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ENFERMEDAD VALVULAR DEGENERATIVA COMO CAUSA
DESENCADENANTE DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR.
REPORTE DE CASO CLÍNICO EN CANINO.
MARÍA ANDREA GÓMEZ ANZOLA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
BOGOTÁ, D.C.
2011
ENFERMEDAD VALVULAR DEGENERATIVA COMO
CAUSA DESENCADENANTE DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR.
REPORTE DE CASO CLÍNICO.
MARÍA ANDREA GÓMEZ ANZOLA
MONOGRAFÍA DE GRADO
DIRECTOR
LEONARDO GÓMEZ DUARTE MVZ MSC
COODIRECTOR
LEONARDO ROA
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES, U.D.C.A
FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA
BOGOTÁ, D.C.
2011
Nota de Aceptación:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________
Dr. Mauricio Ortega
Firma del jurado
______________________________________
Dr. Alejandro Velandia
Firma del jurado
Bogotá D.C., Julio de 2011
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 9
OBJETIVOS ........................................................................................................... 11
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................... 11
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................. 11
1 FISIOLOGÍA........................................................................................................ 12
1.1 CÍCLO CARDÍACO .......................................................................................... 12
1.2 CIRCULACIÓN SISTÉMICA Y PULMONAR ................................................... 14
2 ENFERMEDAD VALVULAR DEGENERATIVA .................................................. 18
2.1 ETIOLOGÍA...................................................................................................... 18
2.2 PREVALENCIA Y PRONÓSTICO ................................................................... 20
2.3 ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LA VÁLVULA MITRAL............................. 23
2.4 CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS ASOCIADOS A EVD................................. 24
2.5 CLASIFICACIÓN DE LA ICC A CAUSA DE EVD ............................................ 25
3 HIPERTENSIÓN PULMONAR ............................................................................ 29
3.1 ETIOLOGÍA ...................................................................................................... 30
3.2. PREVALENCIA Y PRONÓSTICO .................................................................. 31
4 RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN PULMONAR Y ENFERMEDAD
VALVULAR DEGENERATIVA ............................................................................... 33
4.1 CAUSAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE INSUFICIENCIA VALVULAR: . 33
4.2 ALTERACIONES MACROSCÓPICAS VALVULARES .................................... 33
4.3 MECANISMOS COMPENSATORIOS NEUROHUMORALES
INVOLUCRADOS EN LA FALLA CARDÍACA CONGESTIVA Y SIGNOS
CLÍNICOS ASOCIADOS. ....................................................................................... 36
4.3.1. Alteraciones morfológicas: ........................................................................... 40
4.3.2. Alteraciones hemodinámicas e implicación del Ventrículo Derecho (VD): ... 44
4.3.3. Hipoxemia .................................................................................................... 47
5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ............................................................................... 53
5.1 CATETERIZACIÓN CARDIACA ...................................................................... 53
5.2 RADIOLOGÍA................................................................................................... 54
5.3 ECOCARDIOGRAFÍA ...................................................................................... 54
5.3.1. Modalidades ecocardiográficas .................................................................... 55
5.3.2. Proyecciones ecocardiográficas: ................................................................. 56
5.4 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ........................................................................ 65
6 REPORTE DE CASO CLÍNICO .......................................................................... 68
6.1 EXAMEN CLÍNICO .......................................................................................... 68
6.2 EXAMEN CLÍNICO .......................................................................................... 71
6.3 EXAMEN CLÍNICO .......................................................................................... 78
7 DISCUSIÓN DE RESULTADOS ......................................................................... 84
8 CONCLUSIONES ............................................................................................... 86
9 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 88
5
TABLA DE FIGURAS
Figura 1. Ciclo cardiaco ......................................................................................... 14
Figura. 2 Variaciones en la estructura de los vasos sanguíneos del sistema
circulatorio ............................................................................................................. 16
Figura 3 Válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide) y semilunares (aórtica y
pulmonar) ............................................................................................................... 21
Figura 4. Estructura histológica valvular, empleando tinción movat pentacromo. .. 25
Figura 5. Localizaciones aproximadas de diversos focos valvulares sobre la pared
torácica. T, Tricúspide; P, pulmonar; A, aórtica; M, mitral. ..................................... 34
Figura 6. Puntos de máxima intensidad de los soplos al auscultar entre los
espacios intercostales. IT, insuficiencia tricuspidea; IM, insuficiencia mitral. ......... 35
Figura 7. Localización de los soplos. Se muestra los puntos de máxima intensidad
y formas fonocardiográficas usuales de los diversos soplos congénitos y
adquiridos. ............................................................................................................. 35
Figura 7. Mecanismo de acción de la Angitensina II (A-II), junto con TGT-β, el
TNFα y el aumento de precarga como factores involucrados en la respuesta de
adaptación patológica de remodelado ventricular, promoviendo cambios fibróticos
y muerte celular ..................................................................................................... 42
Figura 9. Tiempo de aceleración (AT) desde el inicio de la onda hasta su pico y
tiempo de eyección (ET) desde que inicia la onda hasta que termina. ................. 62
Figura 10 Rx. Vista L-L (latero lateral) ................................................................... 70
Imagen1. Eje corto parasternal izquierdo. ............................................................. 73
Imagen 2. Eje corto transaórtico parasternal derecho ........................................... 74
Imagen 3. Apical hemitórax izquierdo .................................................................... 75
Imagen 4. Eje largo apical de 4 cámaras ............................................................... 76
Imagen 5. Eje corto transaórtico parasternal derecha ........................................... 77
Imagen 6. Eje corto parasternal derecho ............................................................... 79
Imagen 7. Eje corto transaórtico parasternal derecho ........................................... 80
Imagen 8. Eje corto transaórtico parasternal derecho .......................................... 81
Imagen 9. Eje corto parasternal derecho ............................................................... 82
7
LISTA DE TABLAS
Tabla 1: Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca. ............................................... 27
Tabla 2. Sitios y acciones de la Angiotensina II. .................................................... 41
Tabla 3. Modalidades ecocardiográficas ................................................................ 58
Tabla 4 Proyecciones ecocardiográficas ............................................................... 59
8
INTRODUCCIÓN
La enfermedad valvular degenerativa
es la condición cardiovascular más
frecuente identificada en perros. Diferentes estudios han determinado que
corresponde a un 74% de todas las enfermedades cardiovasculares descritas en
el perro. (Kittleson 1999 Pedersen et al., 1999; Kvart &Häggström, 2000;
Häggström et al., 2004 ; Serfass P, 2006). En los perros de raza pequeña, con
mayor predisposición, la enfermedad generalmente es lenta pero progresiva algo
impredecible, advirtiendo en un principio un soplo reconocible de la regurgitación
de la válvula mitral años antes de la aparición clínica de la Insuficiencia cardíaca
(Borgarelli M, 2004).
La enfermedad valvular degenerativa (EVD) que afecta en mayor proporción a la
válvula mitral, se caracteriza por un
aumento de volumen sanguíneo en el
ventrículo y aurícula izquierda y consecuentemente de la presión de forma
retrograda, generando hipertensión pulmonar
y
pudiendo llegar a afectar
la
estructura y funcionalidad del ventrículo derecho de forma secundaria.
La utilización de la ecocardiografía Doppler ha favorecido el reconocimiento de la
Enfermedad Valvular Degenerativa, lo cual ha permitido establecer su prevalencia
y la fuerte asociación con cuadros de hipertensión pulmonar (Johnson L, 1999).
El propósito de la presente revisión es hacer una descripción detallada de una
patología de gran incidencia en la especie canina en donde su identificación y
adecuada intervención terapéutica son de gran importancia para poder
proporcionar una mejor calidad de vida y retrasar, en la medida de lo posible, la
evolución inevitable de la enfermedad prolongando su tiempo de supervivencia.
10
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Describir las características clinicopatológicas de la hipertensión pulmonar como
condición secundaria a Enfermedad Valvular Degenerativa.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Describir los mecanismos involucrados en el desarrollo de la Insuficiencia
cardiaca congestiva asociados a Enfermedad Valvular Degenerativa

Correlacionar el caso clínico seleccionado e interpretarlo en función de la
revisión bibliográfica.

