Download CONCEPTOS Y MECANISMOS. Jordi Serra

13
PROBLEMAS DE MEMORIA NO DEBIDOS A DEMENCIA:
CONCEPTOS Y MECANISMOS
Jordi Serra-Mestres
Consultor en Psicogeriatría y Neuropsiquiatría
Central & North West London NHS Foundation Trust
Woodland Centre, Hillingdon Hospital, Uxbridge, Middlesex UB8 3NN, Londres, Reino
Unido. [email protected]
Resumen
Abstract
Quejas sobre disfunción mnéstica o de la función cognitiva no debidos a demencia se observan frecuentemente en la población general, y son un motivo de consulta a médicos de
familia y de derivación a especialistas. Existiría pues un riesgo de sobrediagnóstico de
demencia en una proporción de pacientes. En
este artículo se repasan varias entidades que
cursan con problemas leves o moderados de
memoria, junto con sus posibles mecanismos
fisiopatológicos, con la finalidad de ayudar al
clínico en el diagnóstico diferencial, a considerar el riesgo de conversión a demencia, y
a decidir sobre el manejo más adecuado de
estos problemas.
Complaints about poor memory and cognitive
function found not to be due to dementia are
common in the general population, and they
are a reason for consultation in primary care
and of referrals to specialist services. This
could increase the risk of over-diagnosing
dementia in a proportion of patients. Various clinical entities that present with mild
to moderate memory dysfunction and their
possible pathophysiological mechanisms are
reviewed in this paper, with the aim to assist
the clinician in the differential diagnosis,
the consideration of their risk of conversion
to dementia, and in deciding on their best
possible management.
Palabras clave: Memoria, trastorno cognitivo subjetivo, trastorno cognitivo leve,
trastorno funcional de la memoria, amnesia
disociativa.
Key Words: Memory, subjective cognitive impairment, mild cognitive disorder,
functional memory disorder, dissociative
amnesia.
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
14
Jordi Serra-Mestres
Introducción
Quejas sobre disfunción mnéstica o de la
función cognitiva se observan frecuentemente en la población general, y son un motivo
de consulta a médicos de familia y de derivación a clínicas de la memoria. Al mismo
tiempo, más de la mitad de adultos mayores con problemas de memoria temen sufrir
demencia, y se observan más consultas por
problemas de memoria, no solo en los grupos
de edad más avanzados. Esta situación puede
ser en parte debida a la mayor información
y conocimiento que la población tiene en la
actualidad sobre las demencias y de la necesidad de un diagnóstico precoz.
A pesar de estas observaciones, una proporción significativa de pacientes valorados
en clínicas especializadas en trastornos cognitivos no sufren demencia, siendo las frecuencias de entre el 6 y el 30% dependiendo
de las series y de los centros (1,2). En unidades más especializadas en adultos jóvenes,
estas frecuencias podrían llegar hasta el 80%
(Stone, comunicación personal). Si estos pacientes no sufren demencia existiría un riesgo de sobrediagnóstico.
En este sentido, la metamemoria, o capacidad de considerar el propio rendimiento mnéstico, presenta una gran variabilidad
tanto en la demencia incipiente como en
personas cognitivamente normales. La metamemoria puede no coincidir con la capacidad mnéstica objetiva y por lo tanto causar
creencias poco fiables acerca de su estado;
creencias que están condicionadas por factores psicológicos, patológicos, y ambientales.
¿Qué es normal?
La respuesta es que es difícil saberlo. No
existen datos fiables sobre la frecuencia de
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
síntomas cognitivos en la población general
y por grupos etarios. El compendio “Symptom Base Rates in the General Population”
(3), referencia estudios con frecuencias de
todo tipo de síntomas físicos, mentales, y
cognitivos en muestras comunitarias de varios países. Por ejemplo, en uno de los estudios realizados en personas “normales” en la
comunidad (n=223) con una media de edad
de 30 años, el 20% refirió olvidar fechas de
citas, el 17% el contenido de conversaciones, el 28% cosas que debían comprar en el
supermercado, el 26% la razón por la que
fueron a un cuarto de la casa, el 27% lo que
comieron en el desayuno del día anterior, y
un 31% no encontrar las llaves del coche (4).
