Download ¿Por qué ocurrió? Los fallos como fuente de mejora. El análisis de

La gestión del riesgo
Declaraciones para la reflexión.1
“Me he equivocado al atender a pie de pasillo las consultas de
amigos que confiaban ciegamente en mí, saltándome el protocolo y
pensando que mi experiencia me daba permiso para hacer atajos
diagnósticos y terapéuticos.
Ahora no respondo nunca a las consultas a pie de calle. A quien me
pide opinión le digo que pase por mi despacho: hacerlo de otra
manera es un error importante. Pienso que es fundamental identificar
cómo y por qué se producen los fallos para poder diferenciarlos de la
negligencia. Explicarlos y darlos a conocer permite encontrar
instrumentos para corregirlos”.
M. Vilardell
Catedrático de Medicina. U. Autónoma de Barcelona
Editor de Medicina Clínica
Rodríguez A, Perancho I. El Mundo Salud 635; 22 octubre 2005
http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2005/635//1129932007.html
Cuestiones para el debate
• ¿Qué factores contribuyen a que los profesionales
sanitarios asumamos riesgos?
• ¿Qué riesgos consideramos inasumibles?
• ¿Qué actitud tenemos ante las “normas” y los
“protocolos”?
• ¿Por qué nos saltamos las “normas”?
• ¿En qué se diferencia un error de una negligencia?
Gestión de riesgos
Actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o
eliminar el riesgo de que se produzca un efecto adverso
que afecte a:
– Personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás
trabajadores.
– Instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario,
medio ambiente,…
– Recursos económicos: inversiones, fondos de crecimiento y
desarrollo, recursos de investigación,…
– Prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales:
satisfacción del personal, reputación, propiedad intelectual,
relevancia, atracción de clientes,…
El riesgo asistencial
Aplicación
de la decisión
Decisiones
médicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
•
•
•
•
Comunicación
Trabajo en equipo
Cuidados
…
Paciente
•
•
•
•
Edad
Comorbilidad
Nivel educativo
…
Etapas de la gestión del riesgo
Análisis
Planes de
control
Seguimiento
Identificación
Gestión del riesgo: Identificación
Indicador
• Es aquello que indica o sirve para dar a entender.
• Datos, preferentemente cuantitativos, que
proporcionan información sobre la estructura, el
funcionamiento y los resultados de los servicios
sanitarios, con el fin de facilitar la toma de decisiones
en la gestión de los servicios sanitarios.
Tipos de indicadores (metodología de evaluación)
• Sucesos centinelas (Investigación puntual):
– Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles
– De manifiesta gravedad
– Con evidentes posibilidades de prevención
• Índices (Monitorización):
– Sucesos con una frecuencia admisible
– Con menor componente de evitabilidad
– Control obligado para:
• Evitar desviaciones significativas
• Valorar eficacia de medidas de control
• Comparar evolución en el tiempo
• Comparar con otros centros
Tipos de indicadores (aspecto evaluado)
• De estructura: Expresión de los recursos.
– Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.
• De proceso: Evalúan la actividad desarrollada.
– Ej.: % de pacientes con adecuada preparación intestinal
en cirugía colo-rectal.
• De resultados: Valoran si hemos conseguido lo que
pretendíamos con las actividades realizadas durante
el proceso.
– Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de
mortalidad,
Suceso centinela
• Hechos inesperados que producen o pueden
producir muerte o lesión grave física o
psíquica.
– Gravedad real o potencial (pueden producir)
– Evitabilidad (condiciones latentes)
– Análisis inmediato (causas raíz)
– Cambios urgentes obligados
Ejemplos de sucesos centinela
•
Fallecimiento inesperado
•
Dosis excesiva de radioterapia.