Establecer la respectiva correlación clinicopatológica y asociarla a la
evolución obtenida con la terapia establecida.
1 FISIOLOGÍA
1.1 CÍCLO CARDÍACO
El corazón se contrae (sístole) y se relaja (diástole) cíclicamente en respuesta a la
despolarización eléctrica de las células y del movimiento del calcio en el interior de
las mismas (Kittleson, 1998) Las aurículas funcionan principalmente como una
débil bomba cebadora ayudando a mover la sangre al interior de los ventrículos.
Estos últimos, a su vez, proporcionan la principal fuerza que propulsa la sangre a
través de los pulmones, en el caso del ventrículo derecho (VD), o por la circulación
periférica, si se trata del ventrículo izquierdo (VI) (Guyton, 2001).
Durante la sístole ventricular, se acumulan grandes cantidades de sangre en las
aurículas debido a que permanecen cerradas las válvulas atrioventriculares, mitral
y tricúspide (VM y VT). Por tanto, en cuanto la sístole ha terminado y las presiones
ventriculares caen de nuevo a los bajos valores diastólicos, la presión auricular
moderadamente elevada abre inmediatamente las válvulas atrioventriculares (A-V)
permitiendo que la sangre fluya rápidamente a los ventrículos (fase de llenado
rápido de los ventrículos) (Fig.1 punto 1) Durante el tercio medio de la diástole,
normalmente sólo fluye a los ventrículos una pequeña cantidad de sangre; ésta es
la sangre que continua llegando a las aurículas procedente de las venas, y que
pasa directamente a los ventrículos a través de las aurículas. Durante el último
tercio de la diástole las aurículas se contraen impulsando sangre adicional a los
ventrículos, esto supone aproximadamente un 25% del llenado de los ventrículos
(Guyton, 2001) (Fig.1 punto 2). A continuación los ventrículos comienzan a
contraerse. El aumento de presión causado por esta contracción cierra las
válvulas A-V. Debido a que las válvulas semilunares se encuentran cerradas en
este momento, el ventrículo pasa a ser un compartimento completamente sellado
y la sangre no puede fluir fuera de él, por lo que el volumen del ventrículo no varía.
En cambio, la presión en el interior del ventrículo aumenta, lo cual recibe el
nombre de contracción isovolumétrica (Fig.1punto3) (Moyes C, 2007). Al final, la
presión en los ventrículos es tan alta que abre las válvulas semilunares y la sangre
fluye de los ventrículos a las arterias, siendo ésta la fase de expulsión ventricular
(Fig.1 punto 4). Las cuerda tendinosas impiden que las válvulas se abran, por lo
que la sangre no puede fluir “hacia atrás” a la aurícula (Moyes C, 2007). Al final
de la sístole, comienza bruscamente la relajación ventricular, permitiendo que
disminuyan rápidamente las presiones intraventriculares. Las elevadas presiones
de las grandes arterias distendidas empujan inmediatamente a la sangre
retrógradamente hacia los ventrículos, lo que hace que se cierren las válvulas
aórtica y pulmonar. Durante este periodo el volumen sistólico final no varía, lo que
da lugar al periodo de relajación isovolumétrica (Fig.1 punto 5), a continuación, se
abren las válvulas A-V para comenzar un nuevo ciclo de bombeo ventricular. Por
lo tanto el cierre de las válvulas se da cuando un gradiente de presión retrogrado
empuja la sangre hacia atrás, y se abren cuando un gradiente de presión
anterógrado empuja la sangre hacia adelante (Guyton, 2001).
Figura 1. Ciclo cardiaco
Fuente: Moyes Christopher D., 2007
1.2 CIRCULACIÓN SISTÉMICA Y PULMONAR
Teniendo presente que la circulación se divide en sistémica (la cual presenta una
rama que da origen a la circulación bronquiolar, la cual provee nutrientes a las
14
vías respiratorias y a otras estructuras intrapulmonares), y pulmonar, los vasos
sanguíneos de los distintos sectores del sistema vascular poseen características
anatómicas y funcionales diferentes (Cunningham,2003) (Fig. 2)
Las arterias tienen paredes gruesas con gran cantidad de musculo liso, tejido
conectivo elástico y colágeno. Por lo tanto, estos vasos están equipados para
transportar la sangre con presión elevada (presión arterial= gasto cardíaco (GC) x
resistencia(R)), desde el corazón hacia las partes periféricas del sistema
circulatorio (Hill, 2004). En el caso de la circulación pulmonar las arterias
pulmonares principales que acompañan a los broquios son elásticas, sin embargo
las más pequeñas, adyacentes a los alvéolos y conductos alveolares, son
musculares. La cantidad de musculo liso de la capa media de las arterias
pulmonares determina la capacidad de reacción de los vasos sanguíneos a la
hipoxia alveolar y a estímulos neurales y humorales. Las presiones arteriales
pulmonares son menores que las presiones sistémicas. Las presiones arteriales
pulmonares sistólicas, diastólicas y media, a nivel del mar, presentan un promedio
de 25, 10 y 15 mmHg en los mamíferos. Asimismo la circulación pulmonar ofrece
poca resistencia vascular al flujo sanguíneo, debido a la pequeña diferencia entre
la presión arterial pulmonar, también conocida como presión pulmonar en cuña o
presión venosa pulmonar (promedio 5mmHg) y la presión auricular izquierda (
promedio 3-4 mmHg) (Cunningham J, 2003).
Las arteriolas en la circulación sistémica están compuestas por gran cantidad de
músculo liso y tejido conectivo, teniendo por función el control de la distribución de
15
la sangre, pudiendo cerrarse por completo o dilatarse varias veces, con lo cual se
hace alusión a la Ley de Poiseuille, donde el flujo sanguíneo Q = π (radio r 4
)(gradiente de presión ΔP) / 8 * ŋ(viscosidad)*L(longitud)) de esta manera pequeños
cambios en el radio ocasionan grandes cambios en su resistencia ya que esta
última es inversamente proporcional
al radio a la cuarta potencia, y de esta
manera se compromete bastante la velocidad del flujo sanguíneo en los lechos
capilares que provienen de las arteriolas. De igual manera se puede deducir que la
diferencia de presiones entre los dos extremos de un tubo incrementa la velocidad
del flujo así como un incremento en la viscosidad del líquido disminuiría su
velocidad (Hill, 2004).
Figura. 2 Variaciones en la estructura de los vasos sanguíneos del circuito
sistémico del sistema circulatorio
Fuente: Moyes Christopher D., 2007.
16
A nivel de la circulación pulmonar las arteriolas están compuestas por endotelio y
lamina elástica, sin poseer una gran resistencia tampoco, desembocan de la
misma forma que en la circulación sistémica en los capilares, los cuales están
compuestos tan solo por endotelio y membrana basal, su función es la de
intercambiar líquido, electrolitos, nutrientes, permitir el intercambio gaseoso,
hormonal, y de otras sustancias entre la sangre y el líquido intersticial. Los
capilares pulmonares forman una extensa red que recubre la superficie alveolar, y
por tal razón se encuentran expuestos casi directamente a los cambios de presión
que ocurren en el alvéolo durante la respiración. No todos los capilares alveolares
están perfundidos en un animal en reposo, por lo que estos vasos pueden
reutilizarse cuando el flujo sanguíneo pulmonar aumenta. (Cunningham J, 2003).
Cuatro fuerzas llamadas fuerzas de Starling (1896) influyen en el flujo global de
líquido en los capilares, estas son: presión hidrostática capilar e intersticial,
presión oncótica capilar e intersticial (Moyes D, 2007).
Los lechos capilares desembocan en vénulas
que son vasos pequeños con
paredes delgadas compuestas de tejido conectivo y células musculares, que
desembocan en venas de diámetros crecientes, las cuales actúan como conductos
de transporte y reservorios de sangre desde los tejidos hasta el corazón derecho (
vena cava craneal y caudal) así como desde los pulmones hasta el corazón
izquierdo (vena pulmonar)(Hill 2004).
17
2 ENFERMEDAD VALVULAR DEGENERATIVA
La enfermedad valvular degenerativa resulta en una pobre aposición de las aletas
valvulares y consecuente regurgitación, lo cual es detectado como un murmullo
cardíaco. La severidad de la regurgitación es el mejor determinante de la
progresión natural de la enfermedad y su empeoramiento y cronicidad inducen a
complicaciones severas como remodelado ventricular
y disfunción cardíaca
(Vassiliki Gouni, 2007).
2.1 ETIOLOGÍA
Actualmente se sabe que la EVD está asociada a factores genéticos que
predisponen a su presentación en razas pequeñas, (Gómez L, 2005) basándose
principalmente en estudios realizados en caninos Cavalier King Charles Spaniel y
Dachshunds, aunque ocasionalmente las razas grandes se pueden ver afectadas
(Buchanan JW ,2004).
También se sugiere una anormalidad bioquímica en la composición del colágeno,
asi como una posible
“discolagenosis”, es decir un desorden en la síntesis,
contenido u organización del colágeno, podrían estar implicadas en la génesis de
dicha condición (Mucha, 2007)
En un estudio realizado en Dinamarca por Pedersen H. se demostró que el nivel
de densidad de los receptores de endotelina 1, (ET-1) se correlaciona
significativamente con el grado de la enfermedad valvular degenerativa de la
válvula mitral. Esto indica que la ET-1 desempeña un papel en la patogénesis de
esta enfermedad en el perro, sin encontrarse relación alguna entre la presencia de
zonas con mayor densidad de receptores de ET-1 y alguna de las cuatro medidas
de severidad de la enfermedad, en particular, de acuerdo a los hallazgos
histopatológicos, tales como mayor grosor de las valvas, deposito de
mucopolisacaridos, degeneración del colágeno y fibrosis, y por ende la densidad
de los receptores ET no son indicativo de algún aspecto exclusivo del proceso de
la enfermedad (1999).
Asimismo, se propone la participación del oxido nítrico en la patogénesis de la
EVD, conforme con lo expuesto por L. H Olsen et al. en un estudio realizado en
muestras de
válvula mitral con EVD provenientes de 12 perros post mortem,
conforme con el incremento en la actividad de la NADPH-d, indicando así, un
incremento en la expresión del oxido nítrico sintetasa en áreas valvulares con
cambios mixomatosos (2003).
Según un estudio realizado por Aupperle H. en el 2008, una citoquina, el factor de
crecimiento transformador β (FGT-β) juega un papel importante en la patogénesis
de la EVD, al inducir la diferenciación de miofibroblastos de las células del estroma
valvular y la secreción de matriz extracelular (MEC). Cambios en las fuerzas
19
hemodinámicas y expresión de las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) pueden
regular su expresión.
2.2 PREVALENCIA Y PRONÓSTICO
La enfermedad valvular degenerativa es la cardiopatía adquirida más frecuente en
el perro caracterizada por un proceso degenerativo no infeccioso de las válvulas
auriculoventriculares en donde estadísticamente se afecta en un 60% de los casos
únicamente a la mitral, en un 30% las dos válvulas atrioventriculares y sólo en un
10% a la válvula tricúspide (Fig.3), rara vez afecta las válvulas aórtica y pulmonar
(Kittleson, 1998; Kvart & Häggström, 2000).
La incidencia aumenta con la edad (8-11 años). Los caninos de raza pequeña
(menores de 15kg) están más predispuestos a presentar la enfermedad como los
Poodle, Daschsunds, Chihuahua, mestizos, (Mucha C, 2001) Maltes, Schnauzer,
Shih-Tzu, Cocker Spaniel, Lhasa Apso, (Gomez L, 2005) y el Cavalier King
Charles en el que el soplo de regurgitación mitral puede auscultarse en el 10% de
los animales menores de 1 año (Murayama M, 1968).
20
Figura. 3 Válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide) y semilunares
(aórtica y pulmonar)
Fuente: www.netterimages.com
La prevalencia varía en gran medida en los diferentes estudios de acuerdo con la
edad y las razas relacionadas (Pedersen et al, 1999.;Kvart y Häggström, 2000;
Häggström et al, 2004), siendo mayor en machos que en hembras (Kvart &
Häggström,2000; Pedersen & Häggström, 2000).
21
Las investigaciones realizadas sobre el pronóstico de la enfermedad aun no han
logrado definir un parámetro puntual sobre el devenir de la EVD. Cada paciente es
afectado por diferentes condiciones particulares y responde diferente a los
medicamentos instaurados (Gómez L, 2011).
En un estudio realizado por Chetboul V. et al, se pudo establecer que pacientes
caninos con degeneración valvular degenerativa, asintomáticos, clase funcional Ia
(ISACH) que tenían una elevación marcada del péptido natriurético cerebral tenían
una alta posibilidad de sufrir una descompensación en los siguientes 12 meses
(2009).
Por otro lado, la ruptura de cuerdas tendinosas no se asocia con un menor tiempo
de sobrevida de los animales con EVD. Su pronóstico depende sobre todo de una
combinación de factores clínicos y bioquímicos, de acuerdo a lo expuesto por
Serres F. et al en un estudio retrospectivo realizado entre los años 2001- 2006.
En otra investigación realizada por Borgarelli M et al, en donde la media de tiempo
de seguimiento fue de 22,7 + / - 13,6 meses, y el tiempo de supervivencia media
fue de 19,5 + / - 13,2 meses. Las variables significativas en el análisis multivariado
(todas las causas de la muerte) fueron la presencia de síncope, LA/Ao >1,7, y
Emax >1,2m/s (2008).
Como se puede observar en las investigaciones publicadas son varios los factores
que pueden modificar el pronóstico de un paciente con EVD dentro de ellos se
encuentran: elevación de las neurohormonas, se ha demostrado que el aumento
de la noradrenalina, angiotensina II, aldosterona y péptidos natriuréticos están
22
asociados con el menor tiempo de sobrevida de los individuos con falla cardiaca
(Chatterjee, 2005), el estadio de la falla cardiaca, ya que a medida que avanza la
insuficiencia
cardiaca
las
posibilidades
de
sobrevida
disminuyen,
y
el
agrandamiento de la aurícula izquierda por la misma condición de la enfermedad
en la cual la regurgitación aumenta la presión auricular y por consiguiente la de los
capilares pulmonares, el agrandamiento severo de la AI se asocia con una mayor
posibilidad de episodios congestivos refractarios.
Desafortunadamente aun no se cuenta con un modelo en el cual se pueda
predecir un tiempo aproximado de sobrevida de los pacientes con EVD, son
muchos los factores moleculares, celulares y sistémicos que intervienen en la
enfermedad y que dificultan la generalización del tiempo de vida de los pacientes
(Gómez L, 2011).
2.3 ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LA VÁLVULA MITRAL
Desde el punto de vista histológico, podemos dividir a la válvula mitral normal en
cuatro capas, que desde el atrio al ventrículo son:

Superficie atrialis (endocardio, continuación del atrial).

Pars spongiosa, que se trata de una colección de escasas fibras y haces de
colágeno, y algunas fibras elásticas embebidas en una sustancia
23
fundamental de muco-polisacáridos.

Pars fibrosa, constituye el esqueleto valvular, y está constituido por una
densa capa de fibras de colágeno, que se continúan en apical con el anillo
mitral y en distal con las cuerdas tendinosas.

