o tratamiento
diferido en 315 niños con otitis media aguda indican que la prescripción inicial de tratamiento antibiótico
proporciona un beneficio sintomático, especialmente transcurridas las primeras 24 horas, cuando los síntomas
empiezan a resolverse. Cuando los niños no presentan una afectación muy importante del estado general, la
estrategia de la observación podría ser una opción razonable, y reduciría considerablemente el uso de
antibióticos en esta indicación
Atención primaria: estudio randomizado, doble ciego de amoxicilina contra placebo para otitis
media aguda en niños menores de dos años. Damoiseaux R A M J, van Balen F A M, Hoes A W,
Verheij T J M, De Melker R A. BMJ 2000;320:350-4.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Los resultados de este ensayo clínico a doble ciego y controlado con placebo, sobre el tratamiento de la otitis
aguda en 240 niños de 6 meses a dos años con amoxicilina (40 mg/kg al día en tres tomas), indican que es
necesario tratar a 7-8 niños de esta edad con otitis media para mejorar el curso clínico al 4º día de tratamiento.
Los autores afirman que este efecto modesto (la persistencia de síntomas al 4º día de tratamiento reveló una
diferencia de 13%, con un IC95% de 1% a 25%) no justifica la prescripción de antibióticos en ocasión de la
primera visita, a condición de que se pueda garantizar un buen seguimiento del paciente
Antibióticos para la otitis media aguda en niños. (Resumen) Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL,
Hayem M. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Antecedentes: La otitis media aguda es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y
en la niñez. Tiene una alta morbilidad y una mortalidad baja. Aproximadamente el 10% de los niños presenta
un episodio de otitis media aguda a los tres meses de edad. La incidencia máxima se da entre los seis y los 15
meses. A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos publicados, no hay consenso sobre el tratamiento para
la otitis media aguda; por ejemplo, las tasas de uso de los antibióticos para la otitis media aguda varían desde
un 31% en los Países Bajos hasta un 98% en los EE.UU. y Australia. Un metanálisis enfatiza que en la
mayoría de los niños, la otitis media aguda es una enfermedad que se resuelve espontáneamente. Sin
embargo, un ensayo semialeatorio realizado en Suecia en 1954 con 1365 sujetos informó una tasa de
mastoiditis del 17% en el grupo sin tratamiento versus ninguno en los grupos tratados con penicilina.
Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los antibióticos en los niños con otitis media
aguda. Se intentó determinar hasta qué punto el tratamiento con antibióticos era más efectivo, y qué ventajas
ofrecía a los niños, si las tenía, en términos de alivio de síntomas, complicaciones (como la mastoiditis) y
problemas de audición largo plazo a causa de una efusión del oído medio (medidos a través de
timpanometrías o audiograma). Resultados principales: Diez ensayos fueron elegibles según el diseño;
solamente ocho de los ensayos con un total de 2287 niños incluyeron resultados relevantes al paciente. En
general, la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue alta. Todos los ensayos procedían de países
desarrollados. Los ensayos no mostraron reducción alguna del dolor a las 24 horas, pero mostraron una
reducción relativa del 30% (intervalo de confianza del 95%: 19% al 40%) del dolor entre los dos y los siete
días. Dado que aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera espontáneamente en este lapso, esto
significa una reducción absoluta del 7% o que aproximadamente 15 niños deberán ser tratados con
antibióticos para prevenir que un niño se queje de dolores después de los dos días. No hubo efectos de los
antibióticos en los problemas de audición de la otitis media aguda, según la medición de una timpanometría
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posterior. Sin embargo, la audiometría se realizó en dos estudios solamente y los informes estaban
incompletos. Los antibióticos tampoco influyeron en otras complicaciones o recurrencias. En estos ensayos se
observaron pocas complicaciones graves: solamente un caso de mastoiditis en un grupo tratado con penicilina.
Conclusiones de los revisores: Los antibióticos proporcionan un beneficio pequeño en la otitis media aguda
en niños. Dado que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente, este beneficio debe sopesarse
con las posibles reacciones adversas. El tratamiento con antibióticos puede tener un rol importante en la
reducción del riesgo de mastoiditis en poblaciones donde es más frecuente.
