Download neumona adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES.
Guía de manejo. Hospital Universidad del Norte.
Presentado por: Arcelio U. Blanco N. MD.
Definición.
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como una infección
aguda del parénquima pulmonar acompañado de infiltrados de aparición
reciente en una radiografía de tórax que se asocia por lo menos de algún
síntoma de infección aguda, o hallazgos auscultatorios compatibles con
neumonía; en pacientes no hospitalizados en los últimos 14 días.
Los síntomas de infección respiratoria aguda incluyen al menos dos de los
siguientes signos o síntomas: Fiebre o hipotermia, escalofríos, sudoración, tos
de aparición reciente con o sin producción de esputo, o cambios en el aspecto
y la cantidad del esputo en pacientes con tos y expectoración crónica y
disnea. 1
Pruebas diagnósticas.
A todo paciente a quien se le sospecha neumonía, debe hacerse al ingreso:
• una Rx de tórax PA y L,
• Hemograma.
A todos los pacientes en quienes se toma la decisión de hospitalizar, debe
practicárseles:
• Creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre
• Glucosa
• Electrolitos.
• Gases arteriales.
• Tres hemocultivos antes de iniciar la terapia antibiótica si las
circunstancias lo permiten. No se debe aplazar el inicio del tratamiento
antibiótico en espera de tomar los hemocultivos.
• Pruebas de función hepática.
• En pacientes de riesgo para HIV, debe solicitarse la prueba serológica
previo consentimiento del paciente.
NOTA: La coomorbilidad clínica definirá cuales otros exámenes deben ser
realizados.
Pronostico, estratificación del riesgo y decisión sobre donde debe ser
tratado el Paciente.
La decisión de hospitalizar o manejar en forma ambulatoria al paciente que
acude a un servicio de urgencias por NAC, depende de conocer la historia
natural de la enfermedad, las situaciones coomorbidas que empeoran el
pronóstico y el estado funcional del paciente. Esta tiene implicaciones
económicas y pronosticas en el sujeto portador de la enfermedad.
El PORT (Pneumonia Patients Outcomes Research Team) 2 ha establecido
unas recomendaciones para tomar la decisión de hospitalizar al paciente,
basado en unas reglas de predicción. Según estas reglas, los pacientes se
estratifican en cinco clases de severidad por un proceso de dos pasos.
1
En un primer paso se definen unas variables a las cuales se les asigna una
ponderación la cual se suma y establece un puntaje. En el segundo paso se
estratifican los pacientes según el puntaje y este puntaje fue demostrado que
correlaciona la mortalidad según si el tratamiento fue ambulatorio o si fue
hospitalizado en una sala general o una unidad de cuidados intensivos.
El trabajo fue validado como un predictor de mortalidad no como un programa
de triage.
La tabla I. del anexo establece las variables y su puntuación.
La tabla II. Muestra el riesgo de muerte según la clase a la que fue asignada.
Las reglas de predicción no deben ser interpretadas como instrumentos
infalibles; el criterio clínico sigue primando como instrumento válido para toma
decisiones.
Nota: En nuestro caso, la decisión de hacer tratamiento ambulatorio o proceder
para realizar todos los exámenes paraclinicos del PORT, la basaremos en
sumar las variables clínicas de la Tabla I. además del Hematocrito y la
saturación de Hb. En el paciente que tenga un puntaje superior a 60 se
procederá a aplicar completamente el PORT, se le asignará el riesgo de muerte
y se decidirá su hospitalización.
Etiología.
En Colombia no hay estudios que definan cual es la flora causal de las NAC.
En los estudios realizados en otras partes se ha fracasado en identificar el
agente causal en 40 – 60% de los casos, pero en todas las series, aparece el
Streptococo pneumaniae como el agente etiológico más frecuente. Otros
patógenos identificados son el Hemophylus influenzae, Micoplasma
pneumoniae, C. pneumoniae Staphyfococo aureus, Streptoccus pyognes,
Neiseria meningitidis, Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Legionella
species. Entre los virus, influenza virus el cual tiene prevalencia estacional,
virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza virus y en nuestro medio
hay que pensar en TBC como causa de neumonía.
Tratamiento.
La elección del tratamiento empírico inicial en pacientes con neumonía,
depende de conocer los probables agentes causales y la presentación de los
mismos puede estar asociada a algunas características de los pacientes.
La tabla III resume algunos aspectos para tener en cuenta al tomar la
decisión de tratamiento empírico inicial en pacientes con NAC
inmunocompetentes en quienes se sospecha una etiología bacteriana.
Critierios de egreso del paciente3.
Para egresar al paciente, se requiere que en las 24 horas previas, el paciente
NO Tenga más de uno de los siguientes criterios:
• Temperatura > 37.8°C
• Frecuencia respiratorioa> 24/ min.
• Presión sistólica < 90mmHg.
• Incapacidad para ingerir alimentos.
2
Flujograma de Evaluación del Paciente con NAC.
Historia, examen físico y Rx de torax.
No hay infiltrado: Evalúe posibilidades
Alternativas
Infiltrados + cuadro clínico compatible
Aplique los criterios clínicos + Hcto y
SatHb.