Superficie ventricularis: endocardio que se continúa con el revestimiento
ventricular (Mucha, 2001).
2.4 CAMBIOS HISTOPATOLOGICOS ASOCIADOS A EVD
La principal característica de la degeneración mixoide o enfermedad valvular
degenerativa es el engrosamiento de la spongiosa, debido al acúmulo de
mucopolisacáridos (glucosaminoglicanos, proteoglicanos), hasta llegar a invadir la
fibrosa, y provocar la fragmentación y desestructuración de los haces colágenos.
La atrialis se encuentra a su vez engrosada, debido a una importante fibrosis
reactiva (Fornes P, 1999). Ver figura.4.
24
Figura 4. Estructura histológica valvular, empleando tinción movat
pentacromo (colágeno en amarillo, proteoglicanos en azul verdoso y elastina
en negro.
Fuente: Fornes P, 1999.
La exposición del colágeno valvular estimula la formación de un trombo, y éstos, a
su vez forman unos nódulos y abultamientos verrucosos irregulares en las valvas,
denominados vegetaciones (Stevens A, 2001).
2.5 CLASIFICACIÓN DE LA ICC A CAUSA DE EVD
Se han establecido varias clasificaciones basadas en los síntomas clínicos y
hallazgos radiográficos para poder determinar diferentes fases clínicas en la
25
insuficiencia cardíaca, siendo ésta útil para poder decidir las recomendaciones
terapéuticas y los estudios clínicos por realizar de acuerdo a la situación del
paciente ( Ynaraja E, 2005).
El International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) en 1994 hizo una
adaptación de la clasificación de medicina humana para medicina veterinaria en
base a la clasificación creada por la New York Heart Asociation (NYHA) en 1966.
(Ynaraja E, 2005).
Sin embargo dichos sistemas de clasificación funcional
comparten un problema común ya que estos se basan en una evaluación
relativamente subjetiva de los signos clínicos que pueden cambiar con frecuencia
y de manera espectacular en períodos cortos de tiempo. Por otra parte, los
tratamientos no difieren sustancialmente entre las clases funcionales (Atkins et al,
2009). Un nuevo sístema de clasificación un poco más objetivo fue desarrollado
a finales del 2009, siendo publicado por el Colegio Americano de Medicina Interna
Veterinaria un documento de consenso en el cual propone los lineamientos para
el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular degenerativa, clasificando
a los pacientes en cuatro clases (A, B, C y D) (Atkins C. et al, 2009). (Tabla 2).
26
Tabla 2: Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca.
CLASE A
CLASE B
CLASE C
*Perros con alto
riesgo de falla
cardíaca en los
cuales se ha
establecido una
condición genética
para desarrollar
EVD. como los
Cavalier King
Charles Spaniels.
*Anormalidad estructural indica
presencia de EVD.
*Anormalidad
estructural.
*Se ausculta soplo de
regurgitación.
*Pacientes con signos
clínicos de Falla
Cardíaca Congestiva o
condición estable que
necesitan tratamiento
crónico.
*No hay signos de falla cardíaca.
CLASE D
*Pacientes que han sido
refractarios a los ttos.
instaurados en clase C
*Sin importar si hay
resolución parcial o
completa de la
sintomatología los
animales permanecen
en este estadio y no
regresan a la clase B
*No hay
anormalidad
estructural
(ausencia de
soplo cardíaco)
Diagnóstico:
Diagnóstico:
Diagnóstico:
Diagnóstico:
*Auscultación
minuciosa de
pequeños soplos
difíciles de oír.
*Rx. L-L ; tamaño de silueta
cardiaca, Índice cardiovertebral
*Rx. L-L V-D; edema
pulmonar, valorar
tráquea, bronquios
*Rx. L-L V-D; edema
pulmonar, valorar tráquea,
bronquios
*Ecocardiografía
*Ecocardiografía
*Ecocardiografía:
A pacientes
sospechosos o
mayores de 7
años en razas
como Poodle,
Dachhund,
Schnnauzer o
Cavalier King
Charles Spaniel.
*Ecocardiografía:
Grado de Regurgitación
Tamaño ventricular y auricular
Funcionamiento miocardio
*Hemograma
*Hemograma
*Creatinina,urianalisis
*Creatinina,urianalisis
*Medición presión arterial
*Hemograma
*Creatinina, urianalisis
27
CLASE A
CLASE B1
CLASE B2
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO:
TTO EMERGENCIA:
TTO EMERGENCIA
Ninguno
Realizar control.
Ninguno
Control en 6
meses.
*IECA (inhibidor de
la enzima
corvertidora de
Angiotensina)
ENALAPRIL
*Furosemida:
pacientes con disnea
severa y taquipnea
dosis de
6mg/kg IV, IM
c.30min. por 2hrs.
Si pasado este
tiempo no hay
disminución de la
FR<50 rpm se adm.
mediante bomba de
infusión a una dosis
de 1mg/kg/hr.
*Oxigeno
*Sedación:
Acepromacina
(0.01-0.03mg/kg
IV,IM,SC)
Butorfanol
(0.2-0.25mg/kg
IM,IV)
*Pimobendam
(Inodilatador)
(0.25-0.3 mg/kg
c12hrs)
* Toracocentesis si
es necesario
*Mantener agua a
disposición una vez
que la diuresis haya
comenzado.
*Furosemida: 6mg/kg
IV, IM, luego instaurar
infusión constante a
dosis de 1mg/kg/hr IV
hasta que el estrés
respiratorio disminuya o
por un máx. de 4 hrs.
En algunos casos se
requiere anestesiar y
mantener respiración
asistida.
*Espironolactona
(Antagonista de
Aldosterona)
*Dieta medicada:
Senior, restricción
de consumo de sal
CLASE C
TTO EN CASA:
*Furosemida
*IECA: Valorar
creatinina y K+ 3 a 7
días después de
comenzar la terapia.
*Pimobendam o
Sildenafil (0.25mg/Kg
c.12 hrs)
*Espironolactona.
*Amiodarona
(5-10mg/Kg) en
caso fibrilación
auricular
*Metoprolol
(0.5-2mg/kg c8hrs)
en caso de
disfunción diastólica.
(Atkins C. et al, 2009)
28
CLASE D
*Nitroprusiato de sodio
(0.51µg/kg/min) o
Hidralacina(0.52mg/kg/
po) como reductores de
postcarga
*Dobutamina (iniciando
0.5-1µg/kg/min hasta
alcanzar la dosis máx.
de 101µg/kg/min, según
efecto, en caso de
insuficiencia VI.
*Realizar
toracocentesis o
abdominocentesis si es
necesario.
*Mantener agua a
disposición una vez
haya comenzado la
diuresis.
TRATAMIENTO EN
CASA:
El mismo del estadio C
3 HIPERTENSIÓN PULMONAR
La hipertensión arterial se refiere a un incremento en la presión arterial pulmonar
definiéndose como una presión arterial pulmonar sistólica y diastólica > 25mmHg y
15 mmHg, respectivamente, en reposo (Johnson L, Boon J, 1999) (Schober KE,
2006).
La hipertensión pulmonar es una anormalidad hemodinámica usualmente
secundaria a una enfermedad pulmonar o cardíaca. Aunque la hipertensión arterial
pulmonar idiopática conocida como hipertensión pulmonar primaria es inusual,
ésta es bien reconocida en medicina humana como una entidad clínica en la cual
la enfermedad vascular pulmonar es
intrínseca, libre de enfermedades
pulmonares o cardíacas que contribuyan a su presentación. (O`Rourke F, 2008).
Debido a su gran distensibilidad, su baja resistencia al flujo sanguíneo, y su
modesta cantidad de músculo liso
en las pequeñas arterias y arteriolas, la
circulación pulmonar no está predispuesta a hacerse hipertensa. (Clschewski A,
2004) Cuando el área total seccional de los vasos disminuye por destrucción u
obliteración del tejido pulmonar o lesiones oclusivas aumentando la resistencia de
los vasos, se incrementa la presión arterial pulmonar. El grado de hipertensión
pulmonar que se desarrolla está en función de la cantidad del lecho vascular
pulmonar que se halla eliminado (Clschewski A, 2004).
3.1
ETIOLOGÍA
La hipertensión pulmonar es una consecuencia final, hemodinámica, común a
múltiples etiologías y diversos mecanismos (O`Rourke F, 2008). Existe una
clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud en humanos,
aunque en Medicina Veterinaria puede clasificarse entre causas precapilares o
postcapilares
Las causas precapilares se caracterizan por sufrir una reducción del área
transversal de los vasos pulmonares por vasoconstricción, por causas anatómicas,
o por combinaciones de ambas. Se incluyen las neumopatias, tromboembolismo
pulmonar (TEP), cardiopatías congénitas (conducto arterioso persistente (CAP) y
defecto septal (DS)), vasculitis pulmonar por Dirofilariasis, enfermedad de grandes
alturas, y fístula arteriovenosa pulmonar (Montoya A, 2006).
Las causas postcapilares consisten en un cuadro de congestión pasiva de las
venas pulmonares normalmente secundario a insuficiencia del ventrículo
izquierdo, estenosis o insuficiencia de la válvula mitral (VM), masas localizadas en
el atrio izquierdo (trombos o neoplasias) o bien obstrucción venosa pulmonar
(Montoya A, 2006).
30
Condiciones como bronquitis crónica, bronquiectasia, parálisis laríngea y colapso
traqueal pueden resultar en hipoxia sostenida o intermitente en perros, aunque la
incidencia de hipertensión pulmonar en dichas condiciones no ha sido investigada
(West JB, 1999).
3.2. PREVALENCIA Y PRONÓSTICO
El uso de la ecocardiografía Doppler ha mejorado la identificación de la
hipertensión pulmonar en perros durante los últimos años (Guglielmini C, 2010),
en la que las causas más comúnmente relacionadas incluyen: Dirofilariasis,
enfermedad valvular degenerativa, y enfermedad del tracto respiratorio, mientras
que la hipertensión pulmonar primaria o idiopática es rara (Johnson L, Boon J,
1999) (Schober KE, 2006) (Kellum HB, 2007). No obstante, existen referencias de
pacientes con HP en los que no ha podido identificarse una causa determinada.
En una línea de Beagles de laboratorio aparecieron 176 casos de hipertensión
pulmonar en 18 años, no pudiendo determinar la causa específica de ésta
(Brewster RD, 1983). Asimismo, en un estudio reciente con 47 perros, en 10 de
ellos no se encontró causa para la hipertensión pulmonar (Talavera J, 2006).
En un estudio retrospectivo realizado por Serres F. et al, entre los años 2001-2005
en 617 perros con enfermedad valvular degenerativa, de los cuales 86 fueron
31
diagnosticados con hipertensión pulmonar con evidencia ecocardiográfica
Doppler,( empleando criterios como la velocidad del jet de regurgitación tricuspide
(≥ 2.5 m/s) y pulmonar (≥ 2.0 m/s)), y clasificados de acuerdo al International Small
Animal Cardiac Health Council (ISACHC), se determinó que la prevalencia y el
grado de hipertensión pulmonar estaban relacionados con la severidad de la
Enfermedad Valvular Degenerativa y que los cambios asociados con ésta podía
ser detectados en estadios tempranos de la enfermedad únicamente en perros
con regurgitación valvular mitral severa.
Asimismo, el incremento de la troponina I, como biomarcador de lesión miocardial
se ha asociado con una disminución en el tiempo de sobrevida de pacientes con
hipertensión pulmonar (Oyama MA, 2004), siendo el distrés respiratorio severo la
causa principal de muerte y eutanasia en perros con hipertensión pulmonar (Bach
JF, 2006) (Kellum HB, 2007).En un estudio realizado por
Guglielmini C, se
evidenció que los perros diagnosticados con enfermedad valvular degenerativa
(EVD)
e
hipertensión
pulmonar
(HP),
presentaron
concentraciones
significativamente más altas de troponina I sérica (con una concentración media
de 0.21 ng/ml) en comparación con perros con EVD sin HP (con una
concentración media de 0.12 ng/ml), lo cual indica un incremento de daño en el
miocardio (2010).
32
4 RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN PULMONAR Y ENFERMEDAD
VALVULAR DEGENERATIVA
4.1 CAUSAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE INSUFICIENCIA VALVULAR:
Existen diferentes causas que originan la insuficiencia valvular, estas pueden ser
primarias, donde la válvula es anormal (ej. degeneración valvular mixomatosa
(DVM), endocarditis bacteriana, displasia mitral, válvulas con tumores, etc.), o
secundarias esto es, insuficiencia con válvulas mitrales morfológicamente
normales (ej. cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía hipertrófica, ruptura de
papilares o cuerdas tendinosas, etc.). (Mucha, 2001). Por lo tanto es importante
realizar un diagnóstico adecuado de la EVD y no confundirlas con otras etiologías.
4.2 ALTERACIONES MACROSCÓPICAS VALVULARES
En las primeras etapas de la enfermedad, el elongamiento de las cuerdas
tendinosas y laxitud del tejido valvular, produce un prolapso mitral, sin
regurgitación. Después de la fase en la que solo se observa el prolapso de la
válvula, las hojas valvulares se engrosan a lo largo de sus bordes y se curvan
sobre ellas mismas, lo que origina perdida de la válvula. (Kittleson, 1998)
Macroscópicamente estas lesiones son en un comienzo del tipo puntiforme, luego
se van agrupando en pequeños nódulos y se unen formando áreas más grandes
que producen un aumento del tejido valvular y la retracción de las mismas
generando una falla en la coaptación de las valvas y consecuente regurgitación de
sangre desde el ventrículo hacia la aurícula, que producirá el signo cardinal de
esta enfermedad: el soplo (Fig.5 y Fig.6).
La regurgitación crónica de sangre, golpeando el techo de la aurícula, produce en
ésta una placa fibrosa, conocida como lesión en jet, que puede favorecer la
ruptura atrial y la formación de un hemopericardio (Mucha C, 2001).
Figura 5. Localizaciones aproximadas de diversos focos valvulares sobre la
pared torácica. T, Tricúspide; P, pulmonar; A, aórtica; M, mitral.
Fuente: Couto G, 2000.
Figura 6. Puntos de máxima intensidad de los soplos al auscultar entre los
espacios intercostales. IT, insuficiencia tricuspidea; IM, insuficiencia mitral.
Fuente:http://argos.portalveterinaria.com/noticia/3534/CARDIOLOG%C3%8DA/au
scultaci%C3%B3n-card%C3%ADaca.html.
Figura 7. Localización de los soplos. Se muestra los puntos de máxima
intensidad y formas fonocardiográficas usuales de los diversos soplos
congénitos y adquiridos.
Fuente: Couto G, 2000.
35
En la figura anterior, los soplos de insuficiencia valvular mitral (IVM) e insuficiencia
valvular tricúspide (IVT) se caracterizan por ser holosistólicos, con intensidad
sonora durante toda la sístole, entre S1 y S2, que corresponde al cierre de las
válvulas atrioventriculares y semilunares, respectivamente, o asimismo puede
verse graficado de forma decreciente durante la sístole.
4.3
MECANISMOS
COMPENSATORIOS
NEUROHUMORALES
INVOLUCRADOS EN LA FALLA CARDÍACA CONGESTIVA Y SIGNOS
CLÍNICOS ASOCIADOS.
El volumen del flujo de la regurgitación mitral depende de la combinación del
tamaño del orificio regurgitante y el gradiente de presión entre el ventrículo
izquierdo (VI) y el atrio izquierdo (AI). La presión sistólica del ventrículo izquierdo,
y por tanto el gradiente VI – AI, depende de la resistencia vascular sistémica (Otto
CM, 2001). Casi el 50% del volumen de la regurgitación es eyectado hacia el atrio
