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Valoración de las fracturas de acetábulo con TC Skeletal Trauma – Browner 3º ed Valoración de las fracturas de acetábulo con TC Harris JH. Et al. AJR 2004:182,1367-1375 La línea a-a 1 delimita las columnas anterior (AC) y posterior (PC). Las paredes anterior (AW) y posterior (PW) tienen una localización lateral a la línea b-b 1 Valoración de las fracturas de acetábulo con TC Fractura de la pared anterior Fractura transversa Fractura de columna Fractura de la pared posterior Corte a nivel del techo del acetábulo Corte a nivel de la lámina cuadrilátera Clasificación de las fracturas del acetábulo • Se pueden llegar a comprender las fracturas del acetábulo gracias a los dos supuestos de Jouffroy: – La concepción anatómica del hueso coxal en dos columnas (anterior y posterior), la zona medial (“no man´s land”) entre ellas y el hueso ilíaco intacto que está unido al sacro – El conocimiento de la clasificación de Judet y Letournel JOUFFROY COLUMNA ANTERIOR COLUMNA POSTERIOR ZONA MEDIAL (“no man´s land”) CONCEPCIÓN EN DOS COLUMNAS DEL COXAL Columna anterior Hueso iliaco intacto Hueso iliaco intacto Columna anterior Columna anterior Columna posterior Columna posterior Columna posterior Zona medial (“no man’s land”) Proyección oblícua iíaca o alar Zona medial (“no man’s land”) Proyección anteroposterior Proyección oblícua obturatriz Jouffroy Clasificación de las fracturas del acetábulo El estudio combinado de las 9 referencias anatómicas de la radiografía simple y de las 8 de la tomografía computarizada, permite analizar cada fractura y definirla como simple o compleja, según la clasificación de Judet y Letournel (Congreso de la SOFCOT del 2001) Estudio de las 9 referencias radiológicas Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Jouffroy Rx simple: las referencias anteriores Ala ilíaca Referencias anteriores Pared anterior del cotilo Pared anterior del cotilo Línea iliopectínea Línea iliopectínea Ala ilíaca Jouffroy Rx simple: las referencias mediales (no man´s land) Referencias mediales “no man´s land” Techo Techo U Anillo obturador U Anillo obturador Jouffroy Rx simple: las referencias posteriores Referencias posteriores Pared posterior del cotilo Pared posterior del cotilo Línea ilioisquiática Borde posterior del ilíaco Línea ilioisquiática Borde posterior del ilíaco Jouffroy Tomografía Computarizada: las 8 referencias Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Jouffroy Tomografía computarizada: Las referencias anteriores Referencias anteriores Pared anterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Ala ilíaca Jouffroy Ala iliaca Pared anterior Angulo anterior del hueso iliaco TC : las referencias mediales (“no man’s land”) Referencias mediales (“no man’s land”) Techo Lámina cuadrilátera Anillo obturador Jouffroy Techo Lámina cuadrilátera Anillo obturador Tomografía Computarizada: las referencias posteriores Referencias posteriores Pared posterior del cotilo Ángulo posterior del ilíaco Jouffroy Borde posterior del hueso iliaco Pared posterior Clasificación de las fracturas del acetábulo de JUDET y LETOURNEL R. Judet E. Letournel Fotos Jouffroy Clasificación de las fracturas del acetábulo de JUDET y LETOURNEL • Fracturas simples o elementales: – – – – – Fractura de la pared posterior Fractura de la columna posterior Fractura de la pared anterior Fractura de la columna anterior Fractura transversa • Fracturas complejas Clasificación de las fracturas del acetábulo de JUDET y LETOURNEL • Fracturas simples o elementales • Fracturas complejas: – Fractura combinada de la columna y pared posteriores – Fractura transversa y de la pared posterior – Fractura en T – Fractura hemitransversa posterior y de la columna anterior – Fractura de ambas columnas Fracturas simples o elementales Fractura de la pared posterior Fractura de la columna posterior Fracturas simples o elementales Fractura de la pared anterior Fractura