Download Fracturas de pelvis de tipo A

Sistemas de clasificación
• Ayudan a predecir la inestabilidad hemodinámica
• Ayudan a predecir lesiones viscerales y
genitourinarias asociadas
• Ayudan a predecir la inestabilidad pélvica
• Ayudan a comprender el mecanismo de lesión, la
dirección del vector de fuerza y la estrategia
quirúrgica para la reducción de la fractura
Sistemas de clasificación
• Clasificación anatómica (Letournel)
• Estabilidad y deformidad (Pennal, Bucholz,
Tile)
• Vector de fuerza y lesiones asociadas (Young
& Burgess)
Pennal, 1961
• Magnitud y dirección de las fuerzas:
– Fuerzas de compresión lateral (CL)
– Fuerzas de compresión anteroposterior (CAP)
– Fuerzas de cizallamiento vertical (CV)
Bucholz, 1981
• Clasificación práctica utilizada por los cirujanos para
simplificar las opciones terapéuticas:
– Tipo I: Lesión anterior con mínima afectación del anilo
posterior. Rotacionalmente y verticalmente estable
– Tipo II: Rotacionalmente inestable y verticalmente estable
– Tipo III: Rotacionalmente y verticalmente inestable
• La mayoría de los cirujanos definen la inestabilidad
como la incapacidad de la pelvis de soportar las cargas
necesarias para la movilización del paciente sin que se
deforme significativamente
Young and Burgess, 1986
Tile, 1988
• Añaden información sobre la estabilidad y la
severidad de las lesiones
• Aumentan el diagnóstico de lesiones ocultas
• Ayudan a predecir la presencia de lesiones
asociadas
• Ayudan a elegir un tratamiento en función de
la patología y el estado hemodinámico del
paciente
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS PÉLVICAS
• Letournel: clasificación
basada únicamente en la
descripción anatómica:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
A: Ala ilíaca
B: Ilíaco con extensión a SI
C: Transacra
D: Sacras unilaterales
E: Fractura-luxación SI
F: Fracturas acetabulares
G: Fractura de ramas púbicas
H: Fracturas isquiáticas
I: Diástasis púbica
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS PÉLVICAS
• Young & Burgess: clasificación basada en el
mecanismo de lesión y en la gradación radiológica
de la severidad mediante las radiografías simples:
– CL: Compresión Lateral
– CAP: Compresión AnteroPosterior
– CV: Cizallamiento Vertical
– CM: Compresiones Mixtas
Young & Burgess: Compresión Lateral (CL)
• Fractura transversa de la rama púbica homolateral o
contralateral posterior:
– I: compresión sacra en el lado del impacto
– II: fractura en semiluna en lado del impacto (pala iliaca)
– III: I o II + fractura en libro abierto contralateral
(“windswept pelvis”). Se produce por un mecanismo de
rotación interna en el lado de la CL y de rotación externa en
el contralateral
Tipo I
Tipo 2
Tipo 3
Young & Burgess: Compresión AnteroPosterior (CAP)
• Diástasis de la sínfisis o fractura longitudinal de ramas:
– I: separación discreta de la sínfisis o anterior de la articulación
SI, con los ligamentos posteriores íntegros. Estable
– II: disrupción de los ligamentos sacroespinosos y más leve de los
sacrotuberosos, abriéndose la articulación SI anteriormente.
