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Avances en Oncología Radioterápica
José López Torrecilla
Servicio Oncología Radioterápica-ERESA
Hospital General Universitario Valenica
The Role of Radiotherapy in Cancer Treatment.
Estimating Optimal Utilization from a Review of
Evidence-Based Clinical Guidelines
Proporción de pacientes diagnosticados
de cáncer con indicación de RT externa:
Estimación de los expertos:
• 50%
De acuerdo a la Evidencia disponible:
• 52%.
G. Delaney. Cancer 2005;104: 1129–37.
60%
Modalidades de tratamiento con
radiaciones
según la instrumentación
•Radioterapia externa: 85-90%
•Braquiterapia: 15-10%
Radioterapia externa
• Técnica de tratamiento con radiaciones
procedentes de equipos externos al paciente.
• Elementos básicos del equipo:
– Fuente o emisor de radiaciones
– Brazo, cabezal (multiláminas)
– Mesa de tratamiento
– Sistemas de verificación
– Consola de control
Braquiterapia
18 canales
Semillas I-125
4,5 mm longitud
0,08 mm Ø
5 mm longitud
0,34 mm Ø
Evolución del equipamiento tecnológico
en Oncología Radioterápica
Estándar de tratamiento en los 70
Braquiterapia
manual
Aceleradores Lineales de los 80-90
Evolución de la colimación del haz
Equipos actuales de Radioterapia
Logros de la evolución tecnológica
•
•
•
Conformación:
• De la RTC-3D a la IMRT
Radioterapia Guiada por la Imagen
Mejor definición del volumen blanco
Evolución de las técnicas de tratamiento
4 Fields
RTC- 3D
RT Conformada 3D
3D Conformed RT
Radioterapia de Modulación Intensidad (IMRT)
• Mejora de la RT conformada 3D
• IMRT: La fluencia en el frente de haz varía.
• Utiliza haces de radiación con fluencia o intensidad no-uniforme
calculada mediante técnicas de optimización computarizada.
IMRT
Non-uniform fluency or intensity
3D-CRT
95%
88%
IMRT isodose
Tratamientos con Modulación de Intensidad
Verificación del tratamiento en el maniquí
Indicaciones de IMRT
• Tumores en proximidad de estructuras de riesgo,
cuya dosis de control este comprometida con el
riesgo de complicaciones.
• Volúmenes de irradiación complejos
• Re-irradiaciones
• Ejemplos:
– Tumores de Cabeza y cuello
– Tumores de próstata
– Tumores de canal anal
RT Guiada por la Imagen (IGRT)
ExacTrac X-Ray
Cone Beam CT
¿Por qué necesitamos la IGRT?
• Tratamos seres vivos
– Respiran
– Movimientos peristálticos
• Fraccionamos el tratamiento
– Riesgo de imprecisión en la recolocación del paciente
– Localización diaria del blanco
• A menor precisión mayores márgenes de seguridad.
• A Mayor volumen de irradiación implica:
– Peor tolerancia y mayor riesgo de toxicidad crónica.
– Necesidad de reducir la dosis total y la dosis por
fracción.
• Riesgo de menor control local
IGRT
Seguimiento del movimiento, en
tiempo real, durante el tratamiento
Calypso
Radioterapia Guiada por la imagen
(IGRT)
• Verificación de la posición del blanco antes de
cada fracción.
• Objetivo:
– Precisión. No error en la sesión de tratamiento
– Disminuir los márgenes de seguridad
• Logros
– Mejor control loco-regional
– Menor tasa de complicaciones
– Mayor posibilidad de escalar la dosis en el tumor
Indicaciones de IGRT
•
•
•
•
•
Irradiaciones con alta precisión.
Márgenes reducidos.
Altas dosis por fracción con intención curativa.
Tumores con movimientos interfracción.
La IMRT obliga a combinarla con la IGRT.
Mejora en la definición del Volumen Blanco
Sistemas de imagen
•
•
•
CT es el simulador actual en S. ORT
Resonancia Magnética complemento en la planificación
• Cáncer de próstata
• Tumores cerebrales (malignos y benignos)
• Cáncer de cérvix (RT externa y braquiterapia)
• Tumores de cabeza y cuello
PET-CT necesario
• Cáncer de pulmón (definición áreas ganglionares)
• Cáncer de esófago
• Cáncer de cérvix
• PET-colina: recidivas próstata
RM de Próstata
RM de cervix
PET-CT en pulmón
PET-CT colina
en cáncer de próstata
Protones – Iones de carbono
Equipos
de alto coste
Equipos single room- Mevion
Ca. Adeno-quístico glándula lacrimal, tu. paranasal, cordoma
base de cráneo, cordoma médula lumbar y hepatoma
Ependimoma
IMRT
Protones
IMPT
Protones – Iones de carbono
• Centros en funcionamiento: 42
–Antes de 1990: 5
–1990-2000: 13
–2000-2008: 11
• Nº ptes tratados: 108.238
• Centros en construcción en USA: 12
http://ptcog.web.psi.ch
Aplicaciones Clínicas de Protones
Aplicaciones Clínicas de
Iones de Carbono
Intención y modalidades de
combinación de la radioterapia
¿Cuándo indicamos la radioterapia?