izquierdo antes de abrirse la válvula aorta. Esta regurgitación, va a ocasionar una
serie de alteraciones cardiovasculares (cambios de presión y volumen), que
activaran los mecanismos compensatorios neurohormonales (Mucha C, 2001).
En la regurgitación mitral aguda el ventrículo izquierdo inicialmente se compensa,
para alcanzar un vaciamiento más completo incrementando la precarga, basado
36
en el principio de Frank Starling, conduciendo a una reducción del volumen
sistólico final (Bonow R, 2008), como respuesta a la sobrecarga de volumen
ventricular izquierdo (Ling LH, 1996). Sin embargo el volumen latido esta
disminuido, ya que la sangre encuentra menor resistencia al pasaje hacia la
aurícula, lo cual conllevara a un aumento de la presión atrial izquierda, junto con
una disminución de la presión arterial (Mucha C, 2001).
Durante la reducción de la presión arterial la descarga inhibitoria sobre el fascículo
solitario del tronco cerebral declina, incrementando la descarga neuronal simpática
eferente, lo cual resulta en un incremento de la contractilidad, de la resistencia
vascular sistémica, (Murphy J, 2007) (preservando a través de la redistribución de
flujos sanguíneos los territorios vascular cerebral, miocárdico y pulmonar, (Mucha
C, 2001)), junto con una disminución de la descarga parasimpática eferente que
resulta en taquicardia (Murphy J, 2007).
La activación constante del sistema nervioso simpático (SNS), lleva a un aumento
del consumo de oxígeno miocárdico, que reduce el tiempo de llenado ventricular,
es decir el tiempo de diástole y consecuentemente se reduce el gasto cardíaco
(GC) y la circulación coronaria, induciendo taquiarritmias, las cuales promoverán
una mayor caída del GC y signos clínicos de síncope y muerte súbita. Por otro
lado, el aumento de la resistencia periférica (RP) producido por una
vasoconstricción arteriolar periférica, dificulta el vaciado ventricular y reduce
todavía más el GC, exigiendo un mayor consumo de oxígeno, llevando a hipoxia y
37
muerte celular (Mucha C, 2001),
necrosis focal del miocardio y proliferación
celular en las paredes de los vasos intrarrenales. (Cortadellas O, 2010),
promoviendo así la evolución del síndrome clínico (Mucha C, 2001).
La disminución del volumen sistólico efectivo (volumen de sangre que se moviliza
a través de la válvula aortica) desencadena la activación de mecanismos
neurohumorales (norepinefrina, sístema renina angiotensina- aldosterona (SRAA)
que intentan conservar el gasto cardiaco. Sin embargo, la persistencia de esta
activación trae consigo el deterioro progresivo de la función ventricular. (Branco M,
2010), y así mismo genera efectos negativos a nivel renal, tales como: hipoxia
renal, hipertensión glomerular, glomeruloesclerosis, fibrosis túbulo-intersticial y
proteinuria (Cortadellas O, 2010). Además, la angiotensina II activa la NADPHoxidasa, una enzima que favorece la formación de especies reactivas de oxígeno
(EROs) (Kimura S, 2005). En humanos afectados por el síndrome cardio-renal,
(SCR) se produce un desequilibrio entre los niveles de óxido nítrico y las EROs
debido a un aumento de estas últimas. Se cree que este exceso en los niveles de
EROs favorece el desarrollo de una respuesta inflamatoria con producción y
activación de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, proteína C reactiva y factor de
necrosis tumoral-α). Estas citoquinas tienen efectos inotrópicos negativos,
intervienen en la remodelación cardiaca y se relacionan con el desarrollo de
complicaciones trombóticas. (Cortadellas O, 2010).
38
La Angiotensina II es uno de los péptidos mitogénicos y vasoconstrictores más
potentes que se produce tanto sistémica como localmente en el corazón,
pulmones, riñón, y endotelio vascular como resultado de la presencia abundante
de la enzima convertidora de angiotensina (Tabla 3). La Angiotensina II es
responsable de estimular la liberación de Norepinefrina y consecuente activación
simpática, así como del incremento de la proliferación celular y deterioro de la
actividad contráctil de los miocitos (Murphy J, 2007).
La activación del SRAA
lleva a un aumento de los niveles de hormona antidiurética (ADH) y aldosterona
circulantes, ésta última se correlaciona directamente con la mortalidad por
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). (PITT.B, 1995) Actualmente se sabe que
existe una síntesis tisular en el corazón y los vasos sanguíneos, de aldosterona,
que no es dependiente de angiotensina II, generando el exceso de esta hormona
fibrosis en el miocardio, variación de la frecuencia cardiaca y sensibilización a las
catecolaminas (Guyton A, 2006) (Kittleson M, 1998).
Tabla 3. Sitios y acciones de la Angiotensina II.
Ag II
BLANCO
ACCIONES
CORAZÓN
Inotropismo positivo e hipertrofia.
RIÑÓN
Liberación de renina, contracción mesangial,
reabsorción de sodio.
GLANDULA ADRENAL
Liberación de Aldosterona.
CEREBRO
Liberación de vasopresina, sed, incremento de
transmisión nerviosa.
S.N.S
Liberación de Norepinefrina.
MUSCULO LISO VASCULAR
Vasoconstricción, hipertrofia
Fuente: Burnett, 2007
39
Un estudio reciente realizado por Hong y colaboradores en miocitos de músculo
liso vascular sugiere que la Ang II induce la formación de endotelina-1 (ET-1) a
través de la producción de especies reactivas de Oxigeno (ERO) y de la
fosforilación de la quinasa regulada por señales extracelulares (ERK) (2004).
El sistema endotelina, al igual que la Angiotensina, actúa como un mecanismo
compensatorio
en
la
insuficiencia
cardiaca
congestiva
(ICC),
mediante
vasoconstricción para mantener la presión sanguínea arterial y asimismo tiene un
efecto potencial mitogénico, por lo tanto, puede contribuir con el remodelado
vascular y cardíaco. La endotelina estimula la liberación de renina y aldosterona y
aumenta la acción cardíaca de los fibroblastos, así, como es un potente
vasoconstrictor renal y retenedor de sodio. Estudios sugieren que un incremento
de la endotelina plasmática puede tener un pronóstico adverso en la implicación
que éste tiene en la ICC (Murphy J, 2007).
4.3.1. Alteraciones morfológicas:
El péptido natriurético atrial (ANP) y el péptido natriurético cerebral (BNP) son
péptidos de origen cardíaco que se liberan en respuesta tanto al estiramiento atrial
agudo como crónico. Tienen una importante acción biológica incluyendo la
modulación de la función y estructura cardiaca, natriuresis, inhibición del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, vasodilatación, y efectos antimitogénicos sobre
40
las células del músculo liso vascular (Murphy J, 2007).
Estudios veterinarios han demostrado su utilidad en la distinción de animales con
enfermedad cardíaca, de animales sanos y aquellos con enfermedad respiratoria
primaria, sugiriendo que los perros con hipertensión pulmonar tienen valores
significativamente mayores en comparación con enfermedades respiratorias
primarias (Boswood A, 2007) (Oyama MA, 2008). El incremento de los niveles de
péptidos natriurético tienen un significado tanto pronóstico como diagnóstico de
disfunción ventricular izquierda asintomática temprana. En particular, BNP ha sido
reconocido como un marcador de disfunción ventricular izquierda e hipertrofia
(Murphy J, 2007).
Dichos péptidos, junto con las prostaglandinas renales, contrarrestan el efecto
retenedor de sodio y agua, así como la hipoperfusión renal. Cuando la falla
cardíaca persiste y hay retención de sodio, se logra un nuevo equilibrio de
expansión de volumen. La distensión auricular crónica produce un descenso de la
sensibilidad del receptor, al tiempo que el aumento de la presión en la aurícula
izquierda resulta ineficaz para suprimir la reabsorción de sodio y generar un
descenso del tono simpático (Rosa G.J, 2009).
El aumento de la precarga (VFD; Volumen Final Diastólico) estimula la producción
de nuevos sarcómeros por parte de los miocitos, generando una hipertrofia
excéntrica. El aumento de la presión de fin de sístole (postcarga), que se da en
forma progresiva, genera también un estimulo para el incremento en la masa del
41
ventrículo izquierdo. (Carabello B, 2008). Además de factores mecánicos, existen
factores neurohumorales como la estimulación de los receptores α adrenérgicos,
la angiotensina II, la endotelina y la miotrofina, que producen hipertrofia miocárdica
(Sen S, 1990) (Fig.7).
Figura 8. Mecanismo de acción de la Angitensina II (A-II), junto con TGT-β, el
TNFα y el aumento de precarga como factores involucrados en la respuesta
de adaptación patológica de remodelado ventricular, promoviendo cambios
fibróticos y muerte celular
(Fuente: Bonow, 2008).
42
La hipertrofia excéntrica se produce cuando el corazón necesita aumentar el
volumen final diastólico (VFD) a causa de la sobrecarga de volumen como
consecuencia
de
la
insuficiencia
valvular
y
acción
de
mecanismos
neurohormonales (Kittleson,2000), caracterizándose por un aumento en el
diámetro del compartimiento ventricular con un grosor normal de la pared,
dándose la replicación de sarcómeros en serie (extremo con extremo), y asimismo
aumentando los componentes intersticiales, incluyendo un aumento de la fibrosis
(Anversa P, 1986).
Siendo ésta una presentación crónica, compensada, en la que el volumen
diastólico final está ahora incrementado sustancialmente, permaneciendo la
fracción de eyección (FE)
mayor que lo normal, el volumen sistólico final
aumentado, y la presión atrial izquierda disminuida a causa del agrandamiento del
mismo para acomodar el volumen regurgitante. (Bonow R, 2008) Cuando fracasa
la mitad izquierda del corazón, comienza a quedarse la sangre en la aurícula
izquierda (Guyton A, 2001), como consecuencia, la presión auricular izquierda
puede elevarse en ocasiones desde su valor normal de 8mmHg hasta 50 mmHg
(Mucha C, 2001).El agrandamiento del atrio izquierdo producirá la compresión del
bronquio principal izquierdo, desencadenando el reflejo tusígeno (Mucha C, 2001).
43
4.3.2. Alteraciones hemodinámicas e implicación del Ventrículo Derecho
(VD):
El aumento de la presión distal, ya sea en la aurícula izquierda o en el ventrículo
izquierdo, lleva a un aumento de la presión de forma retrograda, primero en los
capilares pulmonares y luego en las arteriolas y arterias pulmonares, (Gómez M,
1999) lo que conduce al fallo ventricular derecho (Simonneau G, 2004).Teniendo
así, que la regurgitación mitral en asociación con hipertensión pulmonar es la
principal causa de regurgitación tricúspide concomitante, a menudo con dilatación
del anillo tricuspideo (Otto CM,2008).
La dilatación e hipertrofia del lado derecho del corazón en la regurgitación mitral
puede ser causada por sobrecarga de volumen, de presión o de ambas (Boxt LM,
1999). En la disfunción severa del lado derecho del corazón se pueden hallar
pacientes con ascitis, (Mucha C, 2001) distención de la vena yugular y efusión
pleural (Lynelle J, 1999).
La fase inicial del aumento de la presión auricular izquierda, casi no tiene efecto
sobre la función circulatoria pulmonar debido a que este aumento inicial se limita a
expandir las vénulas y a abrir más capilares, de forma que la sangre continua
fluyendo casi con la misma facilidad desde las arterias pulmonares (Guyton A,
2001). Si la presión venosa pulmonar supera los 25 mmHg, este mecanismo es
insuficiente
y
las
arterias
pulmonares
reaccionan
con
vasoconstricción
neurogénica que trata de limitar el flujo sanguíneo a los pulmones (Rich S, 2001;
44
Steele JL,2004).Posteriormente, el dramático incremento en el flujo sanguíneo
excede la capacitancia de la vasculatura pulmonar, generando un aumento
progresivo de la resistencia vascular pulmonar (RVP),
lo cual conlleva a la
presentación de hipertensión pulmonar (HP) (Lynelle J, 1999). Teniendo así, que
los tres mecanismos que pueden contribuir al incremento de la PAP son:
incremento de la presión atrial izquierda, incremento del flujo sanguíneo pulmonar
e incremento de la resistencia vascular pulmonar (Atkinson K, 2009).
La hipertensión venosa pulmonar crónica puede causar alteraciones estructurales
en los capilares pulmonares con la resultante muscularización de las arteriolas
pulmonares (West JB, 1995), lo cual determina la aparición de hipertensión
pulmonar irreversible (Rich S, 2001; Steele JL, 2004). Asimismo, dicha elevación
de la presión, de forma retrograda, provoca que la presión hidrostática en los
capilares supere las fuerzas de oposición y produzca trasudación de líquido desde
el espacio intravascular hacia el espacio intersticial, con desarrollo de edema
(Rosa G.J, 2009), pudiendo avanzar hasta alcanzar los alvéolos. El edema
pulmonar requiere de una presión capilar pulmonar de 40-45 mmHg, (Guyton A,
2001) lo cual implica sólo una hipertensión pulmonar leve (Serres FJ, 2006).
Durante la fase de edema intersticial hay alteración de la distribución de aire
pulmonar. Por ello la ventilación no es uniforme por el estrechamiento de las vías
respiratorias en las que se ha acumulado líquido en el espacio peribroncovascular,
incrementando la resistencia respiratoria como consecuencia del estrechamiento
45
luminal de los bronquiolos pequeños (Montoya A, 2006).
El aumento de las
resistencias de la vía respiratoria y tisular afecta la retracción elástica de los
pulmones y del tórax, dejando de ser un mecanismo pasivo, para requerir de la
contracción de músculos que favorezcan la espiración (Guyton AC, 2001).
A medida que se acumula el líquido alveolar, la función respiratoria es afectada de
forma adversa como resultado de la atelectasia y menor distensibilidad promovida
por la compresión alveolar y las reducidas concentraciones de surfactante.
Cuando la mayoría de los alveolos están inundados de trasudado, este líquido,
más el aire forman abundante espuma que agrava la insuficiencia respiratoria al
aumentar la obstrucción bronquial. (Montoya A, 2006) Tanto el edema pulmonar
como la atelectasia pueden dar lugar a una derivación intrapulmonar importante
(Montoya A, 2006). La disnea se presenta como un intento de aumentar la
capacidad de oxigeno para satisfacer las necesidades del mismo en el organismo
que no pueden ser cubiertas con una respiración normal, generándose un patrón
