Download antibióticos en oftalmología

ANTIBIÓTICOS EN
OFTALMOLOGÍA
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En un mundo perfecto….
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Los ATB serían 100% selectivos
No tendrían toxicidad para el huésped
Curarían la infección completamente
En un mundo real…
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No son 100% selectivos
Todos tienen algún grado de toxicidad
Algunos son bactericidas y otros bacteriostáticos
Las bacterias desarrollan mecanismos de resistencia
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Establecer diagnóstico presuntivo
Toma de muestras para estudios bacteriológicos
Seleccionar tratamiento empírico con menor
toxicidad posible
Seleccionar adecuada ruta de administración
Usar dosis y duración de tratamiento correcto
Utilizar procedimientos coadyuvantes para mejorar
eficacia del antibiótico
Farmacocinética de medicación tópica
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Menos del 5% de las gotas entran a circulación
general.
Se aplican directamente en el lugar de la infección.
La penetración de la droga depende de la solubilidad
lipofílica e hidrofílica
Las barreras de difusión pueden ser superadas por
diversos mecanismos
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Inyección intravitrea
Defecto epitelial corneal
Alteración barreras hemato-acuosa y hemato-retiniana por
inflamación
SENSIBILIDAD

MIC90 : la concentración de antibiótico necesaria para
inhibir el 90% de las bacterias aisladas.

Si la [atb] en el sitio de infección es suficiente para
inhibir o matar a los organismos y es bien tolerado
por el huésped… el patógeno es considerado
SENSIBLE AL AGENTE ANTIMICROBIANO
RESISTENCIA

Las bacterias pueden alterar la composición de su
pared celular, impidiendo la entrada del atb

Pueden por mecanismos de up regulation de
transporte activo remover los fármacos del interior
celular

Alteran el sitio de unión del atb a una enzima
bacteriana, sin perjudicar funciones bacterianas

Desarrollo de enzimas bacterianas que inactivan o
neutralizan a la droga
Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
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PENICILINAS : anillo beta lactámico + cadena lateral
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Penicilina G – Penicilina V
Meticilina – Oxacilina
Ampicilina – Amoxicilina (+ sulbactam o ácido
clavulánico)
Carbencilina – Piperacilina - Piperacilina
CEFALOSPORINAS
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1ra : Cefalotina - Cefalexina – Cefadroxil
2da : Cefamandol – Cefaclor - Cefuroxime
3ra : Ceftazidima – Ceftriaxone- Cefotaxime
Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
BACITRACINA
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Espectro de acción :bacterias gram + ( estafilococo,
estreptococo ) y neisseria gonorreae.
Uso clínico:
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rara vez utilizada por vía sistémica por necrosis renal, al haber atb más
seguros
Infecciones de piel y palpebrales, especialmente blefaritis
estafilocóccicas, aún son sensibles a la bacitracina
Presentación : al ser inestable en solución se presenta en
ungüento como monodroga o combinado con otro atb que
cubra Gram – ( ej : polimixina B o neomicina )
Drogas que afectan la síntesis de la pared celular
VANCOMICINA
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Espectro de acción :bacterias gram + ( estafilococo, estreptococo ) y
Neisseria gonorreae, Clostridium, Corynebacterium Diphtheriae.
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Uso clínico:
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Reservada para infecciones severas por su toxicidad
Droga de elección para colitis pseudomembranosa ( VO )
Droga de elección para SAMR y Estreptococo Pneumoniae penicilino –
resistente
Droga de elección para endoftalmitis bacteriana
Efectos Adversos
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Nefrotóxica
Ototóxica
Drogas que afectan la membrana
citoplasmática


