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UNIDAD 6
LA GESTIÓN DEL RIESGO
1
Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................ 2
2
Objetivos........................................................................................................................................ 3
3
3.1
3.2
4
Antes de empezar ............................................................................................................................ 4
Una frase para la reflexión ....................................................................................................... 4
Cuestiones para el debate ....................................................................................................... 4
Contenidos..................................................................................................................................... 5
Gestión del riesgo .................................................................................................................. 6
Identificación de riesgos ......................................................................................................... 8
4.2.1
Indicadores de seguridad del paciente ............................................................................. 9
4.2.2
Tipos de indicadores ................................................................................................... 10
4.2.2.1
Sucesos centinela .............................................................................................. 11
4.2.2.2
Indicadores de seguridad del paciente basados en índices ...................................... 12
4.3
Análisis de riesgos ............................................................................................................... 13
4.3.1
Magnitud y trascendencia ............................................................................................ 14
4.3.2
Posibilidades de prevención......................................................................................... 15
4.3.3
Planes de control ........................................................................................................ 16
4.1
4.2
5
Anexo: Indicadores de seguridad del paciente.............................................. ¡Error!Marcador no definido.
6
Bibliografía................................................................................................................................... 39
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
1
1
Introducción y recomendaciones didácticas
Poner en funcionamiento programas de gestión de riesgos sanitarios es una de las recomendaciones
realizadas por diferentes Instituciones y Organizaciones internacionales comprometidas con la Calidad de la
asistencia (OMS, JCAHO, etc.…). El Taller de Expertos en Seguridad del Paciente promovido por la Agencia
de Calidad del Sistema Nacional de Salud coincidió igualmente en la conveniencia de desarrollar la gestión de
riesgos. La finalidad de esta unidad es describir las fases esenciales de la gestión de riesgos.
2
2
Objetivos
-
Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias.
-
Identificar los componentes del riesgo clínico.
-
Diferenciar las etapas de la gestión del riesgo.
-
Planificar el análisis del riesgo clínico.
-
Definir indicador, estándar y monitorización.
-
Describir los rasgos de un suceso centinela.
-
Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
-
Diferenciar las cualidades de un indicador.
-
Construir un indicador de seguridad en un servicio clínico.
-
Diagnosticar un riesgo en función de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.
-
Situar los riesgos existentes en los servicios sanitarios en una matriz de gestión del riesgo.
3
3
3.1
Antes de empezar
Una frase para la reflexión
“Me he equivocado al atender a pie de pasillo las consultas de amigos que confiaban ciegamente en mí,
saltándome el protocolo y pensando que mi experiencia me daba permiso para hacer atajos diagnósticos y
terapéuticos.
Ahora no respondo nunca a las consultas a pie de calle. A quien me pide opinión le digo que pase por mi
despacho: hacerlo de otra manera es un error importante. Pienso que es fundamental identificar cómo y por
qué se producen los fallos para poder diferenciarlos de la negligencia. Explicarlos y darlos a conocer permite
encontrar instrumentos para corregirlos”.
M. Vilardell1
Catedrático de Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona
Editor de Medicina Clínica
3.2
Cuestiones para el debate
- ¿Qué factores contribuyen a que los profesionales sanitarios asumamos riesgos?
- ¿Qué riesgos consideramos inasumibles?
- ¿Qué actitud tenemos ante las “normas” y los “protocolos”?
- ¿Por qué nos saltamos las “normas”?
- ¿En qué se diferencia un error de una negligencia?
4
4
Contenidos
1.
La gestión del riesgo
2.
Identificación de riesgos
3.
-
Indicadores de seguridad del paciente
-
Tipos de indicadores
-
Sucesos centinela
-
Indicadores de seguridad del paciente basados en índices
Análisis de riesgos
-
Magnitud y trascendencia
-
Evitabilidad
-
Planes de control
Material de apoyo
-
Presentación en PowerPoint con los conceptos de la unidad
-
ANEXO 1: Indicadores de seguridad del paciente de la AHRQ y la OCDE
-
Ejercicio: ¿Es Vd. Jesús?
5
4.1
Gestión del riesgo
Riesgo, peligro e incertidumbre son hechos asociados a la vida e inseparables de la práctica clínica y la
atención sanitaria2.
En sentido amplio, la gestión de riesgos en los servicios sanitarios es el conjunto de actividades destinadas a
identificar, evaluar y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un suceso adverso que afecte a3:

Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás trabajadores.
