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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
“Prevalencia de puentes miocárdicos y su relación con
aterosclerosis coronaria en población mexicana.
Estudio anatómico e histológico”.
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE
MAESTRO EN CIENCIAS DE LA SALUD
PRESENTA:
ADELINA ROJAS GRANADOS
DIRECTOR DE TESIS
DRA. ADRIANA BECERRIL MONTES
DR. S. MANUEL ARTEAGA MARTÍNEZ
MÉXICO, D. F.
NOVIEMBRE 2009
2
3
4
INDICE
Pag.
ÍNDICE DE FIGURAS ………………………………………………………………......
6
ÍNDICE DE TABLAS …………………………………………………………………....
7
1.
RESUMEN ………………………………………………………………………….
8
2.
INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………..
11
Anatomía normal del corazón …………………………………………….
11
2.1.1.
Estructura del corazón ………………………………………...
11
2.1.2.
Situación espacial y relaciones del corazón ………………...
12
2.1.3.
Segmento atrial. Unión visceroatrial …………………………
14
2.1.4.
Unión atrioventricular ………………………………………….
16
2.1.5.
Segmento ventricular ………………………………………….
20
2.1.6.
Unión ventrículo-arterial. Segmento arterial ………………..
25
2.1.
Anatomía normal de las arterias coronarias …………………………….
28
2.2.1.
Arterias coronarias principales ……………………………….
28
2.2.2.
Arteria coronaria derecha ……………………………………..
30
2.2.3.
Arteria coronaria izquierda ……………………………………
35
2.2.4.
Dominancia coronaria …………………………………………
38
2.2.5.
Anastomosis entre las arterias coronarias …………………..
39
2.3.
Aterosclerosis ………………………………………………………………
40
2.4.
Estado actual ……………………………………………………………….
41
2.5.
Justificación del estudio …………………………………………………...
48
2.6
Preguntas de investigación ……………………………………………….
49
OBJETIVOS ………………………………………………………………………..
50
3.1.
Objetivo general ……………………………………………………………
50
3.2.
Objetivo particular ………………………………………………………….
50
MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………...
51
2.2.
3.
4.
5
Material ……………………………………………………………………...
51
4.1.1.
Biológico ………………………………………………………...
51
4.1.2.
No biológico …………………………………………………….
51
Método ………………………………………………………………………
53
4.2.1.
Tipo de estudio …………………………………………………
53
4.2.2.
Obtención del corazón ………………………………………...
53
4.2.3.
Preparación del formol amortiguado …………………………
53
4.2.4.
Preparación del rojo oleoso …………………………………..
54
4.2.5.
Preparación del glicerol ……………………………………….
54
4.2.6.
Disección de las arterias coronarias …………………………
54
4.2.7.
Registro fotográfico de las arterias coronarias ……………..
55
4.2.8.
Estudio cuantitativo de las arterias coronarias ……………..
55
4.2.9.
Estudio histológico de las arterias coronarias ………………
56
4.2.10.
Estudio estadístico ……………………………………………..
56
RESULTADOS …………………………………………………………………….
57
5.1.
Distribución por edad y sexo ……………………………………………...
57
5.2.
Puentes miocárdicos ………………………………………………………
57
5.3.
Estudio histológico de las arterias coronarias …………………………..
64
5.4.
Estudio estadístico …………………………………………………………
68
6.
ANÁLISIS …………………………………………………………………………..
69
7.
CONCLUSIONES ………………………………………………………………….
78
8.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS …………………………………………….
79
4.1.
4.2.
5.
6
ÍNDICE DE FIGURAS
Pag.
Fig. 1
Corazón humano previo a la disección de las arterias coronarias ……
29
Fig. 2
Corazones humanos disecados …………………………………………..
30
Fig. 3
Patrón de dominancia coronaria derecha ……………………………….
31
Fig. 4
Patrón de Dominancia coronaria derecha ..……………………………...
32
Fig. 5
Patrón de Dominancia coronaria izquierda ………………………………
33
Fig. 6
Patrón de Dominancia coronaria izquierda ………………………………
36
Fig. 7
Método de medición del ángulo de intersección de la fibra miocárdica
con respecto al eje longitudinal de la arteria coronaria derecha ………
56
Fig. 8
Corazón humano que muestra dos puentes miocárdicos ……………...
59
Fig. 9
Corazón humano con más de cuatro puentes miocárdicos ……………
60
Fig. 10 Corazón humano con tres puentes miocárdicos ………………………..
61
Fig. 11 Corazón humano con un puente miocárdico …………………………….
62
Fig. 12 Corte histológico de arteria interventricular anterior correspondiente al
segmento prepontino ……………………………………………………….
65
Fig. 13 Corte histológico de arteria interventricular anterior correspondiente al
segmento pontino …………………………………………………………..
66
Fig. 14 Corte histológico de arteria interventricular anterior correspondiente al
segmento pospontino ………………………………………………………
66
Fig. 15 Corte histológico de la coronaria derecha no relacionada al puente
miocárdico …………………………………………………………………...
67
Fig. 16 Corte histológico de la coronaria derecha no relacionada al puente
miocárdico …………………………………………………………………...
68
7
ÍNDICE DE TABLAS
Pag.
Tabla 1
Incidencias reportadas por distintos autores …………………………..
69
Tabla 2
Comparación entre número de puentes y longitud ……………………
73
Tabla 3
Comparación de porcentajes de puentes miocárdicos por distintos
autores ……………………………………………………………………..
74
8
1. RESUMEN
Las arterias coronarias son las primeras ramas de la aorta y su llenado es
principalmente diastólico; son ramas arteriales encargadas de irrigar el miocardio, de
distribución epicárdica, sin embargo pueden encontrarse inmersas dentro de tejido
miocárdico.
Los puentes miocárdicos son bandas de tejido muscular cardiaco que cubren a la
arteria coronaria durante un segmento de su curso, reapareciendo sobre la superficie.
A lo largo de más de dos siglos han sido de interés debido a sus implicaciones clínicas,
pueden causar arritmias, bloqueos atrioventriculares, fibrosis, isquemia, infarto al
miocardio y muerte súbita, aunque pueden cursas asintomáticos.
Los puentes miocárdicos han sido asociados a presencia de aterosclerosis y
propuestos como un factor para el desarrollo de la misma en el segmento prepontino y,
en menor proporción en el pospontino, y factor protector de aterosclerosis bajo el
puente. Este tema sigue siendo motivo de controversia, por lo que me pareció de
interés estudiar la frecuencia de puentes miocárdicos en población no cardiópata y la
presencia o no de lesiones ateroscleróticas en las arterias coronarias afectadas por
puentes miocárdicos.
La investigación fue realizada en 100 corazones de adultos de ambos sexos (80
masculinos, 14 femeninos y 6 desconocidos) de entre 14 y 93 años de edad, obtenidos
por necropsia de sujetos muertos por hechos violentos. Los corazones fueron
preservados en formol amortiguado. Por disección en cada uno de ellos se analizaron
veinticuatro arterias del árbol coronario.
Se encontró que la presencia de puentes miocárdicos para la población estudiada fue
de 96% de los casos. Su localización más frecuente fue en la arteria interventricular
anterior, seguida de la arteria del nodo sinoatrial izquierda, las arterias ventriculares
anteriores y la arteria marginal derecha. Se encontraron corazones con puente
miocárdico aislado (único) y corazones con hasta 12 arterias que presentaron por lo
menos un puente. Con el objeto de buscar lesiones ateroscleróticas incipientes se tomó
una muestra de 10 corazones sin lesiones aparentes de esta patología y se realizó
análisis microscópico con métodos
histoquímico e histológico. Ocho corazones no
tuvieron lesiones ateroscleróticas, uno presentó fibroateroma temprano y otro sólo
mostró lesiones ateroscleróticas en la arteria coronaria usada como control.
9
Se concluye que en la población estudiada los puentes miocárdicos son comúnmente
observados y son más frecuentes sobre la arteria interventricular anterior, y que
pueden presentarse en
más de una arteria por corazón. Además los puentes
miocárdicos no son determinantes para la formación de placas ateroscleróticas.
SUMMARY
Coronary arteries are the first branches of the aorta, and filling of coronaries is in
diastolic phase of the contraction; the braches of coronaries arteries are responsible for
supply the myocardium; have an epicardial distribution and may be embedded within
myocardial tissue.
Myocardial bridges are bands of heart muscle tissue that cover the coronary artery
during a segment of its course, and reappearing on the surface after bridge. In the last
two centuries the myocardial bridges have been of interest because of their clinical
implications, they can cause arrhythmias, atrioventricular blockages, fibrosis, ischemia,
myocardial infarction and sudden death, although they may be asymptomatic patients.
Myocardial bridges have been associated with presence of atherosclerosis and
proposed as a factor in the development of atherosclerosis in proximal segment to
bridge and lower incidence in distal segment, and protective factor for atherosclerosis
under the bridge. The issue remains controversial, so I find it interesting to study the
frequency of myocardial bridges in normal population and the presence or absence of
atherosclerotic lesions in coronary arteries affected by myocardial bridges.
The study was made in 100 adult hearts of both sexes (80 male, 14 female and 6
unknown), between 14 and 93 years of age, obtained by autopsy of subjects with violent
deaths. The hearts were preserved in buffered formalin. By dissection, in each heart
were analyzed twenty-four coronary arteries of the coronary system.
The study showed the presence of myocardial bridges in 96% of hearts. The most
common location was the anterior interventricular artery, followed by the sinoatrial node
artery, the left ventricular artery, and the right marginal artery. We observed hearts with
solitary myocardial bridges (one) and hearts with up to 12 arteries that showed at least
one bridge each one. In order to identify atherosclerotic lesions were sampled from 10
hearts without apparent lesions of this disease, and microscopic analysis was
10
performed
hystochemical
and
hystologic
methods.
Eight
hearts
showed
no
atherosclerotic lesions, one heart presented early fibroatherome, and other heart
presented only atherosclerotic lesions in control coronary artery.
I concluded that in the population studied, the myocardial bridges are commonly
observed and are more frequent on the anterior interventricular artery, and can occur in
more than one coronary artery. In addition, myocardial bridges are not decisive for the
formation of atherosclerotic plaques.
11
2. INTRODUCCIÓN
2.1.
ANATOMÍA NORMAL DEL CORAZÓN (Anderson y Becker 1980; Anderson et
al 2004)
2.1.1. ESTRUCTURA DEL CORAZÓN
El corazón, órgano central del aparato circulatorio, es un músculo hueco que
actúa como una bomba aspirante e impelente de la sangre. Su pared consta de
tres capas principales: una interna, en contacto directo con la sangre, el
endocardio; una externa o capa visceral del pericardio, el epicardio; y una
intermedia, que es la capa contráctil, el miocardio.
ENDOCARDIO: El endocardio reviste las cavidades atriales y ventriculares, así
como todas las estructuras que se proyectan en el interior del corazón (valvas,
cuerdas tendíneas y músculos papilares.
EPICARDIO: Es la capa más externa del corazón. Está formado por tejido
conjuntivo fibroblástico recubierto por una única capa de células mesoteliales.
Superficialmente, contiene capilares sanguíneos, linfáticos y abundante
inervación. En su profundidad, los vasos sanguíneos son de mayor calibre y hay
una mayor cantidad de células adiposas, sobre todo en el tejido conjuntivo que
rodea a los vasos coronarios. El tejido conjuntivo de la capa profunda se
continúa con el tejido intersticial del miocardio.
MIOCARDIO: Es la capa más gruesa del corazón, situada por debajo del
epicardio y constituida por tres elementos fundamentales; esqueleto fibroso,
fibras musculares cardiacas y tejido conjuntivo que une entre sí a los elementos
contráctiles.
Esqueleto fibroso. El esqueleto fibroso sirve de apoyo a numerosas fibras
musculares, aunque quizá su función principal sea sostener las válvulas
atrioventriculares y unirlas a la masa ventricular. Está formado por los anillos
fibrosos que rodean los orificios atrioventriculares y arteriales, y por los dos
trígonos fibrosos: derecho e izquierdo.
El trígono fibroso derecho puede considerarse como el centro del esqueleto
fibroso, por lo que también recibe el nombre de cuerpo fibroso central; está
situado entre los dos anillos atrioventriculares y el anillo aórtico, y es atravesado
12
por el haz de His en su trayecto hacia el septum interventricular. El trígono
fibroso izquierdo está situado por delante y a la izquierda del anillo
atrioventricular izquierdo, entre éste y el borde posterior del anillo aórtico. Los
dos trígonos fibrosos forman el punto de apoyo más sólido de los aparatos
valvulares atrioventriculares. En el espacio comprendido entre ellos se inserta la
valva anteroseptal atrioventricular izquierda, que está en continuidad con las
sigmoideas aórticas anteroizquierda y posterior. El anillo aórtico queda,
consecuentemente, situado en el centro del esqueleto fibroso, mientras que el
pulmonar se encuentra alejado de él.
Fibras musculares cardiacas. Constituyen el músculo cardiaco propiamente
dicho, que está compuesto por fibras atriales y ventriculares.
Las fibras ventriculares, en mayor cantidad e independientes de las atriales, son
de dos tipos: propias para cada ventrículo y comunes para ambos ventrículos.
Las fibras propias están unidas por sus extremos a los anillos fibrosos, y
describen asas oblicuas respecto al eje del corazón; las más largas forman las
capas superficiales, y las más cortas las capas profundas, formando una especie
de saco muscular alrededor de cada ventrículo. Las fibras comunes envuelven y
unen los dos sacos musculares formados por las fibras propias; nacen en los
anillos fibrosos y se dirigen hacia el ápex del corazón, lugar donde se acodan e
introducen hacia el interior del corazón, formando una especie de remolinos, uno
en el ventrículo derecho y otro en el izquierdo.
Las fibras atriales, en menor número que las ventriculares, se disponen
circularmente alrededor de los orificios venosos y también son de dos tipos:
propias para cada atrio y comunes para ambos. Las fibras propias son las más
profundas, mientras que las fibras comunes son las más superficiales y rodean a
los atrios.
2.1.2. SITUACIÓN ESPACIAL Y RELACIONES DEL CORAZÓN
El corazón está situado en el tórax, ocupando la porción media del mediastino
inferior. Se sitúa sobre el diafragma, entre los dos pulmones y por delante de la
columna vertebral, esófago y aorta descendente; por detrás y arriba, está
relacionado con la tráquea y bronquios principales. La mayor parte del corazón
13
ocupa el hemitórax izquierdo, apreciándose solamente un tercio de su masa a la
derecha de la línea media, situación conocida con el nombre de levocardia.
El corazón tiene la forma de una pirámide triangular, cuyo eje longitudinal está
orientado oblicuamente hacia delante, abajo y a la izquierda. La base mira hacia
atrás y a la derecha, estando compuesta por los atrios y la porción inicial de las
grandes arterias, mientras que su vértice o ápex apunta hacia la región
anterolateral del hemitórax izquierdo y está constituido por musculatura
ventricular; esta situación es designada como levoápex. Muestra tres caras: una
anterior o esterno-costal, adyacente a la superficie interna del esternón y
cartílagos costales; otra inferior o diafragmática que descansa sobre el
diafragma; y la otra posterosuperior, que se aloja en el lecho cardiaco del
pulmón izquierdo. La unión entre las caras anterior y diafragmática forma un
ángulo bien marcado, denominado borde o margen agudo del corazón, mientras
que la correspondiente a las caras anterior y posterosuperior forman una amplia
superficie, designada como borde o margen obtuso.
CAVIDAD PERICÁRDICA. El corazón está encerrado en una bolsa o saco
fibroso: el pericardio. Esta envoltura fibrosa está formada por dos hojas: la
interna a pericardio seroso y la externa o pericardio fibroso propiamente dicho.
El pericardio seroso, a su vez, está constituido por dos capas: la más interna se
adosa firmemente a la superficie del corazón, formando el epicardio o pericardio
visceral, mientras que la externa se fusiona al pericardio fibroso para constituir el
pericardio parietal. Entre estas dos capas queda un espacio virtual denominado
cavidad pericárdica, que contiene en su interior una pequeña cantidad de líquido
que favorece el deslizamiento entre las capas provocado por los movimientos
cardiacos. Las dos capas de pericardio seroso se continúan entre sí a nivel de la
entrada y salida de los grandes vasos (arteriales y venosos), cerrando la cavidad
pericárdica. Por el contrario, el pericardio fibroso se extiende por algunos
milímetros a lo largo de los grandes vasos, más allá del pericardio seroso,
mezclándose con la adventicia de dichos vasos.
Debido a la disposición de la entrada y salida de los grandes vasos, se forman
dos recesos en la cavidad pericárdica: el seno oblicuo y el seno transverso. El
seno oblicuo o fondo de saco de Haller está situado detrás del atrio izquierdo,
14
estando limitado, a la derecha, por la vena cava inferior y las venas pulmonares
derechas, y, a la izquierda, por las venas pulmonares izquierdas; la reflexión
entre las venas pulmonares derechas e izquierdas forman el techo del seno. El
seno transverso es un gran receso situado por delante de la cara anterior de los
atrios y la inserción pericárdica en la aorta y la arteria pulmonar.