POLIMIXINA B : activo contra bacterias gram –
 Se comercializa solo o combinado con otro atb y/o
esteroides.
 Sólo uso tópico para conjuntivitis, blefaritis.
También dermatitis y otitis.
 Nefro y neurotóxico por vía sistémica
GRAMICIDINA :activo contra bacterias gram +
AMINOGLUCÓSIDOS
Mecanismo de acción : inhiben la síntesis proteica por
unión a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano
Espectro de acción : bacilos gram – ( P.Aeruginosa,
Klebsiella, E.coli, Enterobacter, Serratia), algunas
cepas de Esta filococos
Resistencia : bacilos gram – producen enzimas
inactivadoras
Farmacocinética : pobre absorción por VO.
Precipitan si se los combina en la misma solución que
una penicilina o cefalosporina.
Aminoglucósidos. Usos clínicos
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Neomicina
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Gentamicina
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Tratamiento empírico de infecciones por gramTópica para quemados
Tópico para blefaritis, conjuntivitis
Tobramicina
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Uso tópico. Puede causar dermatitis de contacto
Similar gentamicina. Menos resistencia de Pseudomona y
Estafilococos, también para Estreptococo pneumoniae
Amikacina
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No es inactivada por enzimas inhibidoras de aminoglucósidos.
Droga de elección cuando hay resistencia a otros aminoglucósidos.
Tratamiento de endoftalmitis bacteriana
Aminoglucósidos. Efectos colaterales
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Vía Sistémica
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UsoTópico
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Ototóxico
Nefrotóxico
Gentamicina : pseudotumor cerebral (raro )
Queratitis punctata, quemosis, hiperemia, lagrimeo,
fotofobia, ardor, edema palpebral
Intravitrea

Infarto macular, sobre todo con gentamicina
MACRÓLIDOS
Mecanismo de Acción: por unión a la subunidad
50S del ribosoma bacteriano impide la elongación
de la cadena peptídica.
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

Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
ERITROMICINA

Espectro de acción :
gram + ( estrepto y estafilococos ), bacilos gram +, neisseria,
mycoplasma, treponema, ricketssia y chlamydia.
Regular actividad contra H. Influenzae

Resistencia :se ha desarrollado resistencia a la eritromicina
por los gram + ( S.aureus, S.coagulasa negativo, S pyogenes y
S. pneumoniae ) lo que limitará su uso clínico.
Las bacterias producen un cambio a nivel del lugar donde el
atb se una al ribosoma.
Eritromicina. Usos clínicos
Baja toxicidad y buena actividad antibacteriana
contra organismos susceptibles.
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

Blefaritis y conjuntivitis por cocos + ( tópico )
Profilaxis de oftalmia neonatal ( tópico )
Infecciones por chlamydia trachomatis en lactantes,
infantes, embarazadas y madres en período de lactancia

Niños : 50 mg/k/día, dividido en 4 tomas VO
Oftalmía neonatal . 14 días

Adultos : 250 - 500 mg cada 6 hs.
ETS : 14 días,
Tracoma y conjuntivitis de inclusión: 21 días
Claritromicina
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
Derivado de la eritromicina
Posología : 250 – 500 mg 2 veces por día
Igual espectro que eritro con mejor actividad
contra H Influenzae y Chlamydia Trachomatis
Usos clínicos : infecciones leves y moderadas
del tracto respiratorio superior e inferior y de
piel.
Tratamiento sistémico de
endoftalmitis bacteriana ?
Azitromicina



Excelente farmacodinamia ( vida media larga, buena absorción
VO, amplia distribución )
Mejor actividad que Eritromicina contra H. Influenzae.
Usos Clínicos :

Infecciones moderadas respiratoria y de piel causadas por S.pyogenes,
S.aureus, H.influenzae, S.pneumoniae


Uretritis y cervicitis por Chlamydia Trachomatis

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Dosis inicial 500mg/día, luego 250 mg/ día 2 a 5 días más
Dosis única de 1g
Trachoma y conjuntivitis de inclusión
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Adultos : dosis única 1 g
Niños: dosis única 20 mg/kg
Efectos colaterales y
contraindicaciones de Macrólidos
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Más frecuente :irritación gastrointestinal.
Hepatitis colestásica : adultos, vía oral, preparación con
estolato de eritromicina, luego de 10 días de tto. Reversible
Eritromicina : pérdida auditiva (pc con falla renal ). Muy rara.
Azitromicina : palpitaciones, cefalea, fatiga, vértigo,
reacciones de hipersensibilidad
Claritromicina: cefalea, dispepsia.
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Teratogénico en animales. No embarazadas
Macrólidos + Astemizol o terfenadina = Aumento de antiH con
posibles arritmias cardíacas
TETRACICLINAS

Mecanismo de acción : entra a la bacteria por
transporte activo, se une a la subunidad 30S del
ribosoma y bloquea el sitio de unión al ARN
transferencia, inhibiendo síntesis proteica.

