Download Vamos a hablar de neuralgias…

Otras algias orofaciales.
Antonio Martínez Salio.
Servicio de Neurología. Unidad
Multidisciplinar de Dolor Crónico.
Hospital Universitario “12 de
Octubre”. Madrid.
Otras algias orofaciales.
Gracias, pero ¿De qué hablo?
¿Cuáles son las otras algias
orofaciales?
Clasificación del dolor facial (de modo tradicional para un neurólogo):
- Neuralgia del trigémino
- Disfunción de la articulación temporomandibular
- Dolor facial atípico / Dolor facial persistente idiopático
Nota: a los neurólogos tradicionalmente les gustan las cefaleas (de los demás)
pero no el resto de dolores
Vamos a hablar de neuralgias…
Neuralgia (definición de IASP) es el “dolor localizado en la distribución de
uno o más nervios”
como consecuencia de lesiones específicas de los mismos en el nervio,
en el ganglio raquídeo posterior, en las raíces sensitivas o en el tronco
nervioso
aunque el término sugiere un inicio y un final abruptos, no todas las
neuralgias son dolores paroxísticos.
Son un tipo de dolor neuropático.
Neuralgia del trigémino.
Es un síndrome caracterizado por la aparición de paroxismos de
dolor hemifacial recurrentes en la distribución de una o más ramas
del nervio trigémino (la inmensa mayoría de los casos en la segunda
o tercera), dolor muy intenso, de características eléctricas, de breve
duración, repetidos, estereotipados en el mismo individuo,
espontáneos o desencadenados por la estimulación de un punto
gatillo, sin dolor entre episodios, con exploración neurológica normal.
Trigeminal neuralgia mimicking odontogenic pain. A report of two cases.
Law AS, Lilly JP.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Jul;80(1):96-100.
Trigeminal neuralgia or tic douloureux is characterized by paroxysmal episodes of facial pain in the distribution of the
trigeminal nerve, although patients may have a variety of symptoms that mimic odontogenic pain. This article presents two
cases of trigeminal neuralgia that were misdiagnosed and initially treated endodontically as pain of odontogenic origin. A
therapeutic regimen of carbamazepine alleviated the pain in both patients. These two cases demonstrate the importance of
having a thorough knowledge of both odontogenic and nonodontogenic causes of orofacial pain, as well as the need for
careful diagnosis before undertaking any treatment.
Neuralgia del trigémino.
La mayoría son idiopáticos – variante clásica- (se postula debidos
a la compresión del tronco nervioso por un vaso sanguíneo)
Sospechar causa secundaria si:
- el paciente es menor de 50 años
- en la exploración se objetiva una alteración sensitiva persistente
en el territorio trigeminal en el tiempo intercrítico
- en los casos bilaterales
- si se afecta el territorio V1
Neuralgia del trigémino.
Varón de 68 años, fumador, intervenido un año antes de un carcinoma
epidermoide de laringe con radioterapia posterior, en remisión completa
Comienza con un dolor paroxístico lancinante bilateral, irradiado desde la
mandíbula a ambas zonas preauriculares, muy frecuentes, se
desencadenaban al tocar la encía inferior derecha
La exploración neurológica mostraba una zona de hipoestesia y alodinia
mecánica en el territorio de ambas terceras ramas trigeminales.
RM: Recidiva tumoral sin infiltración nerviosa.
Mejoró con cirugía, quimioterapia y
tratamiento sintomático.
Neuralgia del trigémino.
El tratamiento de elección es la carbamazepina (200 – 2400 mg al día)
funciona en el 80 % de los pacientes
Segunda línea: muchos fármacos ¿qué se hace?.
asociar otro (no demostrado)
o sustituir por dph, baclofeno, lamotrigina, pimozida, otros
No han demostrado clara eficacia la gabapentina ni la pregabalina.
¿cuándo está indicada la cirugía?
si no hay respuesta a uno o más fármacos
cuanto tiempo o cuantos fármacos
si no se tolera la medicación
Neuralgia del glosofaríngeo.
