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ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS
989
urología general
4
Arch. Esp. Urol., 56, 9 (989-997), 2003
Esfínter artificial AMS-800. Nuestra experiencia en los últimos 20 años.
ENRIQUE SANZ MAYAYO, IGNACIO GÓMEZ GARCÍA, ELDIBERTO FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ,
LORENZO PERALES CABANAS, DAVID GARCÍA ORTELLS, RICARDO GARCÍA NAVAS Y
ÁNGEL ESCUDERO BARRILERO.
Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Presentar una serie de 63
pacientes con incontinencia urinaria por incompetencia
esfinteriana que han sido tratados mediante la implantación del esfínter artificial AMS-800.
MÉTODOS: Desde 1984 hasta diciembre del año 2002
se ha implantado esta prótesis a un total de 69 pacientes
de los cuales se ha podido revisar a 63. La causa de la
incontinencia siempre ha sido incompetencia esfinteriana
secundaria a cirugía prostática, vejiga neurógena, lesión
uretral postraumática y epispadias. De ellos 52 se han
colocado en uretra bulbar y 11 en cuello, los tamaños del
manguito han variado entre 4 y 10 centímetros y las
presiones del reservorio de 51-60 a 71-80 centímetros de
agua.
RESULTADOS: Las complicaciones detectadas fueron
por orden de frecuencia: mal funcionamiento, infección y
rechazo o exteriorización, fístula y tamaño no adecuado.
El número total de reintervenciones fue de 39, en 28
pacientes. El resultado funcional fue de éxito en 48 y
fracaso en 15.
CONCLUSIÓN: El uso de la prótesis AMS-800 para el
tratamiento de la incontinencia por incompetencia
esfinteriana es eficaz pero no exento de complicaciones.
Correspondencia
Enrique Sanz Mayayo
Servicio de Urología
Hospital Ramón y Cajal
Ctra. de Colmenar Km. 9100
28034 Madrid.
España.
Trabajo recibido el 20 de junio de 2003.
La indicación más frecuente es tras cirugía prostática,
siendo en este grupo donde se obtienen los mejores
resultados. En pacientes con incontinencia de origen
neurógeno la tasa de complicaciones es mayor y los
resultados peores dadas las alteraciones de la
vascularización y trofismo tisular. En mujeres preferimos
la utilización de otras técnicas con las que se obtienen
resultados similares, técnicamente más sencillas y más
económicas.
Palabras clave: Esfínter urinario artificial.
Summary.- OBJECTIVES: To present a series of 63
patients with urinary incontinence due to sphincteric
incompetence who underwent the implantation of an AMS800 artificial sphincter.
METHODS: From 1984 to December 2002 a total of 69
patients received this prosthesis, 63 of which were available
for review. The cause of incontinence was sphincter
incompetence in all cases, said secondary to prostate
surgery, neurogenic bladder, post-traumatic urethral
lesion, and epispadias. 52 of them were placed in the
bulbar urethra, and 11 in the bladder neck. The cuff
diameters varied from 4 to 10 cm and reservoir pressures
from 51-60 to 71-18 H2O cm.
RESULTS: The complications that appeared, ordered
by frequency, were: malfunction, infection and rejection
or exteriorization, fistula, and unappropriate size. The
total number of reoperations was 39 in 28 patients.
Functional results were successful in 48 cases and failure
in 15.
CONCLUSIONS: The use of an AMS-800 prosthesis for
the treatment of urinary incontinence due to sphincteric
incompetence is effective but not without complications.
The most frequent indication was following prostate
surgery, being this group the one that obtains the best
results. Patients with incontinence of neurogenic origin
have the highest complication rate, and the worst results
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E. SANZ MAYAYO, I. GÓMEZ GARCÍA, E. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ Y COLS.
in relation to vascularization and tissue trophism
abnormalities. In female patients we prefer other techniques
that have similar results, are technically easier and more
economic.
Keywords: Artificial urinary sphincter.
