Download HbA1c >7%

DIABETES
DIABETES TIPO 2: NUEVAS APORTACIONES
Dr. Josep Franch Nadal
Dr. José Javier Mediavilla Bravo
Dr. José Juan Alemán Sánchez
Dr. F. Javier García Soidán
Pregunta 1:
En este momento,
¿qué fármaco le añadiría a este paciente?
1. Sulfonilurea
2. Glitazona
3. Inhibidor de la DPP-4
4. Inhibidor de la -glucosidasa
Principales lugares donde actúan
los grupos de antidiabéticos orales
Hígado
Producción hepática
excesiva de glucosa
Páncreas
Secreción insuficiente
de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas
Inhibidores
de la DPP-4
↓glucemia
Intestino
Biguanidas
TZD
Absorción
de glucosa
Músculo
y tejido adiposo
↓
DPP-4: dipeptidil-peptidasa 4;
TZD: tiazolidindionas
resistencia
a la insulina
TZD
Biguanidas
Inhibidores de la α-glucosidasa
Biguanidas
Inhibidores de la DPP-4
Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders 2003: 1427-83; DeFronzo RA. Ann
Intern Med 1999; 131: 281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287: 360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18: 247-54
Algoritmo de tratamiento de la DM2. 2009
Disponible en http://www.redgedaps.org
Criterios mayores de insulinización
• Hiperglucemia severa
• Cetosis
• Pérdida de peso
• Embarazo
Dieta + ejercicio
A1c >7%
Metformina
A1c >7%
Añadir sulfonilurea* o glitazona, o glinida, o inhibidor de la DPP-4 o
inhibidor de la -glucosidasa
A1c >7%
Añadir insulina basal o tercer fármaco oral o agonista GLP-1*
A1c >7%
Insulina en monoterapia
(dos o más inyecciones)
A1c >7%
Metformina + insulina
(dos o más inyecciones)
* El segundo o tercer fármaco oral se elegirá en función de las características del paciente
y las ventajas e inconvenientes de cada fármaco. En algunos casos, se puede añadir
insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la
insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP-1 en asociación con metformina y/o
sulfonilurea si IMC >30 kg/m2 (35 según la guía NICE 2008)
Algoritmo de 2010
Tratamiento farmacológico de la DM2 (SED)
Av Diabetol 2010: 26; 331-8
ADO en combinación con metformina:
efectos en a1c, peso y riesgo de hipoglucemias
•
Metaanálisis con 27 ECA que incluyó a 11.198 pacientes
con una A1c basal media entre el 6,4 y el 9,3%
↓ A1c (%)
Peso (kg)
Hipoglucemia
(RR)
SU
0,79
+1,99
2,63
Glinidas
0,71
+0,91
7,92
Glitazonas
1
+2,30
2,04
Inh. de la
α-glucosidasa
0,65
–1,80
0,60
Inh. de la DPP-4
0,79
–0,09
0,64
Anál. del GLP-1
0,99
–1,76
0,94
ADO: antidiabéticos orales
Phung OJ. JAMA 2010; 303 (14): 1410-8
Hipoglucemias y eventos clínicos:
ADVANCE
Variable clínica*
HR
IC 95%
Eventos macrovasculares
2,88
2,01-4,12
Eventos microvasculares
1,81
1,19-2,74
Muerte cardiovascular
2,68
1,72-4,19
Mortalidad total
2,69
1,97-3,67
* Eventos clínicos asociados a hipoglucemias severas
Zoungas S. N Engl Med 2010; 363: 1410
Hipoglucemia: factores de riesgo
y consecuencias en la DM2
•
Factores de riesgo (1):
― Uso de secretagogos o terapia insulínica
― Saltarse o comer de manera irregular
― Edad avanzada
― Duración de la diabetes
― Escasas o nulas señales de alarma ante hipoglucemia
•
Consecuencias (2, 3):
― Control glucémico poco efectivo
― Otros efectos sobre su estado de salud
1. Amiel SA, et al. Diabet Med 2008; 25 (3): 245-54
2. Landstedt-Hallin L, et al. J Intern Med 1999; 246 (3): 299-307
3. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117 (4): 868-70
Hipoglucemia y enfermedad CV
Respuestas hemodinámicas a la hipoglucemia
• Frecuencia cardiaca
• TA sistólica
• Gasto cardiaco
• Contractilidad miocárdica
•
TA diastólica
• Cambios en el ECG:
― Aplanamiento/inversión de onda T
― Depresión ST