-
Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario, medio ambiente,…
-
Los recursos económicos: Inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo, recursos de
investigación,…
-
El prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales: satisfacción del personal, reputación,
propiedad intelectual, relevancia, atracción de clientes,…
Los riesgos son múltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma descoordinada y sin disponer de la
información precisa para ello. Existen planes de evacuación, normas de prevención de la infección hospitalaria,
de seguridad transfusional, anestésica,…
Una visión global de la gestión de riesgos forma parte de la cultura de la calidad y precisa que todos los
profesionales se sientan implicados en la seguridad de la atención a la salud.
La gestión del riesgo asistencial, también denominado como riesgo clínico, -el concerniente a los pacientes-,
es clave para la seguridad de los mismos y combina tres tipos de riesgos interdependientes: (figura 1):
-
El riesgo inherente al paciente en sí mismo, relacionado con el proceso que padece y que a su vez
puede estar condicionado por factores como la edad, la comorbilidad, el nivel educativo u otros
factores.
-
El relacionado con las decisiones médicas sobre las estrategias preventivas, diagnósticas y
terapéuticas.
-
El ocasionado por aplicación de estas y los cuidados recibidos.
La gestión de cualquier tipo de riesgo se realiza a través de las siguientes fases:4,5,6 (figura 2)
-
Identificación del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a identificar todas las fuentes y factores
generadores de riesgo en los centros sanitarios, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones:¿Qué
ha salido mal?, ¿Qué puede ir mal?, ¿Si algo sale mal que puede ocurrir?
-
Análisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la frecuencia, la trascendencia y la
evitabilidad del riesgo, así como las opciones posibles de actuación.
Su finalidad es responder a las siguientes preguntas: ¿Cuál es el riesgo más importante?, ¿Qué riesgos son
reducibles?, ¿Qué riesgos podemos erradicar?, ¿Por dónde empezar a actuar?
-
Elaboración de planes de control, fase que incluye las actuaciones realizadas para eliminar, reducir y
mitigar los riesgos y, en caso necesario, asegurarlos. Su fin es responder a la siguiente cuestión: ¿Qué
puede y debe hacerse para evitar daños y consecuencias de los riesgos?
En los sistemas sanitarios europeos la introducción de la gestión de riesgos es relativamente reciente y se ha
desarrollado como consecuencia del incremento de reclamaciones y demandas por responsabilidad
6
profesional o de responsabilidad directa, solidaria, subsidiaria o simplemente objetiva de las administraciones
públicas7.
La existencia de programa de gestión de riesgos sanitarios puede proporcionar beneficios para todos los
involucrados en la atención a la salud8:
-
Pacientes, a quienes aporta una mayor seguridad en la atención recibida.
-
Profesionales, incrementando la seguridad en sus actuaciones y una mayor satisfacción y sosiego en
el desempeño de su actividad.
-
Responsables de la administración y la financiación, a los que proporciona un mayor rigor en la
gestión de sus propias responsabilidades.
En el modelo de gestión de riesgo propuesto, lo más importante cuando surge un problema no es ¿quién? lo
ha producido, sino ¿qué lo ha ocasionado?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿por qué? y ¿cómo se podría haber
evitado?
7
4.2
Identificación de riesgos
Existen dos formas esenciales de identificarlos: previamente a que produzcan daño, y una vez los han
ocasionado. En cualquier caso, para conocer los riesgos potenciales para los pacientes son necesarios datos a
tal efecto.
Algunos datos que pueden obtenerse periódicamente de las bases de datos clínico-administrativas de los
hospitales como el conjunto mínimo básico de datos (CMBD)9; junto con la información proporcionada por
sistemas de información extendidos en mayor o menor grado entre los hospitales sobre infección nosocomial,
mortalidad, incidentes por medicamentos, caídas de pacientes, quejas y reclamaciones, etc… pueden facilitar
una primera aproximación al conocimiento del riesgo clínico.
Complementariamente, instrumentos que se comentan posteriormente como el análisis modal de fallos y
efectos (AMFE) y la investigación de sucesos centinelas mediante el análisis de causas-raíz (ACR), pueden
permitir hacer una valoración más precisa de los factores contribuyentes a la existencia del riesgo y a las
medidas de tratamiento y control a desarrollar.
8
4.2.1
Indicadores de seguridad del paciente
Según el diccionario de la RAE, un indicador es aquello que indica o sirve para dar a entender o que ayuda a
conocer. En el caso de los servicios sanitarios, los indicadores son datos, preferentemente cuantitativos, que
proporcionan información sobre la estructura, el funcionamiento y los resultados de los servicios sanitarios,
con el fin de facilitar la toma de decisiones en la gestión de los servicios sanitarios.