INTRODUCCIÓN
El esfínter urinario artificial es una buena alternativa
terapéutica en pacientes con incontinencia por incompetencia esfinteriana, presentamos los resultados obtenidos en una serie de 63 pacientes tratados con este
dispositivo durante los últimos 20 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
En 1984 se inició en este centro el tratamiento de la
incontinencia urinaria por incompetencia esfinteriana
con la implantación del esfínter artificial AMS-800
(Fig. 1). Desde esa fecha hasta diciembre de 2002 se ha
colocado a un total de 69 pacientes, de los cuales se han
podido revisar a 63.
Previamente se habían implantado prótesis de varios
modelos (Kaufman y Rosen) con malos resultados
siendo necesaria la retirada de todas ellas.
De los 63 paciente, 61 son varones y 2 mujeres, con
unas edades comprendidas entre los 9 y los 80 años.
La causa de la incontinencia ha sido siempre incompetencia esfinteriana, secundaria a:
a) Cirugía prostática:
- RTU de próstata:
21 casos.
- Adenomectomía retropúbica: 15 casos.
- Prostatectomía radical:
7 casos.
b) vejiga neurógena congénita:
14 casos.
c) Vejiga neurógena traumática:
4 casos
d) Lesión uretral postraumática:
1 caso.
e) Epispadias:
1 caso.
La localización del manguito fue en:
Uretra: 52 casos
Cuello: 11 casos
De los 11 colocados en cuello 10 eran secundarios a
vejiga neurógena y uno a epispadias.
En los últimos 10 años no se ha colocado ningún
Fig. 1: Prótesis AMS-800: manguito relleno en uretra bulbar, se
visualiza bomba, reservorio y tubos conectores
manguito a nivel de cuello, ni tampoco en mujeres, dado
que preferimos otras alternativas terapéuticas más sencillas y económicas y con resultados similares.
En pacientes sometidos a cirugías que afectan al
cuello vesical, debe evitarse la colocación del manguito
a ese nivel, ya que la intensa fibrosis generada secundaria a la cirugía puede ocasionar dificultades técnicas
importantes y alteraciones en el funcionamiento al
ejercer presión el manguito sobre un tejido fibroso
difícilmente colapsable.
El tamaño del manguito ha sido muy variado dependiendo de su ubicación, siendo preciso tamaños mayores en los colocados a nivel del cuello. La distribución
de tamaños fue la siguiente:
Uretra: 4: 20 casos
Cuello: 4,5: 1 caso
4,5: 26 casos
5,5: 4 casos
5:
3 casos
6: 2 casos
5, 5: 1 caso
6,5: 1 caso
6, 5: 1 caso
9: 1 caso
7:
1 caso
10: 2 casos
ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS
La presión del reservorio ha variado también según
la ubicación de la prótesis:
Uretra: 51-60: 19 casos
Cuello: 61-70: 1 caso
61-70: 22 casos
71-80:10casos
No constaba en la historia en 11 casos.
En uretra colocamos los reservorios a una presión de
51-60 o de 61-70 dependiendo del tamaño del manguito, necesitando presiones mayores en los manguitos
más largos. A nivel de cuello vesical en 10 de los 11
casos se colocó a una presión más elevada , 71-80,
necesaria para la correcta oclusión del manguito.
En algunos casos previamente a la implantación del
esfínter, en tiempos quirúrgicos diferentes, para obtener mejores resultados se realizaron otros tratamientos
quirúrgicos consistentes en:
- Uretroplastia por estenosis de uretra en 1 caso
- Uretrotomía endoscópica en 6 casos.
- RTU o cervicotomía por esclerosis de cuello en
4 casos.
- Anticolinérgicos 2 casos.
- Esfinterotomía externa por disinergia vésicoesfinteriana: 1 caso.