respiratorio compatible con taquipnea e incluso se puede presentar disnea
ortopneica, en donde el paciente toma una postura con codos abducidos, de pie,
con el cuello estirado y la boca abierta, intentado proporcionar la mayor entrada
posible de aire a los pulmones (Machado, 2006).
46
4.3.3. Hipoxemia:
Cuando la concentración de oxigeno en los alvéolos disminuye por debajo de lo
normal-especialmente cuando desciende a menos del 70% de lo normal ( menos
de 73 mmHg de PO2)- , los vasos sanguíneos adyacentes se van constriñendo
lentamente durante los 3 a 10 minutos siguientes, y a niveles extremadamente
bajos de oxígeno la resistencia vascular aumenta más de cinco veces. Esto es lo
contrario al efecto que se observa en la circulación sistémica, donde los vasos se
dilatan cuando el oxigeno es bajo (Guyton AC, 2001).
Aunque dicho mecanismo de adaptación es beneficioso, en una presentación
aguda, para tratar de redistribuir el flujo sanguíneo a regiones pulmonares mejor
ventiladas, en caso de hipoxemia crónica puede resultar en una elevación
sostenida de la presión arterial pulmonar y remodelado vascular (Rich S, 2008).
Asimismo,
la
vasoconstricción
compensatoria
y
la
oclusión
de
la
microvascularización pulmonar pueden provocar una mayor disfunción ventricular
derecha (Lee Justine A, 2006).
Dicho remodelado vascular en respuesta a la hipoxemia está mediado por
mecanismos involucrados en el crecimiento del músculo liso, como son: la
endotelina, la serotonina, angiotensina II, prostaciclina y oxido nítrico (Rich S,
2008).
La hipoxemia puede convertirse en un estimulante respiratorio significativo cuando
la presión parcial arterial de oxigeno (PaO2) es inferior a 50mmHg. El distrés
47
respiratorio es precipitado por una PaO2 inferior a 60mmHg o por una presión
parcial arterial de dióxido de carbono (PaCO2) superior a 50 mmHg (Marino PL,
1998) Estos niveles precipitantes van a variar dependiendo de la cronicidad del
problema respiratorio (Lee Justine
A, 2006). La hipoxemia asociada con falla
cardíaca, insuficiencia respiratoria, o colapso del bronquio principal izquierdo
pueden causar episodios de síncope (Johnson L, 1996).
La respuesta apropiada a la hipoxemia es el ajuste respiratorio para mejorar la
oxigenación, ayudar en la eliminación de CO2 y mejorar el reparto de oxigeno a
los tejidos. Estos ajustes causan un incremento del vigor y trabajo respiratorio,
frecuencia y contractibilidad cardíaca. El distrés respiratorio progresivo puede
llevar a una insuficiencia ventilatoria, manifestada por un incremento gradual del
uso de músculos accesorios para la ventilación, retracción intercostal, cianosis,
respiración paradójica, taquicardia o incluso narcosis o coma por la hipercapnia
(Lee Justine A, 2006).
La cianosis se define por un color de azulado a rojo púrpura en los tejidos por un
incremento de la cantidad de hemoglobina desoxigenada o reducida, aún cuando
ésta no pueda evidencirse, no puede asumirse que un paciente con mucosas
rosadas o pálidas tiene una oxigenación normal o adecuada (Taboada J, 1992).
El
oxigeno
especialmente
es
en
críticamente
importante
células altamente
para
la
fosforilación
especializadas como
las
oxidativa,
neuronas,
hepatocitos, miocitos cardíacos, epitelio tubular renal y endotelio. La hipoxia puede
48
resultar de una inadecuada oxigenación de la sangre como resultado de una falla
cardíaca, falla respiratoria, perdida o reducción del suministro de sangre
(isquemia), transporte reducido de oxigeno en la sangre (anemia o intoxicación por
monóxido de carbono), y bloqueo de las enzimas respiratorias celulares
(intoxicación por cianuro) (Donald M, 2007).
Durante la hipoxia aguda la fosforilación oxidativa aeróbica se detiene, lo cual
conlleva a una caída de los niveles de ATP. La caída del ATP celular estimula la
fosfofructocinasa, el paso regulador inicial de la glucolisis anaeróbica. El
metabolismo anaeróbico de la glucosa rápidamente agota las reservas de
glucógeno y termina en la acumulación de lactato intracelular. Finalmente, la
deficiencia de ATP conlleva a una falla de la bomba de Na + –K+ y la consecuente
pérdida del control del volumen celular, al incrementarse el influjo intracelular de
Na+, Ca+ y H2O con pérdida de K+ y Mg+, generándose así una degeneración
hidrópica en donde las células se hinchan debido a la perdida de la homeostasis
celular. Teniendo así, que las células miocardiales hinchadas se contraen con
menos fuerza o con un ritmo anormal (Donald M, 2007) El incremento de la
profundidad respiratoria (hiperpnea) con frecuencia deriva de la hipoxemia,
hipercapnia o acidosis (Couto, 2000).
La acidosis láctica resultante es así el precio a pagar por la producción de energía
en condiciones de anaerobiosis, ésta se observa cuando la producción de lactato
es superior a su metabolización hepática y renal. Ambos procesos metabólicos
49
dependen de un aporte adecuado de oxígeno; cuando la PO 2 se reduce a 30
mmHg se reduce la captación hepática de lactato. Por lo tanto, la acidosis láctica y
el metabolismo energético disminuido (en el que se producen sólo 2 moléculas de
ATP por molécula de glucosa) son algunas de las consecuencias deletéreas de la
oxigenación tisular pobre.
La acidosis grave puede comprometer la vida ya que puede producir efectos
deletéreos sobre la función cardiovascular, reduciendo el gasto cardíaco, la
presión arterial y el flujo sanguíneo hepático y renal. El pH menor a 7.2 produce
una caída del pH intracelular que desplaza al ion calcio de los sitios de unión de
las proteínas contráctiles, reduciendo la contractilidad miocárdica. La acidosis
predispone a arritmias y fibrilación ventricular, altera la respuesta cardíaca
inotrópica y vascular a las catecolaminas e induce vasodilatación arterial. Por otro
lado también induce vasoconstricción venosa, lo que predispone al estancamiento
de sangre y a congestión pulmonar. La acidosis grave puede alterar el mecanismo
de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que induce estupor y coma. De
igual manera, el pH disminuido produce resistencia insulínica e inhibe la enzima
fosfofructocinasa interfiriendo así la captación celular de glucosa y la glucólisis
anaeróbica (López A, 2009).
La hipercapnia solo se asocia a la hipoxia cuando ésta se debe a hipoventilación o
a insuficiencia circulatoria. De la misma manera, en la hipoxia que aparece como
consecuencia de una escasa difusión a través de la membrana alveolar no suele
50
aparecer simultáneamente una hipercapnia grave, debido a que el dióxido de
carbono difunde a una velocidad veinte veces mayor que el oxígeno. Además, si
de hecho, comienza a producirse hipercapnia, esta estimulara de inmediato la
ventilación pulmonar, que corrige la propia hipercapnia pero no necesariamente la
hipoxia. En la hipoxia producida por hipoventilación, la transferencia de dióxido de
carbono entre los alvéolos y la atmósfera está tan afectada como la transferencia
de oxígeno. Por tanto, en esta situación, siempre aparece hipercapnia a la vez que
hipoxia (Guyton AC, 2001).
En la insuficiencia circulatoria, en la fase descompensada crónica, la disfunción
muscular se ha desarrollado, afectando la fracción de eyección y el volumen latido.
La presión atrial izquierda está nuevamente elevada debido al menor volumen
eyectado durante la sístole, causando un mayor volumen sistólico final (Carabello
BA, 2003), y la consecuente disminución del flujo sanguíneo reduce la eliminación
de dióxido de carbono de los tejidos, con la consiguiente hipercapnia tisular. Sin
embargo, la capacidad de transporte de dióxido de carbono en la sangre es tres
veces superior a la de oxígeno, de forma que, incluso en este caso, la hipercapnia
tisular es mucho menor que la hipoxia tisular (Guyton AC, 2001).
Conforme con lo expuesto anteriormente, la falla cardíaca es considerada como
un síndrome que puede ser causado por una variedad de enfermedades cardíacas
específicas., incluyendo la enfermedad valvular degenerativa. En donde dicha
insuficiencia cardiaca independientemente de la causa
51
está caracterizada por
anormalidades cardíacas, hemodinámicas, renales, y neurohormonales (Atkins,
2009).
52
5 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
5.1 CATETERIZACIÓN CARDIACA
Antes de la llegada de la ecodcardiografía la identificación anatómica precisa y la
medición de variables intracardíacas (presión, flujo sanguíneo etc) requerían el
uso de la cateterización invasiva y la angiocardiografía (Kittleson, 1998).
La cateterización del corazón derecho proporciona una medición precisa de la
PAP, y ayuda en la determinación de la etiología subyacente de la HP. Esta se
puede dificultar cuando la regurgitación tricúspide causa significativa turbulencia
en el atrio derecho, adicionalmente, la dilatación del atrio derecho y del ventrículo
derecho hace más difícil la manipulación del catéter flexible dentro del corazón.
Sin embargo este método invasivo tiene varias limitaciones, incluyendo costo,
disponibilidad, experiencia técnica y requerimientos de anestesia general, lo cual
explica la importancia de otras técnicas no invasivas para evaluar la presión
arterial pulmonar (PAP) en el animal en pie (Johnson LR, 2000).Estudios en
personas comparando la presión arterial pulmonar estimada con Doppler e
invasivamente, mediante cateterización, ha demostrado una estrecha asociación
entre ambos métodos (Duran M, 1986) (Currie PJ, 1985-1986).
5.2 RADIOLOGÍA
Los Rx. proporcionan información tanto de la silueta cardíaca, permitiendo
mediante el índice cardiovertebral determinar la presencia de cardiomegalia, como
del panorama general del estado pulmonar. Se recomienda dos incidencias
radiológicas tanto latero lateral (L-L) como dorso ventral (D-V), en lo posible
durante la inspiración.
5.3 ECOCARDIOGRAFÍA
Desde los años 70, la ecografía ha sido de gran utilidad en el estudio de la forma y
función cardíacas. Con el tiempo, los adelantos técnicos y la adaptación de los
ecógrafos utilizados en medicina humana, han conseguido hacer de la
ecocardiografía un método diagnóstico que ha revolucionado la cardiología
veterinaria puesto que ha permitido analizar el corazón como no había sido posible
con otras técnicas diagnósticas no incruentas (Ynaraja E, 2005).
Se
puede
definir a
la
ecocardiografía,
como el estudio ecográfico o
ultrasonográfico del corazón, en donde un transductor emite ondas de sonido de
alta frecuencia (en un rango entre 2 y 10 MHz), y una vez que estas atraviesan el
tejido cardíaco vuelven hacia el transductor y lo transforman en una imagen visible
54
en una pantalla (Mucha, 2007)
La ecocardiografía es una de las mejores herramientas disponibles, no invasiva,
para diagnosticar la hipertensión pulmonar (HP). Con esta técnica se puede
analizar el funcionamiento de las válvulas, la integridad y morfología de todas las
estructuras, incluso identificar el gradiente de presión y flujo sanguíneo a través de
las mismas (Montoya A, 2006). De tal manera el uso de la ecocardiografía Doppler
ha mejorado la identificación de perros con HP en los últimos años (Guglielmini C,
2010).
Al realizar el examen ecocardiográfico, se debe inicialmente valorar la estructura
cardíaca en su totalidad, teniendo presente el diámetro de las diferentes cámaras
del corazón, el grosor de sus paredes así como el del septo interventricular (SIV),
los cuales se pueden modificar ya sea a expensas de un aumento de la precarga o
de la postcarga, asimismo se puede estimar la integridad de sus válvulas, su
ecogenicidad, y la capacidad de rendimiento cardiaco.
5.3.1. Modalidades ecocardiográficas:
Dentro de las modalidades ecocardiográficas se encuentran el Modo M, modo B,
modo Doppler (Tabla 4).
55
Tabla 4. Modalidades ecocardiográficas
MODALIDADES ECOCARDIOGRÁFICAS
Modo M
Modo B
Modo Doppler
Utiliza una sola onda de
ultrasonido, que enfoca una
porción pequeña del corazón.
Bidimensional,
facilita
la
colocación del cursor para
realización del modo M y el
modo Doppler.
“Utiliza el cambio de
frecuencia que se produce
cuando el haz ultrasónico se
refleja en los elementos
celulares sanguíneos en
movimiento para determinar la
velocidad del flujo”.*
Representa la imagen de los
ecos en forma de movimiento
de barrido.
Permite obtención de imagen
plana del corazón.
Realizar medición de:
Determinar: estructuras
anatómicas cardíacas y sus
relaciones.
cámaras cardíacas VD y VI,
índices de rendimiento
cardíaco (FA,FE) espesor de
la pared libre VI tanto en
diástole como en sístole,
relación Ao/AI, grosor del
septo interventricular
Identificar: masas efusiones,
grandes vasos.
Evaluación de: enfermedad
valvular, regurgitación,
estenosis, defecto septal atrial
y ventricular.
Permite una mejor evaluación
del lado derecho.
Fuente: YNARAJA E, Manual clínico de cardiología básica en el perro y el gato,
Ed. Servet, 2005, * KITTLESON, Medicina cardiovascular de pequeños animales,
Ed. Multimédica, 1998.
5.3.2. Proyecciones ecocardiográficas:
Las proyecciones ecocardiográficas o planos de imagen empleados para la
ecocardiografía bidimensional son: planos o vistas paraesternales, apicales,
subcostales o supraesternales (Tabla 4).
56
Tabla 5 Proyecciones ecocardiográficas
PLANOS
PRINCIPALES REGISTROS
PARAESTERNALES
Ejes largos
Ejes cortos
Visualización de VD.SIV, cúspides aórticas, VI,
VM, AI y aorta torácica ascendente.
Particularmente útil para medir dimensiones de
la cavidad del VI y el grosor de su pared, y para
evaluar el movimiento de la pared ventricular.
APICALES
Cuatro cámaras
Dos cámaras
Eje largo
Contractilidad regional miocárdica, morfología
de las cámaras, septos auricular y ventricular.
En esta imagen la valva septal de la válvula
tricúspide es inferior a la valva anterior de la
mitral.
Valoración del septo auricular, AI, AD y pared
libre del VD y tracto de salida del VD.
Especialmente útil en afecciones respiratorias
como neumotórax y enfisema.
Valoración aórtica: masas, aneurismas.
SUBCOSTAL
Cuatro cámaras
Ejes cortos
SUPRAESTERNALES
Eje largo aórtico
Eje corto aórtico
FUENTE: YNARAJA E, Manual clínico de cardiología básica en el perro y el gato,
Ed. Servet, 2005
 Hallazgos en Modo B (BD):