En otro estudio más reciente en el Reino
Unido (5), se analizaron los resultados del
“English Psychiatric Morbidity Survey” a lo
largo de 14 años (25.553 participantes de
entre 16 y 74 años), y se observó que un 3%
de personas refirieron quejas cognitivas subjetivas (QCS) de memoria, un 1% problemas
de concentración, y un 7% refirieron ambas.
La prevalencia de QCS fue más alta en el grupo de edad de 45-54 años (40%); prevalencia que después decrece y que aumenta en el
grupo de edad mayor de 75 años. Estas QCS
se asociaron a sexo femenino, depresión, y
trastorno generalizado de ansiedad. También
se observó una asociación con la presencia
de estrés laboral (5).
¿Cuáles son las posibles causas
de trastorno de la memoria no
debido a demencia?
Como siempre en psiquiatría debe considerarse la jerarquía nosológica, empezando por
causas de naturaleza orgánica y acabando
con las de naturaleza funcional. La tabla 1
presenta una lista de posibles etiologías.
PROBLEMAS DE MEMORIA NO DEBIDOS A DEMENCIA: CONCEPTOS Y MECANISMOS
Tabla nº 1. Efectos adversos de los antipsicóticos atípicos en los pacientes con demencia
(basada en Ruelaz Maher et al. 2011).
Orgánicas: envejecimiento, alcohol, medicamentos, drogas, déficits estables post-ACV, amnesia
epiléptica transitoria, síndrome amnésico (Korsakoff), etc
Trastorno cognitivo leve, Trastorno cognitivo subjetivo
Ansiedad y depresión
Síntomas cognitivos funcionales aislados, con o sin ansiedad/depresión
Síntomas cognitivos funcionales asociados a otros síntomas funcionales
Amnesia disociativa
Conducta fraudulenta
Trastorno Cognitivo
Subjetivo (TCS)
Esta entidad generalmente se refiere a pacientes mayores de 75 años que consultan
por problemas subjetivos de memoria pero
que rinden de forma normal en tests estándard de memoria y función cognitiva (6).
En una proporción de casos se observa, sin
embargo, una pérdida de volumen en el hipocampo y estructuras parahipocámpicas en
la resonancia magnética, y/o depósitos de
amiloide en el PET con PiB (6). Esta entidad
se ha considerado pues, como una fase muy
incipiente (pre-clínica) de la enfermedad de
Alzheimer (EA) en la que el paciente tendría
un conocimiento metamnéstico de alteración
de la memoria que puede compensarse funcionalmente (6).
En un estudio sobre el riesgo de conversión de TCS a EA en mayores de 75 años (7),
se observó que la tasa de conversión era
del 6.2%, aunque si el TCS no se asociaba a
“preocupación”, esa tasa era similar a la de
los sujetos control. Los autores sugieren que
la percepción subjetiva del trastorno mnéstico, y si se asocia o no a preocupación, podría
ser útil en la predicción del riesgo de conversión a EA (7).
Trastorno Cognitivo Leve (TCL)
El TCL require la presencia de una disfunción cognitiva leve, en la memoria u otra
función, tanto a nivel subjetivo como objetivo, y con conservación de la funcionalidad
(8). Como concepto continúa empleándose
de forma amplia, abarcando varias etiologías
de pronóstico variable (9,10). En este sentido, de un 10 a un 30% podría ser secundario
a depresión o a causas tóxicas (10). El 20%
de los neurólogos americanos creen que el
TCL representa una EA incipiente (11).
La clasificación del TCL ha sufrido varios
cambios. Actualmente se considera que exisInformaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
15
16
Jordi Serra-Mestres
te una forma amnésica y otra no-amnésica
(es decir, que afecta a otras funciones cognitivas). También puede afectar a una única
función o a varias. En relación a las posibles
etiologías, las más citadas serían la EA, la
vascular, y la psiquiátrica (8,9,12).
El TCL afectaría a un 19% de los mayores
de 65 años, y en un periodo de tres años, el
46% de estos pacientes acaban recibiendo
un diagnóstico de demencia (13), en comparación con sólo el 3% de los controles.
La tasa de conversión anual a demencia es
del 10-15% en centros especializados, y del
8-10% en la comunidad. Sin embargo, la
tasa de normalización anual fue del 5% en
una serie (14).
En cuanto al tratamiento del TCL, un análisis de 41 ensayos randomizados y controlados, no encontró ningún tratamiento
lo suficientemente efectivo para reducir la
transición a demencia (15).