Ciclos cortos de antibióticos para la otitis media aguda. (Resumen). Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein
GE, Longstaffe SEA, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt MEK. (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
Antecedentes: La otitis media es un problema pediátrico común, del que se estima que entre el 65 y el 95%
de los niños tienen al menos un episodio al llegar a los siete años de edad. Esto representa un gran problema
de salud y un substancial gasto económico en antimicrobianos para tratar esta enfermedad. En América del
Norte la duración estándar de la terapia ha sido de 10 días. Sin embargo la duración óptima del tratamiento no
se conoce y varía en todo el mundo, el 50% de los médicos prescriben un ciclo de cinco días en Gran Bretaña
y la mayoría de los que tratan la otitis media en los Países Bajos prescriben una terapia con antibióticos de 6 a
siete días duración. Muchos optan por no tratarla. La disminución de las complicaciones supurativas de la otitis
media en Norteamérica y Europa durante los años 40 y 50 se le ha atribuido a la terapia antibiótica. Más
recientemente, la evidencia sugiere que los resultados a largo plazo son similares en los niños tratados y no
tratados con antibióticos con otitis media aguda que viven en países desarrollados. Sin embargo, un
metanálisis agrupando los resultados de 4 estudios sugiere que aunque el índice de resolución espontánea fue
alto con placebo o ningún medicamento (81%, IC 95% 69, 94%), la terapia antimicrobiana aumentó la
resolución en un 13,7% (IC 8.2, 19.2%). Otro metanálisis ha documentado que en comparación con placebo,
los antibióticos reducen el dolor a los 2-7 días. Sin embargo, este hallazgo se traduce en un beneficio absoluto
de un 56% menos de niños que experimentan dolor entre 2-7 días, y los resultados a largo plazo fueron
similares con y sin tratamiento. Mientras la literatura médica parece apoyar el manejo de la otitis media aguda
sin antibióticos, los médicos en Norteamérica parecen resistirse a no continuar con la prescripción de
antibióticos por completo. Más aún, la duración de la terapia necesaria para obtener el mejor resultado
continúa siendo dudosa. Recientes opiniones de expertos han recomendado una reducción en el uso de
antimicrobianos de 10 a 5 días para el tratamiento de otitis media no complicada en niños hasta la edad de
seis años. Se ha evaluado la calidad de la evidencia científica para apoyar una política de ciclos más cortos de
tratamiento antibiótico, pero se carece de una evaluación sistemática cuantitativa. En esta era de aumentos de
los costos de la atención de la salud, el aumento de las preocupaciones acerca del surgimiento de bacterias
resistentes debido al uso exagerado de antibióticos, y el pobre cumplimiento con el tratamiento después del
alivio sintomático, es deseable conocer la duración más corta del tratamiento antibiótico que resultaría en
resultados favorables. Sentimos que una revisión sistemática añadiría alguna objetividad a este debate.
Objetivos: determinar la efectividad de un ciclo corto de antibióticos (menos de siete días) en comparación a
un ciclo largo (de siete días o mayor) para el tratamiento de la otitis media aguda en los niños. Resultados
principales: la OR para los resultados del tratamiento en 8-19 días en 1524 niños tratados con antibióticos de
acción corta por cinco días vs. 8-10 días, fue 1.52, (intervalo de confianza (IC) de 95%: 1.17, 1.98), pero para
los resultados de 20 a 30 días entre los grupos de tratamiento (n = 2115) fueron comparables (OR = 1.22, IC
95% 0.98, 1.54). La diferencia absoluta en el fallo del tratamiento (modelo de efectos al azar RD = 2.9%, IC
95%: -0.3% a 6.1%) de 20 a 30 días sugiere que al menos 17 niños necesitarían ser tratados con el ciclo largo
de antibióticos de acción corta para evitar un fallo del tratamiento. La similitud en los resultados se observó
hasta los tres meses siguientes a la terapia (OR = 1.16, IC 95% 0.9, 1.5). Se demostraron resultados
comparables entre los tratamientos con ceftriaxona o azitromicina, y más de siete días de otros antibióticos.