de la columna anterior Fracturas simples o elementales Fractura transversa Fracturas complejas Fractura combinada de la columna y pared posteriores Fracturas complejas Fractura transversa y de la pared posterior Fracturas complejas Fractura en T Fracturas complejas Fractura hemitransversa posterior y de la columna anterior Fracturas complejas Fractura de ambas columnas Rx anteroposterior Rx oblícua obturatriz derecha Rx oblícua ilíaca derecha Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior del acetábulo derecho a nivel bajo, con extensión inferior al anillo obturador. En el análisis de la radiografía simple se identificaron alteraciones de la pared anterior, la línea iliopectínea y el anillo obturador (flechas) Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior con extensión inferior Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple TC (plano axial) TC (plano coronal) TC (plano sagital) Fracturas de la pared y columna anteriores Ejemplo 1: El análisis de las imágenes axiales de la TC demostró las fracturas de la pared y columna anteriores con extensión al anillo obturador (flechas amarillas) Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior con extensión inferior Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC Rx anteroposterior Rx oblícua obturatriz Rx oblícua ilíaca Ejemplo 2a: Fractura transversa y de la pared posterior del acetábulo izquierdo. En el análisis de las radiografías se identificaron alteraciones de las paredes anterior y posterior del acetábulo (flechas blancas), las líneas iliopectínea e ilioisquiática (flechas amarillas) y el borde posterior del ilíaco (flecha roja) Ejemplo 2a: Fractura transversa y de la pared posterior Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple TC (plano axial) TC (plano coronal) Ejemplo 2a: En el análisis de las imágenes axiales de la TC se vieron las alteraciones de las referencias radiológicas (paredes del acetábulo y ángulos ilíacos anteriores y posteriores) Trayecto sagital de la fractura transversa TC (plano sagital) Ejemplo 2a: Fractura transversa y de la pared posterior Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC Rx AP y oblícua ilíaca derecha Ejemplo 2b: Fractura transversa y de la pared posterior del acetábulo derecho (flechas) en un varón de 14 años tras accidente de moto. En el análisis de la radiografía simple se identificaron alteraciones de las mismas referencias radiológicas que en el caso 2a (paredes anterior y posterior del acetábulo, líneas iliopectínea e ilioisquiática y borde posterior del ilíaco) TC (plano axial) TC (plano coronal) TC (plano sagital) Ejemplo 2b: El análisis de las imágenes axiales de la TC demostró la dirección sagital de la fractura transversa y las alteraciones de las mismas referencias radiológicas que en el caso 2a: paredes anterior y posterior del acetábulo y ángulos anterior y posterior del ilíaco (flechas) Rx anteroposterior Skeletal Trauma – Browner 3º ed Ejemplo 3: Fractura de la cabeza femoral izquierda tipo IV de Pipkin en un varón jóven tras accidente de tráfico. Asociaba una luxación posterior con fractura de la cabeza femoral por debajo de la fóvea y una fractura del acetábulo combinada de la columna y pared posteriores. En la radiografía se identificaron alteraciones de la pared posterior del acetábulo, la línea ilioisquiática, el borde posterior del ilíaco y la “U” radiológica. Además existía el “signo de la gaviota” (flecha) Ejemplo 3: Fractura combinada de la columna y pared posteriores Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple TC (plano sagital) TC (plano axial) Ejemplo 3: En las imágenes axiales de la TC se identificaron alteraciones de la pared posterior, el techo del acetábulo y el ángulo posterior del ilíaco (flechas). Las imágenes sagitales mostraron el desplazamiento posterosuperior de la cabeza femoral y los fragmentos óseos de la pared posterior (flechas) TC (plano coronal) Ejemplo 3: En las imágenes coronales