Rotacionalmente inestable
– III: disrupción completa todos los ligamentos. Rotacional y
verticalmente inestable
Tipo I
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 3
Young & Burgess: Cizallamiento Vertical (CV)
• Fractura de ramas púbicas o diástasis de la sínfisis
con desplazamiento vertical, generalmente a
través de la articulación SI, u ocasionalmente por
la pala iliaca o el sacro  fractura de Malgaigne
Jean-Luc Lerat
Disyunción sacro-iliaca
Fractura de Voillemier
Fractura de Malgaigne
CLASIFICACIÓN DE TILE/AO
• Tile: basada en criterios de la Asociación de
Osteosíntesis (AO):
– Tipo A: Estable
– Tipo B: Rotacionalmente inestable
– Tipo C: Rotacional y verticalmente inestable
• Signos radiológicos de inestabilidad:
– Si la hemipelvis se desplaza más de 1 cm  fractura inestable
– Si la diástasis púbica es >2.5 cm  lesión de la banda
ligamentosa posterior
– Si la distancia de la articulación SI > 4 mm  lesión de los
ligamentos posteriores
CLASIFICACIÓN DE TILE/AO
Fracturas de pelvis de tipo A :
Parcelares que respetan el arco
posterior (estables)
Fracturas de pelvis de tipo B :
Ruptura incompleta del arco posterior
(parcialmente estables)
Fracturas de pelvis de tipo C :
Ruptura completa del arco posterior
(inestables)
Areas negras: zonas de fractura.
Eur Radiol (2002)
CLASIFICACIÓN DE TILE/AO
Fracturas de pelvis de tipo A : Se dividen en A1, A2 y A3:
A.1: Se subdividen según la localización de la avulsión
A.2: Se subdividen según el tipo de fractura anterior en
A2.1, A2.2 y A2.3
A.3: Se subdividen según el grado de desplazamiento del
sacro en A3.1, A3.2 y A3.3
Fracturas de pelvis de tipo B : Se dividen en B1, B2 y B3,
que se subdividen según la localización de la fractura:
B.1: B1.1 y B1.2
B.2: B2.1, B2.2 y B2.3
B.3: B3.1, B3.2 y B3.3
Fracturas de pelvis de tipo C : Se dividen en C1,C2 y C3.
El tipo C1 se subdivide según la localización de la fractura
en el ala ilíaca, la articulación SI o el sacro:
C.1: C1.1, C1.2 y C1.3
Jean-Luc Lerat
TILE TIPO A
• A1: Fractura por avulsión del coxal, sin afectación del
anillo pélvico. Se subdividen según la localización
(avulsión de las espinas ilíacas o de la tuberosidad
isquiática)
• A2: Fracturas mínimas y estables del coxal. Se
subdividen según la localización en el ala ilíaca (A2.1)
o en las ramas del anillo obturador (A2.2 y A2.3)
• A3: Fracturas transversas sacrococcígeas. Se subdividen
según el grado de desplazamiento (A3.1 y A3.2)
A1
A2
A3
Rx oblícua obturatriz derecha
Rx anteroposterior
Rx oblícua ilíaca derecha 
Ejemplo 1: Fractura tipo A1 por avulsión de la tuberosidad isquiática en
un varón joven por contracción brusca de los músculos isquiotibiales
mientras jugaba al tenis (flechas amarillas)
Rx anteroposterior
Ejemplo 2: Fractura tipo A1 por avulsión de la espina ilíaca
anteroinferior en un varón joven por contracción brusca del recto
femoral mientras jugaba al fútbol (flecha amarilla)
Rx anteroposterior
Imagen de TC
Ejemplo 3: Fractura tipo A2.1 del ala ilíaca derecha (flechas
amarillas) en un varón de 67 años que sufrió un traumatismo directo
Rx anteroposterior
Ejemplo 4: Fractura tipo A2.2 de las ramas del anillo obturador derecho
en una paciente de 68 años que sufrió un politraumatismo tras caerle un
muro encima (flechas amarillas)
Rx anteroposterior
Ejemplo 5: Fractura tipo A2.3 de las ramas del anillo obturador de ambos
lados (flechas) en una paciente de 65 años que sufrió un atropello por
una motocicleta
Rx lateral lumbosacra
Ejemplo 6: Fractura tipo A3
en un varón de 53 años que
acudió a Urgencias por
dolor sacrococcígeo tras una
larga jornada montando a
caballo.
En las radiografías del sacro
no se objetivaron
alteraciones valorables
RM (planos axial y sagital)
Ejemplo 6: Tras varios días de tratamiento sin mejoría se realizó una
RM, donde se identificó un patrón de edema óseo y una subluxación
sacrococcígea (flechas) en las imágenes STIR axiales y sagitales.