Conclusiones de los revisores: Nuestros hallazgos pueden ser aplicados con seguridad en niños que se
presenten en centros de atención ambulatoria con otitis media aguda no complicada, con algunas excepciones
notables. Estos hallazgos no se aplican a niños con enfermedades subyacentes y potencialmente, niños con
otitis media recurrente o crónica. Los tamaños de muestra de subgrupos fueron demasiado pequeños para
brindar un estimador confiable del riesgo de fracaso de tratamiento con un ciclo acortado de antibióticos en
niños menores de dos años o niños con tímpanos perforados. Además, mientras nuestra revisión incluyó datos
de niños de varias poblaciones, aún permanece sin probar si nuestros resultados pueden extrapolarse a otros
niños de alto riesgo. Los resultados de esta revisión apoyan el uso de un antibiótico de acción corta por 5 días
en la otitis media aguda no complicada en el caso en que los padres y el médico decidan usar antibióticos. El
tratamiento con un ciclo acortado de antibióticos tiene el potencial de reducir ampliamente el uso de
antibióticos en regiones donde se considera el tratamiento de 10 días como el estándar, con ahorros
anticipados en los costos, mejor cumplimiento y disminución de la resistencia antibiótica.
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INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES
Descongestionantes y antihistamínicos para la otitis media aguda en niños. (Resumen) Flynn CA,
Griffin G, Tudiver F. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update
Software.
Antecedentes La otitis media aguda (OMA) es una causa frecuente e importante de morbilidad en los niños, y
da cuenta de más de 30 millones de consultas ambulatorias en los Estados Unidos, con costos que exceden a
1 billón de dólares. La incidencia de OMA parece estar en aumento, con tasas que se han doblado entre 1975
y 1990. Una hipótesis para este aumento es la mayor prevalencia de alergias en la infancia así como el
número cada vez mayor de niños que asisten a guarderías. La fisiopatología de la OMA no ha sido
comprendida en su totalidad. Parece ser que actúan factores anatómicos y microbiológicos. Una disfunción en
la trompa de Eustaquio puede predisponer a la aparición de OMA, al interferir con el drenaje normal y los
procesos de autolimpieza en el oído medio. Hay virus que pueden invadir el oído medio a través de la trompa
de Eustaquio y afectar la función de la trompa o invadir los tejidos locales directamente. Un estudio reciente
encontró una causa viral de OMA en el 41% de los niños que se estudiaron, y en el 74% era por virus sincitial
respiratorio. Con cualquiera de los mecanismos, se desarrolla una efusión en el oído medio que explica
algunos de los síntomas asociados con la otitis, como el dolor y la reducción en la audición. Esta acumulación
de líquidos puede predisponer a una infección bacteriana, que caracteriza a muchos de los episodios de OMA.
La reacción de la citoquina ante la infección, puede explicar otros signos de OMA tales como fiebre e
inflamación de la membrana del tímpano. Dentro de otros factores que predisponen para el desarrollo de OMA
en niños, se incluyen el género masculino, tener un hermano con historia de OMA recurrente, ocurrencia
precoz de OMA y no haber sido amamantado. La OMA se trata en la mayoría de los casos con antibióticos. De
hecho, este diagnóstico explica el 42% de todas las prescripciones de antibióticos en niños. Por lo menos dos
metanálisis han encontrado un pequeño beneficio derivado del uso de antibióticos para tratar la OMA. Y como
la mayoría de las veces la OMA se resuelve espontáneamente, los antibióticos pueden no estar indicados para
todos los casos de OMA. Los clínicos recomiendan con frecuencia el uso de descongestionantes,
antihistamínicos, o un tratamiento combinado en pacientes que tienen OMA, presumiblemente para conseguir
un alivio de los síntomas, o posiblemente para promover una resolución más rápida de la efusión del oído
medio. Aunque este abordaje puede parecer razonable, la evidencia para apoyar esta práctica no está clara.
De esta manera, el propósito de esta revisión es evaluar la eficacia del uso de descongestionantes y
antihistamínicos para tratar la OMA.