2.1.3. SEGMENTO ATRIAL. UNIÓN VISCEROATRIAL
El segmento atrial está constituido por los atrios derecho e izquierdo, los cuales
ocupan la posición posterobasal del corazón. Recibe la sangre procedente de
las venas sistémicas y pulmonares, que después ingresa en los ventrículos a
través de los orificios atrioventriculares. Los atrios derecho e izquierdo están
separados entre sí por un tabique de escasos milímetros de grosor - el septum
interatrial – y muestran características morfológicas específicas constantes, que
los distingue entre sí, independientemente de la diversa situación espacial que
pueden adoptar en las cardiopatías congénitas complejas. Ambos atrios
muestran dos porciones bien definidas: la porción sinusal, lisa y paramedial, en
la cual desembocan los sistemas venosos correspondientes, y la porción atrial
primitiva u orejuela, de superficie irregular y lateralmente situada, que rodea al
pedículo arterial del corazón.
ATRIO DERECHO. El atrio morfológicamente derecho forma el borde derecho
de la silueta cardiaca. Se sitúa por detrás, arriba y a la derecha del ventrículo
derecho, y por delante y a la derecha del atrio morfológicamente izquierdo. Está
constituido por dos porciones morfológicamente diferentes: la porción sinusal, en
posición paramedial, y la porción atrial primitiva, representado por la orejuela
derecha, en posición anterolateral.
Externamente, la porción sinusal muestra una superficie lisa y recibe las venas
cavas superior e inferior. Por el contrario, la orejuela derecha muestra una
superficie irregular, apreciándosele una forma triangular con base amplia y
vértice romo; se extiende hacia la izquierda y adelante, abrazando la base de la
aorta. Esta característica morfológica externa es de gran importancia para la
identificación del atrio derecho y, consecuentemente, del situs atrial. La unión
entre la porción sinusal y la orejuela derecha está marcada externamente por un
15
surco, el sulcus terminalis, que internamente se corresponde con la crista
terminalis; inmerso en este surco, en la zona de unión con la vena cava superior,
se localiza el nodo sinusal.
Internamente, la porción sinusal es totalmente lisa, apreciándose en ella los
orificios de desembocadura de la vena cava superior, de la vena cava inferior y
del seno coronario. En la entrada de la vena cava inferior se puede apreciar una
válvula semilunar, la válvula de Eustaquio, mejor desarrollada en el feto y en el
niño que en el adulto. El seno coronario se encuentra situado por delante y
medialmente a la desembocadura de la vena cava inferior, y está resguardado
por una pequeña válvula, la válvula de Tebesio. La orejuela derecha muestra
una superficie interna tapizada por un grupo de músculos, que se extienden en
forma de abanico desde la crista terminalis a la punta de la orejuela y que son
denominados músculos pectíneos. Separando las dos porciones del atrio
derecho está la crista terminalis, prominente banda muscular que recorre la
pared cefalodorsal del atrio, desde el orificio de desembocadura de la vena cava
superior al de la vena cava inferior.
ATRIO IZQUIERDO. El atrio morfológicamente izquierdo es la más posterior de
las cámaras cardiacas. Está situado atrás, arriba y a la derecha del ventrículo
izquierdo, y por detrás y a la izquierda del atrio morfológicamente derecho. Este
atrio también está formado por dos porciones diferentes: la porción sinusal o
venosa, en posición paramedial, y la porción atrial primitiva, en posición lateral.
Externamente, la porción sinusal o venosa es totalmente lisa y recibe las cuatro
venas pulmonares: las dos derechas en su parte medial y las dos izquierdas en
la lateral. La orejuela izquierda muestra una superficie irregular, es alargada con
una base estrecha, un vértice puntiagudo y su borde festoneado; se extiende
hacia delante, abrazando la cara anteroizquierda de la base de la arteria
pulmonar
principal.
En
la
cara
posteroinferior
del
atrio
izquierdo
e
inmediatamente por encima del surco atrioventricular, se observa el seno
coronario, el cual cruza hacia la derecha para desembocar en el atrio derecho.
Internamente, el atrio izquierdo es prácticamente liso, apreciándose escasos
músculos pectíneos en la zona de la orejuela, que confieren a esta región un
carácter esponjoso. En la pared posterosuperior se aprecia la desembocadura
16
de las cuatro venas pulmonares, a través de orificios separados. A diferencia del
atrio derecho, no existe ninguna estructura muscular que delimite con claridad
las dos porciones del atrio izquierdo.
SEPTUM INTERATRIAL. Los atrios están separados entre sí por el septum
interatrial, el cual muestra características morfológicas específicas por sus caras
derecha e izquierda. Externamente, el septum interatrial es señalado por un
surco que se extiende por su cara posterosuperior, entre la desembocadura de
las venas cavas y las venas pulmonares derechas; este surco es conocido con el
nombre de surco de Waterston.
La superficie septal atrial derecha en su mayor extensión está formada por el
septum interatrial, completándose con una pequeña porción atrioventricular, en
la vecindad con la válvula atrioventricular derecha, que separa al atrio derecho
del ventrículo izquierdo. Más o menos en el centro se aprecia una depresión, la
fosa oval, que presenta un limbo o anillo, y un piso o suelo; el resto de la
superficie derecha es totalmente liso y uniforme. Las válvulas de Eustaquio y
Tebesio se unen a la superficie septal atrial derecha en su porción
posteroinferior, formando una comisura, a partir de la cual surge una banda
fibrosa que se dirige hacia delante y abajo, para insertarse en el trígono fibroso
central; esta estructura es el tendón de Todaro, de gran importancia ya que
constituye el límite superior del triángulo de Koch, en cuyo vértice inferior se
aloja el nodo atrioventricular. El límite inferior del triángulo de Koch está formado
por la línea de inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha,
y su base por el orificio del seno coronario.
La superficie septal atrial izquierda es totalmente interatrial y, consecuentemente
más pequeña que la superficie derecha. Esta cara es lisa en su totalidad, con
excepción de una pequeña porción localizada en las proximidades de la
desembocadura de la vena pulmonar superior derecha, que corresponde al
foramen secundum embrionario.
2.1.4. UNIÓN ATRIOVENTRICULAR
La unión entre los segmentos atrial y ventricular se realiza a través de los
orificios atrioventriculares; normalmente son dos, uno derecho y el otro izquierdo,
17
provistos de una válvula que regula el paso de sangre de los atrios a los
ventrículos correspondientes, e impide el reflujo en dirección inversa. Cada
válvula está formada por un anillo valvular, velos valvulares o valvas y aparato
tensor músculo-tendinoso. Externamente, la unión entre los segmentos atrial y
ventricular queda señalada por un surco bien marcado, el surco atrioventricular;
éste rodea completamente al corazón y aloja a las arterias y venas coronarias
correspondientes.
Las valvas están unidas por su base al anillo correspondiente y presentan un
borde libre festoneado. Su cara superior o interna es totalmente lisa y mira hacia
el atrio, mientras que la cara inferior o externa es irregular y mira hacia el
ventrículo; en este último se insertan las cuerdas tendinosas del aparato tensor.
Las válvulas atrioventriculares están separadas entre sí por una porción septal –
el septum atrioventricular – que se continúa con los septa interatrial e
interventricular en dirección cefálica y caudal, respectivamente. Los anillos
valvulares atrioventriculares se unen al septum atrioventricular a un diferente
nivel, quedando el izquierdo más alto que el derecho; esto determina que esta
porción septal quede separando el atrio derecho del ventrículo izquierdo, de lo
que deriva su nombre de septum atrioventricular.
VÁLVULA ATRIOVENTRICULAR
DERECHA.
La
válvula
atrioventricular
derecha o tricúspide está situada entre el atrio y el ventrículo derecho, quedando
alojado su aparato tensor músculo-tendinoso en la cámara de entrada de este
último. Está situada a la derecha y delante de la válvula atrioventricular
izquierda, a la derecha de la válvula aórtica, y a la derecha y atrás de la válvula
pulmonar. Su anillo muestra una forma más o menos redondeada, estando
separada del anillo pulmonar por una gruesa banda muscular, la cresta
supraventricular.
Existe una considerable variación individual en el patrón anatómico de sus velos
valvulares y de su aparato tensor, de manera que, lo que a continuación se
describe, debe entenderse solamente como el patrón morfológico más frecuente.
Normalmente presenta tres valvas que, por su ubicación, son consideradas
como septal, anterosuperior y posteroinferior. En ocasiones es difícil de
identificar e individualizar las tres valvas, debido a la presencia de hendiduras o
18
falsas comisuras que las dividen en varios festones. Están separadas por tres
comisuras que son denominadas anteroseptal, anteroposterior y posterolateral.
Además, aunque todas las valvas están insertadas en la unión atrioventricular
derecha, no siempre puede identificarse un claro anillo fibroso, como se ve en la
válvula atrioventricular izquierda, es más, la lámina fibrosa de las valvas
atrioventriculares derechas se confunde o se continúa insensiblemente con el
tejido adiposo del surco atrioventricular derecho.
La valva septal es la más pequeña y menos móvil de las tres; en su porción más
anterior (en la vecindad con la valva anterosuperior) está relacionada con el
septum membranoso, siendo frecuente una variante anatómica que consiste en
la ausencia de tejido valvular en ese sitio, sin aparente trastorno funcional. Esta
zona es de gran importancia práctica y debe ser cautelosamente abordada por el
cirujano, ya que en ella está localizado el tejido de conducción atrioventricular
que surge del triángulo de Koch. La valva anterosuperior es la más grande; de
forma irregularmente circular, abarca desde la comisura anteroseptal hasta la
anteroposterior, y está apoyada en la cara posterior de la cresta supraventricular.
La valva posteroinferior es la más irregular en cuanto a su forma y tamaño.
El aparato tensor músculo-tendinoso presenta bastante variabilidad anatómica
de un corazón a otro. Los músculos papilares principales que sirven de soporte a
las valvas se implantan fundamentalmente en la trabécula septomarginal; de
ellos, el más importante y constante es el músculo papilar anterior y, en menor
grado, el músculo papilar medial (también llamado del cono o de Lancisi). El
músculo papilar anterior es un músculo grande que se implanta, conjuntamente
con la banda moderadora, en la pared libre del ventrículo derecho, quedando
unido, a través de esta banda muscular, a la trabécula septomarginal; da soporte
a la comisura anteroposterior, a la valva anterosuperior y a parte de la
posteroinferior, mediante un amplio abanico de cuerdas tendinosas. El músculo
papilar medial es un músculo pequeño, generalmente único, que se origina de la
rama posterior del borde superior de la trabécula septomarginal; da inserción a la
comisura anteroseptal, a la porción medial de la valva anterosuperior y a la
porción anterior de la valva septal. El músculo papilar medial, en ocasiones,
puede ser múltiple, formando un complejo de pequeños músculos o, en su
defecto, como equivalente anatómico, un grupo de cuerdas tendinosas
19
implantadas directamente en la ramificación posterior del borde superior de la
trabécula septomarginal. El resto de las valvas septal y posteroinferior, y la
comisura posterolateral están sujetas por múltiples músculos papilares, más
pequeños y en número variable, así como múltiples cuerdas tendinosas, que se
implantan en las trabéculas superficiales del septo de entrada y pared
posterolateral del ventrículo derecho.
VÁLVULA ATRIOVENTRICULAR IZQUIERDA. La válvula atrioventricular
izquierda o mitral está situada entre el atrio y el ventrículo izquierdo, quedando
alojado su aparato tensor músculo-tendinoso en la cámara de entrada de este
último. Está situada a la izquierda y detrás de la válvula atrioventricular derecha,
y detrás de la válvula aórtica. Su anillo muestra una forma más o menos ovalada
y está separado del anillo aórtico por un tabique conjuntivo muy delgado.
Está válvula, aunque mostrando ciertas variaciones anatómicas, presenta una
morfología más constante que la válvula atrioventricular derecha. Normalmente,
existen sólo dos valvas: una anteroseptal o aórtica, y la otra posterolateral o
mural; las valvas están separadas entre sí por dos comisuras: una anterolateral y
la otra posteromedial.
La valva anteroseptal o aórtica es la más grande de las dos; tiene una forma
irregularmente cuadrilátera, de gran anchura (distancia borde libre-anillo) y se
inserta, aproximadamente, en un tercio de la circunferencia total del anillo, el
cual consta de una pequeña porción, en situación posterior, en la que la valva se
inserta directamente en el septum (porción septal) y de otra porción,
anteriormente colocada, que está en continuidad fibrosa con la válvula aórtica
(porción libre), presentando las dos válvulas un anillo común unido al cuerpo
fibroso central. La valva posterolateral o mural es más estrecha, pero más larga,
insertándose aproximadamente en las dos terceras partes de la circunferencia
del anillo valvular; usualmente tiene un borde característicamente festoneado,
pudiéndose distinguir tres festones, divididos por hendiduras, denominados
posteromedial, medial y anterolateral; sin embargo, es frecuente encontrar
variaciones anatómicas de este patrón, pudiéndose observar dos, cuatro, o más
festones. Ocasionalmente pueden encontrarse dos pequeñas valvas, situadas
en las comisuras, denominadas valvas comisurales.
20
El aparato tensor de la válvula atrioventricular izquierda está formado por dos
grupos de músculos papilares, situados justo debajo de las comisuras: uno en
posición posteromedial y el otro anterolateral. Hay una considerable variación en
la morfología de los músculos papilares, particularmente del posteromedial,
pudiendo ser únicos (un solo pilar) o constituir un grupo de varias cabezas de
diferente tamaño. Cada uno de estos músculos papilares da inserción a la
comisura correspondiente y a la mitad vecina de cada una de las valvas.
En cuanto a las cuerdas tendinosas, cabe distinguir fundamentalmente dos
clases: las valvulares y las comisurales. Las cuerdas valvulares se insertan en la
zona rugosa de ambas valvas (zona comprendida entre el borde libre y la línea
de cierre valvular) y en las hendiduras de la valva posterolateral. Las cuerdas
comisurales son dos, una para cada comisura.
SEPTUM ATRIOVENTRICULAR. Se denomina septum atrioventricular a aquella
porción del septum cardiaco que separa al atrio derecho del ventrículo izquierdo.
Este septum por su cara derecha es atrial, y por la cara izquierda ventricular. Al
principio es totalmente muscular, transformándose en su mayor parte en tejido
conectivo al final de la etapa fetal o inicio de la vida postnatal. La presencia de
este septum determina el característico desnivel en la inserción de la valva
septal atrioventricular derecha y de la porción septal de la valva aórtica
atrioventricular izquierda.
2.1.5. SEGMENTO VENTRICULAR
El segmento ventricular está constituido por los ventrículos derecho e izquierdo,
los cuales se sitúan por debajo y delante de sus atrios correspondientes. Los
ventrículos están separados entre sí por un tabique que en su mayor parte es
muscular, denominado septum interventricular, y muestran características
morfológicas constantes que los distinguen entre sí, independientemente de su
situación espacial en las cardiopatías congénitas. Cada ventrículo está formado
por tres porciones: 1) Porción de entrada, que contiene la válvula atrioventricular
correspondiente y está limitada por la inserción de su aparato tensor; 2) Porción
trabecular y 3) Porción de salida, que soporta la válvula ventriculoarterial
respectiva.
21
VENTRÍCULO MORFOLÓGICAMENTE DERECHO. Con el corazón in situ, el
ventrículo morfológicamente derecho ocupa la posición más anterior de las
estructuras cardiacas, inmediatamente por detrás del esternón; se sitúa por
delante y a la derecha del ventrículo morfológicamente izquierdo, al que rodea
por delante y de derecha a izquierda en el plano frontal, y de abajo arriba en el
plano sagital.
Tiene la forma de una pirámide triangular. Su vértice está dirigido hacia abajo,
adelante y a la izquierda, formando junto con el ventrículo izquierdo el ápex del
corazón en el recién nacido a término; esta característica se perderá en el
transcurso de los primeros años de la vida, quedando el ápex finalmente
formado, en el corazón adulto, sólo por el ventrículo izquierdo. La base mira
hacia arriba, atrás y a la derecha; presenta dos orificios resguardados por su
válvula correspondiente: la atrioventricular derecha y la arterial pulmonar.
Externamente este ventrículo muestra un borde agudo, no existiendo puntos de
referencia que señalen sus diferentes porciones.
Internamente, la porción de entrada contiene la válvula atrioventricular derecha y
su aparato tensor músculo-tendinoso, extendiéndose caudalmente hacia la
porción trabeculada, considerándose como su límite, la zona de inserción de los
músculos papilares. La porción trabecular se caracteriza por presentar
trabéculas musculares gruesas, extendiéndose desde la inserción de los
músculos papilares hasta el ápex ventricular. La porción de salida o infundíbulo
es totalmente muscular y tiene la forma de un cono truncado de base inferior y
vértice superior; sus paredes están formadas por: la pared libre ventricular
anterior a ese nivel, el septum interventricular anterior o infundibular y la cresta
supraventricular; su base corresponde a un plano imaginario tangencial al borde
inferior de la cresta supraventricular y su vértice está constituido por la válvula
pulmonar.