TABLA I
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
nº de pacientes
porcentaje
Mal funcionamiento
15
23%
Infección y rechazo
o exteriorización
5
7,9%
Fístula
6
9,5%
Tamaño no adecuado
2
3,1%
Fibrosis periuretral
1
1,5%
Orquitis
1
1,5%
Edema escrotal
1
1,5%
Infección herida
quirúrgica
1
1,5%
991
- Ampliación vesical por vejiga de baja capacidad: 1 caso.
- Corrientes interdeferenciales en 1 caso.
- Epispadias 1 caso.
En 3 casos se intentó solucionar la disfunción
esfinteriana mediante inyecciones de Teflón no siendo
efectivas y requiriendo posteriormente la colocación de
esfínter artificial.
Simultánea a la colocación de la prótesis en 4 casos
se realizaron otro tipo de tratamientos:
- Prótesis de impotencia en 2 casos.
- Técnica antirreflujo (Cohen): 2 casos.
RESULTADOS
Las complicaciones encontradas tras la colocación
de la prótesis fueron las siguientes (Tabla I):
- Mal funcionamiento de alguno de los componentes de la prótesis: 15 casos (Fig. 2).
- Infección y rechazo o exteriorización protésica:
5 casos (Fig. 3).
- Fístula: 6 casos (Figs. 4 y 5).
- Tamaño no adecuado: 2 casos, secundario a
atrofia uretral por la compresión del manguito.
Otras complicaciones menos frecuentes fueron la
fibrosis periuretral, edema escrotal intenso, orquitis y la
infección de herida quirúrgica.
El tratamiento de las complicaciones fue la sustitución de toda la prótesis o de alguno de sus componentes
en 15 casos (aquellos en los que existía mal funcionamiento) y la retirada en 13 casos, de los cuales en 4 fue
por fístula, en 5 por infección y rechazo y en 4 por mal
funcionamiento. En un caso simultáneamente a la retirada fue necesario la realización de una uretroplastia
término-terminal por fístula.
El número total de pacientes reintervenidos fue de
28, y el número total de reintervenciones fue de 39, ya
que muchos pacientes requirieron sustitución de la
prótesis o de alguno de sus componentes en varias
ocasiones.
La mayoría de los casos en los que surgió infección
y rechazo o fístula corresponde a pacientes con vejiga
neurógena, con una afectación neurológica y vascular
intensa que favoreció la aparición de esta complicación.
El resultado funcional final es el siguiente (Tabla II):
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E. SANZ MAYAYO, I. GÓMEZ GARCÍA, E. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ Y COLS.
- Inyección de carbono en otro caso por falta de
efectividad de la prótesis en un caso.
- Balones parauretrales 1 caso (Fig. 6).
DISCUSIÓN
Fig. 2: Fallo mecánico de la prótesis, se observan burbujas de
aire en el interior del sistema.
- Éxito: dentro de este grupo se incluye a los pacientes con continencia completa y a los pacientes con
mínima incontinencia al realizar grandes esfuerzos
con vejiga muy repleccionada: 48 casos
- Fracaso: 15 casos.
Posteriormente a la implantación protésica en algunos casos ha sido necesario la realización de
tratamientos coadyuvantes:
- Cateterismos intermitentes en 4 casos, en aquellos
pacientes con vejiga arrefléxica y mala utilización
de la presa abdominal.
- Anticolinérgicos: en 9 casos, debido a la aparición
de inestabilidad del detrusor tras la implantación,
que no existía previamente.
- Prueba de estimulación de raíces sacras en 1 caso
por inestabilidad vesical rebelde a tratamiento
médico, esta prueba fue negativa y no se implantó
el neuromodulador.