Objetivos: Determinar la eficacia de la terapia con descongestionantes y antihistamínicos en niños con OMA
con respecto a los desenlaces de: resolución de la OMA, efectos secundarios de la medicación y
complicaciones de la OMA. Resultados principales: Cuando se combinaron los grupos de control, las tasas
de mejoría a las dos semanas eran altas. Las tasas de OMA persistente eran menores a 23%. No se demostró
un beneficio adicional para los agrupamientos de acuerdo con la intervención (DC, AH), o para cualquiera de
las dos intervenciones (DC y/o AH). Sólo el grupo que recibió el tratamiento combinado (DC + AH) demostró
tasas de persistencia de OMA en un período de dos semanas que eran estadísticamente más bajas (RR 0.76,
IC del 95%, NNT 10.5, IC del 95%). No se encontró un beneficio para otros resultados como las tasas de cura
a corto o largo plazo, la resolución de los síntomas, la prevención de cirugías y otras complicaciones. Hubo un
aumento en el riesgo de presentar efectos secundarios a la medicación en aquellos que recibieron la
intervención, lo cual fue estadísticamente significativo en los agrupamientos hechos de acuerdo con "cualquier
medicación" y con el uso de descongestionantes (NND 16.6, 14.3 respectivamente, IC del 95%). Los análisis
de validez demostraron que los estudios de menor calidad encontraron un beneficio, pero el análisis de
aquellos estudios con puntuaciones de calidad más alta encontró que no había un beneficio atribuible al
tratamiento. Conclusiones de los revisores: Dada la ausencia de beneficio y el aumento en el riesgo de
presentar efectos secundarios, estos datos no apoyan el uso de tratamientos con descongestionantes,
antihistamínicos, o una combinación de DC/AH en niños con OMA. El pequeño beneficio estadísticamente
significativo que se encontró en el grupo tratado con el tratamiento combinado tiene poca significación clínica y
el diseño del estudio puede estar sesgando los resultados.
El desarrollo de estudios sobre DC/AH sin el uso concurrente de antibióticos, puede ayudar a aclarar cuál es el
papel que cumplen estas intervenciones por separado sobre la progresión natural de la OMA. Por último, la
realización de estudios que recluten poblaciones que posiblemente tienen un riesgo mayor de desarrollar
complicaciones (como aquellos sujetos con historia de rinitis alérgica, o con OMA recurrente), puede revelar la
existencia de beneficios derivados del uso de descongestionantes o antihistamínicos. En la actualidad, se está
desarrollando una revisión que evalúa la eficacia de estas intervenciones en el tratamiento de la otitis serosa
(efusión sin infección aguda).
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INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES
Vacunas antineumocócicas para la prevención de la otitis media (Resumen) Straetemans M,
Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Zielhuis GA. En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 3, 2006. Oxford, Update Software .
Antecedentes:
La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia temprana y en la
niñez. Los efectos a largo plazo de los episodios recurrentes de la otitis media, la aparición rápida en todo el
mundo de bacterias resistentes a los fármacos asociadas a la OMA y los enormes costos anuales estimados,
directos e indirectos, asociados a la otitis media han enfatizado la necesidad de un programa efectivo de
vacunación para prevenir los episodios de OMA.
Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de la vacunación antineumocócica para la
prevención de la OMA en niños hasta los 12 años de edad. Resultados principales: Se incluyeron ocho
ensayos sobre la vacuna antineumocócica polisacárida (VAP) con ocho a 14 valencias y cuatro ensayos sobre
la vacuna antineumocócica conjugada (VAC) con siete a nueve valencias. La mayor eficacia de la VAP se
encontró en niños de 24 meses o mayores: el índice fue 0,779 [IC del 95%: 0,625 a 0,970]. Se observan pocos
efectos de la VAP en la prevención de la OMA en niños sin episodios previos documentados de OMA y
solamente un efecto moderado en el grupo de niños con episodios documentados de OMA antes de la
vacunación. Los resultados combinados de los cuatro ensayos sobre la VAC en lactantes vacunados a la edad
de dos meses solamente, en niños pequeños bajo una atención diaria y en niños pequeños con una OMA
recurrente mostraron solamente un pequeño efecto en la prevención de la OMA (índice: 0,921; IC del 95%:
0,894 a 0,950).