Las válvulas atrioventricular derecha y pulmonar están separadas entre sí por
una banda muscular prominente denominada cresta supraventricular, que
lateralmente se continúa con la pared libre del ventrículo, a nivel del borde
anteroderecho del anillo tricuspídeo, y medialmente se une al septum
22
interventricular, insertándose entre las dos ramas del borde superior de la
trabécula septomarginal.
En la superficie septal el ventrículo derecho está totalmente trabeculado; resalta
una gruesa banda muscular en forma de “Y”, denominada trabécula
septomarginal. Dicha trabécula en su extremo superior, a nivel del infundíbulo,
se bifurca en dos ramas: una anterior que asciende hasta la válvula pulmonar, a
la que sirve de soporte, y la otra posterior, que va a continuarse con el septum
de entrada, originándose de ella el músculo papilar medial o del cono y cuerdas
tendíneas para la valva septal atrioventricular derecha. Como ya se ha
mencionado antes, entre las dos ramas de la trabécula septomarginal se inserta
la porción septal de la cresta supraventricular, existiendo generalmente un rafe
en su punto de unión, aunque a veces la cresta y la trabécula se continúan sin
que quede ninguna huella de su unión. Hacia el ápex ventricular, la trabécula
septomarginal se continúa con los músculos papilares principales que soportan
las valvas anterior y posterior atrioventriculares derechas, existiendo una banda
muscular prominente que, cruzando la cavidad ventricular, se extiende desde el
extremo apical de la trabécula septomarginal hasta la base del músculo papilar
anterior, denominada banda moderadora.
En resumen, las características anatómicas internas más típicas del ventrículo
morfológicamente derecho y que lo definen como tal, son las siguientes:
trabéculas musculares gruesas, superficie septal totalmente trabeculada,
trabécula septomarginal, banda moderadora, cresta supraventricular y músculos
papilares anterior y medial o del cono. Algunas de estas estructuras no existen o
resultan difíciles de identificar en determinadas cardiopatías congénitas, como
ocurre con la cresta supraventricular y el músculo papilar medial o del cono.
VENTRÍCULO MORFOLÓGICAMENTE IZQUIERDO. Con el corazón in situ, el
ventrículo morfológicamente izquierdo ocupa una posición posterior e izquierda
respecto al ventrículo morfológicamente derecho. En las secciones transversales
de la masa ventricular, su cavidad ofrece un contorno circular que es abrazado
por la cavidad ventricular derecha. Tiene la forma de un cono, el cual se
estrecha caudalmente para formar el ápex del corazón en el adulto. En la base
se aprecian dos orificios resguardados por su válvula correspondiente: el orificio
atrioventricular izquierdo y el orificio aórtico.
23
Externamente, el ventrículo izquierdo muestra un borde romo y, al igual que
ocurre con el ventrículo derecho, no se aprecian características que señalen sus
diferentes porciones.
Internamente, la porción de entrada contiene la válvula atrioventricular izquierda
y su aparato tensor músculo-tendinoso. La porción trabeculada, menos
característica que su homónima del ventrículo derecho, se extiende desde la
inserción de los músculos papilares hasta el ápex ventricular y en ella se
observan trabeculaciones finas. La porción de salida o infundíbulo, en contraste
con el ventrículo derecho, no es una estructura totalmente muscular sino
músculo-membranosa, debido a la continuidad fibrosa que existe entre las
válvulas aórtica y atrioventricular izquierda; su vértice está formado por la válvula
aórtica.
Las porciones de entrada y salida forman un ángulo agudo, separadas sólo por
la valva anteroseptal atrioventricular izquierda, no existiendo entre ambas
porciones ninguna estructura muscular comparable a la cresta supraventricular
del ventrículo derecho. La superficie septal ventricular izquierda es lisa en sus
dos tercios superiores (o basales) y sin inserciones músculo-tendinosas, de
manera que no existe equivalente anatómico de la trabécula septomarginal del
ventrículo derecho.
En
resumen,
las
características
internas
más
típicas
del
ventrículo
morfológicamente izquierdo y que lo definen como tal, son: la trabeculación fina,
la superficie septal lisa en sus dos tercios superiores y la continuidad fibrosa
entre las válvulas aórtica y atrioventricular izquierda (comúnmente denominada
continuidad mitro-aórtica). Como acontece en el ventrículo derecho, las
características anatómicas descritas son constantes en el corazón normal, pero
pueden alterarse en múltiples cardiopatías congénitas.
SEPTUM
INTERVENTRICULAR. El septum interventricular es en su mayor
parte una estructura muscular, presentando una pequeña porción fibrosa o
membranosa. Constituye la pared medial o interna de ambos ventrículos y por él
discurren los vasos coronarios septales y el haz de His. Externamente, el septum
interventricular está señalado por dos surcos: los surcos interventricular anterior
24
y posterior, que convergen en el corazón adulto a la derecha del ápex del
corazón y que alojan los vasos coronarios septales anteriores y posteriores.
Septum muscular. Como los ventrículos, el septum muscular se divide en tres
porciones: septum de entrada, septum trabeculado y septum de salida.
Clásicamente, se considera al septum muscular como una estructura curvada
con su concavidad dirigida hacia el ventrículo izquierdo y su convexidad hacia el
derecho; esto, aunque esencialmente correcto, es impreciso ya que lo que en
realidad ocurre es que existen marcadas angulaciones entre sus diferentes
porciones. Así, el septum de entrada forma un ángulo casi recto con el septum
de salida; el primero está situado en el plano sagital y formando un ángulo de
aproximadamente 45° con el plano transversal, mientras que el segundo se
ubica en el plano frontal.
El septum de entrada está situado en la región posterosuperior del septum
interventricular,
extendiéndose
desde
la
crux
cordis
hasta
el
septum
membranoso. Por la superficie derecha, el septum se sitúa inmediatamente
debajo del anillo tricuspídeo, siendo totalmente interventricular. Por la superficie
izquierda, debido a que la valva septal atrioventricular derecha se inserta a un
nivel más bajo que la valva septal atrioventricular izquierda, la mayor parte es
interventricular, pero una pequeña parte de él se interpone entre el ventrículo
izquierdo y el atrio derecho: porción muscular atrioventricular (que no debe ser
confundida con el septum membranoso atrioventricular) en cuyo interior se
encuentra el haz de His. El límite caudal del septum de entrada, por el lado
derecho, queda señalado por la inserción de los músculos papilares septales,
mientras que su lado izquierdo no muestra ningún límite preciso.
El septum trabeculado es totalmente interventricular y separa las porciones
trabeculadas de ambos ventrículos, así como la parte más caudal de las
porciones de salida o infundíbulos. En su parte más apical es trabeculado por
ambas caras (trabéculas gruesas en su cara derecha y finas en la izquierda),
mientras que en su parte cefálica o basal es liso por la cara izquierda y
trabeculado por la derecha, distinguiéndose en esta última la trabécula
septomarginal.
25
El septum de salida, también llamado septum anterior o infundibular, es en su
totalidad interventricular, y separa los infundíbulos ventriculares. Está situado
inmediatamente por debajo de los anillos valvulares aórtico y pulmonar, y por
delante de la trabécula septomarginal, cuya ramificación anterior se pierde
insensiblemente en él; caudalmente se continúa sin línea de demarcación con el
septum trabeculado. Esta porción septal es lisa por ambas caras y aloja a las
dos primeras arterias perforantes septales anteriores, ramas de la arteria
coronaria descendente anterior, que además de su considerable calibre, tienen
como característica relevante el ser los vasos más importantes para la irrigación
de las ramas del haz de His.
Septum membranoso. Constituye una porción muy pequeña del septum
interventricular y es de constitución fibrosa, formando parte del esqueleto fibroso
del corazón. Está localizado en la parte alta del septum interventricular, en la
unión de los septa de entrada, trabecular y de salida. Por su cara derecha está
situado inmediatamente por detrás de la trabécula septomarginal y cubierto por
la valva septal atrioventricular derecha. Por su cara izquierda está ubicado
inmediatamente por abajo del anillo valvular aórtico y, más concretamente, de la
mitad posterior de la sigmoidea coronariana derecha y del rafe de ésta con la no
coronariana. Cefálicamente se continúa sin línea de demarcación con el septum
membranoso atrioventricular, que separa al ventrículo izquierdo del atrio
derecho; es decir, por la superficie izquierda la porción membranosa ventricular
tiene una porción interventricular (pequeña) y otra atrioventricular (mayor que la
primera). Esta porción septal es de gran importancia práctica ya que, además de
constituir el eje de unión entre los segmentos atrial, ventricular y arterial, está en
íntima relación con el haz de His, el cual, alojado en la cima del septum
atrioventricular
corre
adyacente
al
borde
posteroinferior
del
septum
membranoso.
2.1.6. UNIÓN VENTRÍCULO-ARTERIAL. SEGMENTO ARTERIAL
La unión entre los segmentos ventricular y arterial se realiza a través de los
orificios pulmonar y aórtico. Estos están provistos de una válvula que regula el
paso de sangre de los ventrículos al segmento arterial del corazón y que impide
26
el reflujo sanguíneo en dirección inversa; cada válvula está formada por un anillo
valvular y tres valvas sigmoideas. El segmento arterial está formado por la
arteria pulmonar y la aorta, que surgen de la unión ventrículo-arterial. Para una
mejor comprensión y mayor brevedad, estos dos apartados serán descritos
simultáneamente.
ARTERIA PULMONAR. La arteria pulmonar recibe la sangre procedente del
ventrículo derecho, al cual está unido a través de la válvula pulmonar.
La válvula pulmonar está situada por encima del infundíbulo del ventrículo
derecho, y por delante, a la izquierda y a un nivel más alto que la válvula aórtica,
estando relacionada con la pared libre del ventrículo derecho y alejada de los
orificios atrioventriculares. Normalmente está constituida por tres hojuelas o
valvas sigmoideas, carentes de músculos papilares y cuerdas tendinosas; las
sigmoideas son aproximadamente del mismo tamaño, de forma semilunar y
están unidas al miocardio del infundíbulo del ventrículo derecho a lo largo de un
borde convexo. Dos de estas sigmoideas se sitúan frente a la válvula aórtica,
sigmoideas posteroderecha y posteroizquierda, y la otra, hacia el borde o pared
libre del anillo pulmonar, sigmoidea anterior. Ocasionalmente, pueden
encontrarse corazones con válvulas pulmonares bicúspides o cuadricúspides,
carentes de significado fisiopatológico.
Distalmente, la válvula pulmonar se continúa con el tronco o arteria pulmonar
principal, la cual finalmente se bifurca en dos ramas o arterias pulmonares
derecha e izquierda, que se dirigen hacia el pulmón homolateral. La arteria
pulmonar principal, por su extremo proximal o ventricular se sitúa en posición
anterior e izquierda respecto a la aorta, sigue un curso oblicuo hacia atrás, hasta
alcanzar una posición posterior e izquierda con respecto al arco aórtico, en
donde da origen a las ramas pulmonares. Las ramas o arterias pulmonares
derecha e izquierda se dirigen lateralmente hacia sus respectivos hilios
pulmonares; presentan diferentes relaciones anatómicas según sea derecha o
izquierda, relaciones que son constantes y que nos sirven para caracterizar al
situs visceral. La arteria pulmonar derecha pasa entre los bronquios lobares
superior y medio derechos, bronquio epiarterial, mientras que la arteria pulmonar
izquierda pasa por encima del bronquio principal izquierdo, bronquio hipoarterial,
característicos del situs solitus.
27
La conexión y relación proximal o ventricular de las grandes arterias es
constante en el corazón normal, pero puede mostrar múltiples variaciones en las
cardiopatías congénitas. La relación que existe entre las grandes arterias a nivel
de su extremo distal es siempre constante.
AORTA. La aorta recibe la sangre procedente del ventrículo izquierdo a la cual
está unida a través de la válvula aórtica.
La válvula aórtica está situada encima del infundíbulo del ventrículo izquierdo, y
por detrás, a la derecha y a un nivel más bajo que la válvula pulmonar, estando
enclavada en la muesca ventral que forman los orificios atrioventriculares, lejos
de las paredes libres ventriculares. Presenta también tres hojuelas o valvas
sigmoideas, carentes de aparato músculo-tendinoso; tienen la misma forma que
las sigmoideas pulmonares, estando insertadas en el anillo fibroso derivado del
cuerpo o esqueleto fibroso central del corazón. Dos de estas sigmoideas se
ubican
detrás
de
la
válvula
pulmonar,
sigmoideas
anteroderecha
y
anteroizquierda, y la otra, en el borde posterior del anillo aórtico, sigmoidea
posterior. La porción posteroizquierda del anillo aórtico está en continuidad
fibrosa con el cuerpo fibroso central del corazón, con la parte posterior del
septum membranoso y con el anillo valvular atrioventricular izquierdo, formando
con este último la llamada continuidad fibrosa mitro-aórtica. La porción proximal
de la aorta, que contiene a las valvas sigmoideas, es denominada raíz aórtica,
mientras que los espacios que existen entre las sigmoideas y la pared aórtica
constituyen los senos de Valsalva. De los senos de Valsalva formados por las
sigmoideas anteriores de la aorta (relacionados con la arteria pulmonar), surgen
normalmente las arterias coronarias derecha e izquierda, por lo que son
comúnmente denominados como senos de Valsalva coronarios de la aorta.
Distalmente, la válvula aórtica se continúa con la aorta ascendente, que se va
curvando hacia la derecha, adelante, a la izquierda y hacia atrás,
sucesivamente; se continúa sin límite preciso con el arco a cayado aórtico, el
cual sigue cruzando de derecha a izquierda y pasa por encima de la arteria
pulmonar izquierda, para constituir la aorta descendente o torácica, que se ubica
a la izquierda de la columna vertebral. De la cara convexa o superior del arco
aórtico surgen el tronco arterial braquiocefálico derecho, la arteria carótida
común izquierda y la arteria subclavia izquierda, sucesivamente; el tronco arterial
28
braquiocefálico derecho después de un corto trayecto, se divide en arteria
subclavia derecha y arteria carótida común derecha. De la cara cóncava o
inferior del arco aórtico, a nivel de la arteria subclavia izquierda, surge un
conducto vascular denominado conducto arterioso, que se va a unir a la arteria
pulmonar en la zona de transición entre el tronco principal y la rama izquierda; el
conducto arterioso normalmente se oblitera en los primeros meses de la vida
extrauterina, pudiendo desaparecer totalmente o permanecer como un cordón
fibroso.
2.2.
ANATOMIA NORMAL DE LAS ARTERIAS CORONARIAS (Anderson y Becker
1980; Anderson et al 2004; Angelini et al 1999; Hadziselimovic y Secerov, 1979;
Nerantzis et al 1994; Saremi y Krishnan 2007; Zamir 1988).
Las arterias coronarias son las encargadas de dar la irrigación a todo el corazón
proporcionando el aporte sanguíneo necesario para la oxigenación de la
totalidad del miocardio.
2.2.1. ARTERIAS CORONARIAS PRINCIPALES
En el corazón humano normal, usualmente hay dos arterias coronarias
principales: derecha e izquierda, que se originan directamente de la aorta,
como sus primeras ramas y que ocupan una posición subepicárdica. A partir de
su origen, estas arterias coronarias derecha e izquierda y sus ramificaciones
principales mantienen su posición subepicárdica y se alojan en los surcos
atrioventriculares e interventriculares, acompañadas por venas coronarias, vasos
linfáticos y fibras nerviosas, generalmente inmersas en tejido adiposo lo que
dificulta su identificación (Fig. 1). Conforme se van ramificando, las arterias
coronarias menores se introducen entre las fibras miocárdicas adoptando un
trayecto intramiocárdico.
29
Fig. 1.
Corazón humano previo a la disección de las arterias coronarias. A. Vista anterior o esternocostal. B. Vista
posterior o diafragmática. Obsérvense en ambas el trayecto de algunas de las arterias coronarias, inmersas
en tejido adiposo y alojadas en los surcos interventriculares y atrioventriculares.
AD: atrio derecho; AI: atrio izquierdo; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo
izquierdo
Las arterias coronarias principales surgen de la raíz de la aorta (Fig. 2), a nivel
de la valva aórtica de los senos aórticos o de Valsalva que miran hacia la arteria
pulmonar (anteroderecho y anteroizquierdo) y que por ello son comúnmente
denominados como senos aórticos coronarianos. Normalmente, las arterias
coronarias surgen del seno aórtico correspondiente a través de un ostium u
orificio coronario localizado más o menos en el centro y ligeramente por encima
del margen libre de la cúspide, aunque no es raro encontrar múltiples
variaciones sin significado funcional. Cada arteria coronaria se origina de la
pared aórtica en un ángulo diferente con respecto al eje longitudinal aórtico, la
coronaria derecha usualmente se origina en un ángulo de 90 grados, mientras
que la coronaria izquierda lo hace en un ángulo ligeramente menor.
30
AI
AI
Ao
6
3
AD
AP
5
Ao
3
AD
1
1
VD
8
VI
A
Fig. 2.