Estos hallazgos correspondían a una fractura de tipo A3.1 de la
clasificación de Tile
TILE TIPO B
• B1: Fractura en “libro abierto” unilateral. Rotura parcial
del arco posterior de un lado por rotación externa
(compresión AP). Se subdividen en B1.1 y B1.2
• B2: Rotura parcial del arco posterior de un lado por
rotación interna (compresión lateral). Se subdividen en
B2.1, B2.2 y B2.3
• B3: Fractura en “libro abierto” bilateral. Rotura parcial
del arco posterior de ambos lados por rotación externa
(compresión AP). Se subdividen en B3.1, B3.2 y B3.3
B1
B2
B3
Rx anteroposterior
Rx oblícua ilíaca derecha
< 2,5 cm
Ejemplo 1: Fractura tipo B1.1 o en
Rx oblícua obturatriz derecha
“libro abierto” del lado derecho por
compresión anteroposterior. Además
de la disyunción púbica (flechas
blancas), se identificó en las
radiografías una fractura de la columna
anterior del acetábulo que se extendía
al anillo obturador (flechas amarillas)
TC (plano axial)
TC (plano sagital)
Ejemplo 1 : Las imágenes de la TC confirmaron la fractura de
la columna anterior con extensión inferior al anillo obturador
y la diástasis de la sínfisis púbica < 2,5 cm (flechas)
TC de pelvis (plano coronal)
Ejemplo 1: Las reconstrucciones multiplanares
coronales mostraron las alteraciones del anillo
pélvico anterior y descartaron una lesión de la
banda ligamentosa posterior
TC (reconstrucciones 3D)
Ejemplo 1: Las imágenes 3D
permitieron una visión de la anatomía
real de la pelvis y ayudaron a tomar
una decisión terapéutica adecuada
TC (reconstrucciones 3D)
Visión craneal
Visión caudal
Ejemplo 1: Además se pudieron realizar rotaciones de la pelvis para
visualizar la anatomía global de la fractura en los distintos planos del
espacio
Rx anteroposterior
Ejemplo 2: Fractura tipo B1.2 o en “libro
abierto” del lado derecho (flechas) por
compresión anteroposterior en una mujer
de 44 años que sufrió un atropello. Se
realizó tratamiento conservador mediante
suspensión en hamaca pélvica durante 10
días
TC (ventana de hueso)
TC (ventana de hueso)
Jean-Luc Lerat
Ejemplo 2: En la imagen de la TC se diagnosticó una fractura del borde
posterosuperior del ala sacra (flecha), por lo que correspondía al
subtipo B1.2
Rx anteroposterior
< 2,5 cm
Ejemplo 3: Fractura tipo B3.1 o en
“libro abierto bilateral” por compresión
anteroposterior en un varón de 59 años
tras caída del caballo (flechas). Se
realizó reducción de la fractura e
inmovilización con un fijador externo
del tipo marco de Ganz
Rx del control de la reducción
Rx del control de la
inmovilización con
el fijador externo
TILE TIPO C
• C1: Fractura completa unilateral del arco
posterior. Se subdividen en C1.1, C1.2 y C1.3
• C2: Fractura unilateral del arco posterior asociada
a una fractura contralateral incompleta
• C3: Fractura completa bilateral del arco posterior
C1
C2
C3
Rx anteroposterior
Ejemplo 1: Fractura tipo C1.2 : Disyunción
sacroilíaca y fractura de las ramas púbicas izquierdas
(flechas) por cizallamiento vertical. Varón de 14 años
que ingresa tras accidente de motocicleta. Se realizó
tratamiento quirúrgico mediante fijaciones internas
con tornillos en la articulación SI izquierda e
inmovilización pélvica con un tutor externo
Rx AP y lateral tras
tratamiento
Rx anteroposterior de la pelvis
Ejemplo 2: Fractura tipo C1.3 por cizallamiento vertical en un
varón de 42 años tras sufrir una caída mientras practicaba
parapente. Fractura completa del ala sacra derecha y del anillo
obturador derecho (flechas amarillas)
TC (plano axial)