Los factores predictivos de conversión a
demencia que se han observado en diversos
estudios son: la presencia de diabetes y de
cualquier síntoma neuropsiquiátrico en el
Neuropsychiatric Inventory (NPI) (15), el
aumento del ritmo theta en el electroencefalograma (16), una ratio anormal de
proteína Aß1-42 : tau total en el líquido
cefalorraquídeo (tau total elevada, Aß1-42
disminuida) (17), hiperintensidades en la
sustancia blanca y atrofia temporal medial
en la resonancia magnética (18), y la presencia del alelo ApoE ε4 (19). En cambio,
un patrón de hipometabolismo parietotemporal en el PET-FDG que se había observado en algún estudio (20), no se ha
visto confirmado en una reciente revisión
sistemática (21).
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
Trastorno Funcional
de la Memoria (TFM)
El TFM se ha definido como un trastorno
mnéstico potencialmente reversible que es
secundario a factores emocionales o psicológicos (2,22), que suele ser persistente,
afectando a adultos jóvenes, y que tiende
a tener un riesgo de progresión a demencia
muy bajo. La auto-percepción del problema
mnéstico causaría ansiedad e hipervigilancia de la función cognitiva, así como una
alteración psicosocial. El TFM suele ser más
frecuente en personas de nivel educativo,
profesional, y socio-económico elevados.
Individuos perfeccionistas hacia su propio
rendimiento cognitivo podrían tener un mayor riesgo a padecer respuestas maladaptativas a fallos de memoria inducidos por el
estado afectivo, estrés, o cambios mnésticos relacionados con el envejecimiento normal. En este sentido, el estrés psicosocial
causaría un incremento de la atención hacia los propios procesos cognitivos, lo que
iniciaría un círculo vicioso de síntomas y
preocupación que serían la causa del TFM
(2). La alteración en los sistemas atencionales causada por un estado de estrés continuado promueve déficits de codificación y
recuperación de la información, que resulta en una rumiación y miedo a sufrir una
enfermedad orgánica como una demencia.
Aquí, una experiencia personal de demencia en un familiar o amigo, o el estar muy
informado gracias a campañas públicas, reforzarían este miedo.
En un estudio relativamente reciente (2),
73 personas con una edad media de 55,2
años que presentaban quejas de alteración
mnéstica y estrés psicológico pero con rendimiento normal en tests de memoria, fueron seguidos durante 20 meses de media.
De estos, 46 fueron revalorados y se obser-
PROBLEMAS DE MEMORIA NO DEBIDOS A DEMENCIA: CONCEPTOS Y MECANISMOS
vó una persistencia del TFM en 40 casos, y
una resolución en 6 casos. No hubo ninguna conversión a demencia. Las causas de
estrés identificadas fueron: presión laboral,
conflictos interpersonales, enfermedad somática, trastorno de adaptación, distimia,
y fobia al Alzheimer (2). Los autores de este
estudio propusieron unos criterios diagnósticos de TFM (2):
1.Quejas de dificultades adquiridas de
memoria (>6 meses), percibidas por
el paciente y que afectan a su nivel de
funcionamiento en su vida privada y/o
profesional.
2. Presencia de factores externos y/o subjetivos que causan estrés psicológico significativo
3.Memoria verbal y capacidad atencional
por encima de 1.5 desviaciones estándard
y valoradas mediante tests estandarizados.
4. Ausencia de causas orgánicas.
5. Ausencia de trastorno psiquiátrico mayor.
La distinción entre un trastorno funcional
y uno orgánico puede ser difícil. Los siguientes datos sugerirían una etiología orgánica
(Stone, 2015 - comunicación a la Reunión
Anual de la Sociedad Británica de Neuropsiquiatría):
- Joven
- Acude solo
- Percibe el problema
- Capaz de detallar listas de medicamentos
o interacciones previas con médicos
- Mira series de TV y puede explicar la
trama
- Variabilidad marcada de los síntomas
- Refiere haber tenido una “memoria
brillante”
- Los mismos síntomas pueden darse en el
médico
Amnesia Disociativa (AD)
Este concepto nosológico asume que el
mecanismo primario y único de la amnesia
es la “disociación”. El CIE-10 requiere una
asociación convincente entre el síntoma y
el estrés psicosocial, mientras que el DSM-5
no considera esta asociación en los criterios
diagnósticos pero describe que este trastorno se observa frecuentemente después de un
trauma.