7
VI
VD
2
AP
B
Corazones humanos con las arterias coronarias ya disecadas, a las cuales se les ha quitado mediante
disección cuidadosa el tejido graso que las envolvía. A. Vista anterior o esternocostal mostrando
fundamentalmente el trayecto de la arteria interventricular anterior. B. Vista oblicua superior donde se aprecia
la emergencia de las arterias coronarias principales a nivel de la raíz aórtica, así como múltiples
ramificaciones atriales y ventriculares que van surgiendo en su trayecto.
AD: atrio derecho; AI: atrio izquierdo; Ao: aorta; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; 1:
arteria coronaria derecha; 2: arteria coronaria izquierda; 3: arteria interventricular anterior; 5: arteria circunfleja; 6: arteria
del nodo sinoatrial; 7: arteria infundibular; 8: arteria marginal derecha
2.2.2. ARTERIA CORONARIA DERECHA
Se origina del seno aórtico coronariano anteroderecho, siendo frecuente
encontrar más de un ostium coronario con origen independiente de alguna de
sus primeras ramas. Inmediatamente se aloja en el surco atrioventricular
derecho, al cual rodea y sigue por la cara posterior del corazón hasta la crux
cordis; en su trayecto, esta arteria da origen a diversas ramas colaterales atriales
y ventriculares (Figs. 2 y 3).
31
1
6
1
1
8
8
A
B
9
1
10
10
4
C
Fig. 3.
1
4
D
Patrón de dominancia coronaria derecha, mostrando el origen y trayecto de la arteria coronaria derecha.
A. Vista anterior o esternocostal; obsérvense el origen y trayecto de la coronaria derecha (1), de la arteria
del nodo sinoatrial (6) y de la arteria marginal derecha (8). B. Vista lateral derecha; nótense el trayecto de
la coronaria derecha (1) y la emergencia y disposición de la arteria marginal derecha (8). C,D. Vista
posterior o diafragmática, mostrando la terminación de la coronaria derecha (1), la emergencia de la
arteria interventricular posterior (4), de la arteria del nodo atrioventricular (9) y de arterias
retroventriculares izquierdas (10).
Generalmente, la primera de estas colaterales es la arteria infundibular o del
cono arterioso derecho, que cruza y se distribuye en la pared libre infundibular
derecha (Fig. 3A); una de sus ramificaciones habitualmente rodea el orificio
32
valvular pulmonar y puede anastomosarse con una colateral de la arteria
coronaria izquierda. En la misma zona surge, en el 55% de los casos, la arteria
del nodo sinoatrial (Figs. 3A, 4B y 5B), la cual asciende por la pared
anteromedial del atrio derecho hasta alcanzar el orificio de la vena cava superior
para dar la irrigación al nodo sinusal o sinoatrial.
5
2
3
12
11
3
3
VI
A
VI
B
11
5
3
5
VI
C
VI
D
Fig. 4. Patrón de dominancia coronaria derecha, mostrando el origen y trayecto de la arteria coronaria izquierda. A. Vista
oblicua anterior izquierda; obsérvense la emergencia de la coronaria izquierda (2) y su bifurcación inmediata en arteria
interventricular anterior (3) y arteria circunfleja (5), así como la emergencia de la arteria intermedia (11). B. Vista ventral
o esternocostal; nótense la emergencia de algunas ramas diagonales (12) de la arteria interventricular anterior (3) y
como esta última llega hasta el ápex ventricular (flecha) y lo rodea pasando a la cara posterior ventricular. C. Vista
lateral izquierda mostrando la emergencia de la arteria intermedia (11) y de varias ramas ventriculares y atriales, tanto
de la arteria interventricular anterior (3) como de la arteria circunfleja (5). D. Vista posterior o diafragmática mostrando
la terminación de la arteria circunfleja (5) en la cara lateral del ventrículo izquierdo (VI).
33
6
1
7
7
1
VD
A
8
8
VD
B
6
1
7
1
VD
C
VD
1
8
D
Fig. 5. Patrón de dominancia coronaria izquierda, mostrando el origen y trayecto de la arteria coronaria derecha (1). A. Vista
anterior o esternocostal; obsérvense el trayecto de la arteria infundibular (7), de la rama marginal derecha (8) y de
varias ramas ventriculares que se han originado de la coronaria derecha. B,C. Vista oblicua anterior derecha,
mostrando el origen y trayecto de las arterias del nodo sinoatrial (6), infundibular (7), marginal derecha (8) y de varias
ramas atriales y ventriculares. D. Vista posterior o diafragmática, mostrando el corto territorio de irrigación de la
coronaria derecha (1), que no alcanza la cara posterior del ventrículo derecho (VD).
La arteria coronaria derecha continúa su trayecto alojada en el surco
atrioventricular anterior derecho y al llegar al borde derecho del corazón da
origen a la rama arterial marginal derecha (Fig. 3 B), la cual corre a lo largo del
margen agudo del corazón hacia el ápex, dando origen a varias pequeñas ramas
34
que se distribuyen por la pared libre ventricular derecha. Hay una rama,
inconstante pero de importancia anatómica y clínica, que se origina en esta
misma zona y que recibe el nombre de rama diagonal posterior, la cual puede
originarse directamente de la arteria coronaria derecha o ser continuación de la
rama marginal derecha; sea cual fuere su origen, atraviesa transversal o
diagonalmente la pared posterior del ventrículo derecho y se aloja en el surco
interventricular posterior, irrigando el tercio inferior del septo interventricular
posterior sin importar la longitud de la arteria interventricular posterior.
Después de emitir esta última rama, la coronaria derecha gira hacia el surco
atrioventricular derecho posterior, extendiéndose hasta la crux cordis y dando
origen, en el 90% de los individuos, a la arteria coronaria descendente o
interventricular posterior, a la arteria del nodo atrioventricular y a varias
ramas coronarias retroventriculares izquierdas (Figs. 3C,D y 4D); esta
situación es conocida como dominancia coronaria derecha (Figs. 3 y 4).
La arteria coronaria descendente o interventricular posterior se aloja en el
surco interventricular posterior y desciende en dirección al ápex, para
encontrarse finalmente con la arteria recurrente posterior (porción terminal de
la arteria coronaria descendente anterior) a escasa distancia del ápex (Figs.
3C,D y 4D); en su trayecto da origen a las ramas perforantes septales
posteriores que llevan la irrigación a la parte posterior del septum
interventricular.
La arteria del nodo atrioventricular se origina también a nivel de la crux cordis
(Fig. 3D), pasa debajo del seno coronario, en la cima del septum de entrada
ventricular, y termina en el área del nodo atrioventricular (triángulo de Koch); en
8 a 13% de los casos la arteria del nodo atrioventricular se origina de la porción
terminal de la arteria circunfleja, y en 2 a 10% de ambas, de la arteria coronaria
derecha y de la arteria circunfleja.
Las ramas retroventriculares izquierdas (Figs. 3C,D y 4D), en número y
extensión variable, van a irrigar la pared inferior del ventrículo izquierdo y parte
del grupo de músculos papilares posteromediales de la valva atrioventricular
izquierda. Durante todo su curso, la coronaria derecha da ramas adicionales
35
para el atrio y ventrículo derechos, que no reciben ninguna designación
específica.
2.2.3. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA
Se origina del seno aórtico coronariano anteroizquierdo, cruza el borde posterior
del anillo pulmonar y alcanza el surco atrioventricular izquierdo, entre la arteria
pulmonar y la orejuela izquierda (Figs. 2B y 4A); el tronco principal de esta
arteria rara vez excede de 10 mm de longitud y se considera corto cuando es
igual o menor a 5 mm. Después de este corto trayecto, la coronaria izquierda se
divide en arteria coronaria descendente o interventricular anterior y arteria
circunfleja (Fig. 4A); en aproximadamente el 30% de los corazones, entre estas
dos arterias, existe una tercera rama denominada arteria intermedia o tercera
arteria (Fig. 4A) que cruza oblicuamente la pared libre ventricular izquierda y
que en ocasiones llega a tener un calibre similar o mayor a la arteria
interventricular anterior.
La arteria interventricular anterior gira hacia abajo en dirección al ápex, rodea
la cara izquierda de la base de la arteria pulmonar principal hasta alcanzar el
surco interventricular anterior, se aloja en él y desciende en dirección al ápex
(Figs. 3A y 4A,B) inmersa en un ambiente de tejido adiposo (Fig. 1A), hasta
alcanzar y rodear el ápex ventricular, continuando por el surco interventricular
posterior por una corta distancia (Fig. 4D); esta porción terminal de la arteria
interventricular anterior es conocida como arteria recurrente posterior o de
Mouchet (Fig. 4D) y frecuentemente termina anastomosándose con la arteria
interventricular anterior. En su trayecto, la arteria interventricular anterior da
origen a una o más ramas diagonales, que cursan hacia la izquierda para irrigar
el margen obtuso del corazón (Figs. 2A, 4A,B, 5A y 6A), así como varias ramas
perforantes septales anteriores (de 6 a 8), que penetran dentro del septum
interventricular e irrigan la mayor parte del septum interventricular; la primera o
segunda de estas ramas perforantes septales es la de mayor calibre, dando
importantes tributarias para la trabécula septomarginal y la rama derecha del haz
de His.
36
2
2
5
5
3
3
11
11
12
12
VI
A
VI
B
5
5
5
9
5
VI
C
VI
4
13
D
Fig. 6. Patrón de dominancia coronaria izquierda, mostrando el origen y trayecto de la arteria coronaria izquierda. A,B. Vista
oblicua anterior izquierda; obsérvense la emergencia de la coronaria izquierda (2) y su bifurcación inmediata en arteria
interventricular anterior (3) y arteria circunfleja (5), así como la emergencia de la arteria intermedia (11) y de varias ramas
diagonales (12). C. Vista oblicua posterior izquierda; nótense el extenso recorrido de la arteria circunfleja (5) y su
importante ramificación para la irrigación de la pared posterior del ventrículo izquierdo (VI). D. Vista posterior o
diafragmática mostrando el origen a partir de la circunfleja (5) de la arteria del nodo atrioventricular (9) y de la arteria
interventricular posterior (4), así como la anastomosis de esta última con la arteria recurrente posterior (13) (rama de la
interventricular anterior).
La arteria circunfleja se aloja y sigue el surco atrioventricular izquierdo y su
longitud depende de la extensión de las ramas retroventriculares izquierdas
(originadas de la coronaria derecha) (Fig. 4C,D); en su trayecto esta arteria
circunfleja da ramas ventriculares (ramas marginales) y atriales izquierdas; una
37
de estas ramas ventriculares suele ser muy grande, se ubica a lo largo del borde
izquierdo (obtuso) del corazón y es denominada rama marginal izquierda (Fig.
4C). En aproximadamente el 10% de los corazones, la arteria circunfleja da
origen a la arteria interventricular posterior y a la arteria del nodo
atrioventricular, en vez de originarse éstas ramas de la arteria coronaria
derecha, situación conocida como dominancia coronaria izquierda (Figs. 5D y
6C,D); en el 45% de los individuos la arteria circunfleja también puede dar origen
a la arteria del nodo sinoatrial.
ARTERIA DEL NODO SINOATRIAL. Esta arteria, debido a su importancia
clínica debe ser considerada en forma particular, ya que lleva la irrigación al
nodo sinusal o sinoatrial y es utilizada como un elemento anatómico de
referencia para localizar dicho nodo del sistema de conducción cardiaco.
Cuando esta arteria alcanza el nodo sinoatrial, en el 70% de los corazones
queda situada más o menos en el centro del nodo, quedando rodeada por sus
células; con menor frecuencia, la posición de la arteria es excéntrica con
respecto al nodo. La arteria del nodo sinoatrial es usualmente una única rama,
que puede originarse de la arteria coronaria derecha (60%) (Figs. 3A, 4B y 5B) o
de la arteria circunfleja (40%). Según el origen y trayecto de esta arteria, se han
descrito seis rutas distintas: 1) La arteria se origina de la porción proximal de la
coronaria derecha y asciende por la cara anterior del atrio derecho hasta
alcanzar la cara anterior de la vena cava superior (Figs. 3A, 4B y 5B); este es el
origen y trayecto más frecuentemente reportado. 2) La arteria también se origina
de la porción proximal de la arteria coronaria derecha y asciende la pared
anterior del atrio derecho, pero al llegar a la vena cava superior la rodean por su
cara medial y cruza por detrás de este vaso para llegar finalmente a su cara
anterolateral. 3) La arteria se origina de la coronaria derecha, pero no de su
porción proximal, sino a nivel del borde medial de la base del atrio derecho, y
asciende por su cara lateral hasta alcanzar la vena cava superior. 4) La arteria
se origina de la porción proximal de la rama circunfleja de la arteria coronaria
izquierda, se dirige hacia la derecha y discurre por la pared anterior de los atrios
hasta alcanzar la vena cava superior, a la cual cruza por su cara anterior. 5) La
arteria también se origina de la porción proximal de la arteria circunfleja de la
arteria coronaria izquierda, siguiendo un trayecto oblicuo hacia la derecha hasta
38
alcanzar el origen de la vena cava superior, y rodea a este vaso por su cara
medial y posterior hasta llegar finalmente a su cara lateral en donde termina. 6)
La arteria se origina también de la arteria circunfleja, pero más distal que el tipo
anterior, a nivel del borde obtuso del corazón y de la base de la orejuela
izquierda, ascendiendo por la cara lateral del atrio izquierdo hasta llegar a la
vena cava superior. Sea cual sea el origen y trayecto ascendente de esta arteria
del nodo sinoatrial, va a proporcionar la irrigación de esta importante parte del
sistema de conducción cardiaco, para terminar en la unión cavoatrial donde,
como ya se menciono, puede rodear a la vena cava superior por delante
(precaval) o por detrás (retrocaval). El sitio más común de origen la arteria del
nodo sinoatrial es en los dos primeros centímetros de la arteria coronaria
derecha.
2.2.4. DOMINANCIA CORONARIA DERECHA, IZQUIERDA O BALANCEADA
El concepto anatómico de dominancia coronaria derecha, izquierda o
balanceada está relacionado fundamentalmente con la terminación de estas
arterias en la cara posterior del corazón y se considera de importancia ya que la
arteria coronaria dominante es la que usualmente va a dar origen a la arteria del
nodo atrioventricular.
Dominancia derecha. Es el patrón más frecuente de distribución coronaria y lo
encontramos en aproximadamente el 90% de los corazones. En este, como ya
descrito antes, la arteria coronaria derecha se dirige hacia la derecha, rodea el
orificio tricuspídeo alojada en el surco atrioventricular derecho, llega por el surco
atrioventricular derecho posterior hasta la crux cordis y en este punto da origen a
la arteria interventricular posterior, a la arteria del nodo atrioventricular y a
las ramas retroventriculares izquierdas (Figs. 3 y 4). Por su parte, la arteria
coronaria izquierda se va a dividir inmediatamente después de su origen en
arteria interventricular anterior y arteria circunfleja; esta última se aloja en el
surco atrioventricular izquierdo en un corto trayecto, después del cual lo
abandona y termina perdiéndose en la cara lateral o posterolateral del ventrículo
izquierdo (Fig. 4C,D). En este tipo de distribución coronaria, el origen de la
39
arteria del nodo sinoatrial es indistinto o de la coronaria derecha o de la
circunfleja.
Dominancia izquierda. Este patrón de distribución coronaria lo encontramos en
aproximadamente el 10% de los corazones. En este, la arteria coronaria
izquierda también se va a dividir inmediatamente después de su origen en
arteria interventricular anterior y arteria circunfleja (Fig. 6A,B), pero esta
última va a tener un trayecto más largo que cuando existe dominancia derecha,
va a rodear el orificio mitral, y va a llegar a través del surco atrioventricular
izquierdo posterior hasta la crux cordis, donde va a dar origen a la arteria
interventricular posterior y a la arteria del nodo atrioventricular, emitiendo
durante su trayecto por la cara posterior ramas retroventriculares que llevan la
irrigación a la cara posterior del ventrículo izquierdo (Fig. 6C,D). La arteria
coronaria derecha se va a originar de manera normal del seno aórtico
coronariano derecho, se va a dirigir hacia la derecha y a rodear al orificio
tricuspídeo por un corto trayecto alojada en el surco atrioventricular derecho,
hasta llegar al borde derecho del corazón donde termina perdiéndose (Fig. 5).
También en este tipo de distribución coronaria, el origen de la arteria del nodo
sinoatrial es indistinto o de la coronaria derecha o de la circunfleja.
Patrón balanceado. En 0.5 a 1% de los corazones, tanto la arteria coronaria
derecha como la arteria circunfleja van a alcanzar la cara posterior del corazón y
a ese nivel cada una de ellas va a dar origen a una rama que desciende,
paralela al surco interventricular posterior en dirección al ápex ventricular, sin
alojarse ninguna de ellas en dicho surco. En este tipo de patrón coronario, la
arteria del nodo atrioventricular puede indistintamente originarse de la coronaria
derecha o de la circunfleja, aunque es más frecuente de la primera.