Son crisis paroxísticas de dolor unilateral agudo y de características
eléctricas, de breve duración, que van desde la parte posterior de la
lengua o del ángulo de la mandíbula, fosa tonsilar, a la faringe y
finalmente al oído. Se provocan al masticar, tragar, hablar, toser o
bostezar, tienen un curso recurrente-remitente, con tendencia a ir
empeorando con el tiempo. En un 10 % se sigue de un síncope por
bradicardia o asistolia (¿marcapasos?) y en otro 10 % se asocia a
neuralgia del trigémino (tratar ésta).
Es muy infrecuente, puede ser idiopática o esencial (hipótesis de Janetta)
o secundaria. Su tratamiento es similar a la neuralgia del trigémino,
aunque tanto el tratamiento farmacológico como el quirúrgico tienen
peores resultados.
Neuralgia del glosofaríngeo.
Quiste aracnoideo del ángulo
pontocerebeloso.
Bucle vascular de la arteria cerebelosa
postero inferior derecha.
Neuralgia glosofaríngeo.
Varón, 77 años, exfumador, jubilado, sin tratamiento alguno, que a los 70 años
comienza con un dolor tipo latigazo-calambre, primero faríngeo y luego irradiado a
la cara interna del oído izquierdo, de muy breve duración (segundos), que se repite
en salvas (hasta de una o dos horas), a veces se desencadena al tragar, tras las
cuales queda un dolor sordo en el oído izquierdo, que dura una hora. Los episodios
duran un mes y se repiten cada tres o cuatro meses. Exploración y RM normales.
Tratado con carbamazepina (retirado por rash), gabapentina (ineficaz) y finalmente
topiramato (llegó a estar dos años asintomático), luego volvió con frecuencia
bianual, siempre en Marzo y en Noviembre, pero con menor intensidad.
Neuralgia del occipital.
Dolor punzante paroxístico, con o sin dolor persistente entre los
paroxísticos, en la distribución de los nervios occipital mayor, occipital
menor o tercero occipital, con hipersensibilidad o tinel en la percusión
sobre el nervio afectado, aparece espontáneamente o desencadenado
con giros cervicales, el dolor se alivia con el bloqueo anestésico del
nervio.
Se sobrediagnostica. Se confunde con cefaleas cervicogénicas,
dolores miofasciales cervicales o nociceptivos de origen articular. Su
bloqueo es muy sencillo y se ha descrito como terapia no sólo de esta
neuralgia, sino también en migraña, cefalea tensional, cefalea en
racimos, hemicrania fugax…
Cuidado con los casos secundarios.
Varón de 42 años, neuralgia occipital
secundaria a mieloma múltiple en arco C2
Varón de 63 años, ap de carcinoma escamoso de
lengua tratado con Cx y Rt 6 años antes,
neuralgia occipital por piomiositis paravertebral
izquierda a nivel C3.
Neuralgia del nervio intermediario de Wrisberg.
(neuralgia geniculada de Ramsey Hunt)
Paroxismos de dolor de breve duración
en la profundidad del oído, con punto
gatillo en la pared posterior del
conducto auditivo.
Se supone que el origen está en el
nervio intermediario, rama del séptimo
nervio craneal que recoge la
sensibilidad de la parte posteroinferior
del conducto auditivo externo, pabellón
auricular y área posterior.
Es característico el dolor retroauricular
precediendo una parálisis facial
periférica.
¿Neuralgia del facial secundaria?
Mujer de 52 años, sin antecedentes de interés ni dolores previos, en 2012 detecta por
palpación un bulto parotídeo sin afectación de nervio facial, intervenida en Junio de 2012
con diagnóstico de adenoma pleomorfo con componente mixoide.
Sale del quirófano con:
- Parálisis facial periférica, con recuperación parcial, queda asimetría bucal, mioquimias,
ocasional hemiespasmo.
- Con estímulos gustativos, sudoración y enrojecimiento de la zona retroauricular,
tratado con toxina botulínica con respuesta parcial (Sd Frey).
