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The Home Depot Beneficios para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas Anexo al Resumen de Beneficios (Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes) Para los planes Access+ HMO Cómo funciona el plan Además de los beneficios comprendidos en el Resumen de Beneficios, su plan de salud también cubre los servicios profesionales (del médico) y hospitalarios para pacientes internados para el tratamiento y la rehabilitación por abuso de sustancias adictivas brindados mediante una hospitalización o una hospitalización parcial/tratamiento diurno.1 Todos los servicios deben ser médicamente necesarios. Blue Shield of California tiene un contrato con un Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés), que es un plan especializado de servicios de atención de la salud autorizado, para administrar y proporcionar estos servicios por parte de proveedores participantes del MHSA. El MHSA es solamente el administrador para los proveedores participantes. Blue Shield of California no proporciona beneficios para los servicios prestados por proveedores no participantes. Detalles de la cobertura Servicios cubiertos Copago del miembro2 Proveedor participante del MHSA Hospitalización como paciente Internado Se aplica el copago por hospitalización como paciente internado. Servicios profesionales (del médico). Visita al médico para pacientes internados y para pacientes ambulatorios Se aplica el copago por visita al médico. Hospitalización parcial/tratamiento diurno Se aplica el copago por cirugía ambulatoria. 1. Excepto en casos de emergencia, los beneficios están cubiertos solo cuando el MHSA los autoriza previamente. 2. Consulte el Resumen de Beneficios Médicos para obtener información sobre la responsabilidad de copago correspondiente. Este documento es solo un resumen con fines informativos. No es un contrato. Consulte el Contrato del Plan y la Evidencia de Cobertura para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura. A17277-SP (01/13) KK073013_portfolio La atención en una residencia asistida no está cubierta.