2.2.5. ANASTOMOSIS ENTRE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Es importante señalar la existencia de redes vasculares anastomóticas entre
ambos sistemas arteriales coronarios, pudiendo existir anastomosis arterioarteriales y anastomosis arterio-venosas.
Entre las anastomosis arterio-arteriales podemos distinguir dos tipos: las
anastomosis interarteriales y las intraarteriales. Dentro de las primeras se
40
incluyen las anastomosis entre la coronaria derecha y la coronaria izquierda, o
entre algunas de sus ramas; un ejemplo de éstas, es la encontrada entre la rama
del cono arterioso derecho (rama de la coronaria derecha) y una pequeña arteria
que se origina de la arteria interventricular anterior (rama de la coronaria
izquierda), formando el llamado anillo de Vieussen’s. Otro ejemplo de este tipo
de anastomosis es el que se forma entre la arteria interventricular anterior (rama
de la coronaria izquierda) y la arteria interventricular posterior (generalmente
rama de la coronaria derecha). Con respecto a las anastomosis intraarteriales,
estas se dan entre ramas de una misma arteria coronaria; un ejemplo sería la
anastomosis entre la rama interventricular anterior y la rama marginal izquierda,
siendo ambas ramificaciones de la arteria coronaria izquierda.
2.3.
ATEROSCLEROSIS
La aterosclerosis anteriormente era considerada un desorden en la acumulación
de lípidos, pero ahora se entiende también como un proceso caracterizado por
una interacción dinámica entre disfunción endotelial e inflamación (Mahmoudi et
al 2007). Insull (2009) señala que la aterosclerosis es una enfermedad de la
pared arterial que ocurre en sitios susceptibles de las arterias coronarias, que
inicia con retención de lípidos, oxidación y modificaciones que provocan
inflamación crónica, y finalmente causando trombosis y estenosis. Las lesiones
ateroscleróticas pueden causar estenosis con potencial isquemia distal, o
pueden desencadenar oclusiones trombóticas de las principales arterias del
corazón, cerebro, extremidades inferiores y otros órganos. Las lesiones
empiezan en la capa íntima de las arterias y progresivamente afectan la pared
de la arteria, incluyendo la media y la adventicia. La aterosclerosis se desarrolla
progresivamente a través de la evolución continua de las lesiones en la pared
arterial, fundamentalmente en la acumulación de lípidos acompañado de una
respuesta inflamatoria. Como parte del curso natural de la aterosclerosis, puede
existir regresión espontánea de las lesiones tempranas, pero en estadios
intermedios y avanzados parece ser un proceso progresivamente continuo.
El desarrollo de la aterosclerosis usualmente se describe en dos caminos que
son diferentes pero complementarios. El primero como una serie extensa de
41
procesos histológicos y el segundo como una serie de diferentes clases de
lesiones que son visibles al ojo humano.
Actualmente las lesiones se dividen en lesiones de la íntima no ateroscleróticas,
donde se incluye el engrosamiento de la íntima y la aparición de la estría grasa o
xantoma de la íntima. El engrosamiento de la íntima se describe como que hay
una acumulación de células de músculo liso en la íntima con ausencia de células
espumosas. La estría grasa como acumulación subendotelial de células
espumosas en la íntima, pero aisladas no organizadas, sin núcleo necrótico o
capa fibrosa.
Las lesiones ateroscleróticas progresivas se clasifican en cinco tipos de lesiones:
1) Inicia con un engrosamiento patológico de la íntima, donde existen células de
músculo liso con una matriz rica en proteoglucanos con áreas de acumulación
de lípidos extracelular sin necrosis y finalmente trombosis luminal; 2) Ateroma,
capa fibrosa, núcleo necrótico con capa fibrosa, finalmente con erosión y
trombosis luminal, sin comunicación de los trombos con el núcleo necrótico; 3)
Delgada capa de fibroateroma, una delgada capa fibrosa infiltrada con
macrófagos y linfocitos, células aisladas de músculo liso y núcleo necrótico, y
finalmente ruptura, fibroateroma con disrupción de la capa, y trombosis luminal
que comunica con núcleo necrótico. 4) Nódulo Calcificado, calcificación nodular
eruptiva con placa fibrocalcificada; 5) Placa fibrocalcificada, usualmente placa
rica en colágena con estenosis significativa que contiene áreas extensas de
calcificación con células inflamatorias y puede estar presente un núcleo
necrótico.
2.4.
ESTADO ACTUAL
Se denomina puente miocárdico a un segmento de una arteria subepicárdica
que tiene un curso intramural en el miocardio o a un segmento de una arteria
subepicárdica que está rodeada por fibras musculares (Loukas et al 2006), o
bien una banda de tejido miocárdico que cubre un trayecto variable de cualquier
arteria coronaria (Hermann et al 2004),y la arteria ha sido denominada arteria
coronaria intramural, arteria tunelada (Loukas et al 2006) o intraparietal (Morales
et al 1980; Sousa-Rodrigues et al 2006).
42
El primero en describir esta condición fue Reyman en 1737 y Black en 1805
(citados por Loukas et al 2006; Ferreira et al 1991; Villalonga 2003; Alegría et al
2005; Kosinski y Grzybiak 2001; Kosinsky et al 2004). Reyman observó que la
vena cardiaca izquierda estaba cubierta, en un segmento, por una delgada capa
de miocardio. Geringer (1951) realizó el primer reconocimiento de los puentes
miocárdicos, seguido por la primera descripción angiográfica hecha por Portman
e Ingrid (1960) (citado por Loukas et al 2006; Alegría et al 2005; Villalonga
2003; Ferreira et al 1991), quienes describieron la constricción sistólica
transitoria de un segmento de la arteria coronaria (Noble et al 1976; T. Ishii et al
1986). El efecto milking o de “estrujamiento” en las arterias coronarias debido a
los puentes miocárdicos durante la sístole fue descrito por Noble et al (1976) y
observado mediante técnica angiográfica (Arnau et al 1999, Villalonga al 2003;
Alegría et al 2005).
Se ha reportado asociación de puentes miocárdicos con angina, isquemia
miocárdica, arritmias, falla aguda en trasplante cardiaco, disfunción ventricular,
fibrilación ventricular, e incluso muerte súbita (Alegría et al 2005; Arnau et al
1999; Ortega-Carnicer y Fernández-Medina 1999; Lima et al 2002).
Alegría et al (2005) describe a los puentes miocárdicos como una anormalidad
innata, en el cual un segmento de una arteria coronaria principal, de localización
epicárdica, se encuentra cubierta por el miocardio; otros los reconocen como
variantes de la circulación coronaria en que una arteria epicárdica se halla en el
miocardio como parte de su curso (Loukas et al 2006; Villalonga et al 2003).
Algunos más señalan que un puente miocárdico es una anomalía congénita
(Ortega-Carnicer
y
Fernández-Medina
1999;
Hermann
et
al
2004);
angiográficamente se le ha descrito como una compresión sistólica de un
segmento de la arteria coronaria epicárdica por una banda de miocardio y
algunos reportes muestran una asociación de ésta condición con vasoespasmo,
arritmias cardiacas e incluso muerte súbita (Ortega-Carnicer y FernándezMedina 1999).
Representan un hallazgo relativamente frecuente con una incidencia que varía
en función del método de estudio utilizado (angiográfico/autopsia) (Arnau et al
1999) y que varía del 5 al 86% mediante disección y de 0.5% a 33% por
angiografía (Cay et al, 2006; Loukas et al 2006), porcentaje que se incrementa
43
hasta 40% con la administración de nitroglicerina (León et al 2006), ya que la
sensibilidad angiográfica puede ser aumentada por la administración de agentes
vasodilatadores (especialmente nitroglicerina) y agentes inotrópicos como el
isoproteterenol o la dobutamina (Angelini 2004a; Ferreira et al 1991; Alegría et al
2005). También la frecuencia de puentes miocárdicos varía en los estudios
angiográficos en razón de que no todos los puentes producen compresión
sistólica, dependiendo de la longitud del puente miocárdico, del espesor del
mismo y de la oblicuidad de las fibras miocárdicas (Arnau et al 1999; Ferreira et
al 1991).
La compresión sistólica de la arteria coronaria epicárdica envuelta por las fibras
miocárdicas es considerado un hallazgo angiográfico (Alegría et al 2005;
Angelini 2004a; Arnau et al 1999; Ortega-Carnicer y Fernández-Medina 1999;
Duygu et al 2007; Lima et al 2002). Durante la coronariografía al observar el
efecto “milking” o de estrujamiento debe prestarse atención a la diástole, si se
observa la arteria coronaria de calibre normal debe considerarse estenosis
ateromatosa o un espasmo coronario (Arnau et al 1999).
Técnicas como la ultrasonografía intravascular y las imágenes doopler han
demostrado que la compresión de las arterias cubiertas por puente miocárdico
no es solamente un evento sistólico, sino que persiste durante la diástole
(Alegría et al 2005). La perfusión coronaria es fundamentalmente diastólica, por
lo que la presencia aislada de puente miocárdico no explica la existencia de
isquemia. Se ha propuesto a la taquicardia como factor promotor de evento
isquémico ya que reduce de forma importante el llenado coronario diastólico
(Arnau et al 1999; Ortega-Carnicier y Férnandez-Medina, 1999); otros factores
son el espasmo coronario y la trombosis local (Ortega-Carnicier y FérnandezMedina, 1999; Arnau et al 1999, Lima et al 2002).
La arteria coronaria interventricular anterior, rama de la arteria coronaria
izquierda, ha sido señalada como la arteria más comúnmente cubierta por fibras
miocardicas (Loukas et al 2006; Alegría et al 2005; Villalonga 2003; Ferreira et
al 1991; Kosinski y Grzybiak 2001; Kosinsky et al 2004; Lima et al 2002);
también ha sido descrita como la arteria que frecuentemente se vuelve profunda
y que reaparece en el miocardio como parte de su curso subepicardico (Ishii et al
1986).
44
Los puentes miocárdicos se han clasificado anatómicamente en dos grupos:
superficiales y profundos, aunque algunos hablan también de un tercero, el
incompleto. La diferencia entre los superficiales y los profundos estriba en que
los profundos durante la sístole comprimen a la arteria tunelada, pudiendo
torcerla y comprometer el flujo diastólico de esta arteria y esto resultar en
isquemia (Ferreira et al 1991; Alegría et al 2005), son observados con menor
frecuencia y tienen haces musculares más largos que la variante superficial,
además no existe un contacto directo entre la adventicia de la pared de la arteria
tunelada y el puente muscular; si la arteria descendente anterior está cubierta
ocasionan una desviación de ésta fuera del surco interventricular anterior
(Alegría et al 2005). La distinción entre puentes miocárdicos superficiales y
profundos es importante en la isquemia y esta clasificación pretende demostrar
porque algunos puentes miocárdicos no causan síntomas, y se considera que
los puentes miocárdicos superficiales y profundos se forman in útero al mismo
tiempo del desarrollo del corazón (Ferreira et al 1991).
Mientras que los dos anteriores están formados por fibras de tejido muscular
cardiaco, los puentes “incompletos” pueden aparecer asociados a enfermedades
durante la etapa adulta y están formados por tejido graso, nervios y tejido
conectivo, causando compresión de un segmento arterial durante la sístole
(Mohlenkamp et al 2002).
Las características morfométricas de los núcleos de las fibras que conforman el
puente miocardico son diferentes de las células miocárdicas adyacentes, por lo
cual se sugiere que estas fibras son menos funcionales que las adyacentes
(Villalonga 2003); sin embargo será necesario preguntarnos ¿si esto es verdad,
entonces cual es la razón de la existencia de la arteria del ramo lateral cuando
la arteria coronaria interventricular anterior presenta puente miocardico
profundo?
Otros autores hacen referencias angiográficas y definen a el puente miocárdico
como una variante anatómica caracterizada por una estrechez durante la sístole
de algunos segmentos de arterias coronarias epicárdicas que corren en el
miocardio (Duygu et al 2007).
45
Polacek y Zechmeister (1968) clasificó el miocardio que cubre en dos tipos: a)
puente miocardico en donde la arteria se sumerge durante su curso, y b) puente
miocárdico a manera de bucle muscular, donde el miocardio atrial abraza a la
arteria durante parte de su trayecto en el surco atrioventricular (Ishii et al 1986).
Polacek and Zechmeister (1968) examinaron una docena de especies de
animales, dividiendo en tres grupos, en base a presencia o ausencia de puentes
miocárdicos: Tipo A, cuando las arterias coronarias se hallan embebidas dentro
del miocardio como es en el caso de los roedores (ratas y conejos); Tipo B,
donde su localización es principalmente epicárdicas aunque pueden introducirse
al miocardio como parte de su trayecto y reaparecer en la superficie, y como
ejemplos los humanos, monos y perros; y el Tipo C, donde siempre se
encuentran en la superficie (caballos y vacas) (Kosinski y Grzybiak 2001;
Kosinsky et al 2004).
El diagnóstico es clínicamente importante y debe ser considerado en pacientes
con presencia de angina de pecho sin factores de riesgo y evidencia de
isquemia (Alegría et al 2005). Los puentes miocardicos representan un factor de
riesgo en las intervenciones quirúrgicas, en particular en los bypass aortocoronarias que afectan a la arteria interventricular anterior, sobre todo cuando no
hay evidencia de compresión sistólica durante la angiografía, o durante el
reemplazo valvular cardiaco. En ocasiones las arterias coronarias presentan
trayectos intracavitarios, se ha reportado que la arteria coronaria derecha pasa a
través del atrio derecho y que la arteria coronaria interventricular anterior dentro
del infundíbulo ventricular izquierdo (Villalonga 2003).
El pronóstico a largo plazo de los puentes miocárdicos aislados o múltiples de la
coronaria interventricular anterior es, en la mayoría de los casos, favorable y
benigno. Para algunos autores serán sintomáticos sólo aquellos con una
reducción del diámetro luminal mayor del 75% (Arnau et al 1999).
La ultrasonografía intravascular y los estudios de necropsia mostraron que el
88% de los pacientes con puentes miocárdicos desarrollan eventualmente placa
aterosclerótica en el segmento proximal al puente. El desarrollo de la placa
puede ser
relacionado a una desaceleración súbita del flujo sistólico y un
incremento del estrés en este sitio; en otras palabras el puente miocárdico
46
protege contra la formación de placas ateroscleróticas en este nivel (León et al
2006).
El primer trabajo donde se expresa una asociación de los puentes miocárdicos
con el fenómeno de aterosclerosis lo realiza Geringer (1951), quien reportó un
engrosamiento de la íntima; además señala que para comprender el efecto del
miocardio en el espesor de la íntima se debe reconocer que el crecimiento de la
íntima es un fenómeno posnatal y continúa a lo largo de la vida; consideró que el
espesor de la íntima está determinado por el sexo y la edad, variando
enormemente de paciente a paciente y claramente influenciado por otros
factores, y el más importante de estos factores es el estrés intravascular y un
incremento en la presión intravascular invariablemente conducirá a hiperplasia
de la íntima, en otras palabras él señala que la íntima es una capa funcional
formada en respuesta y como una adaptación a los mecanismos de estrés a los
que se somete el vaso; concluye que las estrecheces murales de la arteria
interventricular anterior nunca producen ateromas con significancia clínica.
Angelini et al (1983) concuerdan en que al parecer el puente es un factor
protector para aterosclerosis y que prácticamente después del puente parecen
no existir lesiones ateroscleróticas, no así en el segmento proximal al mismo; en
una serie de 1100 angiografías que realizaron observaron que las lesiones fijas
sobre la arteria interventricular anterior se presentaron en pacientes con puente
miocardico (60%), y en pacientes sin puente miocárdico señala que la
distribución de las lesiones sugiere que, durante la sístole, el flujo de la sangre
puede traumatizar la pared de la arteria, especialmente donde las arterias se
curvan.
Ishii et al (1986) mencionan que Lee y Wu (1972), y Stolte et al (1977),
encontraron que existía significativamente menos aterosclerosis bajo el puente
miocárdico que en los segmentos proximal y distal. Isshi et al (1986) realizaron
un estudio dividido en dos series: en la serie A de 107 necropsias, después de la
fijación convencional del corazón sin disecar, seccionaron a la arteria
interventricular anterior a una distancia de 10 mm del ostium de la coronaria
izquierda, la dividió en bloques de 5 mm, y los bloques fueron preparadas para
elástica de van Gieson. La serie B consistió de 105 necropsias, y en esta serie
disecaron la arteria coronaria interventricular anterior, desde el ostium hasta el
47
ápex, lo mismo que la arteria coronaria derecha que fue disecada hasta la arteria
interventricular posterior; el objetivo era identificar las diferentes lesiones
ateroscleróticas asociadas al puente miocárdico. En la arteria interventricular
anterior encontraron estrías grasas y las lesiones consistieron de placas
fibrosas, calcificación y lesiones complicadas; la estría grasa y las lesiones
estaban confinadas al segmento arterial antes del puente, y bajo el puente muy
pocas lesiones ateroscleróticas, no especificando de que tipo; otras de sus
observaciones es que raramente las lesiones ateroscleróticas estaban más allá
del segmento proximal al puente y en el caso de la coronaria derecha la
extensión de la estría grasa en la porción más allá del puente fue
significativamente menor cuando se comparó con casos sin puente miocárdico.