- A los seis meses de la intervención, dolor retroauricular derecho, tipo calambre, de
breve duración, irradiado a región anterior de la cara, desencadenado con
nerviosismo, ruidos intensos o al masticar.
Exploración: paresia facial, hiperalgesia punctata pericicatricial con punto gatillo.
Sin respuesta a medicación ni a bloqueo de ganglio esfenopalatino.
Síndrome de oreja roja.
Mujer de 42 años con historia de unos tres años de episodios de dolor urente muy
intenso en pabellón auricular izquierdo, con alodinia, enrojecimiento y calor de
dicho oído, que duran dos días, dos episodios al mes. Pobre respuesta a
antiinflamatorios no esteroideos. Exploración auricular y neurológica normal.
Remitido tras consulta otorrinolaringológica y dermatológica sin diagnóstico.
CT de conducto auditivo / base de cráneo y una resonancia craneal fueron
normales. Preguntada, tenía una larga historia de migrañas sin aura asociadas a la
menstruación, que no coincidían con estos episodios, que cedían con analgesia
sintomática. Con la sospecha de un síndrome de oreja roja primario asociado a
migraña, se prescribe topiramato con mejoría de estos episodios.
Neuralgia del laríngeo superior.
Paroxismos de dolor de segundos a minutos de duración en la garganta, la región
submandibular y/o detrás de la oreja, desencadenado al tragar, forzar la voz o girar la
cabeza, con un punto gatillo en la parte lateral de la garganta, sobre la membrana
tirohioidea, que se alivia con bloqueo anestésico local o sección del nervio laríngeo
superior (???).
14 casos en la literatura
Neuralgia del nervio nasal (neuralgia
nasociliar de Charlin)
Dolor punzante de segundos a horas de duración en un lado de la nariz, con irradiación
hacial al región frontal medial, se precipita por el toque de la parte lateral de la nariz
ipsilateral, cede con el bloqueo del nervio nasociliar o mediante la aplicación de cocaína
en la fosa nasal del lado afectado.
Alguna publicación de algún caso secundario
Neuralgia supraorbitaria.
Dolor paroxístico o constante en la región de la zona de la escotadura
supraorbitaria y en el aspecto medial de la frente, inervada por los
nervios supraorbitario o supranuclear, con signo de tinel sobre el nervio
en la escotadura supraorbitaria, eliminado por bloqueo anestésico local
o por ablación del nervio supraorbitario.
Según la literatura, la mayoría son
idiopáticos o primarios, se supone que por
microtraumatismos, compresión de la arteria
supraorbitaria o bandas fibrosas. Su
respuesta al tratamiento farmacológico o
cirugía es variable.
Son muy frecuentes los casos secundarios…
Neuralgia infraorbitario.
Dolor paroxístico o continuo, en
la distribución del nervio
infraorbitario (canto interno del
ojo, conducto dentario, incisivos
y caninos, meato interno nasal),
con hipersensibilidad a la
palpación de la escotadura
infraorbitaria,
que se alivia con bloqueo
anestésico en dicho punto.
Es infrecuente.
Neuralgia alveolar anterior superior.
Mujer de 34 años, intervenida de extracción
del primer premolar superior derecho y
posterior implante a los seis meses de dicho
diente.
Tras el implante presenta un dolor continuo opresivo, pinchazos y
calambres eléctricos irradiados al ala nasal y zona preauricular
ipsilateral.
Narra el desarrollo de un dolor en espejo en el mismo diente izquierdo,
en el que el odontólogo no encuentra patología. Exploración normal.
Pruebas complementarias: Resonancia craneal normal. Tratamiento con
pregabalina (75-0-75). Mejoría tras dos años de seguimiento.
Neuralgia del lingual
Mujer de 68 años, intervenida de
implante de dos últimos molares
inferiores izquierdos.
Desde la cirugía sufre episodios de acorchamiento y dolor tipo
calambre en hemilengua izquierda, a veces irradiados a mandíbula.
Pérdida de sensibilidad gustativa. Exploración con hemihipoestesia
lingual izquierda.
Resonancia craneo cervical normal.
