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Beneficios para el Tratamiento por Abuso
de Sustancias Adictivas
Anexo al Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes)
Para los Planes TriNet - Shield Spectrum PPOSM
Cómo funciona el plan
Además de los beneficios comprendidos en el Resumen de Beneficios, su plan de salud también cubre los servicios
profesionales (del médico) y hospitalarios para pacientes internados, para el tratamiento y la rehabilitación por abuso de
sustancias adictivas brindados mediante una hospitalización o una hospitalización parcial/tratamiento diurno.1 Todos los
servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield of California tiene un contrato con un Administrador de Servicios
de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para
administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el
administrador para los proveedores participantes, y no administra proveedores no participantes.
Detalles de la cobertura
Servicios cubiertos
Copago del Miembro3
Proveedor Participante del MHSA*
Proveedor no participante del MHSA2
Hospital para pacientes internados
Se aplica el copago por hospitalización
como paciente internado
Se aplica el copago por hospitalización
como paciente internado
Servicios Profesionales (del Médico):Visita al
Médico para Pacientes Internados y para
Pacientes Ambulatorios
Se aplica el copago por visita al médico
Se aplica el copago por visita al médico
1.
Excepto en las emergencias, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
2.
El miembro es responsable del copago, además de cualquier cargo que supere las cantidades permitidas por parte de proveedores
no participantes. Los proveedores participantes del MHSA aceptan la cantidad permitida de Blue Shield como pago total por los
servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar una cantidad superior. Cuando los miembros utilizan
proveedores no participantes, deben pagar el copago correspondiente, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida
de Blue Shield.
3.
Consulte el Resumen de Beneficios Médicos para obtener información sobre la responsabilidad de copago correspondiente.
* Los copagos se calculan sobre la base de la tarifa negociada con los proveedores participantes.
Este documento es solo un resumen de los beneficios adicionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas
que no se describen en la Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes. No es un contrato. Consulte el Contrato del Plan y
la Evidencia de Cobertura para acceder a una descripción detallada de los beneficios cubiertos y de las limitaciones.
A36994-SP (7/11) Dc 040111 (DC 042511)
La atención en una residencia asistida no está cubierta. Los costos de desembolso son aún más bajos cuando recibe
atención de un proveedor participante del MHSA.