Tratamiento Ambulatorio.
Tratamiento Hospitalario
Terapia empírica con Eritromicina o Claritromicina
o Doxyciclina si no ha recibido antibióticos
Recientes.
Moxifloxacina sola o Claritromicina
+ Amoxicilina Clavulinato en caso de haber
recibido Antibióticos recientes. 3
APLIQUE PORT
.
PORT 71 a 129
Hospitalizar en sala general
Tratamiento ambulatorio
PORT MAYOR A 129
Unidad de cuidados intensivos
.
Sin patógenos definido:
Sulb- Ampicilina + Claritromicina
O Moxifloxacina
Patógeno definido
Sin patógeno definido.
Tazocin + Claritromicina o
Cefepime + moxifloxacino.
Terapia especifica para patógeno
Cultivado.
3
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES.
TABLA I.
SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA REGLA DE PREDICCIÓN DE DOS
PASOS.
Caracteristicas del Paciente
Factores demográficos:
Edad hombres.
Edad mujeres
Residentes en asilos o ancianatos
Comorbilidad
Enfermedad neoplásica
Enfermedad hepátca
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad renal.
Hallazgos al examen físico
Estado mental alterado
Frecuencia Resp > 30/min
Presión sistólica < 90 mmHg.
Temp°C < 35 o > 40
Pulso > 125/min
Hallazgos de Laboratorio
pH arterial <7.35
BUN > 30
Sodio < 130mEq/L
Glicemia > 250mg/dL
Hematocrito < 30%
PaO2 < 60mmHg
Derrame pleural.
Puntaje asignado
No. De años de edad
No. De años – 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Para establecer el puntaje obtenido en cada paciente, se suman los valores de
las variables anteriores.
Estas variables son una guía y no remplazan de ninguna manera al juicio
clínico.
4
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN PACIENTES
INMUNOCOMPETENTES.
TABLA II.
Riesgo Clase
No. De
Puntos.
Mortalidad
I
II
III
</= 70
71-90
0.1
0.6
2.8
IV
V
91-130
>130
8.2
29.2
Sitio de
cuidado.
Ambulatorio
Ambulatorio
Ambulatorio u
hospitalización
breve
Hospitalizar
UCI
TABLA III.
Terapia empírica inicial, para tratamiento de NAC (bacteriana) en pacientes
inmunocompetentes.
VARIABLES DEL
PACIENTE
AMBULATORIOS.
Previamente sano, sin
antibioticoterapia reciente.
Terapia antibiótica reciente
OPCIONES TERAPÉTICAS
Elección:
Claritromicina 500mg B.I.D. .x 10 dias.
Aztromicina 500mg c/24h. P.O. x 6 dias.
Segunda elección: Doxiciclina 100mg B.I.D. x 10
dias.
Elección:
Moxifloxacina 400mg P.O. c/ 24horas. X 10 dias
Segunda elección:
Claritromicina 500mg B.I.D o azitromicina 500mg
dia + amoxicilina – clavulanato 2gm B.I.D.
Coomorbilidades
(EPOC,
diabetes, nefropatía, ICC o
tumor)
Sin
terapia
antibiótica Elección:
reciente
Claritromicina 500mg B.I.D. .x 10 dias.
Aztromicina 500mg c/24h. P.O. x 6 dias.
Moxifloxacina 400mg P.O. c/ 24horas. X 10 dias
Terapia antibiótica reciente
Moxifloxacina
400mg/dia
P.O.
solas
o
Claritromicina 500mg P.O. BID + AmoxicilinaClavulanato 1gm BID.
5
Sospecha de aspiración con
infección
Influenza con sobreinfección
bacteriana
PACIENTES
HOSPITALIZADOS.
SERVICIO SALA GENERAL
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
Si no se considera la
Pseudomona como agente
causal
La
infección
por
Pseudomonas es posible.
TRATAMIENTO EN UN
ASILO
Recibe tratamiento
Clindamicina 900mg BID. P.O. o AmoxicilinaClavulanato 1 gm BID.
Un betalactámico o Moxifloxacina en iguales dosis
a las anterores.
Moxifloxacino. o
Macrólido
avanzado
+
un
Betalactámico(Cefotaxime,Ceftriazona,Ampicilina
Sulbactam).
Un
betalactámico(Cefotaxime,
Ceftriaxona,
Ampicilna-Sulbactam) + un macrólido avanzado o
Moxifloxacino.
Ciprofloxacino
más
un
agente
antiseudomona.(Ticarcillina, ticarcilina clavulinato,
piperacilina, piperacilina tazobactam Mezocilina).
Levofloxacina o moxifloxacina solos o amoxicilina –
clavulanato mas un macrólido avanzado.
Lecturas Recomendadas.
1
Bartlet J,G.et al. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia.
Clin. Infect Dis 2000;31:347-82.
2
Fine MJ, StoneRA,Singer DE, et al.Processes and outcomes of care for patientes with
comunity-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research
Team(PORT) Cohort Study. Arch Intern Med 1999; 159:970.
3
Mendell, L A. et al. Update of Practice Guidelines for the Management of Commnity- Acquired
Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433.
6