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Medigap y Otro Seguro
Suplementario
Módulo 3
REACH 2002
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Objetivos de la Sesión
• Definir el seguro Medigap
• Describir cómo las pólizas Medigap pueden
ayudar
• Describir las protecciones de Medigap
• Explicar el procedimiento y los derechos
cuando un plan Medicare + Opción se sale del
programa
• Explicar otros tipos de seguros suplementarios
• Revisar las fuentes de información
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¿Qué es una Póliza Medigap?
(1)
• La póliza vendida por una empresa privada de
seguros
• Cubre las faltas (“gaps” en inglés) de
cobertura del Plan Original de Medicare
• 10 planes estandarizados nombrados con letras
desde la “A” hasta la “J”
– Serie de beneficios estándar para cada plan
estandarizado
• Costos pueden variar
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¿Qué es una Póliza Medigap?
(2)
• Ayuda a pagar los costos con Medicare Original
• No necesita una póliza Medigap si está inscrito en
un
– Plan de salud administrado Medicare
– Plan Privado de Pago-por-Servicio
• Puede consultar con cualquier médico, hospital o
proveedor de servicios
– A menos que tenga Medicare SELECT
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Medicare SELECT
• Tipo de póliza Medigap
• Uno de los 10 planes Medigap de la “A” hasta la “J”
• Usa hospitales y médicos específicos para recibir los
beneficios completos
– Excepto en una emergencia
• Por lo general tiene primas más bajas
• Podría no ofrecerse en su estado
• Si usted tiene SELECT, puede cambiar a Medigap
del mismo precio o con precio más bajo
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Medigap No Es
• Cobertura que usted recibe de su patrón o sindicato
• Un plan de salud administrado Medicare
– como un HMO
• Un Plan Privado de Pago-por-Servicio
• La Parte B de Medicare
• Medicaid
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¿Por qué Necesita Usted Medigap?
• El Plan Original de Medicare no paga todos los
costos de cuidado de salud
• La póliza Medigap podría ayudarle
– A reducir los costos directos de su bolsillo
– A conseguir más cobertura de seguro de salud
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Costos Directos de su Bolsillo
• Los costos directos de su bolsillo dependen de
– Si su médico acepta la “asignación”
– Con qué frecuencia necesita usted cuidado
de salud
– Qué tipo de cuidado de salud necesita usted
– Si usted compra una póliza Medigap
– Cuál póliza de Medigap compra usted
– Si usted tiene otro seguro de salud
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Las faltas (“Gaps”) en el Plan Original
de Medicare (1)
En 2003,
Lo que usted paga por
• Estadías en el hospital
>$840 de deducible por los días 1-60
>$210 de deducible por día para los días 61-90
>$420 de deducible por día para los días 91-150
• Enfermería especializada
>Hasta $105 por los días 21-100
• Sangre
>Las primeras 3 pintas si no son reemplazadas
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Las faltas (“Gaps”) en el Plan Original
de Medicare (2)
• Deducible de la Parte B
>$100 al año
• Servicios de la Parte B
>20% para la mayoría de los servicios cubiertos
>50% para salud mental para pacientes
ambulatorios
>Copagos de paciente ambulatorio
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¿Qué Cubren las Pólizas Medigap?
• Beneficios Básicos Principales (incluídos en
todos los planes)
– Coseguro de la Parte A para cuidados
hospitalarios de paciente internado
– Costo de 365 días adicionales de atención
hospitalaria
– Coseguro de la Parte B o cantidad de copago
– Las primeras 3 pintas de sangre cada año
• La mayoría de los planes tienen beneficios
adicionales
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Otros Beneficios de Medigap
• Algunas pólizas Medigap también cubren:
–Exámenes rutinarios anualesá
–Recuperación en el hogar
–El cargo excesivo de la Parte B de Medicare
–Y más
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Lo que No Está Cubierto
• Servicios de cuidado a largo plazo
• Cuidados de la vista o dentales
• Aparatos auditivos
• Enfermería privada
• Medicinas recetadas sin límite
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Cobertura de Medicinas Recetadas
• Planes “H” e “I”
– Beneficio “básico” para medicinas recetadas
– Deducible de $250
– 50% hasta $1,250 al año
• Plan “J”
– Beneficio “amplio” para medicinas recetadas
– Deducible de $250
– 50% hasta $3,000 al año
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Qué Debe Considerar con “H”, “I”, o “J”
• Cobertura para Medicinas Recetadas
– Planes “H” e “I”
• Debe tener por lo menos $2,750 al año en
costos de medicinas para los beneficios
máximos
• Cubre la mitad de sus costos después del
deducible
– Plan “J”
• Debe tener por lo menos $6,250 al año en costos
de medicinas para los beneficios máximos
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Opción con Deducible Alto
• “Opción con deducible alto” en Planes “F” y “J”
• Deducible de $1,650 para el año 2003
– La cantidad puede aumentar cada año
• Con frecuencia cuesta menos
– Los costos directos de su bolsillo serán más altos
– Tal vez no pueda cambiar a otro plan
• Deducibles adicionales
– Medicinas recetadas
– Viajes al extranjero
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¿Cuánto Cuesta Medigap?