• Radioterapia curativa
– Tratamiento exclusivo
– Tratamiento adyuvante
– Tratamiento neoadyuvante
– Tratamiento concomitante
• Radioterapia paliativa
– Antiálgica o sintomática
– Hemostática
Tipo de tratamiento
1999
2007
RT exclusiva
11,9%
12,8%
RT Adyuvante
33,1%
30,6%
RT Neoadyuvante
6,5%
6,8%
RT-QT concomitante
9,2%
11,1%
RT-HT concomitante
5,1%
9,6%
23,4%
26,3%
9,7%
1,4%
RT paliativa
Rechazos RT
Avances a destacar con las nuevas tecnologías
•
Próstata:
• Escalada de dosis con IMRT+IGRT
• Combinación RT+HT
• Tumores de Cabeza y Cuello:
• Importancia de la IMRT
•Cáncer de mama:
• Meta-análisis
• RT hipofraccionada
• SBRT:
• Oligometástasis y primario pulmón
Escalada de dosis
Escalada de dosis
Escalada de dosis
Alta conformación
Toxicidad tardía con IMRT
• Genito-Urinaria
– G2 (frecuencia/urgencia): 15-20%
– G3 (estenosis uretral): 2%
• Gastro-Intestinal
– G2 (rectorragia/proctitis): 2%
– G3 (ulceración/rectorragia significativa): <1%
• Disfunción eréctil
– 30%-40% a 5 años
– Eyaculación seca en 90% pacientes
Zelefsky 2013
IGRT
Pacientes Alto Riesgo con IGRT:
Menor toxicidad GU y mejor control PSA
RT con escalada dosis + HT corta duración
Pacientes de Riesgo Intermedio
PSA DFS
Zumsteg. IJROBPh 2012
RT con escalada dosis + HT corta duración
Pacientes de Riesgo Intermedio
Zumsteg. IJROBPh 2012
IMRT en tumores de Cabeza y Cuello
IMRT en Tumores de Cabeza y Cuello
•
Objetivos
• Mejor conformación volumen blanco
• Dosis mas adecuada al tumor
• Limitación dosis a órganos riesgo
• Parótidas
• Menor riesgo de xerostomía
• Médula
• Oído interno
• Escalar dosis
• Dosis diferentes en cada volumen
• Re-irradiación
Pacientes Cáncer CyC SEER tratados con o sin IMRT
Comparación supervivencia causa específica
• 1999-2007.
• 3.172 pacientes. Seguimiento medio 40 meses.
•
Resultados
• IMRT mejor Supervivencia Causa Específica
• 84.1% versus 66.0%; p<0.001.
• En todos las localizaciones
• En el análisis multivariante
• Mejor Supervivencia Causa Específica
• HR= 0.72, 95% CI =0.59 to 0.90
Cancer 2014;120:702-10
Supervivencia Causa Específica
p<0.001
84.1%
66,0%
Seguimiento medio 40 meses
Cancer 2014;120:702-10
Cáncer de Mama
Lancet Marzo 2014
pN+
Lancet Marzo 2014
pN+(1-3)
pN+(>3)
Lancet Marzo 2014
pN+(1-3)
pN+(>3)
Radioterapia Precisa
•Localizar el lecho tumoral
•Administrar el tratamiento adecuadamente
•Conformación limitando dosis órganos riesgo
Marcado del lecho con clips vasculares
Marcado con clips del lecho tumoral
• 24%- 88% de los pacientes hay errores en la
definición del lecho tumoral.
• Solución
– Colocar clips vasculares en el lecho tumoral.