TABLA II
RESULTADOS
RESULTADOS
nº de pacientes
porcentaje
Éxito o mejoría
48
76%
Fracaso
15
24%
Han sido múltiples los mecanismos protésicos propuestos para el tratamiento de la incontinencia urinaria
por disfunción esfinteriana. El primero del que se tiene
conocimiento fue creado por Foley en 1947 (1), consistía en un manguito de presión que situado alrededor del
pene ocluía la uretra, se manipulaba desde una bomba
escondida en el bolsillo. En 1961 Berry (2) desarrolló
una prótesis de material acrílico impregnada en bismuto
de forma cuadrada, con una depresión central que
ejercía presión sobre uretra bulbar para impedir la fuga
de orina. La alta tasa de rechazo y fistulización hizo que
quedara en desuso, pero fue la base para el desarrollo de
nuevos mecanismos. Girgis y Veenema (3) en 1965
crearon una prótesis realizada en colágeno, pero la tasa
de rechazo a pesar de este material seguía siendo
elevada. Sobre la misma idea de compresión uretral
Kaufman (4) en 1973 propuso una prótesis de forma
ovoidea realizada en gel de silicona con una cara
convexa y otra plana que se sujetaba mediante dos o tres
bandas de Dacrón a los músculos bulbocavernosos.
Esta prótesis tenía posibilidad de relleno desde el exterior mediante inyecciones a través del periné. Los malos
resultados obtenidos a largo plazo hicieron que este
dispositivo entrara en desuso.
En 1976 Rosen (5) desarrollo la primera prótesis que
actuaba con un mecanismo similar al verdadero esfínter, realizada en silicona, era situada en uretra bulbar y
ejercía presión sobre esta mediante un sistema de pinzabalón. El vaciado-llenado se hacía mediante un balón
reservorio, con un sistema valvular alojado en
hemiescroto. Este dispositivo tampoco obtuvo buenos
resultados debido a las lesiones uretrales por la presión
excesiva del balón y defectos del material.
En 1973 (6) Scott-Bradley-Timm desarrollan el primer esfínter artificial totalmente oculto y manipulable
desde el exterior. Constaba de un reservorio, un manguito hinchable, un mecanismo para hinchar y otro para
deshinchar, todo ello relleno de suero con un 2, 5% de
contraste yodado. Poco a poco fueron mejorando sus
características desarrollándose varios modelos, el original fue el 721 y posteriormente se diseñaron el 743,
761, 791, 792, hasta el actual AMS-800.
ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS
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la perfusión tisular este comprometida se deben usar
presiones menores (8). La ubicación del reservorio
puede ser paravesical o intraperitoneal, siendo preferible esta última ya que en la región paravesical se puede
generar fibrosis perirreservorio alterando su correcto
funcionamiento y no alcanzando las presiones deseadas.
Fig. 3: Infección rechazo y exteriorización de uno de los
componentes de la prótesis.
El esfínter AMS-800 ha sido implantado en aproximadamente 20.000 pacientes, de los cuales unos 2.600
han sido relatados en la literatura en las diferentes series
publicadas (7).
3) Bomba de control: se sitúa en hemiescroto o en
labio mayor en la mujer. En su interior existe un sistema
valvular que dirige el paso en una u otra dirección del
líquido de llenado permitiendo que el manguito se infle
o se desinfle. Con la compresión de la base de la bomba
se activa el mecanismo y de forma automática se vacía
el manguito permitiendo la micción, a continuación sin
manipular la bomba esta reinvierte el sentido del flujo
y se produce el relleno del manguito, este proceso dura
3 o 4 minutos, tiempo durante el cual el paciente puede
tener un pequeño goteo postmiccional. La bomba tiene
un botón que provoca la desactivación de la prótesis
vaciando el manguito oclusivo, bloqueando el paso de
Consta de tres elementos:
1) Manguito oclusivo: existen doce longitudes diferentes que varían de 4 a 11 centímetros, todos tienen una
anchura de dos centímetros. El de 4, 5 cms. Es el que
más frecuentemente se pone a nivel de uretra bulbar (8)
y en el cuello varía de 6 a 8 cms. Si se coloca un
manguito excesivamente grande, este no ejercerá la
suficiente presión y el paciente permanecerá incontinente, si es demasiado pequeño dificultará la micción
por exceso de presión pudiendo llegar a ocasionar
atrofia y erosión uretral. Este manguito va unido a la
bomba de control. Esta constituido por una banda de
silicona y en su cara interna existe un balón que será el
que se hinche al activar la prótesis (9).