― Prolongación QT
Consecuencias de la hipoglucemia severa
Glucosa
plasmática
6
110
100
5 90
80
4
70
60
3
50
40
2
30
Riesgo aumentado de
arritmia cardiaca (1)
Neuroglucopenia
progresiva (2)
• Repolarización
cardiaca anormalmente
prolongada,
↑ QT
• Muerte súbita
•
•
•
•
•
Deterioro cognitivo
Comportamiento inusual
ACV/TIA
Coma
Muerte cerebral
1 20
mmol/L
10
mg/dL
1. Landstedt-Hallin L, et al. J Intern Med 1999; 246: 299-307
2. Cryer PE. J Clin Invest 2007; 117 (4): 868-70
Frecuencia de síntomas hipoglucémicos
en los pacientes con diabetes tipo 2
Pacientes que refieren
espontáneamente
episodios hipoglucémicos (%)
Frecuencia de síntomas hipoglucémicos durante el mes previo (1)
60
50
40
30
20
10
0
Cualquier insulina Solo fármacos orales Todos los pacientes
(n =133)
(n = 176)
(n = 309)
Otro estudio realizado en Europa ha revelado prevalencias
similares de hipoglucemia referida por los pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con fármacos orales (2)
1. Lundkvist J, et al. Eur J Health Econom 2005; 6 (3): 197-202
2. Álvarez Guisasola F, et al. Diabetes Obes Metab 2008; 10 (suppl 1): 25-32
Los episodios asintomáticos de hipoglucemia
pueden quedar sin notificar
100
•
En una cohorte de pacientes
con diabetes, más del 50%
presentaba hipoglucemia
asintomática (inadvertida),
identificada al monitorizar
continuamente la glucosa (1)
•
Otros investigadores han
comunicado resultados
similares (2,3)
Pacientes (%)
75
62,5
55,7
46,6
50
25
n = 70
n = 40
0
Todos los Diabetes
pacientes
tipo 1
con diabetes
n = 30
Diabetes
tipo 2
Pacientes con ≥1 episodio
hipoglucémico inadvertido (%)
1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003; 26 (4): 1153-7
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007; 115 (8): 491-4
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007; 9 (6): 483-92
Pregunta 2:
¿Cuál de los siguientes fármacos se podría
utilizar en monoterapia y asociado con insulina?
1. Sitagliptina
2. Vildagliptina
3. Saxagliptina
4. Exenatida
Indicaciones de incretín-moduladores
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Exenatida
Monoterapia
Sí*
No
No
No
Combinado
con metformina
Sí
Sí
Sí
Sí
Combinado
con glitazonas
Sí
Sí
Sí
Sí
Combinado
con sulfonilurea
Sí
Sí
Sí
Sí
Triple terapia
con Metf + SU
Sí
No
No
Sí
Triple terapia
con Metf + TZD
Sí
No
No
Sí
Combinado
con insulina
Sí
No
No
No
* Si la metformina está contraindicada o no se tolera
Sitagliptina vs. metformina en monoterapia
24 semanas
HbA1c (%) =
7,22
7,25
Metformina (n = 439)
0
Cambio en HbA1c
respecto al valor inicial
Sitagliptina (n = 455)
–0,1
–0,2
–0,3
–0,4
–0,5
–0,6
–0,43
–0,7
–0,57
–0,14% (0,06, 0,21)
No existe inferioridad si la diferencia <0,40%
Aschner P. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 252-61
Triple terapia con sitagliptina en pacientes
tratados con glimepirida + metformina
n = 229, 24 semanas
A1C (%)
8,8
8,4
8
–0,89%
p <0,001
7,6
7,2
0
12+ SU + sitagliptina
18
24
La combinación
de6metformina
consigue
una
Sitagliptina
100 mg/día
añadida de
a glimepirida
mg/día)
metformina
>1.500
reducción
adicional
la HbA1c(>4
del
0,9%+con
respecto
a lamg/día
Placebo añadido a glimepirida
(>4 mg/día)
metformina >1.500
combinación
de +
metformina
+ SUmg/día
Hermansen K. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 733-45
Sitagliptina asociada a insulina y metformina
0,1
HbA1c con respecto
al valor inicial
0
–0,1
–0,2
–0,56%
–0,3
p <0,001
–0,4
–0,5
–0,6
–0,7
–0,8
0
6
12
Semana
18
24
Sitagliptina 100 mg
Placebo
Vilsbøll T. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 167-77
Pregunta 3:
¿Cuál es la prevalencia de la diabetes
tipo 2 en España?