En la AD el trastorno de memoria suele
ser de naturaleza retrógrada y frecuentemente limitado a la memoria episódica-autobiográfica, puede ser circunscrita o bien
generalizada, y no siempre cumple la ley de
Ribot (que dicta que las amnesias orgánicas
retrógradas tienen un gradiente temporal en
el que las memorias más distantes se hallan
mejor preservadas que las recientes) (23). La
memoria semántica y la implícita se hallan
generalmente intactas, y la memoria semántica autobiográfica suele estar prerservada
en los casos de amnesia más selectiva (23).
La pérdida masiva de indetidad personal es
característica de las amnesias retrógradas
densas y de las fugas (23). La “belle indifférence” no es necesaria, y algunos pacientes
refieren ansiedad acerca de su amnesia (23).
La mayoría de casos están causados por una
combinación de estrés psicológico y físico;
este último incluye lesiones cerebrales tanto
leves como más graves (23).
La prevalencia de la AD es del 0.2-7.3%,
afecta tanto a hombres como mujeres, puede
recurrir, y la mayoría de casos ocurren entre
los 20 y 40 años (aunque está descrita en
niños y en ancianos) (23). Se ha sugerido
que existiría un riesgo de suicidio elevado en
estos pacientes (24).
Se ha postulado que el sistema de control
ejecutivo estaría ocupado con la supresión
de memorias no deseadas o traumáticas, lo
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
17
18
Jordi Serra-Mestres
que causaría una reducción de capacidades
ejecutivas disponibles para la recuperación
de información (23). Estudios de neuroimagen funcional sugieren una alteración de la
conectividad prefronto-temporal (córticolímbica), y han sugerido cambios subyacentes en la integridad de la sustancia blanca
(23).
Así, en un paciente sin daño cerebral sustancial y con amnesia retrógrada persistente
(> 1 día) para eventos personales significativos, debe considerarse este diagnóstico (23).
Tres factores útiles a considerer serían (25):
descubrir una acción disociada (la persona
no recuerda haber hecho una cosa en particular), lapsos en la memoria reciente, y lagunas
en la memoria remota.
En el diagnóstico diferencial de la AD se incluyen los trastornos causados por drogas de
abuso y medicamentos, el delirium, el TCL, la
demencia, la amnesia epiléptica transitoria,
y la amnesia global transitoria entre otros.
En el manejo de esta entidad es importante
evitar el refuerzo de los síntomas y de las
creencias maladaptativas sobre la enfermedad, y la psicoeducación y la psicoterapia
serán los tratamientos de elección (23). El
pronóstico es variable, y es mejor con una
duración corta de los síntomas y con la presencia de trastorno afectivo comórbido (23).
Conclusión
Una proporción importante de pacientes que
consultan por problemas de memoria no sufren demencia. En este trabajo se han descrito varios trastornos de memoria, tanto subjetivos como objetivos, que se pueden observar
en estos pacientes (Figura 1).
Figura 1: Protocolo de uso de fármacos “fuera de indicación”
Consulta por
problemas de
memoria
(no-demencia)
Subjetivos
TFM
Objetivos + Subjetivos
Alzheimer
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
TCL amnésico
TCS
Depresión
Tóxicos
Medicamento
Enfermedad médica
Idiopático
PROBLEMAS DE MEMORIA NO DEBIDOS A DEMENCIA: CONCEPTOS Y MECANISMOS
El TCS y el TCL cursan con un riesgo elevado
de progresión a demencia, mientras que el
TFM y la AD son potencialmente tratables. La
depresión es una causa tratable de TCL y debe
tenerse siempre en consideración.
Referencias
1. Almeida OP, Hill K, Howard R, et al. Demographic and clinical features of patients attending a memory clinic. Int J
Geriatr Psychiatry 1993; 8: 497-501.
2. Schmidtke K, Pohlmann S, Metternich B.
The syndrome of functional memory disorder: definition, etiology, and natural
course. Am J Geriatr Psychiatry 2008;
16: 981-988.
3. McCaffrey RJ, Bauer L, O’Bryant SE, Palav AA (eds). Symptom base rates in the
general population. New York, Springer,
2006.
4. Mittenberg W, DiGiulio DV, Perrin S, Bass
AE. Symptoms following mild head injury: expectation as aetiology. J Neural
Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 200204.