2) Reservorio: es el componente que regula la presión oclusiva del manguito, tiene una capacidad de 22
cc. Existen cinco rangos diferentes de presión pero los
más usados son los de 51-60, 61-70, 71-80 cms de agua.
El reservorio elegido debe ser el que produzca continencia con la mínima presión. Si la presión es muy baja
puede causar incontinencia y si es muy alta obstrucción,
atrofia y erosión. Los valores recomendados de presión
son: en varones a nivel de cuello 71-80, uretra 61-70, en
mujeres en cuello 61-70, y en niños a nivel de cuello 6170 y en uretra 51, 60. En aquellos pacientes en los que
Fig. 4: Fístula urinaria
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E. SANZ MAYAYO, I. GÓMEZ GARCÍA, E. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ Y COLS.
Fig. 5: Fístula urinaria objetivada después de retirar el
manguito.
Fig. 6: Balones parauretrales.
líquido, pudiendo tener así vacío el manguito durante
largo tiempo (9).
Tras la implantación de la prótesis esta debe ser
inactivada por lo menos durante 4-6 semanas por el
dolor que ocasionaría la manipulación de la bomba
durante el postoperatorio y para permitir que el edema
escrotal desaparezca y evitar la presión del manguito
sobre tejidos muy susceptibles a la isquemia. Durante
este periodo de tiempo se crea un manguito fibroso entre
el manguito y el cuello o uretra que evitará la aparición
de complicaciones. Tras la activación se debe aconsejar
que el paciente accione la bomba de forma regular 4-6
veces al día para aliviar la presión del manguito sobre el
tejido (8).
La indicación básica es la incontinencia por incompetencia esfinteriana tanto en el varón como en la mujer,
es fundamental la habilidad manual e intelectual para
permitir al paciente su correcta manipulación. El enfermo debe ser avisado de las posibles complicaciones por
alteración en el funcionamiento de sus elementos, con
las reintervenciones que estas conllevan, y la necesidad
de mantener un largo periodo de seguimiento con revisiones periódicas.
Existen una serie de requisitos para la selección de
candidatos a la colocación de la prótesis: capacidad
vesical > 200 ml., vejiga estable, orina estéril, si existe
obstrucción previamente al implante y en un tiempo
quirúrgico diferente solucionarla. El candidato ideal es
aquel con una insuficiencia esfinteriana irreversible y
una función vesical normal (9).
Las indicaciones más frecuentes son las siguientes:
- Postcirugía prostática: es la indicación más frecuente (7), ya sea por RTU de próstata, adenomectomía
retropúbica, o por prostatectomía radical. Los mejores
resultados a largo tiempo para el tratamiento de la
incontinencia postprostatectomía radical se obtienen
mediante el uso del esfínter artificial (10-13).
- Origen neurógeno: ya sea congénita o adquirida, en
este tipo de pacientes debemos siempre tener en cuenta
el mal trofismo de los tejidos con el consiguiente riesgo
de atrofia, infección y rechazo, siendo este el grupo que
más complicaciones presenta, requiriendo en un alto
porcentaje de casos reintervención (14). En pacientes
con arreflexia del detrusor es necesario posteriormente
a la implantación la realización de cateterismos intermi-
ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800. NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 20 AÑOS
tentes. En aquellos pacientes con vejiga neurógena y
baja acomodación se plantea la necesidad de ampliación vesical que puede realizarse previamente, simultáneamente o en un segundo tiempo tras el implante,
siendo primordial la realización de un estudio
urodinámico (15). Existen autores (16) que abogan por
el uso de segmento gástrico en la ampliación vesical
simultánea a la implantación protésica obteniendo una
tasa de infecciones prácticamente similar.
