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LIQUIDO PERICÁRDICO
FRANCISCO JOSÉ GONZÁLEZ CONSTANZA
BIOQUÍMICA CLÍNICA.
Introducción líquido pericárdico
‹
El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con
una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y
otra fibrosa que lo separa de los órganos del
mediastino anterior (pericardio parietal), ambas
separadas por un espacio virtual, que contiene una
pequeña cantidad de líquido seroso.
‹
Limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas
que pudiera resultar de hipervolemia o de sobrecargas
agudas.
‹
Trasmite al corazón las variaciones de la presión
intratorácica, facilitando el llene auricular.
‹
Fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las
estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón
durante sus contracciones.
VISCERAL: constituida por una capa de células
mesoteliales, adherida a la grasa epicárdica y epicardio
y por otro lado en contacto con el líquido pericárdico
PARIETAL: capa más fibrosa, formada interiormente por células mesoteliales. Pero además dispone de otra capa más estrecha fibrosa formada por
capas de fibrillas colágenas dentro de una matriz de tejido conectivo.
FUNCIONES PERICARDIO
-MEMBRANOSAS
-MECÁNICAS
-Disminuye fricción o rozamiento
-Limitación de la dilatación miocárdica excesiva y
mantenimiento de una complianza normal.
RÍGIDO Y ACTÚA PASIVAMENTE
CURVAS VOLUMEN-PRESIÓN
aumentar V, escaso aumento P
VOLUMEN DE RESERVA PERICÁRDICO
Mínimos cambios V, aumenta P
SUCEDE 250-300 ml V (normal menor 50 ml)
Situación NORMAL
Ptm=Pcavitaria-(Pip)
=Pcavitaria+Pip
Ptm>Pcav
Situación derrame pericárdico
Ptm<Pcav (Pip se hace positiva)
DISMINNUCIÓN DE LA PRECARGA
Y DEL VOLUMEN DIASTÓLICO
VENTRICULAR: caida gasto cardiaco
y shock.
‹
El líquido pericárdico es un ultrafiltrado del
plasma, proveniente de los vasos de las serosas.
Su formación está influida por la presión osmótica
(retiene líquido gracias a las proteínas), por la
presión hidrostática (saca líquido de los capilares)
y la permeabilidad capilar.
‹
Derrame pericárdico: acúmulo de líquido debido a
un fallo en los mecanismos de formación o
reabsorción
Î
Î
Î
Î
aumento de presión hidrostática
disminución de presión coloidosmótica
aumento de permeabilidad capilar
obstrucción del drenaje linfático
Clasificación
‹
Exudado: líquido inflamatorio cuya formación se
produce por un aumento en la permeabilidad capilar,
por lesión de estructuras de la superficie de la cavidad.
‹
Trasudado: líquido no inflamatorio que se origina por
alteración de los factores sistémicos que afectan a la
regulación de la reabsorción o formación de los
líquidos serosos ( presión hidrostática u osmótica )
ASPECTO
FIBRINÓGENO
PROTEINAS
GLUCOSA
TRASUDADO
EXUDADO
Claro
Turbio
No coagula
Coagula
<20g/L
>20g/L
Parecida al
plasma
Menor que en
plasma
Trasudado /
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Densidad…………….….1.003-1.019/
Proteínas………………..<20g/dl /
LDH………………………<200UI/L /
pH……............................>7.3 /
Leucocitos……………….<1000 /
Glucosa………………….=sérica /
Exudado
>1.020
>20g/dl
>200UI/L
<7.3
>1000
<60mg/dl
Fisiopatología
Las causas que producen acúmulo de líquido en la
cavidad pericárdica son consecuencia de alteración en
el equilibrio de los factores que controlan la formación
y reabsorción del mismo:
„
„
„
„
Disminución de la presión osmótica : enfermedad
hepática, síndrome nefrótico.
Aumento de la permeabilidad capilar: enfermedades
inflamatorias, infecciones, tumores.
Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia
cardiaca congestiva, hipertensión portal.
Disminución del drenaje linfático: obstrucción
linfática, ruptura de los conductos linfáticos
Compromiso pericárdico
‹
El compromiso del pericardio puede tener numerosas
etiologías (infecciosas, tumorales, metabólicas,
autoinmunes, traumáticas, etc.) y evolucionar en forma
aguda, subaguda o crónica.
‹
Pericarditis Aguda
Son una inflamación de las membranas del espacio
pericárdico que puede presentarse de forma aguda o
crónica, y que generalmente conlleva a un acúmulo de
líquido en la cavidad.
Compromiso pericárdico
‹
Taponamiento cardíaco
- se produce como consecuencia de la acumulación de
líquido a tensión, que anula el efecto de la presión negativa
intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una
resistencia a la expansión ventricular durante el llenado
diastólico.
- como consecuencia se observa una disminución del
llenado ventricular (tanto derecho como izquierdo) con
presiones diastólicas iniciales bajas durante la diástole, que
rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión
intrapericárdica en todas las cavidades cardíacas.
