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Access+ HMO® Ingreso Cero 30
Resumen de Beneficios (Para grupos de 51 en
adelante)
(Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes del Plan de
Salud)
Blue Shield of California
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA
AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN
DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS
LIMITACIONES DE LA COBERTURA, CONSULTE LA
EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL
PLAN.
Puntos destacados: Se proporciona por separado una descripción
de la cobertura de medicamentos recetados.
En vigor el 1 de enero de 2014
Deducible Médico por Año Civil
Copago Máximo por Año Civil
Ninguno
$1,000 por Persona/
$2,000 por Familia
Ninguno
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Servicios Cubiertos
Copago del Miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios Profesionales (del Médico)
•
Visitas al consultorio del médico y de especialistas
$30 por visita
(Nota: Para obtener servicios de obstetricia/ginecología [OB/GYN, por sus siglas en inglés], las mujeres
pueden remitirse a un obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA
de su Médico Personal)
•
Radiografías, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios
Beneficios de Pruebas y Tratamiento de Alergias
•
Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero
antialérgico)
SM, 1
Beneficios Access+ Specialist
•
Visita al consultorio, Examen u Otra Consulta (Solo para consultas y visitas al consultorio
Sin Cargo
$30 por visita
$45 por visita
autoderivadas)
Beneficios de Salud Preventiva
•
Servicios de Salud Preventiva
(Según lo exigido por las leyes federales y de California
Sin Cargo
pertinentes.)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios Hospitalarios (Servicios de los Centros)
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un Centro Quirúrgico
2
Ambulatorio
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital
•
Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones
y suministros necesarios
Sin Cargo
Sin Cargo
Sin Cargo
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios Hospitalarios (Servicios de los Centros)
•
Servicios del Médico para Pacientes Internados
•
Servicios de un Centro para Pacientes Internados sin Carácter de Emergencia
Sin Cargo
Sin Cargo
(Comida y cuarto semiprivado, y suministros y Servicios médicamente necesarios, que incluyen Atención
Subaguda)
•
Servicios de enfermería especializada Médicamente Necesarios para Pacientes
3, 4
Internados, que incluyen Atención Subaguda
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
•
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario
(No se
aplica el copago de la sala de emergencias si el miembro ingresa directamente al hospital para recibir
servicios como paciente internado)
•
Servicios del Médico de la sala de emergencias
SERVICIOS DE AMBULANCIA
•
Traslado autorizado o de emergencia
Sin Cargo
$100 por visita
Sin Cargo
$100
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
1
Beneficios de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios Se proporciona por separado una descripción de su
cobertura de medicamentos recetados para pacientes
An independent member of the Blue Shield Association
(Excepto lo descrito en “Beneficios de Rehabilitación” y “Beneficios de Terapia del Habla”)
ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos
que viene por separado y que se adjunta a este resumen
de beneficios, comuníquese con el administrador de sus
beneficios o llame al número de Servicio para Miembros
que aparece en su Tarjeta de identificación.
PROTÉSICA/ORTÓTICA
•
Dispositivos y equipos protésicos
Sin Cargo
(Es posible que se aplique un copago aparte por visita al
consultorio)
•
Dispositivos y equipos ortóticos
Sin Cargo
(Es posible que se aplique un copago aparte por visita al
consultorio)
EQUIPO MÉDICO DURADERO
•
Sacaleches
•
Otro Equipo Médico Duradero
(la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)
Sin Cargo
50%
5
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)
•
Servicios Hospitalarios para Pacientes Internados
•
Servicios de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios
Sin Cargo
$30 por visita
6
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)
Consulte la nota al pie N.º 9
•
Servicios por dependencia de sustancias químicas y abuso de sustancias adictivas
Sin Cobertura
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO
•
Servicios de una agencia de atención médica a domicilio (hasta 100 visitas por Año Civil)
•
Suministros médicos (Para los medicamentos especializados, consulte “Cobertura de
$30 por visita
Sin Cargo
Medicamentos Recetados”)
OTROS
Beneficios del Programa de Atención Paliativa
•
Atención domiciliaria de rutina
•
Atención de Relevo para Pacientes Internados
•
Atención Domiciliaria Continua las 24 horas
•
Atención General para Pacientes Internados
Beneficios de Atención por Embarazo y Maternidad
•
Visitas prenatales y postnatales al consultorio del Médico
Sin Cargo
Sin Cargo
Sin Cargo
Sin Cargo
Sin Cargo
(Para servicios hospitalarios para pacientes internados, consulte “Servicios de Hospitalización”.)