1. 6%
2. 8%
3. 10%
4. 12%
Zonas de muestreo
n = 5.419
[email protected]
Prevalencia de trastornos del metabolismo de
los hidratos de carbono en mayores de 18 años
DM total
DM conocida
DM desconocida
Tol. anormal de la glucosa
Glucemia basal alterada
TAG + GBA
Prevalencia
IC 95%
12
11-13
8,07
7,22-8,92
3,93
3,35-4,50
7,86
6,91-8,81
3,63
3,06-4,20
1,75
1,27-1,2.23
Ajustado por edad, sexo y zona de muestreo. Datos de 2009
[email protected]
Diabetes total por sexo y edad
ajustado a la población española
•
12%; IC 95% = 11-13
•
Hombres 13,17%; IC 95% = 11,73-15,01
•
Mujeres 10,68; IC 95% = 9,46-11,91
45
Hombres
Prevalencia (%)
40
Mujeres
35
30
25
20
15
10
5
0
18-30 31-45 46-60 61-75
Edad (años)
>76
[email protected]
Diagnóstico de DM =  glucemia
Podemos medir la glucemia de tres maneras
Glucemia basal
DM
Glucemia posprandial
(SOG = 75 g de glucosa vía
oral y glucemia a las 2 h)
DM
HbA1c
(promedio de la glucemia en
los tres últimos meses)
DM
200 mg/dL
ITG
126 mg/dL
140 mg/dL
Normal
PreDM
5,7%
GBA
100-110 mg/dL
6,5%
Normal
Normal
Algoritmo diagnóstico de diabetes.
Una propuesta de REDGEDAPS
GB en plasma venoso
<100 mg/dL
100-125 mg/dL
≥126 mg/dL
O repetir GB
HbA1c
<5,7%
5,7-6,4%
≥126 mg/dL
≥6,5%
Normal
Prediabetes
Diabetes
GB cada tres años
o anual en caso
de riesgo
Cambio en el estilo de vida
GB y HbA1c anual
Diagnóstico y
tratamiento
GB: glucemia basal
Pregunta 4:
¿Cuál sería el objetivo que se debería alcanzar
en el valor de la HbA1c de esta paciente?
1. <6%
2. <6,5%
3. <7%
4. <7,5%
Recomendaciones ADA 2011
•
HbA1c ≤7% en la mayoría de pacientes
•
Individualizar objetivos:
1. HbA1c ≈ normalidad (6-6,5%) desde el diagnóstico:
― Si se consigue sin hipoglucemias significativas ni otros
efectos adversos
― Corta evolución de su diabetes
― Larga expectativa de vida
― Sin una enfermedad cardiovascular significativa
2. Objetivos menos agresivos de HbA1c (7-8%):
― Si existe historia de hipoglucemias severas
― Limitada expectativa de vida
― Complicaciones vasculares y comorbilidades avanzadas
― Diabetes de larga evolución (>10 años) con múltiples
fármacos en dosis plenas para su control
American Diabetes Asociation. Diabetes Care 2011; 34, suppl. 1: S 11-S 61
El uso más temprano del tratamiento combinado
puede mejorar la consecución de los objetivos
en comparación con el tratamiento convencional
Enfoque conceptual publicado
HbA1c (%)
Dieta y
ADO en
ejercicio monoterapia
Media de HbA1c
de los pacientes
Aumento Combinación
de ADO
de ADO
ADO más
insulina
basal
ADO más
múltiples
inyecciones de
insulina diarias
10
9
8
7
6
Tiempo
ADO: antidiabético oral
Duración de la diabetes
Adaptado de Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes.