• Riesgo de migración clips
– Cavidad de tumorectomía
• Facilmente identificada en TAC después tumorectomía
por el seroma
Precisión en la administración
del tratamiento
IGRT en cáncer de mama
Monitor en
Bunker
Cámaras
de video
Luz estructurada
Flash
Lente del
Imagen de visión proyector
estereoscópica
Monitor en
Control
IGRT en cáncer de mama
Monitor en
Bunker
Cámaras
de video
Luz estructurada
Flash
Lente del
Imagen de visión proyector
estereoscópica
Monitor en
Control
Desplazamientos
El sistema compara, en tiempo real, el contorno
externo del paciente obtenido con las cámaras,
con el de las imágenes del TAC de planificación
Ángulos de rotación
Calcula los desplazamientos y rotaciones para
hacer coincidir los dos contornos.
Ventajas del sistema
• Mejorar la precisión en el posicionamiento
del paciente frente posicionamiento clásico
(marcas cutáneas y laser de sala).
• El paciente no recibe irradiación extra de
sistemas de verificación.
–Verificación en tiempo real.
–Reduce el empleo de radiografías.
IMRT con boost
integrado
28 fracciones
Glándula 50,4 Gy (1,8Gy/fx)
Lecho 60 Gy (2,14 Gy/fx)
IMRT con boost integrado
Supervivencia libre de enfermedad
isquémica cardiaca. SEER
S.H.Giordano. JNCI 2005
1985-1989
Línea sólida mama izquierda
Línea puntos mama derecha
1980-1984
1973-1979
Seguimiento mínimo: 96 m.; 113 m. y 121 m.
El riesgo de muerte por enfermedad isquémica cardiaca asociada con RT
de cáncer de mama, ha disminuido de forma estadísticamente
significativa a lo largo de los años.
Radioterapia estereotáxica
fraccionada extracraneal
SBRT
Objetivos SBRT
•
Administrar Dosis alta por fracción.
• Número limitado de fracciones.
• Alta precisión en la localización volumen blanco
antes de cada sesión de tratamiento.
• Ventaja: Dosis equivalente elevada.
Localización
Colocación de marcador fiducial Visicoil ™
Visicoil gold linear fiducial marker is (A) flexible and (B) has a coiled design.
Visicoil fiducial preloaded on needle-carrier delivery device
Protocolos Visicoil
Sistema de inmovilización:
• BODY PRO-LOK
• Wing-board
PET / TAC 4D
En lesiones hepáticas / suprarrenales: PET /TAC 4D
En caso de lesiones pulmonares: TAC 4D
10%
15%
15%
15%
15%
TRATAMIENTO
Tratamiento: EXACTRAC
Visicoil
Principales indicaciones SBRT
•
•
Cáncer de pulmón estadios iniciales
Oligometástasis
• Metástasis pulmonares
• Metástasis hepáticas
• Metástasis suprarrenales
• Metástasis óseas
• Metástasis ganglionares
68%
3.171 ptes, Estadio I con SBRT:
70% supervivencia a 2 años
91% control local a 2 años
Media 91%
70% SBRT
68% Cirugía
2.038 ptes estadio I (1999-2000) IASLC
3.201 ptes estadio I (2006-2012) Revisión Sistemática
Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012
Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012
Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012
Vol. 84; Nº 5, 1060-1070, 2012
Oligometástasis
•
Oligometástasis:
• Termino introducido en 1995.
• Describe un estado metastásico intermedio de enfermedad
diseminada, entre localizada y ampliamente metastásica.
• Mayor probabilidad de identificar oligometástasis
• Por mejora de los sistemas de imagen.
• PET-CT en pulmón (estadios I-III) detecta metástasis ocultas
en el 19% de los pacientes.
• Implicación del concepto:
• Enfermedad oligometastásica es aquella que puede ser curada
con tratamiento dirigido directamente a ella.
• Oligo-recurrencia:
• Pacientes con número de metástasis limitadas y primario controlado
• Grupo con pronóstico mejor que los metastásicos sin primario contr
• Consolidación de respuesta a quimioterapia.
Series retrospectivas de pacientes
tratados con Radioterapia
57-96%
24-84%
KS Corbin. JCO 2013
SS Lo. Nat-Rev.Clin Oncol 2011
Estudios prospectivos actuales
con SBRT en Oligometástasis
KS Corbin. JCO 2013
Conclusiones
• Uno de cada dos pacientes diagnosticados de cáncer
precisan tratamiento con radiaciones.
• El equipamiento adecuado contribuye a mejorar la
tolerancia, disminuir las complicaciones tardías, mejorar el
control local y la supervivencia.
• Los sistemas de imagen (RM, PET-CT) permiten definir
mejor el volumen de irradiación.
• Los tratamientos oncológicos son multimodales en la
mayor parte de los tumores y la colaboración contribuye a
mejorar los resultados.
• Las nuevas tecnologías permiten nuevas indicaciones, con
dosis por fracción impensables hace pocos años.