5. Begum A, Dewey M, Hassiotis A, Prince
M, Wessely S, Stewart R. Subjective cognitive complaints across the adult life
span: a 14-year analysis of trends and
associations using the 1993, 2000 and
2007 English Psychiatric Morbidity Surveys. Psychol Med 2014; 44: 1977-1987.
6. Blackburn DJ, Wakefield S, Shanks MF,
Harkness K, Reuber M, Venneri A. Memory difficulties are not always a sign
of incipient dementia: a review of the
possible causes of loss of memory efficiency. British Medical Bulletin 2014;
112: 71-81.
7. Jessen F, WolfsgruberS, Wiese B, et al.
AD dementia risk in late MCI, in early
MCI, and in subjective memory impairment. Alzheimers Dement 2014; 10: 7683.
8. Winblad B, Palmer K, Kivipelto M, et
al. Mild cognitive impairment – beyond
controversies, towards consensus: report of the International Working Group
on Mild Cognitive Impairment. J Intern
Med 2004; 256: 240-246.
9. Petersen RC. Mild cognitive impairment:
useful or not? Alzheimers Dement 2005;
1: 5-10.
10. Jicha GA, Abner E, Schmitt FA, et al. Clinical features of mild cognitive impairment differ in the research and tertiary
clinic settings. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 26: 187-192.
11. Roberts JS, Karlawish JH, Uhlmann WR,
et al. Mild cognitive impairment in clinical care: a survey of American Academy of Neurology members. Neurology
2010; 75: 425-431.
12.Gauthier S, Resiberg B, Zaudig M, et
al. Mild cognitive impairment. Lancet
2006; 367: 1262-1270.
13.Tschanz JT, Welsh-Bohmer KA, Lyketsos CG, et al. Conversion to dementia
from mild cognitive disorder: the Cache
County Study. Nrurology 2006; 67: 229234.
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
19
20
Jordi Serra-Mestres
14. Busse A, Hensel A, Ghüne U, Angermeyer MC, Riedel-Heller SG. Mild cognitive
impairment: long-term course of four
clinical subtypes. Neurology 2006; 67:
2176-2185.
15. Cooper C, Li R, Lyketsos C, Livingston
G. Treatment for mild cognitive impairment: a systematic review. Br J Psychiatry 2013; 203: 255-264.
16. Stomrud E, Hansson O, Minthon L, Blennow K, Rosén I, Londos E. Slowing of
EEG correlates with CSG biomarkers and
reduced cognitive speed in elderly with
normal cognition over 4 years. Neurobiol Aging 2010; 31: 215-223.
17. Visser PJ, Knopman DS. Amyloid imaging in the prediction of Alzheimer-type
dementia in subjects with amnestic MCI.
Neurology 2009; 73: 744-745.
18. Van der Flier WM, van Buchem MA, Weverling-Rijnsburger AW, et al. Memory
complaints in patients with normal
cognition are associated with smaller
hippocampal volumes. J Neurol 2004;
251: 671-675.
19. Aggarwal NT, Wilson RS, Beck TL, Bienieas JL, Berry-Kravis E, Bennett DA.
The apolipoprotein E epsilon4 allele and
incident Alzheimer’s disease in persons
with mild cognitive impairment. Neurocase 2005; 11: 3-7.
20. Reisberg B, Prichep L, Mosconi L, et al.
The pre-mild cognitive impairment, subjective cognitive impairment stage of
Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement
2008; 4: S98-S108.
Informaciones Psiquiátricas
2016 - n.º 224
21. Smailagic N, Vacante M, Hyde C, et al.
18F-FDG PET for the early diagnosis of
Alzheimer’s disease dementia and other
dementias in people with mild cognitive
impairment. Cochrane Library 2015; DOI
10.1002/14651858.CD10632.pub2.
22. Stone J. Functional symptoms in neurology. Neurol Pract 2009; 9: 179-189.
23. Staniloiu A, Markowitsch HJ. Dissociative amnesia. Lancet Psychiatry 2014; 1:
226-241.
24. Foote B, Smolin Y, Neft DI, Lipschitz D.
Disssociative disorders and suicidality in
psychiatric outpatients. J Nerv Ment Dis
2008; 196: 29-36.
25. Dell PF. Three dimensions of dissociative
amnesia. J Trauma Dissoc 2013; 14: 2539.