Br J Cardiol 2000; 7 (10): 625-31; Del Prato S, et al. Improving glucose management: Ten steps to get
more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Int J Clin Pract 2005; 59: 1345-55
Tiempo que tardamos en pasar
de la monoterapia al tratamiento combinado
Objetivo principal del estudio DIAMOND (n = 1.202 DM2)
•
Tiempo desde que la HbA1c 7% hasta el cambio de tratamiento
(monoterapia a combinada):
― Se tarda 2,9 años (±3,4) en iniciar tratamiento combinado desde
que la HbA1c 7%
― Media de HbA1c al iniciar el tratamiento combinado: 8,1% (±1,2)
•
Evaluar el grado de control glucémico de los pacientes al año de haber
iniciado el tratamiento combinado:
― Al añadir un segundo fármaco, la disminución media de la HbA1c
fue del 1,1%
― Al año de haber cambiado el tratamiento, solo el 51,6% de los
pacientes alcanzaron el objetivo de control metabólico (HbA1c
<7%)
Conthe P. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: 108-14
Pregunta 5:
¿Cuál sería el objetivo que se debería
alcanzar en el valor de la presión arterial
de esta paciente?
1. <130/80
2. <140/90
3. <140/80
4. <130/90
ACCORD-HTA.
Resultados en variables primaria y secundarias
Intensivo
Eventos
(%/yr)
Estándar
Eventos
(%/yr)
HR
(IC 95%)
p
208 (1,87)
237 (2,09)
0,88 (0,73-1,06)
0,20
Mortalidad total
150 (1,28)
144 (1,19)
1,07 (0,85-1,35)
0,55
Muerte
cardiovascular
60 (0,52)
58 (0,49)
1,06 (0,74-1,52)
0,74
IM no fatal
126 (1,13)
146 (1,28)
0,87 (0,68-1,10)
0,25
Ictus no fatal
34 (0,30)
55 (0,47)
0,63 (0,41-0,96)
0,03
Variable primaria
En pacientes36con
diabetes tipo
2, un objetivo
de PAS <1200,01
(0,32)
62 (0,53)
0,59 (0,39-0,89)
comparado con otro menos estricto <140 mm Hg no redujo el
riesgo de eventos cardiovasculares
Total ictus
ACCORD. N Engl J Med 2010 29; 362: 1575-85
INVEST.
Resultados en variables primaria y secundarias
Variable
Muerte/IM/ictus
IM no fatal
Ictus no fatal
Mortalidad total
Control intensivo Control usual
No controlados p
(<130 mm Hg)
(130-140 mm Hg) (>140 mm Hg)
(n = 2.255) (%) (n = 1.970) (%) (n = 2.175) (%)
12,7
12,6
19,8
<0,0001
1,3
1,7
3,1
0,008
1
1,3
2,4
0,001
11
10,2
15,4
<0,0001
JAMA 2010; 304 (1): 61-8
HTA en el paciente diabético
•
Objetivo: PA <140/80 mm Hg (140/90 según ESH-ESC, porque
no hay evidencia para 130/80, excepto si hay albuminuria):
― Iniciar tratamiento con IECA o ARA II
― Si no se controla, añadir diuréticos (HCTZ si FG 30 o
furosemida si FG <30)
― Habitualmente, se precisará asociar varios fármacos
― Evitar la combinación betabloqueante + diurético (empeora
el control metabólico)
ADA. Standard Care D. Care 2011; 34 (Suppl. 1): s11-s61
Mancia (ESH/ESC). J Hypertension 2009; 27: 2121-58
Tratamiento de la hipertensión arterial
en pacientes diabéticos tipo 2
Presión arterial ≥140/90*
Iniciar IECA o ARA II
PA >140/80
Añadir diurético
FG ≥30: tiazida
FG <30: de Asa
PA >140/80
Añadir calcioantagonista
PA >140/80
Añadir betabloqueante
* Si la presión arterial está entre 130-140/80-90, se ha de comenzar con restricción de sal y, si no
mejora en tres meses, se deben iniciar fármacos.
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: antagonista del receptor
de la angiotensina II; PA: presión arterial en mm de Hg; FG: filtrado glomerular en mL/min
Adaptada de ADA. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1): s11-s61
Pregunta 6:
¿Cuál sería el objetivo que se debería alcanzar
en el valor del colesterol LDL de esta paciente?