TC (plano coronal)
Ejemplo 2: En las imágenes de TC se
confirmaron las fracturas del ala sacra y
de las ramas del anillo obturador derecho
(flechas), hallazgos que corresponden al
subtipo C1.3
Topograma de TC
Imagen de la TC con el fijador externo
Ejemplo 2: Para el manejo terapéutico se estabilizó la fractura con
un marco de Ganz
Rx anteroposterior
Ejemplo 3: Fractura tipo C2 : Fractura bilateral del sacro
(completa del ala sacra izquierda e incompleta de la
derecha) por cizallamiento vertical en una mujer de 29
años tras intento autolítico (precipitación). Véase la
interrupción de las líneas arcuatas en la radiografía y su
correlación con las imágenes de la TC (flechas)
Imágenes de la TC
Rx anteroposterior
Rx oblícua obturatriz derecha
Rx oblícua ilíaca derecha
Ejemplo 4: Fractura tipo C3 por cizallamiento
vertical en una mujer de 46 años tras intento
autolítico (precipitación). Inestabilidad
bilateral de la pelvis por fractura completa del
ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha
por extensión superior de una fractura de
acetábulo (flechas blancas). Fracturas de las
ramas púbicas (flechas amarillas)
RM (axial T1)
RM (axial STIR)
*
Ejemplo 4: Por problemas de avería en la TC, se tuvo que realizar en su lugar un
estudio con RM. En los cortes axiales a la altura del anillo obturador se
confirmaron las fracturas de las ramas púbicas izquierdas, se identificó una
fractura de la columna y pared anteriores del acetábulo derecho con extensión
caudal a las ramas púbicas (flechas). Se diagnosticó un hematoma pélvico en el
espacio de Rezius (asterisco)
RM (axial T1)
RM (axial STIR)
Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del techo del acetábulo se
continuó la fractura de la columna anterior y se diagnosticó una fractura de
la columna posterior con extensión superior (flechas)
RM (axial T1)
RM (axial STIR)
Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del hueso ilíaco se confirmó la
extensión superior a la pala ilíaca con importantes hematomas de la
musculatura glútea e ilíaca (flechas)
RM (axial T1)
RM (axial STIR)
Ejemplo 4: En los cortes axiales a la altura del sacro se identificó la fractura
completa del ala sacra izquierda y de la pala ilíaca derecha con importantes
hematomas de las partes blandas adyacentes (flechas)
RM (coronal STIR)
Hematomas glúteo e ilíaco
Fracturas de pala ilíaca
y acetábulo
Hematoma de los adductores
Fractura del ala sacra izquierda
Hematoma en el
espacio de Rezius
Fractura de
rama púbica
Fractura de acetábulo y rama púbica
Ejemplo 4: En los cortes STIR coronales se identificaron las fracturas y se
valoraron las afectaciones de las partes blandas (flechas)
Rx anteroposterior
Ejemplo 5: Fractura patológica de tipo C3 por insuficiencia en una mujer de 76
años con antecedentes oncológicos que sufrió una caída en horcajadas
(mecanismo de cizallamiento vertical). En la radiografía se indicó una fractura
bilateral del sacro (flechas amarillas) y fracturas de las ramas púbicas a nivel de
la sínfisis (flechas blancas)
RM (axial T1)
Ejemplo 5: Se completó el estudio con una RM, donde se identificaron las
fracturas de las ramas púbicas en las imágenes axiales a la altura de la sínfisis
(flechas)
RM (axial T1)
RM (axial T2)
Ejemplo 5: En los cortes axiales a la altura del sacro se confirmaron las
fracturas completas por insuficiencia de ambas alas sacras (flechas)
RM (coronal T1)
RM (coronal STIR)
Ejemplo 5: En los cortes coronales se demostró el importante edema óseo
asociado a las fracturas (flechas)