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y CLASIFICACIÓ CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA Y CUIDADOS NUTRICIONALES Marilourdes de Torres Aured U. Dietética y Nutrición H. U. Miguel Servet Zaragoza Coordinadora SEDCA-Aragón Comité Científico ADENYD 19-II-2015 “El padre de la enfermedad pudo haber sido cualquiera, pero la madre seguro que es la mala alimentación. Que vuestro alimento sea vuestra mejor medicina y que vuestra medicina, sea vuestro alimento” Hipócrates: 460-370 a. C DISFAGIA: DEFINICIÓN • Sensación de dificultad en el avance de la comida desde la boca hasta el estómago. • Por la fisiología podría definirse como «trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea». LA DEGLUCIÓN • La Deglución comparte con el Habla y la Respiración un mismo y complicado sistema. • Es una de las acciones más complejas que realizamos, porque intervienen: <>6pares craneales <> 3 primeros segmentos de los nervios cervicales <> 26 músculos de la boca, faringe y esófago. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN • El acto de deglutir es reflejo y tiene tres fases: -Oral, -Faríngea, -Esofágica • La Deglución dura 8-10 segundos e intervienen: Lengua, epiglotis, fosa piriforme, centro de la deglución, elevación velo paladar, oro-faringe, hipo-faringe, hioides, base de la lengua, epiglotis; zona faringo-esofágica, bandas ventriculares y cuerdas bucales, músculo Cricofaríngeo, Sistema Nervioso Vagal, ganglios simpáticos cervicales y torácicos,…., entre otros. FASES DEL MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN • Antes de deglutir, debe existir una preparación oral del bolo en cuatro fases Fase preparatoria Fase oral Fase faríngea Fase esofágica PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN No se conoce con exactitud aunque los datos que se manejan son: •En pacientes hospitalizados agudos entre10 -15 % •En pacientes con Trastornos Neurológicos oscilan entre el 25 y el 50 % •En ACVA y TCE entre el 43-80 % •En neoplasias de cabeza-cuello: 59 % •En Ancianos en Residencias, entre el 30 y el 40 % CAUSAS DE DISFAGIA Cualquier alteración en la salivación o masticación o deglución en cualquier edad, que se da: •Por fisiología del anciano, la más prevalente. •Por patologías congénitas. •Por patologías adquiridas. •Por traumatismos. • TIPOS DE DISFAGIA Disfagia Orofaríngea (DOF) se manifiesta por una dificultad para iniciar la deglución Disfagia Esofágica (DES) se produce una vez que el bolo ha atravesado la faringe y entra en el esófago y se manifiesta con dificultad del paso SINTOMAS DOF y DES: •Sensación de atasco del bolo o nudo alimenticio en la garganta y/o retroesternal • Infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de alimentos • Tos durante y /o después de la ingesta • Regurgitación nasal o por boca • Molestias al deglutir “Me cuesta mucho tragar saliva” “Me cuesta • Dolor torácico con la comida mucho tragar la comida” “Trago bien la comida pero no el agua“ “Trago bien en vacío, pero la comida se me atasca en el pecho” CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA: Orofaríngea: Alteración en esa fase de la deglución, por compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Dificultad en el inicio del trago. Salivación excesiva, tos al deglutir, regurgitación nasal, voz nasal, degluciones repetidas, disfonía y disartria. Esofágica: Alteración en el cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico inferior. Es por causas mecánicas o alteraciones en la motilidad esofágica. Manifiesta sensación de obstrucción retroesternal o epigástrica, dolor torácico y regurgitación tardía. Funcional o motora: Alteraciones que dificultan el paso del bolo por trastorno de la motilidad, de causa neuromuscular. Dificultad progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a alimentos fríos o calientes. Realizar maniobras que facilitan el paso del bolo alimenticio: degluciones repetidas, maniobra de Valsalva o cambios de posición. Mecánica u obstructiva: Disfagia persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a sólidos y regurgitación del alimento impactado. Paradójica: Disfagia a líquidos y progresiva a sólidos. Se asocia con cáncer de esófago Alteraciones que causan Disfagia orofaríngea Enfermedades neuromusculares: • Enfermedades SNC: ACV, Parkinson, ELA, Alzheimer • Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo • Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias musculares, hipo o hipertiroidismo • Alteraciones del esfínter esofágico superior Lesiones estructurales: • Tumores