Las evidencias ecocardiográficas directas de lesión valvular mitral en el
modo BD son la alteración de las valvas (especialmente visible en la hoja o
valva anterior), con cambios en el espesor y en la ecogenicidad, la
alteración de las cuerdas tendinosas y la dilatación del anillo valvular.

El aumento de espesor de las valvas deberá ser confirmado dirigiendo el
haz de ultrasonidos perpendicularmente a las válvulas, lo que permite
observar además un aumento nodular o difuso e irregular de su
ecogenicidad. La valva afectada con mayor frecuencia es la anterior, es
57
decir, la más próxima al transductor en un corte longitudinal de las cuatro
cámaras desde una vista paraesternal derecha. El cierre valvular mitral
puede verse afectado por un prolapso de las valvas, así como por una
balonización de la valva mitral anterior (Ynaraja E, 2005).

Cuando la presión del ventrículo derecho se aumenta como consecuencia
de la hipertensión pulmonar se observa un aplastamiento del septum
interventricular que disminuye el tamaño del ventrículo izquierdo.
 Hallazgos en Modo M:

La relación atrio izquierdo/ aorta se considera de gran interés diagnóstico,
pronóstico y terapéutico ya que la presencia de un soplo, por sí solo, no
hace necesario el tratamiento en todos los casos. Se producirá un
agrandamiento atrial y la pérdida de la relación 1:1,1 entre aorta y atrio
izquierdo.

Los valores normales de la fracción de acortamiento (FA%) varían en
perros entre un 28 a 44%, en donde animales con una FA menor al 28%
indican un déficit contráctil, lo mismo que animales con más de 44% indican
una contractibilidad exagerada, que no siempre es patológica, un ejemplo
seria un aumento de la FA% como consecuencia de insuficiencia mitral en
las primeras etapas de la enfermedad, en donde,
58
la fracción de
acortamiento se mantiene normal, pero con la evolución del proceso y la
presencia de una insuficiencia cardíaca generalizada, se puede observar un
agrandamiento cameral (Mucha C, 2001).
 Hallazgos en ecocardiografía Doppler:

El modo Doppler color permite la visualización directa del jet de
regurgitación (origen, ancho, orientación espacial, y extensión en la
cámara) permitiendo de forma semicuantitativa determinar el área del jet
de regurgitación en relación con el área atrial (ARJ/AA), para valorar su
severidad y clasificarla como regurgitación leve cuando se obtiene un valor
menor del 30%, moderada cuando es ≥30 pero ≤70, o severa cuando es
>70% (Vassiliki G. et al, 2007).

Métodos cuantitativos, objetivos, de clasificación de los jets de regurgitación
basados en medidas absolutas (mm; mm2) o mediciones normalizadas a
peso corporal (mm/kg; mm2/kg) realizadas por Rishniw M, en un estudio
sobre prevalencia y caracterización de la regurgitación pulmonar en perros,
no tuvieron la suficiente correlación con la clasificación subjetiva o
semicuantitativa (2000).

EL método de área de superficie de isovelocidad proximal (PISA) o también
llamado método de flujo de convergencia es otra técnica rutinaria usada en
medicina humana para cuantificar la regurgitación valvular o fracción de
regurgitación, (Zoghbi WA., 2003), su principal ventaja es que permite una
59
discriminación más confiable de la regurgitación valvular. En Medicina
Veterinaria son pocos los estudios que se han realizado empleando ésta
técnica (Kittleson MD, 2003; Vassiliki G. et al, 2007; Choi H et al., 2004),
más sin embargo en perros en donde el hemicírculo del flujo de
convergencia no puede ser observado debido a la baja calidad de las
imágenes,
regurgitación
excéntrica,
pequeña
o
ausente
área
de
isovelocidad proximal como resultado de una regurgitación leve, limitan su
uso (Vassiliki G. et al, 2007).

Estudios ecocardiográficos en humanos y caballos ha demostrado
regurgitación pulmonar en sujetos clínicamente sanos sin evidencia de
enfermedad vascular pulmonar o cardíaca (Marr CM, 1995) (Choong CY,
1989).
Este
tipo
de
regurgitación
es
considerada
fisiológica.
Es
acústicamente silente y volumétricamente pequeña (Marr CM, 1995). En un
estudio, realizado para determinar la prevalencia de regurgitación pulmonar
en
perros
adultos,
sanos,
de
varias
edades y razas,
mediante
ecocardiografía Doppler, determinó que 28 perros de los 30 (93%, intervalo
de confianza 78-99%) examinados tenían regurgitación pulmonar (Rishniw
M, 2000). Otro estudio realizado en 105 perros de raza Whippet, se logró
determinar la alta prevalencia de murmullos sistólicos leves o insipientes en
ausencia de algún tipo de anormalidad estructural cardíaca, en donde, 50
de ellos presentaron a la auscultación un murmullo sistólico tenue a nivel de
60
la valvula aórtica, 8 perros lo presentaron a nivel de la valvula pulmonar, y a
nivel de la válvula mitral 3 perros (Bavegems V. ,2011).

