Download abordaje del paciente somatizador en atención primaria

ABORDAJE DEL PACIENTE
SOMATIZADOR EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Carlos Navarro Cueva MIR-2 CS Rafalafena
Tutorizado por Mª Dolores Aicart Bort
Enero 2015, Castelló de la Plana
¿ES SIEMPRE IDÍLICA
LA RELACIÓN MÉDICAPACIENTE…?
El paciente difícil, ¿existe?




Hiperfrecuentador, el no cumplidor, el
agresivo, el somatizador, el impertinente…
Definición (O’Dowd)  “Grupo
heterogéneo de pacientes afectos de
patologías relevantes, cuyo único rasgo
común es la capacidad de provocar distrés
en el equipo médico que les atiende”.
En diferentes encuestas se acepta que hasta
el 1-3% de los pacientes son considerados
difíciles.
Por ser hiperfrcuentadores
mayoritariamente  hasta un 10% de las
consultas.
¿O mejor relación médica-paciente
difícil?

Gran variabilidad en la bibliografía
respecto a cupos para considerar a un
mismo paciente como “difícil”.

Papel del profesional sanitario con
respecto al afrontamiento de este tipo de
pacientes.
EL PACIENTE
SOMATIZADOR
¿Qué entendemos por
somatización?

DSM-IV: “Patrón crónico de enfermedad,
con un estilo de vida caracterizado por
numerosas consultas médicas y dificultades
sociales asociadas”.

También llamado SFSEM (Síntomas Físicos Sin
Explicación Médica).

O simplemente Síntomas Somáticos
Funcionales.

De forma NO VOLUNTARIA.
¿Es lo mismo somatización que
Trastorno por Somatización?

Menos del 1% de pacientes con SFSEM
cumplen los criterios del DSM-IV para T.
por somatización, y menos del 30% se
encuadran en Trastorno Somatomorfo.

Por tanto, de entrada, importante no
catalogar al paciente como “psiquiátrico”.
¿Por qué es importante el problema
de la somatización?

Puede causar tanta incapacidad como la sintomatología
orgánica.

Constituye aproximadamente el 25% de consultas nuevas en
AP.

Ciertos síntomas como mareo, dolor torácico o cansancio,
de forma aislada, son en un 80% casos de somatizaciones.

Coste económico muy importante  10% en países
desarrollados.

Además del sufrimiento del paciente, importante afectación
del personal médico: frustración (61%), enfado (12%),
sentimiento de falta de eficacia propia…
¿A qué se debe?
Personas con mecanismos de adaptación
más complejos.
 Papel de la fisiología, personalidad,
experiencias vitales, creencias sobre la
salud e interacción con personal sanitario.
 Importante tener en cuenta relación con
abusos recientes o pasados.
 Necesidad de análisis en conjunto para
poder abordar a estos pacientes de
manera adecuada.

Mecanismos de somatización

Amplificación de sensaciones corporales.

Necesidad de identificar un “paciente”
dentro de un grupo familiar patológico o
desestructurado.

Necesidad de estar enfermo.

La disociación: Capacidad de la mente de
experimentar sensaciones completas en
ausencia de estimulación sensorial.
La atribución

Diferentes tipos:
◦ Normalizadora: “Estoy cansado porque
trabajo mucho”.
◦ Somática: “Estoy cansado porque habré
cogido un virus”.
◦ Psicológica: “Estoy cansado porque estoy bajo
de ánimos”.

En pacientes hiperfrecuentadores
atribución normalizadora cuasi nula.
¿CÓMO LO
IDENTIFICAMOS?
Pasos para evaluar al paciente
somatizador

Descartar presencia de trastorno
orgánico.

Evaluar existencia de trastornos
psiquiátricos.

Buscar diagnóstico positivo de
somatización.
Diagnóstico
De exclusión  Causa principal del coste
y frustración ligado a este proceso.
 Dos hechos que ayudan a pensar en ello:

◦ Presencia de tres o más síntomas indefinidos
◦ El curso crónico

Otros factores:
◦
◦
◦
◦
Trastorno psiquiátrico coexistente
Recurso a medicinas alternativas
Hª de múltiples pruebas diagnósticas
Rechazo de otros médicos
Clasificación

SFSEM leve (80%):
◦ Pocos síntomas, duración corta (días-sem).
◦ Diagnóstico: Hª clínica, exploración física y observación; evitar
pruebas innecesarias.
◦ Tto: Tranquilizar, tto sintomatología.