Beneficios de Planificación Familiar y por Esterilidad
7
•
Asesoramiento y consultas
•
Servicios por Esterilidad (la participación del miembro se basa en los cargos permitidos)
Sin Cargo
50%
(Diagnóstico y tratamiento de las causas de la esterilidad. Se excluye la fecundación in vitro, los
medicamentos inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial y la transferencia intratubárica
de gametos [GIFT, por sus siglas en inglés]).
•
Ligadura de trompas
8
•
Aborto provocado
8
•
Vasectomía
Beneficios de Rehabilitación (Fisioterapia, Terapia Ocupacional y Terapia Respiratoria)
•
En un consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos
Sin Cargo
$100 por cirugía
$75 por cirugía
$30 por visita
profesionales y los centros)
Beneficios de Terapia del Habla
•
Visita al consultorio: Servicios prestados por terapeutas del habla autorizados
(El
$30 por visita
copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos profesionales y los centros)
Beneficios de Atención de la Diabetes
•
Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas
•
(la participación del
miembro se basa en los cargos permitidos; para los suministros para pruebas, consulte los Beneficios de
Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios.)
20%
Capacitación para el autocontrol de la diabetes (a cargo de un nutricionista o un enfermero
diplomados que sean docentes autorizados en materia de diabetes)
$30 por visita
Beneficios de Atención Urgente (Programa BlueCard®)
•
Servicios Urgentes fuera del Área de Servicio de su Médico Personal
$30 por visita
Beneficios Opcionales Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para audífonos, para
tratar la esterilidad, por abuso de sustancias adictivas, de quiropráctica o de quiropráctica y acupuntura. Si
su empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del
beneficio.
1
2
3
4
5
6
7
Para usar esta opción, los miembros deben elegir un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que
ofrece la característica Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir un especialista dentro de ese grupo médico o IPA. Las visitas de Access+ Specialist para
los servicios de salud mental deben ser proporcionadas por un proveedor participante de la red Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios
de Salud Mental).
Es posible que los Centros Quirúrgicos Ambulatorios Participantes no estén disponibles en todas las áreas. Es posible que los Servicios de cirugía para pacientes
ambulatorios también se brinden en un Hospital o un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un Hospital; el pago dependerá del beneficio cubierto por los
Beneficios Hospitalarios de su plan de salud.
En el caso de los Planes que establecen una cantidad de deducible del centro de atención, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo
de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible del plan.
Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días previamente autorizados durante un año civil, excepto cuando se reciben por medio de un
programa de atención paliativa proporcionado por una agencia de atención paliativa participante. Este máximo de 100 días previamente autorizados para los servicios
de enfermería especializada es un máximo combinado entre el centro de enfermería especializada de una unidad hospitalaria y los centros de enfermería
especializada.
Los servicios de salud mental se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield,
usando proveedores participantes del MHSA de Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles
graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte la Evidencia de Cobertura y el Contrato del Plan.
Los Servicios para Pacientes Internados que son Médicamente Necesarios para tratar complicaciones médicas agudas por desintoxicación están cubiertos por los
beneficios médicos; para conocer los detalles del beneficio, consulte los servicios de hospitalización. Los servicios para tratar complicaciones médicas agudas por
desintoxicación se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores de la HMO de Blue Shield.
Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés), así como los anticonceptivos inyectables y los implantes anticonceptivos para mujeres.
8
El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es posible
que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención.
9
Se encuentran disponibles beneficios opcionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas. Si su empleador compró estos beneficios, se
adjunta al presente una descripción del beneficio con el nombre de “Beneficios Adicionales para el Tratamiento por Abuso de Sustancias Adictivas”.
Los modelos de los planes pueden ser modificados para garantizar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
A44603-SP (1/14)