PERICARDITIS
PERICARDITIS AGUDAS (< 6 semanas):
„
„
Pericarditis Agudas Secas o sin derrame.
Pericarditis agudas con derrame:
‹
‹
Ps.Ags. con derrame no constrictivo.
Ps.Ags. con derrame constrictivo o Taponamiento Cardíaco.
PERICARDITIS CRÓNICAS (> 6 meses):
„
„
„
Pericarditis Constrictiva.
Pericarditis Crónica con derrame.
Pericarditis Constrictiva con derrame o Mixta.
Etiología: Pericarditis
„
„
„
„
„
„
Infecciones víricas: echovirus, virus de la gripe,
coxackievirus, HIV.
Bacterianas: Pneumococcus, Streptococcus, Staphylococcus,
Haemophilus, Mycobacterium, Legionella.
Traumáticas: traumatismos externos, penetrantes, invasivos
( postquirúrgica)
Fármacos: procainamida, hidralazina, fenitoina, isoniacida,
anticoagulantes
Metastásica: mesotelioma, cáncer de pulmón, cáncer de
mama, linfoma, melanoma.
Secundaria: vasculares (disección aórtica ó rotura de otra
arteria, secundaria a un infarto de miocardio), mixedema,
nefropatías (con síndrome nefrótico ó la insuficiencia renal),
enfermedades autoinmunes (lupus sistémico, esclerodermia,
dermatomiositis, artritis reumatoide, vasculitis sistémicas)
¾
Fiebre reumática aguda……………..40%
¾
Infección bacteriana…………….……20%
¾
Otras infecciones…………………..13.5%
¾
Uremia…………………………………11%
¾
Pericarditis inespecífica benigna……10%
¾
Neoplásicas…………………………. 3.5%
¾
Colagenopatías…………………………2%
Síntomas y diagnóstico
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Dolor pericárdico
Es una manifestación habitual de las pericarditis agudas y
se caracteriza por ubicarse en la región medioesternal, a
veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede
exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y
aliviar al sentarse.
Puede durar horas y días, con fluctuaciones de intensidad.
Por sus características, puede ser indistinguible del dolor
del infarto del miocardio.
Síntomas y diagnóstico
‹
Roce pericárdico
Hallazgo del examen físico más característico de las pericarditis
agudas. Son ruidos más bien finos, sistólicos y diastólicos, que
se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son
transitorios o de aparición inconstante y se modifican con los
cambios de posición.
El diagnóstico de pericarditis se puede sospechar por la
historia clínica, incrementar la sospecha por la exploración física
y confirmarla por ecografía que es la técnica de elección. Sin
embargo otras técnicas como ECG, RNM, TAC y radiología
pueden ser suficientes.
ECG
Elevación difusa del segmento ST durante los
primeros días de la enfermedad
SEGMENTO ST elevado de las pericarditis con ascenso en
“GUIRNALDA” de concavidad superior. Siendo menos intensa
que CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
Examen de laboratorio
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El estudio de laboratorio del líquido aporta datos
importantes o sugerentes sobre la etiología.
‹
Recogida de la muestra: recoger tres tubos:
- uno de ellos con anticoagulante para prevenir
la coagulación espontánea
- otro que se mantendrá estéril para posibles cultivos
- y otro para estudio bioquímico.
‹
Aspecto macroscópico:
-
Color amarillo pálido, claro, escaso.
-
Si hay turbidez indica presencia de leucocitos.
-
Si tiene un aspecto lechoso es característico de
derrames quilosos.
- Si tiene un aspecto hemorrágico hay que diferenciar
si se trata de una punción traumática o del propio
derrame. Si procede de una punción traumática, al
seguir aspirando el líquido se aclara.
‹
Recuento celular: en cámara convencional o
en contador hematológico, y la caracterización
de las células se hace mediante tinción, de la
misma manera que se tiñe y se informa una
extensión de sangre.
En situaciones de sospecha de su utilidad
puede remitirse parte de la muestra al patólogo
para estudio citológico.
Estudio bioquímico
‹
Glucosa: la cantidad de glucosa es igual que la
del plasma pero tarda más horas en llegar al
líquido. La glucosa está disminuida en los
líquidos inflamatorios.
‹
Proteínas: los derrames serosos se clasifican
según su contenido proteico en trasudados
cuando las proteínas son menores a 20 g / L y
exudados cuando son mayores de 20 g / L.
‹ LDH:
marcador de inflamación.
‹ ADA:
ante la sospecha de un derrame
tuberculoso por proximidad.
‹ TSH,
T3, T4L: para descartar
hipotiroidismo asociado.
Estudio microbiológico
‹
Hemocultivos seriados, para detectar bacteriemias y
endocarditis asociada.
‹
Baciloscopia en esputo (3 muestras), mediante frotis
teñidos y cultivo.
‹
Serología de virus, Brucella, Salmonella, Toxoplasma y
Mycoplasma
‹
Bacteriología del líquido: Cultivos (aerobios, anaerobios,
micobacterias y hongos): Löwenstein-Jensen,
Middlebroock, Ziehl-Neelsen, etc.