Conclusiones de los revisores: Según los resultados actualmente disponibles sobre la efectividad de la
vacunación antineumocócica para la prevención de la OMA, todavía no es recomendable el uso a gran escala
de la vacuna antineumocócica polisacárida y la conjugada para esta indicación específica. Hasta el momento,
no están indicadas las vacunas antineumocócicas conjugadas en el tratamiento de la OMA recurrente en niños
pequeños y en niños más grandes. Los resultados de los ensayos actualmente en curso de las vacunas
conjugadas de nueve y 11 valencias deberían proporcionar más información acerca de si las vacunas
antineumocócicas son más efectivas en poblaciones específicas de alto riesgo como lactantes y niños más
grandes con una OMA recurrente o con una inmunodeficiencia.
Antibiotics for acute URIs and bronchitis: new guidelines. Saitz R. Journal Watch 2002;22:6.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
El uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias contribuye a incrementar las
resistencias bacterianas. A pesar de que sólo un 17% o menos de los casos de faringitis en adultos son
causados por estreptococos ß-hemolíticos del grupo A, en una encuesta nacional norteamericana se observó
que un 73% de los adultos con dolor de garganta recibían una prescripción de antibiótico. En otro estudio se
demostró el uso excesivo de antibióticos caros de segunda elección para el tratamiento de la sinusitis. En
2001, los CDC organizaron una reunión de un grupo de expertos para producir recomendaciones basadas en
pruebas sobre el uso de antibióticos en el tratamiento de infecciones respiratorias altas, incluidas la sinusitis, la
faringitis y la bronquitis, en adultos sin comorbididad. Estas recomendaciones tienen por fin disminuir el uso
inapropiado de antibióticos. En ellas se indica que las infecciones respiratorias altas se presentan con
síntomas nasofaríngeos y respiratorios, pero no tienen características claras que las localicen. Incluso la
emisión de pus por la nariz o en la faringe no prueba que la infección sea bacteriana. La guía de práctica
clínica recomienda no dar antibióticos en estos casos. Análogamente, para la bronquitis aguda no complicada
y la tos aguda las guías recomiendan evitar los antibióticos una vez se ha descartado una neumonía. Para la
sinusitis bacteriana ligera o moderada, se deben evitar los antibióticos a no ser que los síntomas persistan por
lo menos durante una semana; estos síntomas son descarga nasal purulenta, dolor maxilar o odontalgia o
dolor al tocar los dientes. Sólo en estos casos se debe usar un antibiótico, que debe ser amoxicilina,
doxiciclina o trimetoprim-sulfametoxazol. Las guías recomiendan el uso de penicilina o eritromicina para el
tratamiento de la faringitis sólo cuando hay por lo menos tres de los siguientes cuatro criterios: fiebre, exudado,
adenopatía cervical anterior dolorosa y ausencia de tos. Una recomendación alternativa consiste en tratar
siempre a los pacientes con estos cuatro criterios, y tratar a los que presentan dos o tres de los cuatro criterios
cuando las pruebas antigénicas rápidas son positivas. Estas nuevas recomendaciones, que limitan el uso de
antibióticos, se basan en pruebas de eficacia y pueden ayudar al clínico a identificar a los pacientes que no
resultarían beneficiados del uso de un antibiótico. Si son seguidas, estas recomendaciones deben dar lugar a
menos prescripciones inapropiadas de antibióticos para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas, y
pueden ayudar a enlentecer la diseminación de la resistencia a los antibióticos
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Tratamiento antibiótico en adultos con dolor de garganta por médicos de atención primaria: una
revisión 1989-1999. Linder J A, Stafford R S. JAMA 2001;286:1181-6.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Los resultados de este estudio de utilización de antibióticos en el tratamiento de las faringitis indican que más
de la mitad de adultos son tratados con antibióticos (mientras que sólo entre un 5% y un 17% de los cultivos en
pacientes adultos con faringitis son positivos para estreptococo ß-hemolítico). Por otra parte, se constata un
uso frecuente de antibióticos de amplio espectro, más caros y no recomendados
Efectividad de otros tratamientos distintos de antibióticos para dolor de garganta agudo.
