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TRATAMIENTO DE LA
BIPOLARIDAD
Dr. Eugenio Olea B.
Unidad Docente Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico
Vicepresidente de la Sociedad
Chilena
de Psiquiatría Biológica
• COMPLEJIDAD CLÍNICA DE LA
BIPOLARIDAD
• TRATAMIENTO EN LAS DIFERENTES
ETAPAS
• ESTRUCTURACIÓN DE LA TERAPIA
• GUIAS CLÍNICAS
The heterogeneity of bipolar
disorder
What factors contribute?
Comorbid
conditions
Severity of
illness
Presentation
Presence of
Mild
Rapid cycling
Psychosis
Substance
dependence
Depression
Moderate
Mixed
episodes
Personality
disorder
Anxiety
Severe
= multiple treatment
targets
PTSD = post-traumatic stress disorder;
ADHD = attention deficit hyperactivity disorder;
OCD = obsessive compulsive disorder
Agitation
Phobias
PTSD
ADHD
Aggression
OCD
EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS
DEL ANIMO
Multidimensionalidad del Trastorno
Bipolar
Mania
Mania subsindromática
(Hipomania)
Mania
Mantención
Depresión
(Distimia)
Depresión
Tipos Clínicos
• Trastorno Bipolar I
Manía Unipolar
Manía Psicótica
Episodios Mixtos
Cicladores rápidos
• Trastorno Bipolar II
• Ciclotimia
TRATAMIENTO
Paradigma Terapéutico en Bipolaridad
Estabilizador
adicional
Antipsicótico
Antidepresivo
Ansiolítico
Estabilizador
fundamental
Qué es un antimaníaco
fundamental?
• Un medicamento que se considera básico para el
tratamiento, ya sea de la fase aguda como la de
mantención de la enfermedad
• Tiene que ser capaz de:
– Estabilizar los síntomas maníacos de fase aguda
– Cooperar para el manejo de los síntomas depresivos
– Cooperar en la prevención de recurrencias, tanto
depresivas como maníacas
Tratamiento
• Farmacoterapia. Aguda y profiláctica
Estabilizadores del ánimo
Antipsicóticos
Antidepresivos
• Psicoterapia y Psicoeducación
• Rehabilitación
Medicamentos Utilizados en Trastorno
Bipolar I
Centro Stanley de Trastorno Bipolar
% del Total.N= 457
•
•
•
•
Monoterapia
2 medicamentos
3 medicamentos
4 o más medicamentos
19%
28%
28%
25%
OPCIONES DE TRTATAMIENTO
• Litio
• Antipsicóticos atípicos
–
–
–
–
–
–
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Clozapina
• Antipsicóticos típicos
– Haloperidol
– Clorpromazina
• Valproato
• Lamotrigina
• Carbamazepina
• Otros anticonvulsivos
• Antidepresivos
Eficacia del Litio
Euphoric mania
60%
Mixed state
40%
Psychotic mania
30%
Rapid cycling
(3–4 episodes/year)
25%
Ultra-rapid cycling
(episode cycles within weeks/days)
Ultra-ultra rapid cycling
(episode cycles within hours)
~ placebo
~ placebo
Silverstone T, Romans S. Drugs 1996;51:367–82
Maj M et al. Psychopharmacology (Berl) 1989;98:535–8
Post RM et al. Neuropsychopharmacology 1998;19:206–19
Antipsicóticos atípicos en
Trastorno Bipolar: Resumen
Tratamiento agudo
Tratamiento de
Mantención/Continuación
Olanzapina
Risperidona
Mania
++
++
Depresión
+
-
Mania
++
?
Depresión
+
?
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Asenapina
Paliperidona
++
++
++
++
?
++
?
?
?
++
?
++
?
?
++
?
?
?
++ = al menos un buen RCT mostró efectos clínicamente significativos
+ = al menos un RCT mostró algún efecto
- = RCT evidenciaof falta de efecto clínicamente significativo
? = Información incierta o estudio no controlado ni disponible
Clozapina en Manía Resistente
Slope b for
BPRS score
30
20
*p<0.004
10
Improvement
0
-10
-20
-30
Clozapine
Randomised, 1-year trial
aSABD and BDI patients (n=38)
bLinear regression slope of scores over time
Horizontal lines represent mean slopes
Treatment
as usual
Suppes et al 1999
Olanzapina versus placebo
en manía Aguda
0
-4
Improvement
Mean
change
from
baseline
in YMRS
total
score
(LOCF)
-8
-12
-16
**
Olanzapine
Placebo
Study I
3 weeks
28.7a
27.7a
(n=70)
(n=69)
*p=0.004; **p=0.02
aBaseline score
*
Study II
4 weeks
28.8a
29.4a
(n=54)
(n=56)
Tohen et al 1999; 2000
Olanzapina como Terapia asociada en
Manía
Improvement
Change in
YMRS total
score
from
baseline
to
Week 6
0
-5
-10
-15
*
Olanzapine + MSa
22.31b
*p=0.003; n=344
6-week, double-blind, randomised, placebo-controlled trial
aEither valproate or lithium; bbaseline score
MS = mood stabiliser
MS alonea
22.67b
Tohen et al 2002
Visitwise Improvement from
Baseline in MADRS (LOCF)
Rápida Mejoría de la Depresión
Bipolar
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
-16
-18
-20

Olanzapina vs Placebo
*
*
0
1
2
*
3
*
4
Weeks
OLZ (n=351)
PBO (n=355)
*p<.05 vs OLZ
OLZ=9.7 mg
*
*
6
8
OLZ separates statistically from PBO at every week (1, 2, 3, 4, 6, and 8) postbaselin
Olanzapine-fluoxetine combination group not depicted.
Tohen M et al. Presented at: 155th APA Annual Meeting; May 18-23, 2002; Philadelphia, Pa.
Combinación Olanzapina-fluoxetina (OFC) superior a olanzapina
sola mejorando síntomas depresivos
en depresión bipolar
MADRS change
from baseline
0
-4
*
Placebo (n=355)
Olanzapine 5-20 mg/day (n=351)
OFC 6 or 12 mg/day + 25 or 50 mg/day (n=82)
*
-8
*
-12
*
†
†
†
†
†
-16
-20
0
1
2
3
4
5
Weeks
*p<0.05 vs olanzapine and vs OFC; †p<0.05 vs OFC
8-week, double-blind, randomised trial
6
7
8
Tohen et al 2002
Quetiapina mejora Manía rápidamente en Monoterapia
YMRS
Change From Baseline
Study 1 + 2
0
-5
-10
*
**
***
-15
***
***
***
-20
***
56
70
***
PBO
QTP
-25
47
* P<0.05
** P<0.01
*** P<0.001
***
14
21
28
42
84
Day
ITT, LOCF
Quetiapina mejora Manía significativamnete al día 21
en Monoterapia
YMRS
Change From Baseline
Study 1
Study 2
*
-16
-14
-10
-8
-8
-6
-6
-4
-4
-2
-2
0
0
*P<0.01 vs PBO
QTP
*
-12
-10
PBO
*
-14
*
-12
-16
HAL
PBO
QTP
Li
ITT, LOCF
Trastorno Bipolar: No tratados vs Tratados
Tasa de Mortalidad Estandarisadas
30
% de Pacientes
25
20
*
No tratados
Tratados
*p<.001
**p<.05
15
10
5
0
*
*
**
Neoplasmas Cardio- Cerebro- Accidentes Suicidio
vascular vascular
Zurich Cohort, N=158 deaths (1959-1997).
Angst F, et al. J Affective Disord. 2002; 68:167-181
*
Otros