Un buen indicador debe reunir una serie de cualidades, tales como utilidad, facilidad de obtención e
interpretación, validez para medir lo que realmente pretende, capacidad discriminante, comparabilidad y
reproducibilidad10.
9
4.2.2
Tipos de indicadores
En función de la metodología de evaluación utilizada, los indicadores pueden clasificarse en dos grandes
clases:
-
Sucesos centinelas, aquellos que miden la aparición de sucesos infrecuentes, de manifiesta gravedad,
con un marcado componente de evitabilidad, y que por tanto, requieren una investigación puntual de
cada caso que aparezca. Son los llamados sucesos centinelas.
-
Índices, aquellos que evalúan la frecuencia de sucesos sobre los que se espera, de forma mantenida,
una cierta frecuencia; pero que requieren seguimiento continuo o monitorización a fin de de valorar su
evolución, la influencia que tienen decisiones encaminadas a su mejora y comparar sus valores con
los de otros centros. Estos suelen basarse en índices.
Dependiendo del aspecto que pretenden evaluar, los indicadores suelen clasificarse en tres categorías:
-
Indicadores de estructura, cuya finalidad es evaluar la cantidad y previsiblemente, la adecuación de los
recursos a las necesidades.
Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria,...
-
Indicadores
de
proceso,
dirigidos
a
valorar las
actividades
desarrolladas.
Ej.: Porcentaje de pacientes de alto riesgo que reciben quimioprofilaxis antibiótica adecuada en
intervenciones de colecistectomía laparoscópica,...
-
Indicadores de resultados, cuya finalidad es considerar si se han conseguido los fines perseguidos
con las actividades realizadas, con los recursos disponibles y los procesos utilizados.
Ej. tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de mortalidad intraoperatoria,…
10
4.2.2.1
Sucesos centinela
Los sucesos centinela (tabla 4) son hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión
grave de índole física o psíquica.
Son ejemplos de sucesos centinela: el fallecimiento de un paciente, inesperado por sus características o su
patología; la realización de una intervención quirúrgica en un paciente diferente al que estaba previsto, con un
procedimiento erróneo o en el sitio equivocados; una pérdida de función permanente no relacionada con la
evolución de un paciente; el suicidio de un paciente ingresado; una reacción hemolítica post-transfusional por
transfusión de sangre equivocada; la violación o el maltrato sexual a una paciente ingresada; el fallecimiento de
un recién nacido a término; la aparición de una hiperbilirrubinemia neonatal severa; la realización de un estudio
radiológico a una paciente embarazada; la aplicación de una dosis excesiva de radioterapia; el olvido de material
tras una intervención, etc.
La frase de la definición - pueden producir-, tiene por finalidad considerar como sucesos centinela, a aquellos
incidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de mantenerse las condiciones que permitieron su
aparición, alguna variación en las circunstancias
podría tener consecuencias fatales.
Ej. Paciente que ha estado a punto de sufrir una intervención programada para otro paciente, pero que en última
instancia, ya en quirófano, no ha sido intervenido,...
El término centinela refleja la relevancia del accidente, tanto por su gravedad, como por su presunta evitabilidad
y por la necesidad de realizar inmediatamente un análisis cuidadoso para valorar cuales han sido los factores
condicionantes que han facilitado su aparición y establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir.
El método de análisis recomendado es el análisis de causas raíz11,12.
La información sobre la existencia de sucesos centinela puede obtenerse, bien a partir de sistemas de
notificación voluntaria, bien porque se detecten en la práctica diaria, o bien a partir de reclamaciones y quejas
de los pacientes.
11
4.2.2.2
Indicadores de seguridad del paciente basados en índices
Aquellos sucesos sobre los que es admisible una cierta frecuencia de aparición, requieren un seguimiento
continuo que permita valorar su evolución. Para ello un indicador precisa de los siguientes componentes:
-
Establecer un criterio consistente en una característica observable que debe cumplir la práctica para
ser considerada de calidad. Se formulan mediante un enunciado preciso.
Ej. La quimioprofilaxis antibiótica perioperatoria es una medida de eficacia probada para reducir la
frecuencia de infección de herida quirúrgica, El ciprofloxacino no debe emplearse, como fármaco de
primera elección en las infecciones urinarias no complicadas.
-
Un índice o relación entre dos magnitudes, generalmente un numerador y un denominador. Dicha
relación suele expresarse en forma de razón, proporción o tasa. En la razón, la magnitud incluida en el
numerador no forma parte del denominador, en tanto que en la proporción o tasa, el numerador está
incluido en el denominador.
Ej. La razón cesáreas y partos vaginales es de 1 a 5, la proporción de partos por cesárea es del 20%.