También reporta un engrosamiento de la íntima generalmente importante en el
segmento proximal al puente en la arteria interventricular anterior y disminuye
gradualmente distal al puente, y que
el espesor de
la
íntima fue
consistentemente menor bajo el puente. Estos resultados coinciden con los de
Geringer (1951). Otros autores como Flynn et al (1994) coinciden en que el
segmento bajo el puente parece proteger de la aparición de aterosclerosis.
Ishii et al (1998) señalaron que desde la primera descripción hecha por Geringer,
tiene que ser aceptado que la íntima del segmento arterial bajo el puentes está
siempre libre de aterosclerosis, lo cual ha sido confirmado por estudios
histopatológicos con microscopía, a pesar de los cambios ateroscleróticos
proximales al puente en la íntima. El segmento pontino está completamente libre
de cambios ateroscleróticos y considera que la íntima debajo del puente
presenta sólo células de músculo liso y abundante colágena, esto en sujetos de
la segunda a novena década de la vida; sugiere que dentro de los mecanismos
para la aterosclerosis está el menor estrés que puede permitir la transferencia de
lípidos a través de la pared arterial coronaria; cuando aumenta el estrés se
observa ausencia de aterosclerosis.
Möhlenkamp et al (2002) concuerdan en que el segmento proximal al puente
miocárdico frecuentemente muestra formación de placa ateromatosa y que a
diferencia del segmento proximal y distal al puente miocárdico, el segmento bajo
el puente está ausente de células espumosas y de células modificadas de
músculo liso; la explicación para esta observación es que las fuerzas
48
hemodinámicas son las causantes de la formación de placa aterosclerótica en la
entrada al puente, pero lo explica de forma inversa a Ishii et al (1998), señalando
que el menor estrés puede contribuir a la formación de la placa proximal al
puente, mientras que un alto estrés puede ser un factor protector en el segmento
tunelado, entendiendo el estrés como la contracción repetida del puente
miocárdico .
Angelini (2004b) hace referencia a un estudió japonés que concluye que un
aumento en el estrés encontrado bajo el puente miocárdico, está relacionado a
la ausencia de cambios ateroscleróticos en este nivel, en contraste con un
incremento de los cambios ateroscleróticos antes y después del puente,
particularmente antes del puente miocárdico.
Lima et al (2002) señalan que autores como Edwards (1956) concluyeron que la
porciones de las arterias coronarias relacionadas al segmento del puente no
están protegidas de procesos aterosclerosis.
Por todo lo anterior, aún no está claramente definido si el puente miocárdico es
protector para la formación de placas ateroscleróticas después del puente y
promotor de placa ateroscleróticas antes del puente miocárdico.
2.5.
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Se piensa que la presencia de Aterosclerosis es un factor de riesgo para
isquemia cardiaca, trombosis e Infarto al miocardio, y dado que se ha
encontrado una asociación entre puentes miocárdicos y presencia de ateromas
mediante técnicas de imagenología cardiaca y que estás no permiten determinar
la presencia de placas incipientes, resulta importante la descripción morfológica
de las mismas.
IMPORTANCIA CLÍNICA
•
Se ha reportado una asociación de esta condición con vasoespasmo,
arritmias cardiacas e incluso muerte súbita
•
Además han sido descritos como un factor protector de aterosclerosis bajo el
puente, pero formador de ateromas antes y después del mismo.
49
2.6.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Qué tan frecuente es la presencia de puentes miocárdicos en población
mexicana ?
¿ Existen cambios histológicos en los diferentes segmentos prepontino, pontino
y pospontino de la arteria coronaria relacionados con aterosclerosis coronaria ?
50
3. OBJETIVOS
3.1.
OBJETIVO GENERAL
1) Determinar la prevalencia de puentes miocárdicos en población mexicana.
2) Investigar
la
presencia
de
cambios
histológicos
compatibles
con
aterosclerosis en los tres segmentos relacionados al puente miocárdico.
3.2.
OBJETIVO PARTICULAR
1) Describir la frecuencia y morfología de los puentes miocárdicos, así como su
clasificación en superficiales y profundos.
2) Caracterizar las placas ateromatosas y su presencia en corazones
aparentemente sin lesiones.
51
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1.
MATERIAL
4.1.1. BIOLÓGICO
UNIVERSO DE ESTUDIO: Corazones humanos adultos de ambos sexos
obtenidos de cadáveres del Servicio Médico Forense del D.F. entre el año 2006
y 2008, según convenio celebrado entre esa Institución y el Departamento de
Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México.
TAMAÑO DE LA MUESTRA: Se obtuvieron 100 corazones de ambos sexos: 80
de sexo masculino, 14 de sexo femenino y seis de sexo desconocido. La edad
de las personas al momento del fallecimiento osciló entre 14 y 93 años. La
causa de la muerte estuvo relacionada en todos los casos a hechos violentos y
en ninguno había antecedente de problemas cardiovasculares. Una vez extraído
el corazón del cadáver fue conservado en formol amortiguado al 10%.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Corazones humanos adultos de ambos sexos y
cualquier edad, de personas fallecidas sin antecedentes de afección cardiaca.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Corazones que se laceraron durante las
maniobras de extracción o que por su estado de conservación no garantizaban
una disección confiable de las arterias coronarias.
VARIABLES INDEPENDIENTES: Edad, sexo, tiempo transcurrido desde el
momento del fallecimiento hasta la obtención y fijación de la muestra.
VARIABLES DEPENDIENTES: Patrón de distribución coronaria, anormalidades
asociadas
(depósitos
de
grasa
periarterial,
alteraciones
coronarias, etc.).
4.1.2. NO BIOLÓGICO
EQUIPO:
 Balanza electrónica digital
 Cámara fotográfica digital NIKON Coolpix 990
 Cámara fotográfica digital OLIMPUS
ateromatosas
52
 Computadora PC
 Histocriotomo
 Impresora de inyección de tinta
 Lámpara fluorescente con lupa
 Microscopio binocular OLIMPUS
 Microscopio estereoscópico NIKON SMZ-10
INSTRUMENTAL:
 Bisturí del Nº 3 y Nº 4
 Calibrador Vernier Digital
 Pinzas de disección
 Pinzas de relojero rectas Nº 5
 Regla de plástico de 30 cm
 Tijera Iris recta
 Tijera Mayo
 Transportador de plástico
CRISTALERÍA:
 Batería de Tinción
 Cubreobjetos
 Portaobjetos
 Probetas y vasos de precipitado de diferentes capacidades
REACTIVOS Y MATERIALES DIVERSOS:
 Agua destilada
 Bandejas de plástico
 Cartuchos de tinta para impresora
 Cubrebocas
 Formaldehido en solución al 40%
 Fosfato de sodio dibásico anhidro BAKER
 Fosfato de sodio monobásico BAKER
 Glicerol
 Gelatina
 Guantes quirúrgicos no estériles
53
 Mesa fotográfica de copiado con luz incandescente (4)
 Programas de computadora
 Rojo oleoso
 HE y Tricrómico de Gomori
4.2.
MÉTODO
4.2.1. TIPO DE ESTUDIO: Prospectivo, transversal y descriptivo
4.2.2. OBTENCIÓN DEL CORAZÓN
Con el cadáver colocado en posición decúbito dorsal, se realizaba con bisturí
una incisión en “T” en la cara anterior de la pared del tórax. Mediante disección
roma se separaban los tejidos blandos y se seccionaban los cartílagos costales
a ambos lados para dejar expuesto al saco pericárdico, el cual se incidía. Se
seccionaban las grandes arterias por arriba de sus válvulas, así como la entrada
de las venas cavas y pulmonares y se retiraba el corazón de la cavidad torácica.
Finalmente, el corazón se colocaba en un recipiente de plástico con el formol
amortiguado para su fijación por inmersión.
4.2.3. PREPARACIÓN DEL FORMOL AMORTIGUADO
La solución de formaldehido amortiguado para la fijación de los corazones se
preparó de la siguiente forma (por cada litro de solución):
Formol comercial (37-40%)
100 ml
Agua destilada
900 ml
Fosfato de sodio monobásico
4.0 g
Fosfato de sodio dibásico anhidro
6.5 g
Preparación: Primero se coloca el fosfato de sodio monobásico en el agua
destilada hasta su completa disolución; después se agrega el fosfato de sodio
dibásico anhidro, también hasta su completa disolución, y finalmente se agrega
el formol comercial, siempre con agitación continua de la solución.
54
4.2.4. PREPARACIÓN DEL ROJO OLEOSO
Solución Madre
Rojo de aceite 0.5g
Alcohol Isopropilíco 98% 100ml
Solución de Trabajo
Solución Madre 6ml
Agua destilada 4 ml
La solución de trabajo debe prepararse por lo menos una hora antes de usarse y
como máximo 24 horas.
Filtrar antes de usarse.
4.2.5. PREPARACIÓN DEL GLICEROGEL (50ML)
3.75g de gelatina (granetina)
25ml de agua destilada
25ml de glicerol
Calentar a 60º centígrados agitando y al final agregar tres cristalitos de fenol o
timol.
4.2.6. DISECCIÓN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Después de un periodo mínimo de 72 horas de fijación del corazón, se ponía
éste a lavar en agua corriente. Una vez lavado se colocaba el corazón en una
bandeja de plástico y, bajo visualización directa de la lámpara fluorescente con
lupa, se quitaba cuidadosamente la grasa periarterial que acompaña a todas las
arterias coronarias subepicárdicas desde su origen hasta su terminación; esta
maniobra era realizada única y exclusivamente mediante disección roma con
ayuda de pinzas de disección finas.
55
4.2.7. REGISTRO FOTOGRÁFICO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La mayoría de los corazones fueron fotografiados con la cámara digital NIKON
para el registro de los hallazgos, colocándolos en la mesa fotográfica de copiado
utilizando iluminación epicoscópica con cuatro lámparas fluorescentes. Las
fotografías obtenidas se bajaban finalmente para su archivo en una computadora
PC.
4.2.8. ESTUDIO CUANTITATIVO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Los corazones se dividieron en cinco grupos de edad:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
14 a 28 años
29 a 42 años
43 a 56 años
57 a 70 años y
71 a 93 años
y en cada uno de los corazones se analizaron y midieron 24 arterias
subepicárdicas:
1)
Arteria coronaria derecha
13) Arteria diagonal derecha
2)
Arteria marginal derecha
14) Arteria diagonal izquierda
3)
Arteria diagonal posterior
15) Arterias perforantes septales
4)
Arteria interventricular posterior
16) Arteria del nodo sinoatrial derecha
5)
Arteria interventricular anterior
17) Arteria sinoatrial izquierda
6)
Arteria circunfleja
18) Arteria del ramo lateral
7)
Arteria intermedia
19) Arteria medial derecha
8)
Arteria marginal izquierda
20) Arteria intermedia derecha
9)
Arteria infundibular derecha
21) Arteria lateral derecha
10) Arteria infundibular izquierda
22) Arteria medial izquierda
11) Arterias ventriculares anteriores
23) Arteria intermedia izquierda
12) Arterias diagonales
24) Arteria lateral izquierda
Cuando se encontró que existía uno o más puentes de miocardio en el trayecto
de cualquiera de estas arterias coronarias subepicárdicas, se midió su diámetro
prepontino y pospontino, utilizando el calibrador digital Vernier digital y se midió
56
el ángulo de intersección de la fibra miocárdica con respecto a la arteria
comprometida mediante el transportador (Fig. 7).
Fig. 7. Método de medición del ángulo de intersección de la fibra miocárdica con respecto al eje longitudinal de la
arteria coronaria afectada
4.2.9. ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Se seleccionaron 10 corazones con puente miocárdico en la arteria coronaria
interventricular anterior, dos de cada grupo de edad, que no tuvieran lesiones
ateromatosas aparentes, y en cada uno de ellos se tomaron cuatro muestras:

Tres de las muestras se tomaron de la arteria coronaria interventricular
anterior: una antes del puente (prepontino), otra a nivel del puente
(pontino) y la otra después del puente (pospontino).

La última muestra – muestra control – se tomó de la arteria coronaria
derecha que no tenía puente miocárdico.
Todas las muestras cortes se cortaron por congelación a 10 mµ de espesor y se
tiñeron con Hematoxilina y Eosina y Tricrómico de Gomori para caracterizar su
estructura; además se les realizó histoquímica con Rojo Oleoso para detección
de lípidos.
4.2.10. ESTUDIO ESTADÍSTICO
Se analizaron los datos mediante frecuencias simples y medidas de tendencia
central.
Finalmente se le realizó análisis de varianza de una vía (ANOVA) para comparar
el diámetro prepontino vs el diámetro pospontino de las veinticuatro arterias.
57
5. RESULTADOS
5.1.
DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO
De los 100 corazones estudiados: 80 correspondieron al sexo masculino, 14 al
femenino y en 6 no se pudo precisar el sexo. Las edades oscilaron entre 14 y 93
años de edad.
La distribución de los corazones por grupo de edad puede ser apreciada en el
siguiente gráfico:
35
32
30
25
21
20
18
14
15
9
10
5
0
14-28
5.2.
29-42
43-56
57-70
71-93
PUENTES MIOCÁRDICOS
Se encontró presencia de uno o más puentes miocárdicos en 96 corazones
(96%) y sólo en cuatro de ellos (4%) ninguna de sus arterias coronarias
subepicárdicas estaba afectada por puentes.
De los 96 corazones afectados, el total de puentes miocárdicos fue de 421 que
afectaban a 365 arterias coronarias, con un promedio de 3.7 arterias afectadas
por corazón, 4.2 puentes miocárdicos por corazón y 1.2 puentes miocárdicos por
arteria afectada.
De estos 96 corazones con puentes miocárdicos, su distribución según el
número de arterias con presencia de puentes fue la siguiente: 10 corazones
presentaron puentes en una sóla arteria, 21 corazones tuvieron dos arterias con
presencia de puentes, 11 corazones con tres arterias afectadas por puentes, 13
corazones con cuatro arterias con puentes, 11 corazones con cinco arterias
distintas con presencia de puentes, nueve corazones presentaron puentes en
58
seis arterias coronarias, siete corazones con siete arterias con puentes, siete
corazones con ocho arterias en las que encontramos puentes, tres corazones
con nueve arterias con presencia de puentes, dos corazones con 10 arterias
afectadas con puentes, un corazón con 11 arterias con presencia puentes y
finalmente un corazón con 12 arterias con al menos un puente. La siguiente
gráfica muestra esta distribución:
25
21
20
15
11
10 10
13
11
9
7
7
5
3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2
1
1
10 11 12
Con respecto a la relación del número de puentes miocárdicos y cuál de las
24 arterias era la afectada, su distribución puede verse en la siguiente gráfica:
a. coronaria derecha
2
a. marginal derecha
33
a. diagonal posterior
23
a. interventricular posterior
15
a. interventricular anterior
52
4
a. circunfleja
20
a. intermedia
29
a. marginal izquierda
26
a. infundibular derecha
a. infundibular izquierda
1
34
a. ventriculares anteriores
5
a. diagonales
a. diagonal derecha
6
a. diagonal izquierda
5
a. perforantes septales
2
a. nodo sinoatrial derecha
27
a. sinoatrial izquierda
46
3
a. ramo lateral
9
a. medial derecha
4
a. intermedia derecha
10
a. lateral derecha
a. medial izquierda
5
a. intermedia izquierda
4
a. lateral izquierda
0
10
20
30
40
50
59
La frecuencia más alta de puentes miocárdicos se presentó comprometiendo a la
arteria coronaria interventricular anterior, la cual se observó en el 54.2% de los
corazones (52 de los 96 casos) (Figs. 8A, 9C y 10A,B). En algunos casos el
diámetro de esta arteria no cambió significativamente antes y después del
puente de miocardio (Fig. 10A,B), mientras que en otros el diámetro pospontino
fue significativamente menor (Figs. 8A y 9C).
Fig. 8. Caso No 85 con dos puentes miocárdicos: uno en la arteria coronaria interventricular anterior y el otro en la arteria
coronaria interventricular posterior. A. Vista anterior del corazón; obsérvense el trayecto de la coronaria interventricular
anterior (3) y el puente miocárdico que la cruza en su tercio medio, emergiendo después del puente con un diámetro
notoriamente menor (3’). B. Vista posterior del corazón; nótese también el trayecto de la coronaria interventricular
posterior (4) y el puente miocárdico que la cruza en su tercio medio, emergiendo después del puente con un diámetro
notoriamente menor (4’).
VI = ventrículo izquierdo
Le siguieron en frecuencia los puentes miocárdicos que comprometían el
trayecto de la arteria del nodo sinoatrial izquierda, los cuales se observaron en el
47.9% de los corazones (46 de los 96 casos), los puentes a nivel de las arterias
coronarias ventriculares anteriores en el 35.4% (34 de los 96 corazones) (Fig.