Thomas M, Del Mar C, Glasziou P, et al. Br J Gen Pract 2000;50:817-20.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
En pacientes con faringitis aguda, ibuprofeno, corticoides, otros AINE y paracetamol reducen los síntomas a
corto plazo (menos de 24 horas). Entre los tratamientos efectivos a largo plazo se incluyen paracetamol, AINE,
"supercolonización con bacterias benignas", una mejor comunicación médico-paciente, y vacunación contra la
gripe y el neumococo. A partir de los resultados de los estudios en esta indicación, se puede considerar que el
tratamiento no antibiótico es, como mínimo, tan eficaz como el tratamiento antibiótico en estos pacientes
Penicillina para dolor de garganta agudo en niños: estudio doble ciego randomizado.
Zwart S, Rovers M M, De Melker R A, Hoes A W. BMJ 2003;327:1324-7.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO Y MÉTODO: Ensayo clínico a doble ciego de grupos paralelos en 43 centros de atención primaria
en Holanda para evaluar la eficacia de la penicilina en 156 niños con un cuadro agudo de dolor de garganta.
Los pacientes, entre 4 y 15 años, fueron aleatorizados a penicilina 7 días, penicilina 3 días seguida de 4 días
de placebo, o placebo durante 7 días. Se analizaron la duración de los síntomas, la necesidad de analgésicos,
días de ausencia escolar, erradicación del patógeno inicial o recurrencia después de 6 meses.
RESULTADOS: El tratamiento con penicilina no fue superior a placebo en la resolución de los síntomas, ni en
el grupo total ni en los 96 niños con estreptococo del grupo A. En el grupo asignado a penicilina 7 días,
penicilina 3 días y placebo, o en el grupo placebo, 1, 2 y 8 niños, respectivamente, presentaron secuelas
estreptocócicas.
CONCLUSIONES: En caso de faringoamigdalitis clinicamente bacteriana, el tratamiento con penicilina no
mejora los síntomas. Puede reducir la incidencia de secuelas de infección estreptocócica.
[Los autores proponen prudencia con la prescripción de penicilinas, dado que en los países occidentales el
riesgo de secuelas por infección estreptocócica como la fiebre reumática es muy bajo, y se favorecen las
resistencias. Recomiendan que sólo se traten aquellos niños que estén más afectados o sean de alto riesgo,
como los que tienen antecedentes de fiebre reumática, anomalías anatómicas o inmunológicas, o residan en
una comunidad con una elevada prevalencia de infecciones estreptocócicas.]
Antibióticos para la faringitis.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006
Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Antecedentes:La faringitis es un motivo muy común de demanda de atención médica. Es una enfermedad
cuya remisión es espontánea, o sea, que la "cura" no depende del tratamiento. No obstante, los médicos de
atención primaria suelen prescribir antibióticos para la amigdalitis y otras infecciones en las vías respiratorias
superiores. Objetivos Evaluar los beneficios de los antibióticos en el tratamiento de la faringitis.
Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía desde 1945 hasta 2003,
mediante las búsquedas electrónicas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL) (la
Cochrane Library, número 2, 2003); MEDLINE (desde enero de 1966 hasta mayo de 2003); EMBASE (desde
enero de 1990 hasta marzo de 2003) y las secciones de referencia de los artículos identificados. No se
aplicaron restricciones de idioma. Se utilizaron los resúmenes de los artículos identificados para seleccionar
los ensayos. Criterios de selección Los ensayos de antibiótico contra control con otras medidas de los
síntomas característicos (dolor de garganta, cefalea o fiebre) o de las complicaciones supurativas (formación
de pus) y de las complicaciones no supurativas de la faringitis. Recopilación y análisis de datos Dos
revisores realizaron el cribaje de los estudios potenciales para su inclusión de forma independiente y las
diferencias se resolvieron mediante discusión. Posteriormente, los revisores extrajeron los datos de los
estudios seleccionados de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de tres estudios para
adquirir información adicional no disponible en los artículos publicados.
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Dos revisores revisaron los estudios potenciales para su inclusión de forma independiente, resolviendo las
diferencias mediante discusión. Luego, dos revisores obtuvieron los datos de los estudios seleccionados para
su inclusión de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de tres estudios para adquirir
información adicional no disponible en los artículos publicados.
Resultados principales Se incluyeron veintiséis estudios en la revisión, que cubrieron 12 669 casos de
faringitis.