Desafortunadamente, no todos los pacientes tienen una regurgitación
tricúspide fácilmente detectable, en algunos es muy pequeña, breve, o
presentan
jet
con regurgitación
excéntrica.
La prevalencia de la
regurgitación tricúspide en perros sanos y personas ha sido reportada con
una variedad entre 40 y 80%, con incremento de su ocurrencia en pacientes
con una alta presión arterial pulmonar (Karsten E, 2006).Según un estudio
realizado en perros West Highland White Terriers con enfermedad
pulmonar intersticial, se hallo que la medición del tiempo de aceleración
(AT) ventricular derecho y el índice del tiempo de aceleración (AT: ET)
pueden
servir
para
predecir
la
hipertensión
pulmonar,
siendo
particularmente útil en pacientes donde la regurgitación tricúspide es
ausente (Fig.5). Confirmando que la hipertensión pulmonar está asociada
con un acortamiento del tiempo de aceleración (AT) y una disminución de
AT:ET. En donde, un AT ≤45ms y una AT:ET ≤0.25 fueron 100%
específicos para el diagnóstico de HP, mientras que un AT>64ms y un
AT:ET >0.42 permitieron excluir la HP como diagnóstico(Karsten E,
2006).Dichas variables ecocardiográficas Doppler se han utilizado para
estimar la presión arterial pulmonar sistólica para el diagnóstico de
hipertensión pulmonar (HP) en pacientes humanos (Burgess MI, 2002)
61
(Tramarin R, 1999), así como en perros anestesiados con dirofilariasis
(Uehara Y, 1993).
Figura 9. Tiempo de aceleración (AT) desde el inicio de la onda hasta su pico
y tiempo de eyección (ET) desde que inicia la onda hasta que termina.
Fuente: Karsten E, 2006
Sin embargo, los intervalos de tiempo sistólico
( incluyendo AT y ET),
pueden verse afectado por la función sistólica ventricular derecha,
precarga, edad, severidad de la regurgitación tricúspide, respiración,
anatomía del tracto de salida ventricular derecho y factores técnicos como
la colocación del Doppler en la muestra del volumen para medir el flujo de
la arteria pulmonar y realizar la medida exacta de intervalos de tiempo, lo
cual es particularmente difícil para el análisis del ET en algunos perros
(Miyahara Y,2001) (Glaus TM,2003).
62

La ecocardiografía Doppler puede ser usada para diagnosticar y cuantificar
la hipertensión pulmonar sobre la base de la presencia de regurgitación
tricúspide (RT) y regurgitación de la válvula pulmonar (RP) (Schober K,
2002) (Bibra von H, 1987),aplicando el principio de Bernoulli ΔP= (4* V2 ),
donde el gradiente de presión transvalvular a través de los orificios
restrictivos puede ser calculado multiplicando la velocidad de regurgitación
al cuadrado por cuatro, permitiendo así, determinar la presión arterial
pulmonar sistólica y diastólica, respectivamente (Schober K, 2002) (Burgess
MI, 2002).

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (WHO) para
permitir el diagnóstico de HP leve, son, sobre la base de una presión
arterial pulmonar sistólica (PAPs) > 40 mmHg (Rich S, 1998) Considerando
que en un estudio (Karsten E, 2006) el cálculo de presión arterial pulmonar
por encima de 43mmHg fue hallado en perros sanos, se utilizó un corte
relativamente conservador de 45 mmHg para un diagnóstico de PAPs
clínicamente relevante de hipertensión pulmonar sistólica, el cual
corresponde a una velocidad de regurgitación tricúspide (VRT) >3.1m/s
(tomando el gradiente de presión y adicionándole 6mmHg como valor
empírico de la presión atrial derecha). Otros investigadores han usado
valores más bajos como Johnson L, quien tomo como indicativo de
63
hipertensión pulmonar sistólica, una velocidad de RT ≥ 2.8m/s (1996) o
incluso valores inferiores como los presentados por Serres FJ, con una
VRT ≥ 2.5m/s (2001- 2005).(Rich S, 1998;Glaus TM, 2003).

Otros criterios en ecocardiografía Doppler y Modo M de hipertensión
pulmonar incluyen hipertrofia excéntrica ventricular derecha y dilatación,
dilatación de la arteria pulmonar principal, aplanamiento del septo
interventricular (Miyahara Y, 2001) (Burgess MI, 2002) (Schober K, 2002),
menos del 50% colapso inspiratorio del diámetro de la vena cava caudal y
venas hepáticas (Nagueh SF, 1996), cierre mesosistólico de la válvula
pulmonar (Duran M, 1986) (Chan KL,1987), movimiento septal paradójico
(Bibra von H,1987), ausencia de baja velocidad de flujo presistólico arterial
pulmonar (Kosturakis D, 1984), y disminución en la velocidad de
propagación del flujo arterial pulmonar en Modo M color. Estos hallazgos,
sin embargo son limitados en términos se sensibilidad y especificidad
diagnóstica (Kirchner BJ, 1990).

El límite de velocidad de regurgitación pulmonar está basado en criterios
humanos (Berger M, 1989) y la aproximación del gradiente de presión
diastólica normal a través de la válvula pulmonar (8-16mmHg) corresponde
a una velocidad <2m/seg (Rishniw M, 2000).Por lo tanto, una velocidad de
regurgitación pulmonar al final de la diástole >2,0 m/s se considera
indicativo de hipertensión arterial pulmonar en perros (Serres FJ, 2006).
64
5.4 ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
El objetivo fisiopatológico de la terapia de la ICC es reducir el trabajo cardíaco
controlando el ejercicio, reducir la precarga, (diuréticos, vasodilatadores,
controlando ingesta de Na+) la postcarga, (vasodilatadores, IECA) mejorar
el
volumen sistólico de eyección (inodilatadores , vasodilatadores) y prevenir
la
remodelación cardíaca ( IECA).
La furosemida sigue siendo el fármaco más eficaz para el tratamiento de cualquier
tipo de insuficiencia cardiaca en el perro ya sea de presentación aguda o crónica
porque
disminuye
marcadamente
el
volumen
sanguíneo
circulante
y
consecuentemente la precarga. Su margen terapéutico es muy amplio de modo
que la dosis puede adaptarse desde los casos más leves a los más graves.
(Kittleson M, 1998). Ejerce por vía parenteral un rápido efecto de aumento de la
capacitancia venosa, lo cual conduce a una reducción del retorno venoso, con
disminución del volumen y la presión ventricular izquierda, aun antes de que se
manifieste el efecto diurético a nivel de la porción gruesa del asa ascendente de
Henle. Los efectos colaterales son la hipovolemia y la pérdida de distintos
electrolitos que puede provocar hipocalemia, hipomagnesemia e hiponatremia.
Los inhibidores de la ECA disminuyen las concentraciones plasmáticas de
aldosterona y angiotensina II, y con ello consiguen reducir la retención de agua y
sodio, y dilatar ligeramente las arteriolas y las venas. (Kittleson M, 1998). Sin
65
embargo, la aldosterona se eleva a largo plazo a pesar del uso de los IECA, por
este motivo y conociendo los efectos adversos de esta hormona, sería
recomendable por su competencia con receptores aldosterónicos, adicionar
fármacos como la espironolactona en pacientes con enfermedad valvular
degenerativa. En un estudio comparativo en perros con EVD se obtuvo una mayor
sobrevivencia en el grupo manejado con enalapril y espironolactona (40% de los
pacientes) comparado con el grupo manejado únicamente con enalapril (8% de los
pacientes) (Ortega, M.; Gómez, L, 2007). Mas sin embargo, las guías de
insuficiencia cardíaca del Colegio Americano de Cardiología contraindican el uso
de espironolactona cuando la creatinina sérica es mayor de 2 a 2.5 mg/ dl y el
potasio sérico es mayor de 5mEq/L (Hunt SA, 2005), debido a que la
espironolactona favorece la retención de K+
El Pimobendam es un inotrópico positivo, al tener efectos sensibilizante al calcio, y
además es vasodilatador mediante la inhibición del a fosfodiesterasa-III (PDE3),
éste puede ser usado exitosamente en HP secundaria a enfermedad valvular
degenerativa. Los efectos sobre la vasculatura pulmonar canina no han sido
reportados. Sin embargo una evaluación de Pimobendam en pacientes caninos
con HP moderada a severa a causa de EVD reveló una disminución del pico de
velocidad del flujo regurgitante tricúspideo, disminuyendo el gradiente de presión y
favoreciendo la precarga (Atkinson K, 2009). También se ha documentado en
estudios de cateterización del corazón izquierdo en perros normales y en perros
66
con falla cardíaca que dicho medicamento causó una marcada disminución de la
presión diastólica final en el VI (Pagel PS, 1996).
El Sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V, el cual produce
vasodilatación mediada por oxido nítrico, se ha comprobado que éste decrece la
presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar en personas con
hipertensión arterial. En un estudio retrospectivo del Sildenafil como terapia para
perros con hipertensión pulmonar, se obtuvo una media de disminución en la PAP
de 11.1% al 12.5%, siendo similar a los reportes en humanos. (Leuchte HH, 2004).
La media del tiempo de supervivencia en este estudio fue de 91 días, (Bach J,
2006).
67
6
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Reseña
Paciente de nombre Paloma, especie canina, de raza Poodle con 10 años de edad
y 5 Kg de peso llega a consulta el día 30 de Marzo del 2010.
Motivo de Consulta: Presenta dificultad para respirar. Ha estado decaída e
inapetente.
Anamnesis: Presenta tos hace mes y medio, razón por la cual fue llevada a otra
veterinaria en donde le habían formulado Enrovet, y Tusivet. Presentó un episodio
de síncope
6.1 EXAMEN CLÍNICO
Hallazgos anormales: Membranas mucosas levemente cianóticas, taquicardia,
taquipnea, disnea, soplo holosistólico, crepitaciones pulmonares, reflejo tusígeno
aumentado.
Lista de problemas:

Disnea

Membranas mucosas levemente cianóticas

Taquicardia/ Taquipnea

Soplo holosistólico

Reflejo tusígeno aumentado
Diagnósticos diferenciales asociados a los signos clínicos:

Disnea: Alteración de vías aéreas altas, obstrucción de vías aéreas bajas,
enfermedad del parénquima pulmonar, alteración del espacio pleural,
alteración de la integridad de la pared torácica, enfermedades cardíacas,
enfermedades neuromusculares.

Soplo holosistólico: Diferentes enfermedades cardiovasculares
tanto
congénitas como adquiridas, anemia.

Reflejo tusígeno aumentado: Enfermedad valvular degenerativa, colapso
traqueal, traqueobroquitis alérgica, bronquitis crónica, Dirofilariasis.