de cabeza/cuello • Trastornos postquirúrgicos • Procesos inflamatorios • Ingestión de cáusticos Otras: •Cuerpos extraños. •Traqueostomía. •Acalasia Cricofaríngea o fracaso de apertura del esfínter esofágico superior (EES) CAUSAS QUE DIFICULTAN LA INGESTA • • • • Falta de apetito Problemas mecánicos orales Problemas inflamatorios orales Disfagia ESTOS FACTORES NO TRATADOS A TIEMPO, CONLLEVAN DESNUTRICION PRIMARIA ¿POR QUÉ NO COMEN LOS ENFERMOS? En casa: • Porque no pueden • Porque no quieren En el hospital, además, porque no les dejamos por prácticas hospitalarias como: Dieta absoluta preventiva. Intervenciones quirúrgicas que se suspenden. Exploraciones Analíticas de repetición Ingreso tardío fuera del horario de hostelería. Procesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia: – Tabaco y/o Alcohol – Medicamentos: antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos –Osteoartritis – Alteraciones neuromusculares sistémicas – Altaraciones Auto-Imunes – Situación Psiquiátrica EXAMEN FÍSICO GENERAL manejo corporal, estado mental, babeo, resuello, disnea, calidad de la voz fuerza y simetría de la lengua y paladar secreciones, movimiento de las cuerdas vocales CLÍNICA: NICA Momento de aparición Localización subjetiva de la sensación Dolor asociado Evolución de la disfagia Tipo de alimento Síntomas asociados PROBLEMAS CRÓNICOS COMUNES • • • • • • Polimedicación Pérdida económica Pérdida de movilidad Disminución de conciencia Trastornos degenerativos Trastornos de la defecación •Alteración del gusto y el olfato •Alteración de la insalivación •Alteración en la masticación •Alteración de la deglución Desnutrición Anorexia OTRAS PRÁCTICAS QUE FAVORECEN LA DESNUTRICIÓN • Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutrición • Retraso en la instauración del soporte nutricional • Pérdidas aumentadas por la enfermedad, tratamiento complicaciones • Medicamentos que interfieren con los procesos nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..) • Deficiencias organizativas de AP con el hospital (ausencia o infradotación de unidades de nutrición clínica y dietética y/o enfermeras de enlace) El control de la ingesta se inicia incluso antes de que la comida toque la boca. La vista y el aroma de la comida, genera señales fisiológicas cuya función es anticipar la digestión del alimento. Estas actividades constituyen la fase cefálica del apetito. EL ANCIANO COMO EJEMPLO DE PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIÓN POR PROBLEMAS DE DISFAGIA DRE CARACTERÍSTICAS DE LAS DISFAGIAS • La funcional suele ser variable y puede presentarse tanto a sólidos como a líquidos, • La mecánica es persistente, a veces progresiva y más marcada a sólidos. La disfagia entorpece el proceso de la alimentación ALIMENTACIÓN. • Proceso voluntario mediante el cual la persona incorpora a su organismo a través de los alimentos, una serie de sustancias químicas (nutrientes) que son necesarias para la vida DIETOTERAPIA • Modificaciones dietéticas realizadas ante determinadas situaciones patológicas, como parte de las medidas terapéuticas. DIETETICA ADAPTADA Comer es una necesidad, pero comer inteligentemente, es un arte. La Rochefoucauld (1613-1680) EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ESTÁ INFLUENCIADA POR FACTORES: >psicológicos, >físicos, >fisiológicos, >socioeconómicos, >geográficos, >religiosos, >culturales. Todos estos ingredientes son parte de los factores individuales o colectivos, que en Salud Pública se denominan “Determinantes de Salud” DIETA ADAPTADA EQUILIBRADA DIETA CARDIOSALUDABLE Antes de iniciar DIETA oral, evaluar deglución para evitar la bronco aspiración COMPLICACIONES • • • • • • • • Malnutrición Deshidratación Aspiración Neumonía Mala cicatrización Riesgo Funcionales Infecciones Pérdida masa músculos de masticación TRATAMIENTO Valoración nutricional Consejo nutricional Monitorización de la ingesta Modificar texturas Postura en deglución Ejercicios motores orales ATM o NE ALIMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN POR DIFICULTAR LA DEGLUCIÓN • “Pegajosos” (puré patatas seco, caramelos, pan blanco fresco...) • Con dos o más consistencias (yogur con frutas, sopa con pasta...) • Con fibras duras (espárragos, apio...) • Con huesecillos o pepitas pequeñas (uvas, aceitunas...) • Que no forman el bolo con facilidad (carne picada, maíz, frutas y vegetales crudos...) ¿CUÁNDO ES NECESARIO MODIFICAR LA TEXTURA DE LOS ALIMENTOS? ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ ♣ Alteraciones de la masticación Pérdida de tejido conectivo lingual Alteraciones de la deglución Incremento en el tiempo de tránsito faríngeo Mucositis Xerostomía Anorexia Y también en: Globus Hystericus Disfagia Imaginaria Somatización TRATAMIENTO DIETÉTICO vs TIPOS DE DISFAGIA • • • Disfagia orofaríngea A líquidos A sólidos A líquidos y sólidos Esofágica a líquidos a líquidos y sólidos Paradójica, sólo a líquidos Según sea la imposibilidad de deglución, así será necesario modificar la textura de los alimentos. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ♣ Alimentación dietética y/o terapéutica siempre equilibrada y variada ♣ Tomas frecuentes y de poco volumen ♣ Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades del paciente ♣ Adaptar textura de líquidos ♣ Enriquecimiento de los platos Néctar ♣ Temperatura adecuada de la dieta Miel ♣ Presentaciones atractivas Pudding GRADACIÓN EN LA TEXTURA DE LAS DIETAS SEGÚN FASE DE DISFAGIA Regresiva: 1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua 2ª Fase: Se permiten purés más claros y bebidas espesas 3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores, huevos, pescados y vegetales cocidos y muy troceados. 4ª Fase: Permite algunos líquidos y alimentos sólidos no granulados (arroz, maíz, carne picada suelta,…) 5ª Fase: Se intenta dieta normal, comenzando con la de fácil masticación Progresiva: De manera inversa COCINA CASERA ADAPTADA Es la solución perfecta, pero aparecen inconvenientes como: ♣ Ir a comprar todos los ingredientes ♣ Cocinar los platos (almacenar, pelar, cortar, deshuesar, guisar, refrigerar, congelar, descongelar,… etc) ♣ Tener tiempo y “ganas” de hacerlo ♣ Valor nutricional variable según consistencia ♣ Manipulación y Grumos ♣ Dificultad con los líquidos ♣ Seguridad microbiológica ♣ Sabor repetitivo ♣ No poder utilizar alimentos fibrosos Alimentación de Textura Básica Modificada (ATM-1) Tradicional-Comercial ♣ Purés elaborados en cocina industrial ♣ Valor nutricional adecuado, exacto y constante ♣ Sin espinas ni huesecillos... ♣ Escasa manipulación ♣ Textura suave y homogénea ♣ Capacidad de regeneración y adaptación ♣ Variedad de sabores ♣ Seguridad microbiológica ♣ Preparación sencilla y rápida con agua caliente. Alimentación de Textura Básica Modificada (ATM-2) Tradicional-Comercial Alimentación pensada para nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparación Tienen aspecto de plato “hecho en casa” Son fáciles de masticar y deglutir Con alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…) Muy sencillos de almacenar y de preparar Contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc. Sin gluten. Pueden sustituir a los platos hechos en casa y/o combinarse y/o enriquecerlos VISCOSIDAD Propiedad física que se mide y expresa en unidades internacionales denominadas Pa.s. La prevalencia de atragantamientos y aspiraciones es: Máxima con líquidos (20 mPa.s) Media con bolos de viscosidad néctar (300 mPa.s) Mínima con bolos de viscosidad pudding (4.000 mPa.s) VISCOSIDAD Los cambios de volumen y viscosidad del bolo alimenticio son una estrategia terapéutica Se trata de un método de gran eficacia terapéutica que: No fatiga No requiere integridad cognitiva No supone ningún aprendizaje La aplicación de la estrategia corre a cargo del cuidador A I G A SF I D A L N E R U G O EL Y EL YOGUR Y OTRAS LECHES FERMENTADAS •Los productos lácteos fermentados son alimentos complejos y efectivos por su composición y aportan gran variedad de nutrientes. •Sus efectos sobre la salud son el resultado de la interacción de todos y cada uno de ellos. EL YOGUR EN LA PRESCRIPCIÓN ENFERMERA Es un elemento muy adecuado para la prescripción enfermera en la intervención del abordaje de la disfagia, disfagia dadas las características que hacen de él un alimento muy completo porque: -es un alimento ampliamente reconocido como saludable, -está integrado en la cultura alimentaria de la población, -su composición en macro y micro nutrientes, es muy equilibrada y completa, -su ingesta resulta útil en cualquier estado del ciclo vital,... Sus PROTEÍNAS LÁCTEAS tienen los diez AA EE (valina, leucina, isoleucina, treonina, triptófano, metionina, lisina, fenilalanina, histidina y arginina). •Alta digestibilidad y valor biológico, por lo que se definen como proteínas de alta calidad. •Cubren las necesidades de aminoácidos del ser humano, porque contienen todos los aminoácidos esenciales. •Las bacterias lácticas de la fermentación, originan péptidos bioactivos con efectos antioxidantes, inmunomodulantes y antimicrobianos. OTROS BENEFICIOS DEL YOGUR •Efecto anti-obesidad del