10D), los puentes a nivel de la arteria marginal derecha en el 34.4% (33 de los
96 corazones), los de la arteria marginal izquierda en el 30.2% (29 de los 96
corazones), los de la arteria del nodo sinoatrial derecha en el 28.1% (27 de los
96 corazones), los de la arteria infundibular derecha en el 27.1% (26 de los 96
corazones) y los de la arteria diagonal posterior en el 24% (23 de los 96
corazones) (Fig. 9B). En la Fig. 11 puede verse un puente miocárdico de una
arteria diagonal izquierda.
60
Fig. 9. Caso No 34 con más de cuatro puentes miocárdicos: uno en la arteria coronaria derecha, otro en la arteria diagonal
posterior, otro en la arteria coronaria interventricular anterior y cuatro en ramas ventriculares posteriores. A. Vista oblicua
anterosuperior del corazón; obsérvense el origen y trayecto inicial de la coronaria derecha (1) y el puente miocárdico que
la cruza a escasa distancia de su origen, emergiendo después del puente con un diámetro más o menos similar (1’). B.
Vista posterior del corazón; nótese el origen a partir de la arteria circunfleja de varias ramas ventriculares izquierdas
posteriores (a) que se ocultan debajo de puentes de miocardio para resurgir poco más adelante; de igual manera se
observa la arteria interventricular posterior (4) muy delgada, que a nivel de la crux cordis se oculta totalmente en el
miocardio, así como una gran arteria diagonal posterior (b) que a escasa distancia del anillo atrioventricular posterior se
oculta totalmente en el miocardio. C. Vista oblicua anteroizquierda; obsérvese el origen y trayecto de la arteria
interventricular anterior y como la cruza un puente de miocardio que cambia notoriamente el calibre de esta arteria antes
(3) y después del puente (3’). D. Vista posterior del corazón; nótese el trayecto de la arteria circunfleja (5) y el origen de
las ramas ventriculares izquierdas (a) ya descritas en B.
VI = ventrículo izquierdo
61
Fig. 10. Caso No 52 con tres puentes miocárdicos: uno en la arteria interventricular anterior, otro en la arteria interventricular
posterior y el otro en la arteria infundibular derecha. A. Vista ventral del corazón; obsérvense el trayecto de la arteria
interventricular anterior (3) y el puente miocárdico que la cruza inmediatamente por abajo del plano valvular pulmonar,
emergiendo después del puente con un diámetro más o menos similar (3’). B. Vista lateral izquierda del corazón
mostrando el trayecto y el puente de la misma arteria interventricular anterior. C. Vista posterior del corazón; obsérvese el
origen y trayecto de la arteria interventricular posterior (4) y el puente de miocardio que la cruza, sin afectar notoriamente
el calibre de esta arteria (4’). D. Vista lateral derecha del corazón; nótese el trayecto de la arteria infundibular derecha (7)
y como esta se oculta debajo del miocardio del ventrículo derecho (VD).
VI = ventrículo izquierdo
62
Fig. 11. Caso No 2 con un puente miocárdico a nivel de una arteria diagonal izquierda. A. Vista ventral del corazón. B. Vista
anteroizquierda del corazón. Obsérvense en ambas que de la arteria interventricular anterior (3) surge una arteria
diagonal izquierda (c) que se oculta debajo de fibras del miocardio del ventrículo derecho (VD) y sale después de un
trayecto largo con notorio menor calibre que a su ingreso (c’)
VI = ventrículo izquierdo
En cuanto al número de puentes por grupo de edad se detectaron: 112 en el
grupo de 14 a 28 años, 91 en el grupo de 29 a 42 años, 89 en el grupo de 43 a
56 años, 66 en el grupo de 57 a 70 años y 50 en el grupo de 71 a 93 años. Su
distribución puede ser apreciada en la siguiente gráfica:
120
112
100
91
89
80
66
60
50
40
20
0
14-28
29-42
43-56
57-70
71-93
El promedio de puentes por grupo de edad fue el siguiente: para el grupo de
14 a 28 años fue de 3.5 puentes, para el grupo de 29 a 42 años de 4.3 puentes,
para el grupo de 43 a 56 años de 4.9 puentes, para el grupo de 57 a 70 años de
63
4.7 puentes y para el grupo de 71 a 93 años fue de 5.5 puentes. Esta
distribución puede ser también apreciada en la siguiente gráfica:
6
5.5
5
4.9
4.7
43-56
57-70
4.3
4
3.5
3
2
1
0
14-28
29-42
71-93
En cuanto al análisis por arteria coronaria, se midió a las 24 arterias coronarias
la longitud del puente, el diámetro prepontino, el diámetro pospontino y el
ángulo que se produce por la intersección de la fibra miocárdica en relación al
eje de la arteria coronaria. Estos resultados pueden verse en la siguiente tabla:
Longitud
puente
Diámetro
prepontino
Diámetro
postpontino
Ángulo
1) Arteria coronaria derecha
15.5 mm
2.6 mm
2.8 mm
87.5º
2) Arteria marginal derecha
17.0 mm
1.4 mm
1.2 mm
65.6º
3) Arteria diagonal posterior
19.9 mm
1.8 mm
1.4 mm
95.9º
4) Arteria interventricular posterior
20.2 mm
1.6 mm
1.5 mm
72.0o
5) Arteria interventricular anterior
20.9 mm
3.0 mm
2.2 mm
61.0o
6) Arteria circunfleja
7.8 mm
3.3 mm
2.8 mm
53.8º
7) Arteria intermedia
29.5 mm
1.8 mm
1.0 mm
37.7º
8) Arteria marginal izquierda
26.6 mm
2.3 mm
1.2 mm
37.6º
9) Arteria infundibular derecha
18.9 mm
1.3 mm
1.0 mm
55.2º
10) Arteria infundibular izquierda
5.7 mm
1.3 mm
0.7 mm
80.0o
11) Arterias ventriculares anteriores
21.5 mm
1.3 mm
1.1 mm
54.7º
12) Arterias diagonales
17.2 mm
1.4 mm
1.3 mm
44.0o
Arteria
64
13) Arteria diagonal derecha
21.9 mm
1.7 mm
1.0 mm
65.0o
14) Arteria diagonal izquierda
17.4 mm
1.6 mm
1.2 mm
57.0o
15) Arterias perforantes septales
21.6 mm
1.7 mm
16) Arteria nodo sinoatrial derecha
20.0 mm
1.5 mm
1.3 mm
72.7º
17) Arteria sinoatrial izquierda
65.2 mm
1.7 mm
1.5 mm
131.8º
18) Arteria del ramo lateral
11.3 mm
2.3 mm
0.9 mm
25.0o
19) Arteria medial derecha
15.1 mm
1.3 mm
1.1 mm
71.7º
20) Arteria intermedia derecha
16.6 mm
1.4 mm
1.1 mm
83.8º
21) Arteria lateral derecha
17.1 mm
1.3 mm
0.7 mm
78.0o
23) Arteria intermedia izquierda
25.8 mm
1.5 mm
1.1 mm
44.0o
24) Arteria lateral izquierda
17.8 mm
1.4 mm
0.9 mm
26.3º
72.5º
22) Arteria medial izquierda
Con respecto al tipo de dominancia de circulación coronaria, el número de
puentes miocárdicos y si estos comprometían a arterias coronarias derechas
o izquierdas, los resultados pueden verse en la siguiente tabla:
Número de
corazones con:
Número de
arterias con
puente miocárdico
Dominancia Derecha
86
Dominancia Izquierda
Patrón Balanceado
Total
5.3.
Número de arterias con puente que
afectan:
Arterias izq.
Arterias der.
307
151
156
8
19
11
8
6
39
19
20
100
365
181
184
ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
GRUPO DE 14 A 28 AÑOS DE EDAD: De los dos corazones de este grupo, en
el primero se encontró en el segmento prepontino engrosamiento e irregularidad
de la íntima, capa muscular uniforme y ausencia de lesiones ateromatosas; en
su segmento pontino la capa muscular fue más uniforme y también negativa a
65
lesión ateromatosa; el segmento pospontino fue negativo también a lesión
ateromatosa.
El segundo corazón de este grupo de edad presentó en el segmento prepontino:
positividad con rojo oleoso a células espumosas distribuidas en diferentes capas
y no aisladas, y con técnica convencional de HE y Tricrómica, la íntima se
observó engrosada con pérdida de la lámina elástica interna en algunas zonas
(Fig. 12). En su segmento pontino se observó igualmente positividad a células
espumosas distribuidas de la misma manera que el segmento prepontino, así
como pérdida de la continuidad en la elástica interna en algunas zonas (Fig. 13).
El segmento pospontino fue negativo a lesiones no ateroscleróticas o
ateroscleróticas (Fig. 14).
La muestra control de la coronaria derecha fue negativo a lesiones no
ateroscleróticas y ateroscleróticas (Fig. 15).
Fig. 12.
Corte histológico de la coronaria interventricular
anterior correspondiente al segmento prepontino.
A. Se observa un fibroateroma positivo a rojo
oleoso (flecha) (10x). B. Se observa engrosamiento de la íntima con HE ({) (40x). C. Células
espumosas del fibroateroma positivas al rojo
oleoso (flechas) (100x).
66
Fig. 13. Corte histológico de la coronaria interventricular
anterior correspondiente al segmento pontino.
A. Corte histológico de la coronaria completa
que muestra engrosamiento irregular de la
íntima con fibroateroma localizado en el sitio de
mayor engrosamiento de la íntima (flecha) (4x).
B. Acercamiento del fibroateroma (flecha) (10x).
C. Engrosamiento de la íntima observado en HE
({) (40x).
Fig. 14. Corte histológico de la coronaria interventricular anterior correspondiente al segmento pospontino. A. Se observa
engrosamiento irregular de la íntima sin fibroateroma ni lesiones no ateroscleróticas. Negativo a rojo oleoso (flechas)
(10x). B. La misma observación con HE. Íntima ({) (40x).
67
Fig. 15. Corte histológico de la coronaria derecha no relacionada al puente miocardico. A. Se observa menor engrosamiento de la
íntima, sin lesiones no ateroscleróticas ni ateroscleróticas. Negativo a rojo oleoso (flechas) (4x). B. Las mismas
observaciones con HE a mayor aumento. Intima ({) (40x).
GRUPO DE 29 A 42 AÑOS DE EDAD: Las tres muestras de la arteria
relacionadas al puente miocárdico de los dos corazones fueron negativas con
rojo oleoso, HE y Tricrómico de Gomori a lesiones no ateroscleróticas y
ateroscleróticas. Lo que si se observó fue engrosamiento de la íntima en los
segmentos pontinos de la arteria, y lo mismo fue visto en la muestra control de
este grupo.
GRUPO DE 43 A 56 AÑOS DE EDAD: Ambos corazones muestreados fueron
negativos
con
rojo
oleoso,
HE
y Tricrómico
de
Gomori
a
lesiones
ateroscleróticas.
GRUPO DE 57 A 70 AÑOS DE EDAD: Los dos corazones fueron negativos con
rojo oleoso, HE y Tricrómico de Gomori a lesiones no ateroscleróticas y
ateroscleróticas. Ambos presentaron engrosamiento de la íntima en los
segmentos relacionados al puente, lo mismo que el control de este grupo.
GRUPO DE 71 A 93 AÑOS DE EDAD: Ambos presentaron en el segmento
prepontino, pontino y pospontino irregularidad de la íntima, muscular uniforme y
ausencia de lesiones ateroscleróticas y a lesiones no ateroscleróticas. Uno de
los controles fue negativo a lesiones, mientras que el segundo control fue
positivo con placa aterosclerótica y núcleo necrótico (Fig. 16).
68
Fig. 16. Corte Histológico de la arteria coronaria derecha, no relacionada con el puente miocárdico en la que se observa una
lesión aterosclerótica caracterizada por un núcleo necrótico. A. Núcleo necrótico (flecha) en relación con la placa de
ateroma. Rojo oleoso (10x). B. Núcleo necrótico (*) en HE (40x).
5.4.
ESTUDIO ESTADÍSTICO
El análisis de varianza (ANOVA) mostró al comparar los diámetros arteriales
prepontino vs pospontino, una diferencia estadística significativa en el factor
grupos: (F (1,42)= 7.549; p<0.008).
Longitud
Diámetro prepontino
Diámetro pospontino
Ángulo
20.39661425
1.76047121
1.261076929
63.64554054
2.421746441
0.122270296
0.133524389
5.218247303
Promedio de Longitud de los puentes encontrados en las 24 arterias analizadas, diámetro prepontino y pospontino,
así como el ángulo del puente expresando en grados (lado izquierdo de la gráfica).
(*)=diferencia estadística entre el diámetro prepontino y pospontino; (p<0.008)
69
6. ANÁLISIS
Con base en nuestros resultados de número de corazones y número de puentes por
grupo de edad observamos que en el grupo de 14 a 28 años de edad se encontraron
más puentes y representa el grupo con él número mayor de corazones; sin embargo
observamos una relación inversa con relación al promedio de puentes por corazón, lo
cual nos indica que probablemente se nace con puentes miocardicos, pero a lo largo de
la vida, debido a las adaptaciones del corazón, al crecimiento y a las enfermedades
degenerativas propias de la edad se forman puentes. Ferreira et al (1991), propone que
los puentes se forman in útero, desde el momento mismo de la formación del corazón,
pero no existe una serie seria de corazones fetales que apoye está teoría.
En nuestro estudio de 100 corazones la prevalencia fue del 96%, siendo un resultado
distinto a lo ya publicado (Tabla 1), debido a varias posibles causas: la primera es que
en ningún estudio publicado se había hecho una descripción de 24 arterias coronarias,
la gran mayoría de autores se limitan a la arteria interventricular anterior por ser la
arteria más frecuentemente afectada, por otra parte en los artículos que dice “disecan
todas las arterias”, en realidad sólo han considerado a las ramas principales de las
arterias coronarias derecha e izquierda y en general no son más de siete las que han
estudiado; finalmente, creemos también que deben considerarse diferencias raciales y
poblacionales.
Tabla 1. Incidencias reportadas por distintos autores. Modificada de Mohlenkamp
Autor
Número de
Corazones
Estudiados
Con puente
(%)
Comentario
Geringer
100
23
LAD
Edwards et al
276
5
Todas las coronarias, 87% en la IVA
Polácek
70
86
Incluyó bucles musculares sobre la coronaria derecha. 60% en IVA
Lee and Wu
108
58
IVA
Risse y Weler
187
18
Todas las coronarias, 88% en la IVA
Ferreira et al
Baptista y
DiDio
Ortale et al
Kosinski y
Grzybiak
Kosinki et al
SousaRodriguez et al
90
56
Todas las coronarias
82
54
Todas las coronarias, 35% en la IVA
37
56
IVA (7% venas coronarias con puente miocárdico)
100
41
Todas las coronarias
300
31.3
30
46.7
Todas las coronarias
IVA, y dos coronarias, una ubicada en cara anterior de ventrículo
derecho y la otra en cara posterior del ventrículo derecho.
70
Loukas et al
200
34.5
Todas las coronarias
En nuestra serie de 100 disecciones encontramos puentes miocárdicos en más de
90%, por lo que consideramos que los puentes miocárdicos deben ser considerados
como una variante de normalidad para la población mexicana en vez de una patología.
Duygu et al (2007) son unos de los pocos autores, y probablemente los únicos, que se
han atrevido a describir a los puentes miocárdicos como una variación anatómica.
Autores como Angelini et al (2002) los consideran como una anomalía congénita y los
refieren como estar presentes en menos del 1% de la población; sin embargo, en el
mismo artículo señalan que si se realiza microdisección, los puentes miocárdicos
pueden ser comúnmente encontrados.
Geringer (1951), enfoca su estudio a la arteria interventricular anterior y al desarrollo de
aterosclerosis. La primera observación morfológica de su trabajo es que la fibra que
cubre al vaso coronario corre usualmente desde su ángulo derecho, observación que
concuerda con Ferreira et al (1991) y con nuestras observaciones. Además propone
que este fenómeno puede ser efectivo en el control y sobredistención del vaso; tal vez
sea el primer autor en mencionar que puede existir una división de la arteria
interventricular anterior y que uno de sus ramos corre sobre el epicardio, mientras que
el otro presenta un puente muscular, ambos paralelos; probablemente es en este
momento que surge el concepto de ramo lateral. Realizó micromedidas del lumen, la
intima y la adventicia y tabuló el promedio de cada vaso; también clasificó
arbitrariamente el grado de aterosclerosis en una escala del 0 al 5, donde en 0 no hay
lesiones y en el 5 si hay lesiones necróticas severas. Sus observaciones respecto a la
intima y la media se enfocan a explicar una asociación entre la debilidad de la íntima,
sea por enfermedad o atrofia, como estímulo para el crecimiento de la media, y
concluye menor presencia de ateromas con importancia clínica bajo el puente
miocardico; esto parece lógico ya que la contracción repetida, fortalece la muscular de
la media y ésta da mayor resistencia a la intima, sin embargo autores como Edwards
(1956), señalan que las porciones de las arterias coronarias envueltas por fibras
miocárdicas no están protegidas de procesos ateroscleróticos.