• Depende de
– Su edad (en algunos estados)
– El lugar donde vive
– La empresa a la que compra la póliza
• Pueden haber grandes diferencias en primas por
exactamente la misma cobertura
• Compare las mismas pólizas Medigap
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¿Quién Puede Comprar Medigap?
• Debe tener las Partes A y B de Medicare
• Tal vez no pueda comprar Medigap si tiene menos
de 65 años de edad
• Las pólizas Medigap sólo funcionan con el Plan
Original de Medicare
– Excepto bajo ciertas circunstancias
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Primas Pólizas Medigap
Tres maneras diferentes para establecer los precios de
las pólizas, tomando como base su edad.
1.Sin clasificación de edad (clasificación de la
comunidad)
- Todos pagan la misma cantidad
2.Clasificación relacionada con su edad
- Depende en su edad cuando compro su póliza
- El precio no sube según que envejece
3.Clasificación de acuerdo a su edad
- El precio sube automáticamente según que envejece
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¿Qué es la Certificación Médica?
• El proceso para revisar su estado de salud e
historia médica
• La empresa podría usar la información para
decidir cuánto va a cobrarle por la póliza Medigap
• No puede negarle cobertura ni cobrarle más
– Si usted está en un período de inscripción
abierta de Medigap
– Cuando usted tiene un derecho especial para
comprar una póliza Medigap
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El Mejor Momento para Comprar Medigap
• Período de inscripción abierta de Medigap
– Dura 6 meses
– Se inicia el primer día del mes en que usted
1. Tenga 65 años de edad o más, y
2. Esté inscrito en la Parte B de Medicare
• Una vez que se haya iniciado el periodo de 6 meses
de inscripción abierta Medigap, no se podrá
cambiar
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Esperando para Inscribirse en la Parte B
 Período de Inscripción abierta de Medigap comienza
Tenga 65 años o más y
Esté inscrito en la Parte B de Medicare
 Quizá le convenga esperar para inscribirse en la Parte B
de Medicare si
–Usted o su cónyuge todavía está trabajando y
–Tiene una cobertura de salud de grupo
 Una vez que el período de inscripción abierta de
Medigap se dará por iniciado ya no podrá ser
cambiado
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Comprando una póliza Medigap
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Decisión importante
Escoja con cuidado y siga 6 pasos
Considere sus costos de cuidados de salud del pasado
Revise los planes para ver lo que usted quiere/necesita
Busque cuales empresas venden pólizas en su estado
Compare los costos
Escoja la póliza que sea mejor para usted
Compre la póliza Medigap
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“Minnesota, Massachusetts y
Wisconsin”
• Planes estandarizados
• NO están rotulados “Planes “A” hasta la “J”
• Ofrecen beneficios similares
• Para obtener información
– Llame al Departamento Estatal de Seguros
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Obtener Información
• Llame al Departamento Estatal de Seguros
• Vea si su estado tiene una guía de precios o una guía
para el comprador
• Llame a su “SHIP”
• Busque en la Internet
– www.medicare.gov
• Medigap Compare
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Medigap Compare
www.medicare.gov
• Haga “click” en “Medicare Compare”
– Pólizas que se venden en su estado
– Cómo comprar una póliza
– Lo que deben cubrir las pólizas
– Cómo se determinan las primas
– Derechos y protecciones de Medigap
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