se objetivaron el fragmento óseo de la mitad inferior de la cabeza femoral (flecha roja), el desplazamiento superior de la cabeza femoral, la afectación del techo del acetábulo y algunos fragmentos óseos de la pared posterior (flechas amarillas) Ejemplo 3: Fractura combinada de la columna y pared posteriores Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC TC (reconstrucciones 3D) Ejemplo 3: Se obtuvieron imágenes con reconstrucción 3D que resultaron muy útiles para la planificación de la intervención quirúrgica TC postreducción (plano axial) Ejemplo 3: Tras la reducción de la fractura, se realizó otro estudio de control de TC, en el que se identificó el fragmento óseo de la mitad inferior de la cabeza femoral (flecha roja) y otros fragmentos de la pared posterior (flechas amarillas). El paciente fue intervenido quirúrgicamente 10 días después Rx anteroposterior * detalle * Ejemplo 4: Fractura hemitransversa posterior y de la columna anterior en un varón de 58 años tras caída desde una altura de 2 metros (accidente laboral). En el análisis de la radiografía se identificaron alteraciones de las paredes anterior y posterior del acetábulo (asterisco), las líneas iliopectínea e ilioisquiática (flecha blanca), el ala ilíaca (flecha roja), el borde posterior del ilíaco (flecha verde) y la rama iliopúbica del anillo obturador (flecha amarilla) Ejemplo 4: Fractura hemitransversa posterior y de la columna anterior Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple Imágenes de la TC (plano axial) Ejemplo 4: En las imágenes axiales de la TC se identificaron alteraciones de las paredes anterior y posterior, el techo, la lámina cuadrilátera, la rama iliopúbica del anillo obturador, el ala y los ángulos anterior y posterior del ilíaco (flechas) Ejemplo 4: Fractura hemitransversa posterior y de la columna anterior Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC CLASIFICACIÓN DE HARRIS-COUPE CATEGORÍA 0 I II Subcategoría III DEFINICIÓN Solo pared Una sola columna Dos columnas (fractura horizontal) Extensión A Ninguna B Superior C Inferior D Superior e inferior Acetábulo flotante : La superficie articular no esta unida al esqueleto axial ni anterior ni posteriormente Harris JH. Et al. AJR 2004:182,1367-1375 LETOURNEL • ELEMENTALES – – – – – Pared posterior Columna posterior Pared anterior Columna anterior Transversa • COMPLEJAS – Fractura en T – Columna posterior + pared posterior – Transversa + pared posterior – Hemitransversa + pared o columna anterior – Ambas columnas HARRIS-COUPE • 0 – SOLO PARED • I – 1 COLUMNA • II – 2 COLUMNAS A – Sin Extensión B – Extensión superior C – Extensión inferior D – Extensión superior e inferior • III – ACETÁBULO FLOTANTE Rx anteroposterior Rx proyección alar * Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior con extensión superior al ilíaco (categoría I de Harris). En las radiografías se identificaron alteraciones del techo (flecha morada), la pared anterior del acetábulo (asterisco), la línea iliopectínea (flecha blanca) y el ala ilíaca (flecha roja) Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior con extensión superior Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple TC (plano axial) Ejemplo 1 : En las imágenes axiales de la TC se objetivaron las fracturas de la pared y columna anteriores (flechas amarillas) con extensión al techo (flecha morada) y a la pala ilíaca (flechas rojas) y la fractura del ángulo anterior del ilíaco (flechas verdes). No se identificó extensión inferior al anillo obturador TC (plano coronal) Ejemplo 1: En las imágenes coronales y sagitales se demostró la extensión superior al techo y al hueso ilíaco de la línea de fractura de la columna anterior (flechas) TC (plano sagital) Ejemplo 1: Fractura de la columna anterior con extensión superior Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC Rx anteroposterior * Ejemplo 2: Fractura de la columna anterior con extensión superior al ilíaco e inferior