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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES. Guía de manejo. Hospital Universidad del Norte. Presentado por: Arcelio U. Blanco N. MD. Definición. La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar acompañado de infiltrados de aparición reciente en una radiografía de tórax que se asocia por lo menos de algún síntoma de infección aguda, o hallazgos auscultatorios compatibles con neumonía; en pacientes no hospitalizados en los últimos 14 días. Los síntomas de infección respiratoria aguda incluyen al menos dos de los siguientes signos o síntomas: Fiebre o hipotermia, escalofríos, sudoración, tos de aparición reciente con o sin producción de esputo, o cambios en el aspecto y la cantidad del esputo en pacientes con tos y expectoración crónica y disnea. 1 Pruebas diagnósticas. A todo paciente a quien se le sospecha neumonía, debe hacerse al ingreso: • una Rx de tórax PA y L, • Hemograma. A todos los pacientes en quienes se toma la decisión de hospitalizar, debe practicárseles: • Creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre • Glucosa • Electrolitos. • Gases arteriales. • Tres hemocultivos antes de iniciar la terapia antibiótica si las circunstancias lo permiten. No se debe aplazar el inicio del tratamiento antibiótico en espera de tomar los hemocultivos. • Pruebas de función hepática. • En pacientes de riesgo para HIV, debe solicitarse la prueba serológica previo consentimiento del paciente. NOTA: La coomorbilidad clínica definirá cuales otros exámenes deben ser realizados. Pronostico, estratificación del riesgo y decisión sobre donde debe ser tratado el Paciente. La decisión de hospitalizar o manejar en forma ambulatoria al paciente que acude a un servicio de urgencias por NAC, depende de conocer la historia natural de la enfermedad, las situaciones coomorbidas que empeoran el pronóstico y el estado funcional del paciente. Esta tiene implicaciones económicas y pronosticas en el sujeto portador de la enfermedad. El PORT (Pneumonia Patients Outcomes Research Team) 2 ha establecido unas recomendaciones para tomar la decisión de hospitalizar al paciente, basado en unas reglas de predicción. Según estas reglas, los pacientes se estratifican en cinco clases de severidad por un proceso de dos pasos. 1 En un primer paso se definen unas variables a las cuales se les asigna una ponderación la cual se suma y establece un puntaje. En el segundo paso se estratifican los pacientes según el puntaje y este puntaje fue demostrado que correlaciona la mortalidad según si el tratamiento fue ambulatorio o si fue hospitalizado en una sala general o una unidad de cuidados intensivos. El trabajo fue validado como un predictor de mortalidad no como un programa de triage. La tabla I. del anexo establece las variables y su puntuación. La tabla II. Muestra el riesgo de muerte según la clase a la que fue asignada. Las reglas de predicción no deben ser interpretadas como instrumentos infalibles; el criterio clínico sigue primando como instrumento válido para toma decisiones. Nota: En nuestro caso, la decisión de hacer tratamiento ambulatorio o proceder para realizar todos los exámenes paraclinicos del PORT, la basaremos en sumar las variables clínicas de la Tabla I. además del Hematocrito y la saturación de Hb. En el paciente que tenga un puntaje superior a 60 se procederá a aplicar completamente el PORT, se le asignará el riesgo de muerte y se decidirá su hospitalización. Etiología. En Colombia no hay estudios que definan cual es la flora causal de las NAC. En los estudios realizados en otras partes se ha fracasado en identificar el agente causal en 40 – 60% de los casos, pero en todas las series, aparece el Streptococo pneumaniae como el agente etiológico más frecuente. Otros patógenos identificados son el Hemophylus influenzae, Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae Staphyfococo aureus, Streptoccus pyognes, Neiseria meningitidis, Moraxella catarralis, Klebsiella pneumoniae, Legionella species. Entre los virus, influenza virus el cual tiene prevalencia estacional, virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza virus y en nuestro medio hay que pensar en TBC como causa de neumonía. Tratamiento. La elección del tratamiento empírico inicial en pacientes con neumonía, depende de conocer los probables agentes causales y la presentación de los mismos puede estar asociada a algunas características de los pacientes. La tabla III resume algunos aspectos para tener en cuenta al tomar la decisión de tratamiento empírico inicial en pacientes con NAC inmunocompetentes en quienes se sospecha una etiología bacteriana. Critierios de egreso del paciente3. Para egresar al paciente, se requiere que en las 24 horas previas, el paciente NO Tenga más de uno de los siguientes criterios: • Temperatura > 37.8°C • Frecuencia respiratorioa> 24/ min. • Presión sistólica < 90mmHg. • Incapacidad para ingerir alimentos. 