Polacek y Zechmeister (1968) en 70 casos, presenta la incidencia más alta; todos
concuerdan que la arteria coronaria interventricular anterior presenta más puentes
miocárdicos.
71
En cuanto a la distribución por sexo Ishii et al (1986) observaron en tres series distintas
(la mayor de 213 corazones masculinos y 217 femeninos), una frecuencia de puentes
miocárdicos de aproximadamente 50% para hombres y 35% para mujeres, sin embargo
no encontró diferencia estadística en la frecuencia de puentes miocárdicos por edad
entre ambos sexos. Todos los autores reportan mayor incidencia en hombres. Loukas
et al (2006) en una serie de 81 corazones, en la que 69 eran del sexo masculino y 12
del femenino, encontró que eran más frecuentes en hombres (59, 85.5%) que en
mujeres (10, 14.5%). Ferreira et al (1991), reportó que de 90 corazones (56 masculinos
y 34 femeninos) 50 tenían puente miocárdico y de estos 32 correspondían al sexo
masculino; además reportó que de 41 puentes miocárdicos 31 eran superficiales
(75.6%) y 10 profundos (24.4%), y señalo que los haces musculares de este tipo de
puente son más largos que los superficiales. En nuestra población estudiada la gran
mayoría presentó puentes miocárdicos superficiales, por este motivo es de esperar que
fueran asintomáticos. Creemos que el poseer puentes miocárdicos no es una patología
cardiovascular, pero si pueden coexistir puentes miocárdicos con patologías
cardiovasculares.
Nosotros encontramos una tendencia similar para ambos sexos. De los 96 corazones
que presentaron puente miocárdico, 80 correspondieron al sexo masculino, 14 al
femenino y 6 de sexo desconocido. De los 80 hombres 78 (97.5%) y de las 14 mujeres
13 (92.8%) presentaron puentes, por lo que es evidente que no hay diferencia. En el
estudio de Loukas et al (2006) existe una interpretación errónea de los datos, ya que
aunque según los datos que muestra del total de su población masculina el porcentaje
de puentes es de 85.5%, pero su total de mujeres doce y de éstas diez equivale
ajustado a su población por sexo a 83.3% del total de mujeres, lo cual sería similar a
nuestros datos.
La mayoría de los autores concuerdan que la arteria coronaria más afectada es la
arteria interventricular anterior (Ferreira et al 1991; Loukas et al 2006; Sousa-Rodriguez
et al 2006; kosinski y Grzybiak 2001; Kosinski et al 2004; Lima et al 2002). Baptista y
Didio (1992), en 82 corazones encontraron puentes miocárdicos sobre la arteria
interventricular anterior en 35.4% de los especímenes y sobre la arteria interventricular
posterior en 6.1%. Nuestros resultados son distintos, ya que de los 100 corazones
estudiados, en 52% estaba afectada la arteria interventricular anterior y en 15% se
presentó puente miocárdico sobre la arteria interventricular posterior. Morales et al
72
1993 revisó 39 corazones y reportó que en todos la arteria interventricular anterior
presentó puentes miocárdicos.
Kosinski y Grzybiak (2001), en una muestra de 100 corazones, reportaron la arteria
interventricular anterior como el sitio más común de puentes miocárdicos, seguida de la
arteria diagonal y de la arteria interventricular posterior. Nosotros coincidimos en que la
arteria interventricular anterior es la más afectada, pero nuestra muestra indica que en
segundo lugar está la arteria sinoatrial izquierda y enseguida las arterias ventriculares
anteriores y la arteria marginal derecha.
Kosinski et al (2004) reportaron en 300 corazones 94 con puentes miocárdicos (PM)
(31.3%), en los que encontraron en total 114 puentes sobre 6 arterias: interventricular
anterior, interventricular posterior, arterias diagonales, arteria marginal izquierda, arteria
marginal derecha y arteria circunfleja. Sobre la interventricular anterior encontró 80
puentes en 72 corazones, y el resto distribuido de la siguiente manera: sobre la arteria
diagonal 15 puentes en 14 corazones, sobre la interventricular posterior 11 puentes en
10 corazones, sobre la marginal izquierda 6 puentes en 6 corazones, sobre la marginal
derecha un puente en un corazón, y sobre la circunfleja un puente en un corazón. Su
análisis fue: sobre la interventricular anterior el 70.2% de los puentes, sobre la arteria
diagonal el 13.2%, sobre la interventricular posterior el 9.6%, sobre la marginal
izquierda el 5.2% y sobre la marginal derecha y la circunfleja el 0.9%, respectivamente.
Nuestros resultados mostraron mayor número de puentes: 421 en 96 corazones, pero
expresado en porcentaje coinciden sólo en la arteria circunfleja.
En base al estudio realizado por Kosinski et al (2004) se pueden distinguir cuatro tipos
de configuración de la posición de los puentes miocárdicos: Tipo I, un solo puente en el
corazón, Tipo II, dos puentes en el mismo corazón sobre la misma arteria, Tipo III, dos
puentes en el corazón sobre arterias distintas, y Tipo IV, tres puentes en el corazón,
dos sobre la misma arteria y uno sobre una diferente arteria. Estos autores reportaron
una frecuencia del 79.7% para el tipo I, del 9.6% para los tipos II y III, y del 0.3% para
el tipo IV. Nuestros datos no son comparables con los de estos autores ya que nosotros
tenemos sólo cuatro corazones sin puente y de los noventa y seis restantes el 48% de
los corazones presentó un puente por arteria, el 44% dos puentes por arteria y el 4%
tres puentes por arteria.
73
Loukas et al (2006) estudió 200 corazones, los cuales correspondieron a 82 mujeres y
118 hombres, con un promedio de edad de 63 años (21 a 76 años); reportó 81 puentes
miocárdicos en 69 corazones (34.5%), distribuidos en 7 arterias: arteria interventricular
anterior (43.2%), arteria diagonal (17.2%), arteria marginal izquierda (7.4%), arteria
interventricular posterior y circunfleja (6.1%), arteria coronaria derecha (18.5%), arteria
marginal derecha (4.9%) y arteria interventricular posterior rama de la coronaria
derecha (14.5%). La presencia de un solo puente fue notado en 59 (85.5%), y múltiples
puentes fueron observados en diez (14.5%). Los vasos que más mostraron puentes
miocárdicos fueron la arteria interventricular anterior y la circunfleja. La longitud de las
arterias que reportó es mayor a la que nosotros encontramos, sin embargo la
frecuencia de puentes miocárdicos que reportó es menor. La comparación de los datos
de estos autores y los nuestros pueden ser observada en la Tabla 2.
Tabla 2: Comparación entre el número de puentes miocárdicos y su longitud
Rojas Granados 2009
Loukas et al (2006)
LOCALIZACIÓN
NÚMERO DE PM
PROMEDIO DE
LONGITUD (mm)
NÚMERO DE PM
PROMEDIO DE
LONGITUD (mm)
Interventricular Anterior
68
20.90
35
32
Diagonales
16
18.83
14
30
Marginal Izquierda
26
26.55
6
31
Interventricular
Posterior de Coronaria
Derecha
12
21.25
5
29
Coronaria Derecha
2
15.52
15
33
Marginal Derecha
33
17.02
4
32
Interventricular Anterior
de Circunfleja
1
6.11
2
32
Estos mismos autores asociaron el patrón de dominancia coronaria del corazón con la
frecuencia de afectación de las arterias coronarias. De sus 200 corazones estudiados,
110 (55%) tuvieron dominancia derecha, 66 (33%) dominacia izquierda y 24 (12%)
patrón balanceado; de los 69 corazones donde encontró puente miocárdico, 17 tuvieron
dominancia derecha (en 6 corazones estaba afectada la circulación izquierda y en 11 la
circulación derecha), 46 presentaron dominancia izquierda (en 42 se afectaba la
74
circulación izquierda y en 4 la circulación derecha), y 6 corazones con patrón
balanceado (4 que afectaban circulación izquierda y 2 la derecha). Nuestros resultados
no son comparables con los de estos autores, ya que su universo de estudio fueron
solo siete arterias, y en nuestro estudio frecuentemente estaban combinadas en un
mismo corazón puentes miocárdicos que comprometían coronarias del lado derecho y
del lado izquierdo.
La longitud que reportaron Loukas et al (2006) de los puentes miocárdicos tuvo un
rango de 12 a 49.5 mm, con una media de 31 mm (Tabla 2). Nuestros resultados
mostraron un rango de longitud de 2.06 a 132.84 mm, con una media de 20.4 mm
(Tabla 2). Otros autores han reportado longitudes distintas, por ejemplo Geringer
(1951) encontró puentes desde 5 mm y Kosinski et al (2004) desde 3.6 mm.
Sousa-Rodriguez et al (2006) en una muestra de 30 corazones de individuos adultos de
ambos sexos, encontró una frecuencia de puentes miocárdicos de 46.7%, de los cuales
en 12 corazones (40%) el puente se localizó en el surco interventricular anterior,
Si bien es cierto que la diferencia de acuerdo a las incidencias reportadas en parte
pueden ser atribuidas al cuidado en la disección, también debemos prestar atención a
la población, no es lo mismo hablar de población europea, americana o asiática o
latina.
En la Tabla 3 se observan los porcentajes reportados hasta el momento por distintos
autores. Tomada y Modificada de Loukas et al (2006):
Tabla 3: Comparación de porcentajes de puentes miocárdicos por distintos autores
Autor/año/total de corazones
Interventricular
anterior
Visscher/1983/1
100
Ishii/1986/642
100
Ciampricotti/1988/1
100
Bezzera/1987/50
52
Vidal/1988/12
100
Bezzera/1989/90
Ferreira/1991/90
38.8
Diagonal
Marginal
izquierda
Interventricular
posterior de la
circunfleja
Coronaria
derecha
Marginal
derecha
Interventricular
posterior de la
coronaria der.
8
14
2
12
2
2
75
Kuhn/1991/2
100
Laifer/1991/1
100
Baptista/1992/82
35.4
Morales/1993/39
100
Virmani/1993/690
1.3
Kosinski/2001/100
3.6
7.3
6.1
33
5
3
1
4
Kosinski/2004/300
70.2
13.2
5.2
0.9
9.6
Sousa-Rodriguez/
2006/30
40
Loukas/2006/200
43.2
17.2
7.4
4.9
14.5
6.1
18.5
Como ya James y Burch (1958) mencionaron, las arterias atriales merecen nuestra
atención y de estás la arteria del nodo sinoatrial requiere especial mención en función
de su importancia en el sistema de conducción del corazón. El recorrido de esta arteria
es largo para llegar a la desembocadura de la vena cava superior y su unión con la
base del atrio derecho. Esta arteria ha recibido distintos nombres, tal vez el más usado
en la década de los 60’s fue el de “ramus ostii cavae superioris”. Estos autores
mencionaron que es común que esta arteria surja en los primeros centímetros de la
coronaria derecha o de la coronaria izquierda y que pueden existir distintos trayectos,
pero fueron Kawashima y Sasaki (2003) los que describieron los seis trayectos posibles
que puede seguir: tres cuando emerge de la arteria coronaria derecha y los otros tres
cuando surge de la coronaria izquierda a partir de la arteria circunfleja. Sin embargo
estos autores no hacen mención a los puentes miocárdicos que pueden cubrir parte de
su trayecto y hacer difícil su observación y descripción; cabe señalar que esta variante
de normalidad se presenta en ambos orígenes de esta arteria, que son superficiales y
que cuando proviene de la Coronaria izquierda su longitud y el ángulo son mayores, y
que un ángulo mayor de 90º modifica la dinámica del flujo en menor medida, de
laminar a turbulento; en este sentido la interrupción del flujo sanguíneo durante la
contracción del corazón se espera no sea súbita, sino que exista una reducción
sostenida y por tanto no se detecte el puente miocardico, mediante angiografía, no
mostrando efecto “milking” o de ordeñamiento.
El resultado de ANOVA muestra una diferencia significativa entre la reducción del
diámetro pospontino en relación al diámetro prepontino y nos indica probablemente una
influencia del puente miocárdico sobre la reducción del diámetro arterial, reforzando lo
76
ya descrito donde el puente al constreñirse causa un reflujo retrogrado de sangre, lo
que modifica la dinámica del flujo.
Después de haber comparado nuestro estudio con estudios previos, nuestro trabajo
difiere en algunos aspectos y toma relevancia ya que hicimos una evaluación más
completa al incorporar arterias del sistema coronario que no se habían evaluado.
Revisando 24 arterias coronarias por corazón, nuestro estudio demuestra que existe la
presencia de puentes en otras arterias que deberían tomarse en cuenta para la
evaluación clínica del paciente.
La aterosclerosis coronaria en asociación con puentes miocárdicos se estudió
primeramente en la arteria interventricular anterior; el segmento proximal al puente
frecuentemente mostró formación de placa aterosclerótica y frecuentemente el
segmento tunelado está libre de placa aterosclerótica (Mohlenkamp et al 2002).
Angiográficamente Cay et al 2006 señaló que la placa aterosclerótica generalmente es
encontrada en el segmento proximal al puente y bajo el mismo se encuentra libre.
Mediante ultrasonido intravascular y doopler se pueden explicar los mecanismos de
isquemia. Ge et al (1995) es el primero en mostrar que existe un alto estrés en la pared
del segmento proximal al puente miocardico, lo cual explica la alta incidencia de
aterosclerosis en este segmento; la presión en este segmento fue más alta que la
presión de la aorta, y es de los primeros en tratar de dar una explicación al referir que
probablemente la fuerza de contracción de la fibra miocárdica durante la sístole
probablemente cause reflujo retrogrado de la sangre.
Nuestros resultados coinciden con Geringer (1951) en el engrosamiento de la íntima,
sin embargo nosotros encontramos que el engrosamiento no estaba localizado de
manera aislada en el segmento prepontino, en menor medida afectaba el segmento
pontino, y el pospontino.
Geringer (1951) considera la estría grasa dentro de las lesiones ateromatosas.
Actualmente se considera que la estría grasa en forma aislada en una o más capas no
constituye una lesión aterosclerótica, más bien es una lesión no aterosclerótica,
considerada así porque puede ser regresiva. Nosotros detectamos lo ya considerado
como primeros cambios de engrosamiento de la íntima efecto del estrés muscular
sobre la pared de la arteria.
77
Insull (2009) señala que los primeros cambios en la pared arterial no relacionados a
lesiones ateroscleróticas, ocurren en las principales arterias coronarias, donde la íntima
se engruesa como un proceso adaptativo normal en respuesta al estrés hemodinámico,
nosotros encontramos que la íntima del segmento prepontino estaba engrosada de
manera irregular y en menor grado la íntima del segmento pontino.
Anteriormente se consideraba que el puente ocasionaba una reducción del diámetro
arterial durante la sístole, ahora gracias a los estudios de dinámica de flujo se sabe que
los puentes se caracterizan por una compresión sistólica del vaso coronario con una
persistente reducción del diámetro diastólico (22-58%), un incremento en la velocidad
del flujo y una reducción del flujo de reserva, y que la compresión sistólica ocasiona
una reducción del diámetro del 70-95% (Bernhard et al 2006).
No podemos decir que los puentes son factor determinante para la existencia de
aterosclerosis, ya que encontramos sólo 30% de cada grupo de edad que no
presentaba lesiones visibles ni a la inspección macroscópica. Si bien antes se decía
que era un proceso observable en individuos después de los 40 años, hoy se sabe que
es un proceso gradual que inicia tan tempranamente como en la infancia y juventud
temprana y que gradualmente se desarrollará en los siguientes cuarenta años, por lo
que los puentes miocárdicos no son factor determinante para el desarrollo de la placa
ateromatosa, nosotros observamos que el corazón que presentó lesiones consistentes
de fibroateroma temprano fue el de un individuo del grupo de edad de 24 a 28 años de
edad que el segmento bajo el puente también presentaba las mismas lesiones.
Lewis (2009) menciona que el desarrollo de aterosclerosis es resultado natural de la
combinación de factores de riesgo; factores de riesgo modificables como el estilo de
vida, dislipidemia, hipertensión, obesidad e inactividad física y los no modificables que
incluyen historia familiar de enfermedad aterosclerótica, es probable que jueguen un
papel más activo en el desarrollo de este proceso y no sea el puente el factor que
determine la aparición de estas lesiones, muestra de ello es que el segmento coronario
de un corazón de 71 a 93 años presentó lesiones ateroscleróticas y que los segmentos
relacionados al puente estaban libres de ellas.
78
7. CONCLUSIONES
Nuestro estudio nos permite alcanzar las siguientes conclusiones.
1) La población estudiada muestra una presencia elevada, 96%, de puentes
miocardicos.
2) Los puentes miocárdicos son frecuentes y pueden ser encontrados en más de una
arteria del sistema coronario.
3) La arteria coronaria interventricular anterior fue la arteria más afrecuentemente
afectada por puente miocárdico.
3) El puente miocárdico disminuye el diámetro arterial del segmento pospontino.
4) Los puentes miocárdicos parece ser que no son un factor determinante para la
formación de lesiones ateromatosas en la muestra.
79
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