-
Delimitar valores estándar que evalúen el grado de cumplimiento exigible o aceptable para un criterio.
Ej. La tasa de infección de herida quirúrgica en cirugía limpia ha de ser inferior al 1,5% de los
enfermos intervenidos.
Existen varias iniciativas encaminadas a seleccionar un conjunto de indicadores de la seguridad del paciente
que cumplan los requisitos ya comentados anteriormente, destacando las realizadas por la Agency for Health
Care Research and Quality de los EEUU (AHRQ) y por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE)13,14 (ANEXO 1)
La AHRQ ha propuesto un listado de 20 indicadores, (tabla 6) cuya estimación puede hacerse, en gran parte a
partir de las bases de datos clínico-administrativas15.
Por su parte, el grupo de expertos de la OCDE elaboró un listado de 21 indicadores (tabla 7 y tabla 8)
agrupados en cinco grandes áreas16: Infecciones nosocomiales, incidentes centinela, complicaciones
operatorias y postoperatorias, obstetricia y otros efectos adversos relacionados con la atención sanitaria.
La elección de indicadores a monitorizar dependerá, obviamente, de la disponibilidad de datos fiables y del
servicio o unidad a vigilar ya que bastantes de ellos son específicos de determinadas especialidades.
12
4.3
Análisis de riesgos
La finalidad de esta fase es precisar la magnitud, trascendencia y evitabilidad de los riesgos en estudio En
función del mismo podrá establecerse la prioridad de los planes de reducción, eliminación o mitigación.
13
4.3.1
Magnitud y trascendencia
La estimación más precisa de la magnitud del riesgo la proporcionan los grandes estudios epidemiológicos de
la frecuencia y distribución de los efectos adversos en los diferentes servicios y unidades de los centros
sanitarios.
Para determinar la magnitud de los efectos adversos, con menor precisión pero con notable utilidad, son de
interés la vigilancia de los indicadores de seguridad, e incluso, pese a los sesgos de observación que conlleva,
la simple experiencia acumulada a lo largo del ejercicio profesional.
De mayor a menor probabilidad de aparición, el riesgo lo podemos clasificar (figura 3) en frecuente, probable,
ocasional, infrecuente y raro17.
La valoración de la trascendencia (figura 4) tiene, cuanto menos, dos componentes. La gravedad clínica del
riesgo y el impacto de otro tipo que puede suponer su aparición.
La gravedad clínica es el aspecto crítico y más objetivo. Puede ir del fallecimiento a producir una prolongación
de la estancia hospitalaria o molestias de escasa relevancia.
La aparición de determinados efectos adversos puede dar lugar a repercusiones sociales, económicas,
mediáticas, medioambientales, judiciales,... de impacto variable. Este puede clasificarse en: catastrófico,
importante, moderado, pequeño o insignificante.
A la representación gráfica que relaciona la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia o
probabilidad de aparición) de un riesgo, se la denomina matriz de evaluación de riesgos
La valoración de ambas dimensiones es habitualmente cualitativa. Sin embargo, en algunos casos es posible
hacer valoraciones de mayor precisión. Ej. Menos de un caso por 1.000.000 de exploraciones; de 1/100.000 a
1/1.000.000; de1/10.000 a 1/100.000; de 1/1.000 a 1/10.000; de 1/100 a 1/.000 o más de 1/100.
La matriz (figura 5) permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos intolerables por su altísima
probabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y repercusiones; moderados, de
trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia y
relevancia.
14
4.3.2
Posibilidades de prevención
El estudio de la evitabilidad o de las posibilidades de prevención, exige considerar los siguientes aspectos:
-
La factibilidad científica, por medio de un análisis de la evidencia disponible sobre los métodos de
prevención.
-
La factibilidad económica y el coste-oportunidad de las actividades dirigidas a la prevención, aspecto
que necesariamente hay que valorar, a fin de hacer un uso eficiente y efectivo de los recursos.
-
La estrategia de reducción, considerando si va a ser por medio de normativas o procedimientos, de
controles, de nueva tecnología diagnóstica o terapéutica, …
-
El previsible riesgo residual tras el desarrollo de un programa de prevención, analizando si puede
conseguirse el riesgo 0.
En función de los aspectos citados el riesgo podrá considerarse inevitable, reducible o evitable.
La prioridad de intervención será tanto mayor, cuanto más importante sea el riesgo (intolerable, importante,
moderado y bajo) y la factibilidad de la intervención.
En definitiva, un efecto adverso es evitable, si no hubiera sucedido en el caso que el paciente hubiera recibido
los estándares de cuidado apropiados para ese momento y condición.
