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The Home Depot
Beneficios para el tratamiento por abuso
de sustancias adictivas
Anexo al Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes)
Para los planes Access+ HMO
Cómo funciona el plan
Además de los beneficios comprendidos en el Resumen de Beneficios, su plan de salud también cubre los servicios
profesionales (del médico) y hospitalarios para pacientes internados para el tratamiento y la rehabilitación por abuso de
sustancias adictivas brindados mediante una hospitalización o una hospitalización parcial/tratamiento diurno.1 Todos los
servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield of California tiene un contrato con un Administrador de Servicios
de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud
autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es
solamente el administrador para los proveedores participantes. Blue Shield of California no proporciona beneficios para los
servicios prestados por proveedores no participantes.
Detalles de la cobertura
Servicios cubiertos
Copago del miembro2
Proveedor participante del MHSA
Hospitalización como paciente Internado
Se aplica el copago por hospitalización
como paciente internado.
Servicios profesionales (del médico). Visita
al médico para pacientes internados y
para pacientes ambulatorios
Se aplica el copago por visita al médico.
Hospitalización parcial/tratamiento diurno
Se aplica el copago por cirugía
ambulatoria.
1.
Excepto en casos de emergencia, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente.
2.
Consulte el Resumen de Beneficios Médicos para obtener información sobre la responsabilidad de copago
correspondiente.
Este documento es solo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Consulte el Contrato del Plan y la
Evidencia de Cobertura para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
A17277-SP (01/13) KK073013_portfolio
La atención en una residencia asistida no está cubierta.