-Traumauretral/cuellovesicalconlesiónesfinteriana:
en este caso el manguito siempre ha de colocarse
alejado de las líneas de sutura de las cirugías previas,
evitando así la erosión.
- Incontinencia de esfuerzo recidivada: estaría indicada en pacientes que han sido sometidos a múltiples
técnicas quirúrgicas habiendo fracasado todas. Existen
autores que para su colocación en mujeres realizan una
vía abdominovaginal, aunque existía al principio cierta
reticencia por el riesgo de infección posteriormente se
ha visto que el número de infecciones es perfectamente
asumible. Esta vía permite una disección más fácil del
cuello vesical y la uretra con menor riesgo de lesiones
(17). El hecho de que haya existido una cirugía previa
que afecte al cuello vesical añade una dificultad técnica
importante que puede llevar a un mayor riesgo de
complicaciones, por lo que abogamos por el uso de otras
alternativas terapéuticas (18)
En niños también puede ser utilizada esta prótesis
con una tasa de viabilidad de la prótesis a diez años del
79% y una tasa de continencia global del 80% (19). Los
resultados obtenidos son independientes de la edad del
paciente en el momento de la implantación, siendo más
fácil su colocación en niños prepuberales por tener una
pelvis menos profunda y menor ingurgitación de plexos
venosos periuretrales (20). En niños sometidos a reconstrucciones quirúrgica previas por extrofia vesical, epispadias complejos, traumatismos, etc., los resultados son
peores con una mayor tasa de complicaciones (21).
En aquellos pacientes que han sido sometidos a
radioterapia pélvica , su indicación es controvertida ya
que genera hipovascularización y fibrosis. Existen autores que la consideran una contraindicación relativa
dado el alto riesgo de erosión del 57% (22, 23), pero
otros autores (24, 25), refieren que esta tasa de erosión
no es tan alta, pudiendo ser implantados con un riesgo
razonable utilizando una técnica meticulosa y seleccionando muy bien a los pacientes. Si se implanta deberemos usar presiones del reservorio bajas e inactivarla por
la noche (26).
995
Se han descrito en la literatura indicaciones
anecdóticas como en pacientes con transplante renal
(27) y en gestantes (28, 29).
Los mejores resultados son los obtenidos en pacientes con incontinencia secundaria a cirugía prostática y
los peores y con más complicaciones, como hemos
dicho anteriormente, en los neurógenos. Para obtener
un buen resultado es preciso que la indicación sea
correcta, el manguito tenga un tamaño adecuado, con un
rango de presión del reservorio suficiente para ocluir sin
obstruir.
Basándonos en los resultados publicados en la literatura, aproximadamente el 73% presentan continencia
completa y el 88% mejoría (7).
En los últimos años, dadas las modificaciones introducidas en los nuevos modelos, los resultados han
mejorado con respecto a los primeros años, y las complicaciones han disminuido.
Las complicaciones tras la implantación ocurren
según las series publicadas, en alrededor de un 32% de
los pacientes (7), y las más frecuentes son las siguientes:
- Fallo mecánico de alguno de los componentes, es la
complicación más frecuente ocurriendo en un promedio del 13, 8% de los pacientes en las series publicadas
(7), variando del 7 al 53% según los autores (8). Los
problemas más frecuentes son el fallo en la bomba que
supone el 35, 6% de las complicaciones mecánicas (7)
y alteraciones del manguito con perforación y pérdida
de líquido. Se estima que la vida media de la prótesis es
de 10 años (8).
- Infección y rechazo: ocurre en un 4, 5% de pacientes, variando del 2, 5 al 10% según las series. La
infección puede ser precoz relacionada con contaminación durante el acto quirúrgico o con una septicemia
postoperatoria. La infección de orina leve y de la herida
quirúrgica no suelen originar infecciones protésicas si
son tratadas adecuadamente (8).