15
4.3.3
Planes de control
El estudio del riesgo y de la factibilidad de su prevención, (figura 6) permite orientar los planes de prevención
en tres grandes líneas:
-
Planes de erradicación, centrados en la eliminación de todos aquellos factores que pueden contribuir
a la aparición de un efecto adverso claramente evitable, de acuerdo al conocimiento disponible,
factibilidad económica,….Ej. programas para prevención de transfusiones erróneas, protocolos
dirigidos a evitar el olvido de cuerpos extraños en el curso de intervenciones quirúrgicas,…
-
Planes de reducción, dirigidos a controlar aquellos aspectos que pueden reducir de forma
significativa la aparición de sucesos adversos no evitables por completo. Ej. Protocolos de
prevención de infecciones asociadas a catéter, caídas de pacientes, errores de medicación,…
-
Planes de mitigación, encaminados a minimizar las posibles consecuencias de la aparición de un
suceso adverso, actuando precozmente sobre el mismo (ej. Programas de actuación ante parada
cardiorrespiratoria) o asegurándolos.
Las características y objetivos del plan elegido, (figura 7 y figura 8) dependerán de la consideración de la
factibilidad de eliminar los riesgos total o parcialmente, y de suprimir o no los factores que los condicionan.
16
TABLA 1. Gestión de riesgos
Gestión de riesgos
Actividades destinadas a identificar, evaluar y
reducir o eliminar el riesgo de que se produzca
un efecto adverso que afecte a:
– Personas: pacientes, personal sanitario, directivos y
demás trabajadores.
– Instalaciones: edificios, equipos y dispositivos
médicos, mobiliario, medio ambiente, …
– Recursos econ ómicos: inversiones, fondos de
crecimiento y desarrollo, recursos de investigaci ón,…
– Prestigio y el renombre de la instituci ón y sus
profesionales: satisfacci ón del personal, reputaci ón,
propiedad intelectual, relevancia, atracci ón de
clientes, …
17
TABLA 2. Tipos de indicadores según la metodología de evaluación
Tipos de indicadores (metodolog ía de evaluaci ón)
• Sucesos centinelas (Investigaci ón puntual):
– Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles
– De manifiesta gravedad
– Con marcado componente de evitabilidad
– Son los llamados sucesos centinelas.
• Índices (Monitorizaci ón):
– Sucesos con una frecuencia admisible
– Con menor componente de evitabilidad
– Control obligado para:
• Evitar desviaciones significativas
• Valorar eficacia de medidas de control
• Comparar evoluci ón en el tiempo
• Comparar con otros centros
18
TABLA 3. Tipos de indicadores según el aspecto evaluado
Tipos de indicadores (aspecto evaluado)
• De estructura : Expresión de los recursos.
– Ej. Razón de personal asistencial por cama hospitalaria.
• De proceso : Evalúan la actividad desarrollada .
– Ej.: % de pacientes con adecuada preparación intestinal
en cirugía colo-rectal.
• De resultados : Valoran si hemos conseguido lo que
pretend íamos con las actividades realizadas durante
el proceso.
– Ej. Tasa de infección en el sitio quirúrgico, tasa de
mortalidad,
19
TABLA 4. Suceso centinela
Suceso centinela
• Hechos inesperados que producen o pueden
producir muerte o lesión grave física o
psíquica.
– Gravedad real o potencial ( pueden producir )
– Evitabilidad (condiciones latentes)
– Análisis inmediato (causas ra íz)
– Cambios urgentes obligados
20
TABLA 5. Tipos de sucesos centinela
Ejemplos de sucesos centinela
•
Fallecimiento inesperado
•
Dosis excesiva de radioterapia.
•
Suicidio de un paciente
•
Retraso en un tratamiento vital
•
Fallecimiento de un recién nacido a término
•
Caída de paciente con lesión
•
Muerte materna
•
Error grave de medicaci ón
•
Muerte de un paciente en sala de espera de
•
EA relacionado con la anestesia
Urgencias
•
Shock anafiláctico en un paciente
•
Pérdida de función permanente no
relacionada con la evoluci ón de un paciente
ingresado
•
Intervención quirúrgica en un paciente o en
una localización equivocada
•
Reacción hemolítica post-transfusional
•
Olvido de material tras una intervenci ón
•
Errores graves en documentaci ón clínica.
•
Estudio radiol ógico a una paciente
•
Informe anatomopatol ógico equivocado.