Tratamiento con pregabalina.
Mejoría tras cinco años de seguimiento
Neuropatía mentoniana o alveolar inferior.
Es muy frecuente, normalmente por la
extracción del tercer molar inferior, ocurre en
un 1,3-3,6% de las cirugías a la semana, un
0,9% a los seis meses, 0,6% a los dos años.
Es una rama final trigeminal que penetra en
el conducto mandibular e inerva mediante un
plexo dentario inferior: una rama a molares,
premolares y canino, otra rama a los
incisivos y atravesando el orificio
mentoniano, la rama mentoniana que inerva
la piel del labio inferior y del mentón. Causa
hipoestesia, hiperalgesia o alodinia en la
región mentoniana, a veces signo de tinel.
Neuralgia mentoniana.
Varón de 29 años, intervenido de quiste de
retención supurado (absceso periodontal) en el
primer molar inferior izquierdo con drenaje y
limpieza de la zona sobre un diente con
endodoncia y empaste previo.
Desde la cirugía, desarrolla acorchamiento, dolor continuo urente
y calambres en la encía inferior izquierda, hemilabio y mentón
izquierdo. En la exploración se objetiva hiperalgesia punctata y
alodinia mecánica de dicho territorio.
Gammagrafía ósea y Ct base cráneo normales. Tto con amitriptilina y
pregabalina. Mejoría tras dos años de seguimiento.
pero cuidado con otras causas…
Cefalea numular.
Dolor leve o moderado, predominantemente opresivo y
localizado exclusivamente en un área redondeada u
ovalada de la cabeza cuyo diámetro oscila entre 2 y 6 cm,
sin la presencia de lesiones estructurales subyacentes. Se
postula una neuralgia de ramas terminales del nervio
trigémino.
Harry Potter's Pain Is Medical, Not Magical
Muggle doctors have spent years trying to come
up with a diagnosis for the boy wizard's
mysterious searing headaches. Now they say they
finally have one.
In 2007, a group of specialists at the New England Center for
Headache in Stamford, Conn., diagnosed the beloved boy
wizard with “probable migraines,” but typically dissipate within
minutes or even seconds
Using this information, as well as clues from the final installment of J.K.
Rowling’s series, neurologists have come up with a new diagnosis,
which they’ve detailed in Headache, the journal of the American
Headache Society. Their verdict? Harry suffers from nummular
headaches, a disorder characterized by localized stabbing pain that
generally lasts less than two hours.
Epicrania fugax
Varón de 38 años que desde hace mes y medio presenta un dolor
tipo calambre eléctrico que se inicia en la sien derecha (lo puede
señalar a punta de dedo), y se irradia por la zona externa del ojo,
mucosa yugal y acaba en el maxilar superior izquierdo (el
odontólogo descarta patología), frecuencia de uno cada dos días,
hasta dos episodios al día, sin desencadenante, no le despiertan,
dura unos 15 a 20 segundos, es muy intenso.
Exploración normal y resonancia
craneal normal. No respuesta a
indometacina ni carbamazepina.
Síndrome cuello-lengua.
Son crisis de dolor de segundos o minutos de
duración, que ocurren de modo simultáneo en
la distribución de la segunda raíz cervical y el
nervio lingual, con debut agudo, siempre
unilateral, desencadenado por giros bruscos de
cabeza.
La explicación es que las ramas
aferentes linguales, viajan por el
asa del hipogloso junto a la
segunda raíz cervical. Siempre ha
de buscarse un traumatismo o una
anomalía de la unión
craneocervical, como una luxación
atloaxoidea.
En resumen…
El origen de los dolores orofaciales es muy variado, y para
su correcto diagnóstico y tratamiento se necesita…
Una buena anamnesis
Una correcta exploración
Cephalalgia. 2013 Oct;33(14):1198202. doi: 10.1177/0333102413488000.
Epub 2013 May 14.
Lacrimal neuralgia: so far, a missing
cranial neuralgia.
Pareja JA1, Cuadrado ML.
Tiempo
Y curiosidad …
muchas gracias