2 Flujograma de Evaluación del Paciente con NAC. Historia, examen físico y Rx de torax. No hay infiltrado: Evalúe posibilidades Alternativas Infiltrados + cuadro clínico compatible Aplique los criterios clínicos + Hcto y SatHb. Tratamiento Ambulatorio. Tratamiento Hospitalario Terapia empírica con Eritromicina o Claritromicina o Doxyciclina si no ha recibido antibióticos Recientes. Moxifloxacina sola o Claritromicina + Amoxicilina Clavulinato en caso de haber recibido Antibióticos recientes. 3 APLIQUE PORT . PORT 71 a 129 Hospitalizar en sala general Tratamiento ambulatorio PORT MAYOR A 129 Unidad de cuidados intensivos . Sin patógenos definido: Sulb- Ampicilina + Claritromicina O Moxifloxacina Patógeno definido Sin patógeno definido. Tazocin + Claritromicina o Cefepime + moxifloxacino. Terapia especifica para patógeno Cultivado. 3 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES. TABLA I. SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA LA REGLA DE PREDICCIÓN DE DOS PASOS. Caracteristicas del Paciente Factores demográficos: Edad hombres. Edad mujeres Residentes en asilos o ancianatos Comorbilidad Enfermedad neoplásica Enfermedad hepátca Insuficiencia cardíaca congestiva. Enfermedad cardiovascular Enfermedad renal. Hallazgos al examen físico Estado mental alterado Frecuencia Resp > 30/min Presión sistólica < 90 mmHg. Temp°C < 35 o > 40 Pulso > 125/min Hallazgos de Laboratorio pH arterial <7.35 BUN > 30 Sodio < 130mEq/L Glicemia > 250mg/dL Hematocrito < 30% PaO2 < 60mmHg Derrame pleural. Puntaje asignado No. De años de edad No. De años – 10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 Para establecer el puntaje obtenido en cada paciente, se suman los valores de las variables anteriores. Estas variables son una guía y no remplazan de ninguna manera al juicio clínico. 4 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADEN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES. TABLA II. Riesgo Clase No. De Puntos. Mortalidad I II III </= 70 71-90 0.1 0.6 2.8 IV V 91-130 >130 8.2 29.2 Sitio de cuidado. Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio u hospitalización breve Hospitalizar UCI TABLA III. Terapia empírica inicial, para tratamiento de NAC (bacteriana) en pacientes inmunocompetentes. VARIABLES DEL PACIENTE AMBULATORIOS. Previamente sano, sin antibioticoterapia reciente. Terapia antibiótica reciente OPCIONES TERAPÉTICAS Elección: Claritromicina 500mg B.I.D. .x 10 dias. Aztromicina 500mg c/24h. P.O. x 6 dias. Segunda elección: Doxiciclina 100mg B.I.D. x 10 dias. Elección: Moxifloxacina 400mg P.O. c/ 24horas. X 10 dias Segunda elección: Claritromicina 500mg B.I.D o azitromicina 500mg dia + amoxicilina – clavulanato 2gm B.I.D. Coomorbilidades (EPOC, diabetes, nefropatía, ICC o tumor) Sin terapia antibiótica Elección: reciente Claritromicina 500mg B.I.D. .x 10 dias. Aztromicina 500mg c/24h. P.O. x 6 dias. Moxifloxacina 400mg P.O. c/ 24horas. X 10 dias Terapia antibiótica reciente Moxifloxacina 400mg/dia P.O. solas o Claritromicina 500mg P.O. BID + AmoxicilinaClavulanato 1gm BID. 5 Sospecha de aspiración con infección Influenza con sobreinfección bacteriana PACIENTES HOSPITALIZADOS. SERVICIO SALA GENERAL UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Si no se considera la Pseudomona como agente causal La infección por Pseudomonas es posible. TRATAMIENTO EN UN ASILO Recibe tratamiento Clindamicina 900mg BID. P.O. o AmoxicilinaClavulanato 1 gm BID. Un betalactámico o Moxifloxacina en iguales dosis a las anterores. Moxifloxacino. o Macrólido avanzado + un Betalactámico(Cefotaxime,Ceftriazona,Ampicilina Sulbactam). Un betalactámico(Cefotaxime, Ceftriaxona, Ampicilna-Sulbactam) + un macrólido avanzado o Moxifloxacino. Ciprofloxacino más un agente antiseudomona.(Ticarcillina, ticarcilina clavulinato, piperacilina, piperacilina tazobactam Mezocilina). Levofloxacina o moxifloxacina solos o amoxicilina – clavulanato mas un macrólido avanzado. Lecturas Recomendadas. 1 Bartlet J,G.et al. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia. Clin. Infect Dis 2000;31:347-82. 2 Fine MJ, StoneRA,Singer DE, et al.Processes and outcomes of care for patientes with comunity-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT) Cohort Study. Arch Intern Med 1999; 159:970. 3 Mendell, L A. et al. Update of Practice Guidelines for the Management of Commnity- Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin Infect Dis 2003; 37: 1405-1433. 6