SFSEM moderado (15%):
◦ >2 síntomas, curso subagudo (1-6 meses), 20% depresiónansiedad.
◦ Diagnóstico: Los anteriores además de descartar organicidad
con pruebas.Valoración psiquiátrica.
◦ Tto: Técnicas comunicación, actitud empática valorar
antidepresivos.

SFSEM grave (5%):
◦ Hiperfrecuentación y múltiples síntomas, cronicidad (>6m), >65%
trast. psiquiátrico, >60% personalidad.
◦ Diagnóstico: Descartar organicidad con métodos definitivos. No
repetir si negativos. Evaluación psiquiátrica.
◦ Tto: Los anteriormente mentados.
Bass C, May S. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ. 2002 Aug 10;325(7359):323-6.
Smith RC, Dwamena FC. Classification and Diagnosis of patients with Medically Unexplained Symptoms. J Gen Intern Med
2007;22(7);685-91
¿CÓMO SE MANEJA EN
LA PRÁCTICA?
A tener en cuenta antes que nada…




Hemos de entender el sufrimiento del
paciente.
Mostrar actitud interesada y centrada en el
paciente.
Tener buen control emocional de la
situación.
LOS SÍNTOMAS PUEDEN PARECER
EXAGERADOS DESDE EL PUNTO DE
VISTA MÉDICO, PERO EL SUFRIMIENTO
ES SIEMPRE REAL.
Puntos básicos

Explicación adecuada y aceptable.

Objetivos razonables.

Calendario de visitas.
Explicarle de forma adecuada y
aceptable los síntomas
Aprovechar visitas para recoger
resultados que descarten organicidad.
 Evitar sentencias: “es de los nervios”, “no
es nada”…
 La forma en que se le explica al paciente
influye en su aceptación.
 Dar nombres concretos si el paciente lo
desea.
 Permitir el rol de enfermo que el paciente
demanda.

Establecer objetivos razonables:
funcionalidad, no síntomas
En cada visita escucharle y explorarle, si
es preciso.
 Apartarse de los síntomas y explorar
esfera psicosocial  centrarse en la
funcionalidad para evaluar la afectación
del paciente.
 Comprender su sufrimiento.
 El objetivo no es “curar” si no minimizar
la morbilidad.

Tratamientos y estrategias útiles
Tto de padecimiento psiquiátrico
concomitantes: ansiedad y depresión.
 Psicoeducación, psicoterapia.
 Recomendaciones estilo de vida
saludable.
 Uso de “tratamientos benignos” sin
evidencia científica que pueden aliviar el
padecimiento sin yatrogenia.

Tratamientos con evidencia probada

Antidepresivos: Resultados de metánalisis
con resultados beneficiosos (NNT 4).
Ninguno de manera preferente.
O’Malley Pg, Jackson JL, Santoro J, Tomkins G, Balden E, Kroenke K. Antidepressant therapy for unexplained
symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-990

Utilidad limitada de la Terapia Cognitivo
Conductual.
Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer RM. Cognitive-behavioral therapy for
somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006 Jul 24;166(14):1512-8
Problemas frecuentes en el manejo





Establer objetivos poco realistas 
FRUSTRACIÓN.
Conductas tranquilizadoras  PROBLEMAS A
LARGO PLAZO.
Problemas orgánicos sobreañadidos que puedan
aparecer como en otro paciente 
MINUSVALORAR GRAVEDAD PATOLOGÍA
ORGÁNICA.
Petición de pruebas complementarias y
derivaciones  SOBRECOSTE Y YATROGENIA.
Visitas fuera de hora, visitas excesivas a SUH 
EMPOBRECIMIENTO RELACIÓN MÉDICOPACIENTE.
RESUMIENDO Y
ACLARANDO IDEAS…
Qué hacer
Designar un solo médico de referencia.
 Pactar visitas breves y regulares.
 Permitir papel de enfermo.
 Centrarse en funcionalidad.
 Explorar aspectos psicosociales.
 Prescribir tratamientos “benignos” y
actividades lúdicas.
 Prescribir tratamientos específicos en
casos indicados.

Qué no hacer
Sugerir que “es de los nervios” o que no
tiene nada.
 Realizar pruebas diagnósticas agresivas sin
una buena indicación.
 Enviar excesivamente a los especialistas.
 Centrarse sólo en los síntomas.

Y si todo falla…

ASUMIR Y ACEPTAR MEDIANTE LA
AUTOCRÍTICA QUE NO PODEMOS
ALIVIAR EL SUFRIMIENTO DEL
PACIENTE Y RECOMENDARLE EL
CAMBIO DE PROFESIONAL.
Bibliografía

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http://www.fisterra.com/guias-clinicas/somatizaciones/
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http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/3923/3778
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http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/11212/pdf
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