•
Violación o maltrato sexual
•
Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
embarazada
21
TABLA 6. Indicadores de seguridad del paciente de la Agency for Health Care
Research and Quality (AHRQ)
Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones
anest ésicas
11. Fallo respiratorio postoperatorio
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad
13. Sepsis postoperatoria
3. Ulceras de dec úbito
4. Fallos de atenci ón urgente
5. Olvidos de cuerpo extra ño
6. Neumot órax iatrógeno
7. Infección asociada a cuidados
médicos
8. Fracturas postoperatorias de
cadera
9. Hemorragia y hematomas
postoperatorios
12. Tromboembolismo postoperatorio
14. Dehiscencia de sutura en cirug ía
abdominop élvica
15. Cortes y pinchazos accidentales
16. Transfusi ón errónea
17. Trauma obst étrico neonatal
18. Trauma obst étrico en partos
vaginales con instrumentaci ón
19. Trauma obst étrico en partos
vaginales sin instrumentaci ón
20. Trauma obst étrico en ces áreas
10. Fracaso renal postoperatorio
University of California at San Francisco -Stanford University Evidence -Based Practice Center. Evidence report
for measures of patient safety based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville,
MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.
22
TABLA 7. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE (1)
Indicadores de seguridad del paciente (OCDE).1
Área
Infecciones nosocomiales
indicador
Neumon ías causadas por la respiraci ón asistida
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por dec úbito
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Complicaciones operatorias
y postoperatorias
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis
venosa profunda postoperatoria
Sepsis postoperatoria
Dificultades t écnicas en el curso de la operaci ón
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Le
OECD health technical papers NO. 18. París 2004
vel in OECD Countries.
23
TABLA 8. Indicadores de seguridad del paciente de la OCDE (2)
24
FIGURA 1. Componentes del riesgo asistencial
El riesgo asistencial
Aplicaci ón
de la decisi ón
Decisiones
médicas
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
•
•
•
•
Comunicación
Trabajo en equipo
Cuidados
…
Paciente
•
•
•
•
Edad
Comorbilidad
Nivel educativo
…
25
FIGURA 2. Etapas de la gestión del riesgo
Etapas de la gestión del riesgo
Análisis
Seguimiento
Identificaci ón
Planes de
control
26
FIGURA 3. Magnitud del riesgo
Magnitud del riesgo
Frecuente – Probable – Ocasional – Infrecuente – Raro
27
FIGURA 4. Trascendencia del riesgo
Trascendencia del riesgo
–
Gravedad
Exitus – Amenaza - Incapacidad - Intervención – Prolongación
de muerte
permanente
médica o
de estancia/
o total
quirúrgica
reingreso
–
Impacto
Catastrófico – Importante – Moderado – Pequeño - Insignificante
28
FIGURA 5. Matriz de evaluación de riesgos
Matriz de evaluación de riesgos
PROBABILIDAD
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
Insignificante
Tolerable
Moderado
Importante
Catastrófico
Frecuente
**
**
**
****
****
Probable
**
*
**
**
**
**
***
**
***
***
Infrecuente
*
*
**
**
***
Rara
*
*
**
**
**
Ocasional
****
***
Riesgo intolerable
Riesgo importante
**
*
Riesgo moderado
Riesgo bajo
29
FIGURA 6. Planes de control de riesgos: riesgo versus evitabilidad
Matriz de riesgo -evitabilidad: planes de control
Evitable
***
Moderado
**
Bajo
Planes de mitigaci ón
Importante
Planes de reducci ón
****
Planes de prevenci ón
Intolerable
Reducible Inevitable
*
30
FIGURA 7. Elección de un plan de control de riesgos (1)
Algoritmo de actuaci ón. 1
Identificación
de un riesgo
NO
Mantenimiento
de la actividad
Riesgo
suprimido
SI
SI
SI
Riesgo
suprimido
Eliminaci ón
total del
riesgo
Posibilidad de
modificar la forma
de actuar
NO
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
reducir la
probabilidad
SI
Plan de
prevención
NO
Riesgo persistente
o residual
31
FIGURA 8. Elección de un plan de control de riesgos (2)
Algoritmo de actuaci ón. 2
Riesgo no evitable
por prevención
Posibilidad de
actuaci ón, antes
de aparici ón de
consecuencias
SI
Plan de
reducción
NO
Riesgo persistente
o residual
Posibilidad de
limitar las
consecuencias
SI
Plan de
mitigación
NO
Riesgo persistente
o residual
32
5. Indicadores de seguridad del paciente (OCDE)16
1. Área de infección nosocomial
indicador
Neumonías causadas
por la ventilación
artificial
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a
los cuidados
sanitarios
Úlcera por decúbito
Numerador
Pacientes internos con
ventilación artificial que contraen
neumonía.
Pacientes con infección de herida
(ICD-9 998.51 y 998.52). Sólo
como diagnóstico secundario.