1. <130 mg/dL
2. <100 mg/dL
3. <70 mg/dL
4. <50 mg/dL
Dislipemia en el paciente diabético
•
Objetivo:
― Con ECV: LDL<70 mg/dL
― Sin ECV: LDL<100 mg/dL
•
Objetivos secundarios:
― TGC <150 mg/dL
― HDL >40 mg/dL (hombres) o >50 mg/dL (mujeres)
•
Usar estatinas:
― Si ECV previa
― Sin ECV pero >40 años y algún FRCV
― LDL repetidamente >100 (aunque no tenga FRCV)
•
Si no se alcanzan los objetivos en dosis máximas de estatinas,
considerar la combinación con otros hipolipemiantes (E)
ADA. Standard Care D. Care 2011; 34 (Suppl. 1): s11-s61
Recomendación ADA 2011
•
Considerar el tratamiento con Aspirina® en prevención primaria
en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con un riesgo
cardiovascular elevado (≥10% a los diez años)
•
Esto incluye a:
Otro factor de riesgo CV:
― Varones mayores de 50 años
― Mujeres mayores de 60 años
+
― Historia familiar de ECV
― HTA
― Tabaquismo
― Dislipemia
― Albuminuria
Nivel de evidencia C
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1): s11-s61
Factores de riesgo CV en las evaluaciones
de REDGEDAPS (1996-2007)
100%
1
1
13
14
3
21
80%
60%
43
6
25
0%
31
0 FR
1 FR
45
45
2 FR
39
3 FR
39
40%
20%
9
40
36
4 FR
27
26
18
3
4
4
4
3
1996
1998
2000
2002
2007
FR: HbA1c >7%; PA >130/80; LDL >100 mg/dL; tabaquismo
Franch. Med Clin 2010; 135: 600-7
Riesgo coronario de los pacientes DM2 de las
evaluaciones de la REDGEDAPS (1996-2007)
Mujeres
Hombres
50
40
30
41
37
32
27
30 27
20
27
24
25
35 37
20
20
32
24
22
27 27
15 15
15
15
14 14 12
10
7
0
23
17
15
12 12 9
10
8
7
5
0
Framingham UKPDS
1996
1998
2000
Regicor
2002
2007
Framingham
1996
1998
UKPDS
2000
Regicor
2002
2007
Franch. Med Clin 2010; 135: 600-7
¿Cuáles son los objetivos de control?
Objetivo de control
Correlación entre niveles de HbA1c
y de glucemia plasmática
HbA1c (%)
Glucemia
(mg/dL)
5
100
HbA1c* (%)
<7
Glucemia basal y
preprandial (mg/dL)
70-130
Glucemia posprandial
<180
Glucemia al acostarse
100-140
Colesterol total (mg/dL)
(mmol/L)
<185
<4,8
Colesterol LDL (mg/dL)
(mmol/L)
<100
<2,6
>40
>1,1
6
126
7
154
8
183
9
212
Colesterol HDL (mg/dL)
(mmol/L)
10
240
Triglicéridos (mg/dL)
(mmol/L)
<150
<1,7
11
269
<140/80
12
298
Presión arterial
(mm Hg)
Consumo de tabaco
NO
* Para valores de normalidad del 4-6%, HbA1c del 7% se corresponde con media + 4 DE
Conclusiones (I)
•
A igualdad de HbA1c inicial, todas las familias de antidiabéticos
consiguen una reducción de la HbA1c similar
•
Es importante tener en cuenta el efecto de los fármacos en cuanto a
riesgo de hipoglucemias o de aumento del peso
•
Los diferentes tratamientos incretín-moduladores se diferencian por
la gama de indicaciones que poseen
•
La prevalencia de la diabetes tipo 2 en España es del 12%, un tercio
de estos pacientes permanecen sin diagnosticar
Conclusiones (II)
•
En pacientes con diabetes de corta evolución, larga expectativa de
vida y bajo riesgo de hipoglucemias, debería buscarse un control
metabólico lo más próximo a la normalidad (HbA1c: 6-6,5%)
•
Un objetivo de control de la presión arterial en diabéticos por
debajo de 140/80 mm Hg es el adecuado sobre la base de las
evidencias disponibles
•
Debido a los esfuerzos por el control multifactorial de los
diabéticos en España, se ha reducido de manera considerable su
riesgo cardiovascular en los últimos diez años
•
La obsesión del médico de familia debe contribuir a mejorar la
calidad de vida de todos sus pacientes
Muchas gracias por vuestra atención