calcio dietético, porque su déficit aumenta el calcio en los adipocitos humanos, lo que estimula la lipogénesis, inhibe la lipólisis y aumenta los depósitos de triglicéridos. •Presentan un efecto saciante que ayuda a regular las ingestas. •La baja ingesta de calcio afecta al equilibrio de la grasa y aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones metabólicas relacionadas. •El consumo de lácteos fermentados se ha relacionado con otros mecanismos en la prevención del ictus, como son: 1. Disminución de la agregación plaquetaria 2. Resistencia a la insulina. El yogur natural es uno de los ingredientes básicos porque puede utilizarse en gran cantidad de platos tanto dulces como salados, fríos o calientes. Beneficios del yogur en la disfagia Es un ingrediente barato y fácil de utilizar. Es muy nutritivo y del gusto de adultos y ancianos. Es rico en probióticos, proteínas, vit. D y calcio, potasio y magnesio, entre otros. El yogur natural es uno de los ingredientes básicos porque puede utilizarse en gran cantidad de platos tanto dulces como salados, fríos o calientes. RECETAS CON YOGUR Es un gran sustituto de cremas, leches y quesos. El yogur natural -sin azúcar ni edulcorantes- es la mejor opción. Tiene amplias posibilidades de uso como aderezo, salsa para guisos, sopas, postres… EVALUACIÓN ENFERMERA CON ALIMENTOS Se suministran alimentos para evaluar: sincronismo y coordinación de las etapas deglutorias la eficacia de las válvulas. Se determina la consistencia de los alimentos según: -las posibilidades del paciente para manejarlos -la etapa deglutoria afectada. EVALUACIÓN CON ALIMENTOS Se eval úa también también si el paciente presenta: evalúa Inadecuado sello labial (incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca); Residuos orales una vez finalizada la deglución; Degluciones sucesivas para limpiar el bolo; Sospecha de residuos faríngeos (mediante sensación del paciente y auscultación laríngea); Regurgitación nasal; Presencia de voz húmeda y/o tos. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (E.T.A.) Reducir las ETA, objetivo enfermero SEGURIDAD Y LIMPIEZA RECOMENDACIONES FINALES A TENER EN CUENTA • En la disfagia, el sabor y la textura de los alimentos es fundamental para que el paciente quiera y pueda comerlos. • Intentar mantener las costumbres alimenticias y sólo modificar los aspectos más necesarios. • La ingesta de yogur de diferentes maneras, es un coadyuvante natural para el mantenimiento de las proteínas que necesite. • En algunos casos puede ser necesario consumir suplementos proteicos para cubrir el 100% de los requerimientos nutricionales o incluso llegar a instaurar NE. DISFAGIA: CLASIFICACIÓN • Desde un punto de vista topográfico, en: <>orofaríngea <> esofágica • Según su fisiopatología, en: <> funcional (o motora) <> mecánica (u obstructiva) La historia clínica y dietética es crucial para orientar el nivel y el mecanismo de la disfagia PATOLOGÍAS QUE CAUSAN DISFAGIA Neurológicas: ACV • ELA • Parkinson• EM • Alzheimer• Distrofia Muscular • Miastenia Gravis • Lupus Eritematoso • Estado Crítico • TCE • Parálisis Cerebral •… Orofarígeas: Alteración cáustica • Mucositis (Herpes, Cándida, Citomegalovirus) • • • Esofágicas: Lesiones estructurales: Tumores • Cuerpos extraños • Estenosis por esofagitis cáustica • Radioterapia y quimioterapia • Enfermedades neuromusculares: Acalasia • Espasmo esofágico difuso • Anillos y “telarañas” esofágicas • Estrechamientos • Ingesta de cáusticos • Acalasia • Espasmo Esofágico Difuso • Reflujo Gastro-Esofágico • Divertículo de Zenker Cáncer de cabeza y cuello o pulmón. Metabólicas: Enfermedad de Wilson • Tirotoxicosis • Síndrome de Cushing • Amiloidosis • Diabetes Mellitus INDICACIONES DE LA ATM Patologías con disfagia como síntoma: •Ictus •Enfermedad neurodegenerativa (Alzheimer, ELA, esclerosis múltiple,…) •Disminuidos psíquicos. CALIDAD NUTRICIONAL DIETAS COMPLETAS HIPERPROTEICAS E HIPERCALÓRICA PARA ALIMENTACIÓN ORAL ♦ Concentración calórica y proteica en mínimo volumen (200-125 ml) ♦ + 400 kcal-20 g proteína-33% CDR vitaminas y minerales. ♦ Fácil preparación y manejo ♦ Purés en frío y caliente ♦ Dar variedad de sabores en dulces y salados. SEGURIDAD DEL PACIENTE ♦ Máxima seguridad en la deglución Textura adaptada y adaptable a las necesidades de los pacientes: a. Textura Néctar. 200 ml de agua y 92 g de producto b. Textura miel. 150 ml de agua y 92 g de producto c. Textura pudding. 125 ml de agua y 92 g de producto muchas © Marilourdes de Torres Aured, Aured, de toda la presentació presentación gracias