Cianosis central a causa de hipoxemia (ej.hipoventilacion alveolar,
desajuste V/Q, alteración difusión, derivaciones) o periférica en caso de
trombo en bifurcación aortica, torniquete o ICC..
Pruebas diagnósticas empleadas: Rayos X.
Resultados de Pruebas diagnósticas:
Rx. Vista L-L (latero lateral): Se evidenció cardiomegalia, leve colapso traqueal y
69
desplazamiento de la misma hacia dorsal, edema perihiliar, patrón bronquial, y
agrandamiento del atrio izquierdo con desplazamiento del bronquio principal hacia
dorsal. La cardiomegalia se confirmó mediante el índice cardio-vertebral, el cual
fue de 13.
Figura 10 Rx. Vista L-L (latero lateral)
Diagnósticos Diferenciales Cardiomegalia:
Enfermedad valvular degenerativa, cardiomiopatía dilatada, Dirofilariasis.
Se medicó con Furosemida y Enalapril, es remitida para realizar ecocardiograma,
el cual se realiza el 5 de Abril coincidiendo con un aumento de la dificultad
respiratoria y tos.
70
6.2 EXAMEN CLÍNICO
Hallazgos anormales:
Disnea ortopneica y taquipnea, crepitaciones pulmonares, membranas mucosas
levemente cianóticas, taquicardia, reflejo tusígeno aumentado y soplo 4/6
tricuspideo y 3/6 mitral de tipo regurgitativo en el tiempo sistólico.
Lista de problemas:

Disnea ortopneica

Membranas mucosas levemente cianóticas

Taquicardia sinusal

soplo 4/6 tricuspideo y 3/6 mitral

Reflejo tusígeno aumentado
Diagnóstico Presuntivo: Enfermedad valvular degenerativa
Pruebas
diagnósticas
empleadas:
Se
realizó
electrocardiograma
y
ecocardiograma con Doppler color.
Resultados de Pruebas diagnósticas:
La función sistólica del VI o capacidad de rendimiento cardíaco se puede valorar
mediante el empleo de la FA y FE, las cuales se obtienen en modo M a partir de
71
una imagen del VI en eje corto (Imagen 1), en donde la FA= ((Diámetro del VI en
diástole (14.2 mm) - Diámetro del VI en sístole (5,9 mm))/Diámetro del VI en
diástole(14.2 mm))* 100),obteniendo por resultado un 59%.Dicho aumento en la
capacidad contráctil se puede asociar al incremento del volumen diastólico final o
precarga, junto con la estimulación simpática al observar durante el examen una
frecuencia cardíaca que no disminuyó de 158 lpm, lo cual puede a largo plazo
deteriorar la capacidad contráctil. En cuanto a la fracción de eyección (FE= (Vol.
Diastólico final-Vol. Sistólico final)/Vol. Diastólico final)*100) ésta es directamente
proporcional a la precarga e inversamente proporcional a la postcarga, obteniendo
un 91% por resultado.
De igual manera se pudo estimar un agrandamiento del diámetro del VD, lo cual
se debe a una hipertrofia excéntrica a causa del aumento del volumen en donde el
corazón trata en lo posible de darle cabida al volumen adicional que no está
pudiendo ser eyectado efectivamente hacia el pulmón, y en donde dicho cambio
en su estructura afecta la coaptación atrioventricular valvular tricuspidea. La
evaluación subjetiva del tamaño del VD se puede realizar en comparación con el
del VI, considerándose severo su aumento de diámetro al superar el tamaño de
este último. Dicho aumento del diámetro del VD electrocardiográficamente se pudo
apreciar con la inversión del complejo QRS. Asimismo, la sobrecarga de volumen
VD generó un aplanamiento del SIV y movimiento hipercinético del mismo.
El diámetro del VI en diástole (DVId) y en sístole (DVIs) fue de 14,2mm y 5,9 mm
72
respectivamente indicando una disminución de ambos al comparar con valores de
referencia tomados de Chetboul, V et al, 1999, en donde se describen rangos de
23 a 33mm para el DVId, y de 12 a 22mm para el DVIs. Se puede asumir que
dicha disminución del diámetro se da debido al incremento de la precarga VD y
consecuente desplazamiento del SIV hacia el lado izquierdo del corazón lo que
genera dicha reducción en su diámetro.
Imagen1. Eje corto parasternal izquierdo.
73
La estimación de la relación Ao/AI se realizó en modo M a partir de una imagen
de eje corto transaórtico parasternal derecha (Imagen 2), la cual fue de 1.46
sugiriendo un aumento del tamaño del atrio izquierdo como consecuencia de la
sobrecarga de volumen a causa de la insuficiencia mitral, la cual fue reconocida
como leve de acuerdo al área de regurgitación.
Mediante la modalidad Doppler se pudo evidenciar el flujo de regurgitación tanto
mitral (desde el VI hacia el AI) como tricuspídeo (desde el VD hacía el AD) en
sístole, y asimismo el flujo de regurgitación pulmonar (desde la AP hacia el VD)
durante la diástole.
Imagen 2. Eje corto transaórtico parasternal derecho
74
La velocidad de regurgitación tricúspide se cuantificó en una vista apical del
hemitorax izquierdo, (Imagen3) la cual fue de 4.492 m/s; al aplicar la ecuación de
Bernoulli, ΔP= (4* 4.492m/s2); se obtuvo el gradiente de presión VD-AD sistólico
de 80,7 mmHg.
Imagen 3. Apical hemitórax izquierdo
Se realizó la valoración semicuantitativa mediante la relación entre el área del jet
de regurgitación y el área del atrio derecho, clasificando la regurgitación como
moderada al obtener una relación del 55%. La presión arterial pulmonar sistólica
se logró adicionando al gradiente de presión (80.7mmHg) la presión AD estimada
en 10mmHg (debido al agrandamiento AD), obteniendo así un valor de
75
90.7mmHg, compatible con una hipertensión pulmonar sistólica severa (Imagen 4).
Imagen 4. Eje largo apical de 4 cámaras
El flujo pulmonar se valoró en una imagen de eje corto parasternal derecho
(Imagen5), con una velocidad de regurgitación diastólica de 2,85 m/s, obteniendo
un gradiente de presión
de 32,5 mmHg, considerado como indicativo de
insuficiencia pulmonar diastólica severa.
76
Imagen 5. Eje corto transaórtico parasternal derecha
Diagnóstico Definitivo:
Mediante el examen ecocardiográfico
se pudo diagnosticar
valvular degenerativa bivalvular con hipertensión pulmonar severa.
Se instauro un tratamiento con:

Enalapril tab. 5mg. ½ tab cada 12 horas.
77
la enfermedad

Furosemida tab. 40mg. ¼ de tab cada 12 horas.

Vetmedin tab 1.25. 1 tab cada 12 horas.
6.3 EXAMEN CLÍNICO
El 28 de Abril del 2010, la paciente vuelve a consulta, esta vez el hallazgo anormal
es ascitis, signo compatible con disfunción ventricular derecha. Se decide realizar
nuevamente una valoración Ecocardiografica con Doppler color.
Resultados obtenidos:
La función sistólica VI disminuyó ya que el diámetro VI en diástole (15.5mm) así
como en sístole (7.6mm) aumento y por lo tanto la FA se redujo a un 51%, sin que
dicho valor llegue a comprometer la capacidad contráctil. Consecuentemente, la
FE disminuyó encontrándose ahora en un 85%. Dicha disminución de la FE puede
darse en relación al aumento de el diámetro ventricular al incrementar la presión
intracameral y consecuentemente la tensión de la pared o postcarga. Asimismo,
aun se puede evidenciar el agrandamiento VD severo (Imagen6).
78
Imagen 6. Eje corto parasternal derecho
La relación Ao/AI disminuyó de 1,46 a 1.22 indicando una disminución de la
sobrecarga de volumen (Imagen7).
79
Imagen 7. Eje corto transaórtico parasternal derecho
Tanto la velocidad de regurgitación tricúspide disminuyó de 4.492m/s a 2.447 m/s
y consecuentemente el gradiente de presión dejo de ser
de 80,7mmHg para
encontrarse en 24mmHg (Imagen 8), así como la velocidad de regurgitación
pulmonar diastólica se redujo de 2,850m/s a 1.509m/s, disminuyendo de
80
32.5mmHg a 9.1mmHg el gradiente de presión diastólica (Imagen 9).
Imagen 8. Eje corto transaórtico parasternal derecho
81
Imagen 9. Eje corto parasternal derecho
Basándose en los hallazgos ecográficos se modificó la terapia de la siguiente
manera:

Enalapril tab. 5mg: ½ tab cada 12 horas
82

Furosemida tab. 40mg: ¼ tab día

Vetmedin tab 1.25: 1 tab cada 12 horas
Se realiza un control el 8 de Julio del 2010, en donde los dueños afirman que ha
estado bien de ánimo en casa, no ha vuelto a congestionarse y la frecuencia de la
tos ha disminuido.
Resultados ecocardiográficos:
La velocidad de regurgitación tricúspide fue de 4.693m/s, obteniendo así un
gradiente de regurgitación de 98.1mmHg (adicionando los 10mmHg estimados de
la presión AD)
Debido a que la presión pulmonar aumento se decidió incluir dentro de la terapia el
Sildenafil a 0.25mg/Kg con el fin de potencializar el efecto antihipertensivo del
Pimobendam.
La paciente permaneció con este tratamiento durante un mes y medio hasta que
por deterioro de la sintomatología los propietarios deciden eutinasiar.
83
7 DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Teniendo como premisa que para cuando se realizó el primer examen
ecocardiográfico, la insuficiencia cardíaca de paciente se clasificó en un
estadio C ( según la clasificación propuesta por el Colegio Americano de
Medicina Interna Veterinaria), en donde los daños a nivel vascular y del
miocardio impiden el retorno a un estadio menor; su evolución corrobora
como el aumento de presión vascular de forma sostenida, junto con los
mecanismos neurohumorales implícitos tras la disminución del gasto
cardíaco,
generan cambios en su estructura que se traducen en
hipertensión pulmonar irreversible; Asimismo se evidencia como el corazón
derecho intenta mediante cambios geométricos adaptativos, en un principio,
darle cabida a la sobrecarga de volumen, lo cual resulta en una respuesta
de maladaptación con cambios fibróticos y la consecuente afectación de la
coaptación valvular,
incremento del estrés de la pared ventricular o
postcarga al acrecentar su radio, lo cual dificulta la eyección de sangre
hacía pulmón, que, junto con la resistencia vascular incrementada termina
por sobrepasar la presión venosa central o presiónl atrial derecha para
generar una congestión venosa y finalmente un cuadro de ascitis para la
segunda consulta. El tratamiento implementado permitió que la paciente
permaneciera hasta el último control que se le realizó sin congestionarse y
bien de ánimo en casa.

Aun cuando la evolución y el progreso de la enfermedad se hace inevitable,
el tiempo de sobrevida de la paciente fue de 135 días, siendo éste mayor
que el propuesto por Johnson L, en donde el mejor valor promedio por
encima de la mediana fue de 111 días posterior al diagnóstico (1992-1996),
por lo tanto es posible que el uso de fármacos nuevos como el
Pimobendam y el Sildenafil sean la causa de dicha diferencia.

Se
obtuvieron
valores
de
VRT
y
VRP
de
4.49m/s
y
2.85m/s
respectivamente, lo cual coincide con lo descrito en la revisión bibliográfica,
en donde se considera que valores > a 2. 5 m/s, según Serres FJ, o > 3,1
m/s según Karsten E.son indicativos de hipertensión pulmonar sistólica así
como valores > a 2.0 m/s según Serres, es indicativo de hipertensión
pulmonar diastólica.
 El
escape
de
la
inhibición
de
la
enzima
convertidora
Angiotensina(IECA),reportado en la literatura en casos crónicos,
de
muy
seguramente tuvo un papel importante en el desenlace de la falla cardíaca
refractaria presentada en la paciente.
85
8 CONCLUSIONES
1. Tanto los signos clínicos como los hallazgos radiográficos permitieron
encaminar el caso y obtener un diagnóstico definitivo gracias a parámetros
cuantificables y criterios Ecocardiográficos compatibles con hipertensión pulmonar
a causa de enfermedad valvular degenerativa como lo son: aumento de la presión
arterial pulmonar sistólica y diastólica, aumento de la relación Ao/AI, FA > 28%, así
como hipertrofia excéntrica VD, movimiento paradójico del SIV.
2.Los
mecanismos
compensatorios
ya
sea
factores
nerviosos
reflejos
cardiovasculares o humorales, de activación inmediata o a largo plazo, tratan de
mantener ya sea mediante aumento del inotropismo cardiaco,
retención de
líquidos, o incremento de la resistencia vascular el gasto cardíaco para suplir las
necesidades orgánicas sistémicas, siendo beneficioso en un principio, pero
contraproducente cuando la respuesta es sostenida, aumentando tanto la
precarga como la postcarga, lo cual compromete aun más la descarga sistólica y
la función ventricular, convirtiéndose así en un círculo vicioso que conlleva a la
insuficiencia cardíaca descompensada, en donde los riñones debido a la
disminución de la TFG no pueden excretar diariamente las cantidades necesarias
de líquido
3.El tratamiento médico en la insuficiencia cardiaca descompensada, trata en la
medida de lo posible de disminuir tanto la precarga como la postcarga para
favorecer el gasto cardíaco y disminuir el sobreesfuerzo que debe realizar el
corazón, mas sin embargo existen cambios irreversibles en la vasculatura
pulmonar y en el miocardio que resultan en un desenlace inevitable.
4. El tratamiento realizado en este caso mejoro la calidad y tiempo de sobrevida
del paciente, lo que permite proponerle como terapia de elección para casos
similares.
5. Ya que la HP es esperable en pacientes con EVD y solamente se puede
diagnosticar mediante ecocardiograma, se recomienda que todos los paciente con
sospecha de esta patología se les realice dicho examen.
87
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