- Erosión perforación y fístula: originada por la
isquemia secundaria a la presión del manguito. Puede
ser debida a una presión excesivamente alta del
reservorio, a un manguito demasiado pequeño o por
alteraciones del trofismo tisular en pacientes
neurológicos. Su incidencia varía del 12-44% y en más
de 2/3 se produce en varones con manguitos en uretra
bulbar (7). También la erosión puede ser originada por
la bomba o alguno de los tubos sobre la piel pudiendo
llegar a salir al exterior (8).
- Inestabilidad vesical : en un 3% aproximadamente
de los casos tras la implantación los pacientes presentan
996
E. SANZ MAYAYO, I. GÓMEZ GARCÍA, E. FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ Y COLS.
una hiperactividad del detrusor que previamente no
existía, o si existía se ha exacerbado. Este tipo de
pacientes tienen una buena respuesta al empleo de
anticolinérgicos (9).
- Atrofia uretral: es una complicación tardía por la
presión mantenida del manguito durante largo tiempo,
esta en relación con la presión del reservorio y el tamaño
del manguito y ocasiona la reaparición de la incontinencia por falta de oclusión completa de la uretra.
El tratamiento de las complicaciones puede ser la
sustitución de la prótesis, que es mandatorio en aquellos
casos de infección, erosión y perforación . En los fallos
mecánicos se puede cambiar el componente averiado o
bien sustituir completamente la prótesis. En los casos de
atrofia uretral se debe cambiar el manguito por otro de
menor tamaño. Existen autores (30) que recomiendan
siempre el cambio completo de la prótesis para evitar la
contaminación del fluido y el envejecimiento del resto
de componentes de la prótesis que no han sido sustituidos.
En un estudio realizado en la Clínica Mayo con 323
pacientes se observó que el porcentaje de pacientes con
un normal funcionamiento de la prótesis a 5 años es del
90, 4% y el 72% a los 5 años no han requerido
reintervención (31).
Aunque el esfínter AMS-800 es el mejor que existe
en estos momentos, presenta varios problemas que
convendría solucionar como el elevado coste, la incapacidad para controlar la presión del sistema y para
conocer la presión exacta dentro del rango del reservorio,
la presión que ejerce el manguito no es homogénea ya
que al tener tres almohadillas existen tres puntos de alta
presión que favorecen la erosión. Otro problema es la
formación de una cápsula fibrosa alrededor del manguito que puede alterar la transmisión de presiones (8).
Se han presentado nuevas modalidades de esfínter
que tratan de paliar las deficiencias de la AMS-800
mediante una serie de modificaciones para intentar
disminuir el número de complicaciones (32, 33).
CONCLUSIÓN
El uso del esfínter urinario artificial es una buena
alternativa terapéutica para pacientes con incontinencia
por incompetencia esfinteriana, pero con una tasa de
complicaciones importante que puede requerir
reintervención. La selección de los pacientes debe ser
muy minuciosa, siendo la indicación más frecuente
incontinencia postcirugía prostática, donde se obtienen
los mejores resultados. En pacientes con vejiga
neurógena los resultados son peores y la tasa de complicaciones más alta dadas las alteraciones tróficas y
vasculares.
En mujeres abogamos por el uso de otras técnicas
alternativas con las que se pueden obtener resultados
similares, con menores dificultades técnicas, menos
complicaciones y más económicas.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
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operation for control of enuresis and urinary incontinence.
General considerations, indications and results." J. Urol., 58:
250, 1947.
2. BERRY, J.L.: "A new procedure for correction of urinary
incontinence: preliminary report." J. Urol., 85: 771, 1961.
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newoperationforcorrectionofincontinenceinmalepatients."
J. Urol., 93: 703, 1965 .
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incontinence using a silicone gel prostheses." Br. J. Urol., 45:
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5. ROSEN, M.: "A simple artificial implantable sphincter." Br.
J.Urol., 48: 675, 1976.
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Urodinámica clínica: modalidades terapeúticas. Luzán 5,
3ªedicición: 387-398, 2002.
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