1. Complicaciones no supurativas
Se presentó una tendencia a la protección contra la glomerulonefritis aguda con los antibióticos, pero se
registró un número insuficiente de casos para confirmar este efecto. Varios estudios encontraron que los
antibióticos redujeron la fiebre reumática aguda, a menos de un tercio (odds-ratio (OR) = 0,30; intervalo de
confianza del 95% (IC) = 0,20, 0,45).
2. Complicaciones supurativas
Los antibióticos redujeron la incidencia de la otitis media aguda a cerca de un cuarto de la del grupo de
placebo (OR = 0,22; IC del 95%: 0,11, 0,43) y redujo la incidencia de la sinusitis aguda a cerca de la mitad de
la del grupo de placebo (OR = 0,46; IC del 95%: 0,10, 2,05). La incidencia de amigdalitis también se redujo con
relación al grupo de placebo (OR = 0,16; IC del 95%: 0,07, 0,35).
3. Síntomas
Los antibióticos redujeron los síntomas de cefalea, dolor de garganta y fiebre en aproximadamente la mitad. El
tiempo más prolongado para que ésto se hiciera evidente fue aproximadamente de tres días y medio (cuando
los síntomas de aproximadamente el 50% de los pacientes sin tratar se habían resuelto). Cerca del 90% de los
pacientes tratados y sin tratar estuvieron libres de síntomas por una semana. El número general que se
necesitó tratar para evitar una faringitis al día tres fue aproximadamente de 5,0 (IC del 95%: 4,5; 5,8); y a una
semana fue de 14,2 (IC del 95%: 11,5; 20,6). 4. Análisis de subgrupos de la reducción de síntomas
Análisis de subgrupo por la edad; estudios cegados versus no cegados; o el uso de antipiréticos no produjo
ninguna diferencia significativa. Los resultados de los hisopados faríngeos para el Streptococcus influyeron en
el efecto de los antibióticos. Si el hisopado era positivo, los antibióticos eran más eficaces (el OR se redujo a
0,16; IC del 95%: 0,09; 0,26) que si era negativo (OR: 0,65; IC del 95%: 0,38; 1,12).
Conclusiones de los autores
Los antibióticos otorgan beneficios relativos en el tratamiento de la faringitis. Sin embargo, los beneficios
absolutos son moderados. La protección de los pacientes con faringitis contra las complicaciones supurativas y
las complicaciones no supurativas en la sociedad occidental moderna puede lograrse sólo al tratar con
antibióticos a muchos que no tendrán beneficio alguno. En las economías emergentes donde las tasas de, por
ejemplo, la fiebre reumática aguda son altas, el número necesario a tratar puede ser mucho menor. Los
antibióticos acortan la duración de los síntomas por un día aproximadamente a la mitad de la enfermedad (el
tiempo de efecto máximo) y cerca de dieciséis horas en general.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Los datos disponibles indican que los antibióticos son de uso limitado
para la mayoría de las personas con faringitis La faringitis es una infección causada por bacterias o virus que
afectan principalmente a niños y adultos jóvenes. De todas formas, en general, las personas se recuperan
rápidamente (generalmente después de tres o cuatro días), aunque algunos pacientes presentan
complicaciones. La complicación más grave posible es la fiebre reumática, una enfermedad que afecta al
corazón y a las articulaciones. Los antibióticos pueden reducir las infecciones bacterianas, pero las
comunidades aumentan la resistencia a estos fármacos y pueden causar diarrea, erupción cutánea y otros
efectos adversos. La revisión de los ensayos halló que los antibióticos acortan la enfermedad por un promedio
de aproximadamente un día. Pueden reducir la fiebre reumática en las comunidades donde esta complicación
es frecuente.
Los antibióticos son modestamente eficaces en reducir los síntomas de la faringitis aguda.
Mikel Moreno, Sofía Pérez, Arritxu Etxeberria.
Fuente: www.fisterra.com (acceso 13/09/06)
Pregunta: En pacientes con amigdalitis aguda estreptocócica, el tratamiento antibiótico ¿es eficaz en reducir
las complicaciones y la duración de los síntomas?