Altas con código ICD-9-CM de
999.3 o 996.62 en cualquier
campo de diagnóstico secundario
por cada 100 altas.
Altas con código ICD-9-CM de
707.0 en cualquier campo de
diagnóstico secundario por cada
100 altas.
Denominador
Días-paciente interno con ventilación (UCI/no
UCI)
Todos los pacientes hospitalizados.
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Están
excluidos los pacientes con cualquier código de
diagnóstico correspondiente a estado de
insuficiencia inmunológica o cáncer.
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Sólo
están incluidos los pacientes con una estancia
de duración mayor a 4 días. Están excluidos los
pacientes de la categoría de diagnóstico MDC 9
o los que tengan diagnóstico de hemiplejia,
paraplejia o cuadriplejia. Están excluidos los
pacientes ingresados procedentes de un centro
de cuidados de larga duración.
33
2. Área de complicaciones operatorias y postoperatorias
Nombre del indicador
Complicaciones de la
anestesia
Numerador
Altas con códigos de diagnóstico
ICD-9-CM correspondientes a
complicaciones de la anestesia en
cualquier campo de diagnóstico
secundario por cada 100 altas.
Fractura de cadera
postoperatoria
Altas con código ICD-9-CM
correspondiente a fractura de la
cadera en cualquier campo de
diagnóstico secundario por cada
100 altas quirúrgicas.
Embolia pulmonar o
trombosis venosa
profunda
postoperatorias
Altas con códigos ICD-9-CM
correspondientes a trombosis
venosa profunda o embolia
pulmonar en cualquier campo de
diagnóstico secundario por cada
100 altas quirúrgicas.
Sepsis postoperatoria
Altas con código ICD-9-CM
correspondiente a sepsis en
cualquier campo de diagnóstico
secundario por cada 100 altas de
la población de riesgo.
Dificultades técnicas en
el curso de la
intervención
Altas con código ICD-9-CM,
correspondiente a dificultades
técnicas (por ej. corte, punción,
perforación o laceración
accidentales durante una
intervención) en un campo de
diagnóstico secundario por cada
100 altas.
Denominador
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos los
pacientes con código de intoxicación por
anestesia E855.1, 968.1-4, 968.7 y cualquier
código de diagnóstico de drogodependencia
activa, abuso de drogas sin dependencia
activo, o lesiones autoinfligidas.
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos los
pacientes que tengan enfermedades
musculoesqueléticas y de los tejidos
conectores (MDC 8). Están excluidos los
pacientes con códigos de diagnóstico principal
correspondientes a crisis epiléptica, síncope,
ictus, coma, parada cardiaca, intoxicación,
traumatismo, delirio y otras psicosis, o lesión
cerebral anóxica. Están excluidos los pacientes
con diagnóstico de cáncer metastático, tumor
maligno linfoide u óseo, traumatismos
autoinfligidos. Están excluidos los pacientes de
17 años o menos.
Todas las altas quirúrgicas. Están excluidos los
pacientes con diagnóstico principal de
trombosis venosa profunda. Están excluidos
todos los ingresos obstétricos (MDC 14 y 15).
Están excluidos todos los pacientes con código
de intervención secundaria 38.7 cuando dicha
intervención tenga lugar en el día previo al la
intervención principal.
Todas las altas de cirugía programada. Están
excluidos los pacientes con un diagnóstico
principal de infección, con un código de estado
de insuficiencia inmunológica, o cáncer. Sólo
están incluidos los pacientes con una estancia
de duración superior a tres días. Están
excluidos todos los ingresos obstétricos (MDC
14 y 15).
Todas las altas médicas y quirúrgicas. Están
excluidos todos los ingresos obstétricos (MDC
14 y 15).
34
3. Área de incidentes centinela
Nombre del indicador
Reacción a la
transfusión
Error de grupo
sanguíneo
Error de punto de
operación
Olvido de cuerpo
extraño en el curso de
la operación
Efectos adversos
relacionados con el
instrumental médico
Error de medicación
Muerte y otras
complicaciones por
error de medicación
Numerador
Altas con código ICD-9-CM por
reacción a la transfusión en
cualquier campo de diagnóstico
secundario por cada 100 altas.
Número de reacciones hemolíticas
a transfusiones de sangre
causadas por incompatibilidad
ABO.
Número de operaciones efectuadas
a un paciente que no debe
recibirlas, en el lado del cuerpo
erróneo, o en un órgano que no
debe recibirlas.
Altas con código ICD-9-CM por
olvido de cuerpo extraño durante
la intervención en cualquier campo
de diagnóstico secundario por
cada 100 altas quirúrgicas.