al anillo obturador (categoría I de Harris), en un varón jóven tras accidente laboral. En la radiografía se identificaron alteraciones del techo (flecha morada), la pared anterior (asterisco), la línea iliopectínea (flecha blanca), el ala ilíaca (flecha roja) y el anillo obturador (flecha amarilla) TC (plano axial) * * * * Ejemplo 2: En las imágenes axiales de la TC se identificaron la ruptura de la pared anterior (asteriscos), la extensión de la fractura al techo (flechas moradas) y a la pala ilíaca (flechas rojas), fracturas del ángulo anterior del ilíaco (flecha verde) y del anillo obturador (flecha amarilla) TC (plano coronal) Ejemplo 2: En las imágenes coronales y sagitales se pudieron valorar el grado de conminución de la columna anterior y la extensión superior al techo del acetábulo (flechas) TC (plano sagital) TC (reconstrucciones 3D) Ejemplo 2: En las imágenes con reconstrucción 3D se manifestó la anatomía real de la fractura de la columna anterior (categoría I de Harris), con extensión superior al ilíaco e inferior al anillo obturador Rx anteorposterior Rx oblícua obturatriz derecha Rx oblícua ilíaca derecha Ejemplo 3: Traumatismo pélvico derecho tras accidente laboral. Con las radiografías se diagnosticaron las fracturas del acetábulo y del anillo obturador derechos gracias a los cambios en las referencias radiológicas: interrupción de la línea iliopectínea y alteraciones del techo, paredes anterior y posterior del acetábulo y ramas púbicas (flechas) TC de pelvis (ventana de partes blandas) * * Ejemplo 3: El paciente presentaba una importante anemia, por lo que se realizó el estudio con TC, donde se diagnosticó una fractura de ambas columnas (flechas amarillas) con extensión inferior al anillo obturador (flecha blanca) y superior al techo (flecha morada) y al hueso iíaco (flechas rojas), correspondiente a la categoría II D de la clasificación de Harris. Además se identificó un gran hematoma pélvico (asteriscos) TC de pelvis (plano axial) TC de pelvis (plano coronal) TC de pelvis (plano sagital) * * Ejemplo 3: En las reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales se valoraron la extensión al ilíaco de la fractura (flechas) y la magnitud del hematoma (asteriscos) Rx anteroposterior Fractura de la columna anterior Fractura de la columna posterior (“signo del espolón”) Ejemplo 4: Fractura de ambas columnas con extensión superior e inferior (categoría III de Harris o acetábulo flotante), en un varón de 65 años tras caída accidental sobre la cadera izquierda. En la radiografía se identificaron alteraciones de las paredes anterior y posterior del acetábulo, el techo, las líneas iliopectínea e ilioisquiática, el anillo obturador, el ala ilíaca, el borde posterior del ilíaco y la “U” radiológica Ejemplo 4: Fractura de ambas columnas con extensión superior e inferior Referencias anteriores Referencias mediales “no man´s land” Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Línea iliopectínea U Línea ilioisquiática Anillo obturador Borde posterior del ilíaco Ala ilíaca Análisis de las 9 referencias radiológicas de la Rx simple TC (plano axial) Ejemplo 4: En las imágenes axiales de la TC se identificaron alteraciones de las paredes anterior y posterior, el techo, la lámina cuadrilátera, el anillo obturador, el ala y los ángulos anterior y posterior del ilíaco (flechas) Ejemplo 4: Las imágenes de las reconstrucciones multiplanares coronales y sagitales mostraron la inestabilidad de la cabeza femoral debido a la separación de la columna anterior de la posterior (“acetábulo flotante”) Ejemplo 4: Fractura de ambas columnas con extensión superior e inferior Referencias mediales (“no man’s land”) Referencias posteriores Pared anterior del cotilo Techo Pared posterior del cotilo Ángulo anterior del hueso ilíaco Lámina cuadrilátera Ala ilíaca Anillo obturador Referencias anteriores Ángulo posterior del hueso ilíaco Análisis de las 8 referencias radiológicas de la TC