Resumen de la evidencia Hemos encontrado una revisión Cochrane que responde a la pregunta (1). Incluyen
26 estudios con 12669 pacientes con síntomas de faringitis, en 16 no distinguen entre etiología viral o
bacteriana, ocho estudios sólo escogen los que son positivos para estreptococo betahemolítico. La mayoría de
los pacientes incluidos son adultos, el número de niños es pequeño por lo que las conclusiones han de
aplicarse con cautela en este grupo de edad. La calidad metodológica de los estudios no es buena en general.
La mayoría de los estudios son de la década de los 50, cuando las complicaciones (otitis media, fiebre
reumática…) eran más frecuentes.
Resultados:
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1. Síntomas:
a. Dolor de garganta:Al tercer día lo presentan el 66,24% en el grupo placebo y 47,3 % en el
grupo tratado con antibióticos. OR 0.41(95% CI 0.36 a 0.48); NNT 5 (95% CI 4 a 6). Esta
diferencia permanece significativa a los 7 días, no obstante el 82% del grupo placebo está
asintomático a la semana. Parece que este efecto es mayor en los que tienen cultivo positivo
para estreptococo beta-hemolítico.
b. Fiebre: al tercer día la proporción de pacientes con fiebre es menor en el grupo tratado con
antibióticos (18% vs 23%), OR 0.62( 95% CI 0.46 a 0.85; NNT 16(95% CI 11 a 43).
c. Cefalea: También reducen el porcentaje de pacientes con cefalea al tercer día (28% vs 32%);
OR 0.70(95% CI 0.52 a 0.94); NNT 14 (95% CI 8 a 75).
2. Complicaciones supurativas:
a. Otitis media: Es una complicación rara, los antibióticos la reducen a los 14 días de un 2% a
0.5% OR 0.22 (95% CI 0.11 a 0.43); NNT 66 (95% CI 58 a 91).
b. Sinusitis aguda: No se han encontrado diferencias significativas a los 14 días, pero el número
de casos era muy pequeño (0.25% con antibióticos y 0.5% con placebo). OR 0.46 (95% CI
0.10 a 2.05)
c. Absceso periamigdalino: Los antibióticos lo reducen a los dos meses (0.1% vs 2.3%) OR 0.16
(95% CI 0.07 a 0.35); NNT 52 (95% CI 47 a 67).
3. Complicaciones no supurativas:
a. Fiebre reumática: Los antibióticos reducen su incidencia a los dos meses (0.65% vs 1.6%) OR
0.3 (95% CI 0.2 a 0.45); NNT 86 (95% CI 75 a 110). En los ensayos posteriores a 1987 no se
han detectado casos de fiebre reumática.
b. Glomerulonefritis: En el grupo tratado con antibióticos no se detectó ningún caso y en el
placebo un 0.1%. Son pocos casos para detectar una significación estadística.
4. Efectos adversos: No se pudieron evaluar los efectos adversos por inconsistencias en los estudios al
recogerlos, pero en otros los efectos más comunes son diarrea, las erupciones cutáneas y la
candidiasis bucal.
Comentario: EL efecto beneficioso absoluto sobre los síntomas se da sobre todo al tercer día (cuando el 50%
están aún sintomáticos), mientras que a los 6-8 días el 85% del grupo placebo ya no presenta síntomas. En
cuanto a la prevención de complicaciones hay que tener en cuenta que actualmente la frecuencia de fiebre
reumática y de complicaciones supurativas es mucho menor en países desarrollados (en los ensayos previos a
1975 la complicación de otitis se producía en el 3% de los pacientes con faringitis, después de 1975 la
frecuencia era del 0,7%). Por otro lado, se ha publicado recientemente un estudio descriptivo que concluye
que en el Reino Unido a pesar de haber una reducción en el uso de antibióticos no se ha producido un
aumento de ingresos hospitalarios por fiebre reumática o de abscesos periamigdalinos en niños (2).
Respuesta: Los antibióticos son modestamente eficaces en reducir los síntomas de la faringitis aguda. Su
eficacia es menor en prevenir las complicaciones de la misma. Nivel de evidencia: 1
Elaboración: López, Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*, Aguirre Jorge**
* Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada dependiente del
Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.
www.cfe-fcm.unc.edu.ar
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