Número de muertes de pacientes o
pérdidas funcionales graves
permanentes ligadas a un
problema del instrumental médico.
Número de muertes de pacientes,
parálisis, coma, u otras pérdidas
funcionales graves permanentes
ligadas a un error de medicación.
Número de muertes pacientes o
complicaciones graves (daños al
SNC con secuelas, infarto de
miocardio, embolia pulmonar,
trastornos sanguíneos) causados
probablemente por errores de
medicación.
Denominador
Todas las altas médicas y quirúrgicas.
Todas las transfusiones.
Todas las operaciones.
Todas las altas médicas y quirúrgicas.
No lo hay1
No lo hay
No lo hay
1
Quienes formularon originalmente este indicador, al igual que Error de medicación y Muerte y otras complicaciones por error de medicación, los
concibieron como indicadores de incidentes centinela y, por tanto, para reflejar incidentes que no deben producirse nunca. En consecuencia, la
definición original no tiene denominador. No obstante, si el indicador se aplicara en el nivel del sistema sanitario, tendría que utilizarse un denominador
adecuado para poder efectuar comparaciones entre países.
35
4. Área de Obstetricia
Nombre del indicador
Traumatismo neonatal
Numerador
Altas con código ICD-9-CM
correspondiente a traumatismo
neonatal en cualquier campo de
diagnóstico por cada 100 niños
nacidos con vida.
Traumatismo
obstétrico en parto
vaginal
Altas con códigos ICD-9-CM
correspondientes a traumatismo
obstétrico en cualquier campo de
diagnóstico o intervención.
Altas con código ICD-9-CM
correspondiente a traumatismo
obstétrico en cualquier campo de
diagnóstico o intervención por
cada 100 partos con cesárea.
Muerte de la madre o morbilidad
grave asociadas al parto o
alumbramiento
Traumatismo
obstétrico en parto por
cesárea
Partos difíciles
Denominador
Todos los niños nacidos con vida. Están
excluidos los niños con hemorragia subdural o
cerebral (subgrupo del código de traumatismo
neonatal) y cualquier código de diagnóstico de
parto prematuro (correspondiente a un peso al
nacer de menos de 2.500 g y menos de 37
semanas de gestación). Están excluidos los
niños lesiones esqueléticas (767.3, 767.4) y
cualquier código de diagnóstico de
osteogénesis imperfecta (756.51).
Todas las altas de parto vaginal. Incluye los
partos asistidos con instrumental.
Todas las altas de parto por cesárea.
Número total de partos y alumbramientos
36
5. Otros efectos adversos
Nombre del
indicador
Caídas de pacientes
Fractura de cadera o
caída en el hospital
Numerador
Denominador
Número de caídas de paciente que
causan la muerte o una pérdida
grave y permanente de función
como consecuencia directa de la
lesión sufrida por la caída.
Pacientes que sufren una fractura
de cadera o una caída en el
hospital, según se definen en el
CSP (Complications Screening
Programme). Sólo como
diagnóstico secundario, y están
excluidos los pacientes con
cualquier tipo de diagnóstico de
traumatismo o cáncer metastático.
Están excluidos los pacientes con
diagnóstico principal de crisis
epiléptica, síncope, ictus, coma,
parada cardiaca, o intoxicación.
Están excluidos los pacientes con
diagnóstico de la categoría MDC 8.
No lo hay
Pacientes internos sometidos a cirugía mayor o
a cirugía menor o miscelánea o a intervenciones
cardiacas invasivas o a intervenciones
radiológicas invasivas o a endoscopia o los
pacientes médicos o todos los pacientes, según
se definen en el CSP.
37
Indicadores de Seguridad del paciente (AHRQ)2
-
Reacciones y complicaciones
-
Fallo respiratorio postoperatorio
anestésicas
-
Tromboembolismo postoperatorio
-
Mortalidad en GRDs de baja mortalidad
-
Sepsis postoperatoria
-
Ulceras de decúbito
-
Dehiscencia de sutura en cirugía
-
Fallos de atención urgente
-
Olvidos de cuerpo extraño
-
Cortes y pinchazos accidentales
-
Neumotórax iatrógeno
-
Transfusión errónea
-
Infección asociada a cuidados médicos
-
Trauma obstétrico neonatal
-
Fracturas postoperatorias de cadera
-
Trauma obstétrico en partos vaginales con
-
Hemorragia y hematomas
postoperatorios
-
abdominopélvica
instrumentación
-
Fracaso renal postoperatorio
Trauma obstétrico en partos vaginales sin
instrumentación
-
Trauma obstétrico en cesáreas
2
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety based on
hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002
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