‹
Tinción de Gram: para detectar la presencia de bacterias
Estudio inmunológico
‹
Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA
‹
Título de antiestreptolisinas: sobre todo en
niños para descartar fiebre reumática.
‹
Factor reumatoide:: si sospecha de
enfermedad reumatológica o autoinmune.
Estudio citológico
‹
La citología exfoliativa permite acrecentar la seguridad
diagnóstica al evaluar este tipo de líquidos ya que los
hallazgos citológicos caracterizan procesos no
inflamatorios, inflamatorios ó neoplásicos.
‹
En pacientes con una neoplasia previamente diagnosticada,
la detección de células malignas en una efusión,muestra la
evolución desfavorable del proceso.
‹
Los especímenes diagnosticados como trasudados
mostraron escasa celularidad. Los exudados muestran
celularidad marcada con predominio de leucocitos
polimorfonucleares, frecuenteshistiocitos espumosos,
cantidades variables de linfocitos y plasmocitos, así como
de eosinófilos y mastocitos
PERICARDIOCENTESIS
-En la cabecera del paciente con la simple monitorización ECG y sin monitorización hemodinámica “invasiva”.
-Control ecocardiográfico adicional al ECG.
-Con control radiológico y hemodinámico
(periocardiocentesis exhaustivas).
Con una aguja o cánula, la vía de abordaje más usada es la SUBXIFOIDEA.
Se debe colocar el paciente en posición algo incorporada en la cama
(unos 45º) introduciendo la aguja formando un ángulo de unos 45º con la piel
y dirigiéndola hacia el hombro izquierdo o el derecho. La aguja se debe ir
avanzando retirando periódicamente el mandril.
Habitualmente cuando se entra en el pericardio se tiene sensación de haber
atravesado una membrana.
CASO CLÍNICO
Hemopericardio con
taponamiento debido a
perforación
cardíaca por marcapasos
transitorio
‹ Varón
de 86 años con antecedentes de
hipertensión arterial y bloqueo aurículoventricular de tercer grado. Previamente a
una intervención quirúrgica por un
adenocarcinoma de sigma, se le implantó
un marcapasos endovenoso transitorio por
vía femoral derecha con control
radioscópico.
‹ La
analítica general, la radiografía de
tórax y el electrocardiograma previos a la
cirugía fueron normales.
‹
A las 48 horas de la colocación del
marcapasos, 36 horas después de la resección
del adenocarcinoma de sigma, presentó un
cuadro de inicio brusco de disnea, palidez y
sudoración profusa, sin dolor torácico.
‹
En la exploración física destacó: tensión
arterial 100/60 mmHg, temperatura 36 ºC,
frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria 25 por minuto, presión
venosa central + 17 cm H2O, tonos cardíacos
apagados, ausencia de ruidos patológicos con
murmullo vesicular conservado a la
auscultación pulmonar y pulso paradójico.
‹
La bioquímica general y el estudio de coagulación
fueron normales.
‹
En la hematimetría destacó: hemoglobina 11,3 g/dl,
hematocrito 33,2%, plaquetas 102.000/mm3.
‹
Una gasometría arterial con una Fi02 del 0,4
mostró los siguiente datos: pH 7,40, pO2 79 mmHg
y pCO2
23 mmHg.
‹
El electrocardiograma evidenció un ritmo sinusal,
con bajo voltaje.
‹
Un ecocardiograma objetivó un derrame
pericárdico severo con ecos densos en su interior
y colapso diastólico de cavidades derechas. Se
realizó una pericardiocentesis por vía subxifoidea,
obteniendo 500 cc de sangre. El marcapasos
transitorio fue retirado.
‹ Tras
la pericardiocentesis se consiguió
una mejoría clínica significativa , con
elevación de la tensión arterial (150/70
mmHg) y disminución de la presión
venosa central (+ 7 cm H2O).
‹ El
líquido obtenido en la
pericardiocentesis presentó un
hematocrito del 33,1%, unas proteínas
de 4,5 g/dl, una LDH de 467U/l y una
citología negativa para malignidad.
‹ En
las 48 horas siguientes a la
pericardiocentesis, se obtuvieron 50 cc
de líquido sanguinolento a través del
drenaje pericárdico y éste fue retirado.
‹A
los 14 días de la cirugía, el paciente
fue dado de alta sin otras incidencias. A
los 3 meses del alta un ecocardiograma
no reveló alteraciones
DISCUSIÓN:
‹
La negatividad para malignidad de la citología del líquido
pericárdico, la relación temporal con la colocación del
marcapasos y la evolución posterior del paciente permiten
descartar con una alta probabilidad que el hemopericardio
fuese de origen neoplásico.
‹
Cualquiera de las causas de derrame pericárdico puede dar
lugar a un TC, incluida la pericarditis aguda que se debe
tener siempre presente en el diagnóstico diferencial del
dolor torácico en Urgencias.