•
Suicidio de un paciente
•
Retraso en un tratamiento vital
•
Fallecimiento de un recién nacido a término
•
Caída de paciente con lesión
•
Muerte materna
•
Error grave de medicación
•
Muerte de un paciente en sala de espera de
•
EA relacionado con la anestesia
Urgencias
•
Shock anafiláctico en un paciente
•
•
Pérdida de función permanente no
ingresado
relacionada con la evolución de un paciente
•
Violación o maltrato sexual
Intervención quirúrgica en un paciente o en
•
Confusión de la documentación de un
una localización equivocada
paciente en quirófano o en pruebas
•
Reacción hemolítica post-transfusional
•
Olvido de material tras una intervención
•
Errores graves en documentación clínica.
•
Estudio radiológico a una paciente
•
Informe anatomopatológico equivocado.
embarazada
diagnósticas de riesgo.
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones
anestésicas
11. Fallo respiratorio postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad
13. Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de decúbito
4. Fallos de atención urgente
5. Olvidos de cuerpo extraño
6. Neumotórax iatrógeno
7. Infección asociada a cuidados
médicos
8. Fracturas postoperatorias de
cadera
9. Hemorragia y hematomas
postoperatorios
12. Tromboembolismo postoperatorio
14. Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
15. Cortes y pinchazos accidentales
16. Transfusión errónea
17. Trauma obstétrico neonatal
18. Trauma obstétrico en partos
vaginales con instrumentación
19. Trauma obstétrico en partos
vaginales sin instrumentación
20. Trauma obstétrico en cesáreas
10. Fracaso renal postoperatorio
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 1
Área
Infecciones nosocomiales
Complicaciones operatorias
y postoperatorias
indicador
Neumonías causadas por la respiración asistida
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por decúbito
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis
venosa profunda postoperatoria
Sepsis postoperatoria
Dificultades técnicas en el curso de la operación
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 2
Área
indicador
Reacción a la transfusión
Incidentes centinela
Error de grupo sanguíneo
Error de punto de operación
Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir.
Efectos adversos relacionados con el
instrumental médico
Errores de medicación
Obstetricia
Traumatismo neonatal
Traumatismo obstétrico en parto vaginal
Traumatismo obstétrico en parto por cesárea
Partos difíciles
Otros efectos adversos
Caídas de pacientes
Fractura de cadera o caída en el hospital
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
Gestión del riesgo: Análisis
Análisis del riesgo
• Magnitud
– Probabilidad de aparición
• Trascendencia
– Gravedad clínica
– Impacto económico
– Repercusiones sociales, legales,….
• Evitabilidad
– Factibilidad científica y económica
– Estrategia de reducción
– Riesgo residual
Magnitud del riesgo
Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
Trascendencia del riesgo
– Gravedad
Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte
permanente
médica o
de estancia/
o total
quirúrgica
reingreso
– Impacto
Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
Matriz de evaluación de riesgos
PROBABILIDAD
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
Insignificante
Tolerable
Moderado
Importante
Catastrófico
Frecuente
**
**
**
****
****
Probable
**
**
**
***
***
Ocasional
*
**
**
**
***
Infrecuente
*
*
**
**
***
Rara
*
*****Riesgo intolerable
***
Riesgo importante
** **
*
** moderado**
Riesgo
Riesgo bajo
Gestión del riesgo: Planes de control
Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control
Evitable
Reducible Inevitable
Intolerable
Moderado
**
Bajo
*
Planes de mitigación
***
Planes de reducción
Importante
Planes de prevención
****
Algoritmo de actuación. 1
Identificación
de un riesgo
NO
Mantenimiento
de la actividad
Riesgo
suprimido
SI
SI
SI
Riesgo
suprimido
Eliminación
total del
riesgo
Posibilidad de
modificar la forma
de actuar
NO
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
reducir la
probabilidad
NO
Riesgo persistente
o residual
SI
Plan de
prevención
Algoritmo de actuación. 2
Riesgo no evitable
por prevención
Posibilidad de
actuación, antes
de aparición de
consecuencias
SI
Plan de
reducción
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
limitar las
consecuencias
NO
Riesgo persistente
o residual
SI
Plan de
mitigación