Espectro de acción : amplio. Gram + y - , aeróbicas,
anaeróbicas, espiroquetas, mycoplasmas, ricketssias,
chlamydias.
TETRACICLINAS
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Diferencias farmacocinéticas se % en 3 grupos
Acción corta
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Acción intermedia
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Tetraciclina : 250 – 500 mg c/ 6 hs
Oxytetraciclina :
Metaciclina
Demeclociclina
Acción larga
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Doxyiciclina : ataque 200 mg c/ 6 o 12 hs, luego 100 mg
Minoxiciclina
Tetraciclinas. Usos Clínicos
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
A pesar de amplio espectro limitado por aparición de
resistencia. Ej. S.aureus.
Droga de elección para enfermedades poco
habituales: brucelosis, infecciones por ricketssias,
cólera, fiebre tifoidea, enf. Lyme, neumonía por
mycoplasma.
ETS por chlamydia y gonococcia :
Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs x 7 días VO
Tetraciclinas. Usos Clínicos
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Conjuntivitis de inclusión y tracoma en adultos
Enfermedes no infecciosas : rosácea, meibomitis.


Disminución de los ácidos grasos libres en la capa lipídica
(son irritantes e inflamatorios ) que son liberados por
acción de lipasas bacterianas. El atb causa una disminución
de éstas lipasas en los S.epidermidis (sensibles o
resistentes) sin afectar el crecimiento bacteriano. También
tendría actividad antinflamatoria por suprimir actividad de
las interleukinas.
Úlceras corneales no infectadas ( “ melting corneal “ )
Por actividad anticolagenolítica de las tetraciclinas
CLORANFENICOL
Mecanismo de acción: se une al subunidad 50S
del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis
proteica.
Espectro de acción :
Activo contra bacterias gram + y gram -, ricketssias,
chlamydias, espiroquetas, y mycoplasmas.
Pseudomona aeruginosa es resistente.
CLORANFENICOL
A pesar de amplio espectro antibacteriano,
buena tolerancia de los pacientes, adecuada
farmacocinética, atraviesa barrera hemato –
ocular…. Su uso es limitado
Graves y potencialmente fatales efectos colaterales
Efectos colaterales y
contraindicaciones
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Depresión de médula ósea : dosis dependiente, reversible.
Reticulopenia, anemia, aumento de ferremia. Generalmente
pacientes que reciben dosis > 6 g/día. Solicitar hemograma
cada 48 hs

Aplasia medular: reacción idiosincrática, ha sido descripta
incluso con tratamiento tópico.
Pancitopenia. Mal pronóstico por ser irreversible
Puede ocurrir semanas o meses luego de completado el
tratamiento.
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1/25000 pc que reciben cloranfenicol sistémico
CLINDAMICINA
Mecanismo de acción: se une al subunidad 50S
del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis
proteica.
Espectro de acción :
Activo contra bacterias gram +, bacterias anaerobias
gram - . Bacillus cereus
Formas de administración: oral, intramuscular,
Endovenoso, intravitreo.
CLINDAMICINA
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Usos clínicos : limitado por potencialmente grave
efecto colateral: colitis seudomembranosa ( clostridium
difficile)
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Toxoplasmosis ocular : resistencia o intolerancia a
tratamiento con pirimetamina – sulfadiazina.
Endoftamitis post – traumática. Sospecha de Bacillus cereus.
Inyeción intravitrea ( sustituye a vancomicina )
Otros efectos adversos : diarrea moderada, prurito, rash
cutáneo, leves alteraciones en función hepática
Drogas que afectan metabolismo intermedio
Inhiben la síntesis de ácido fólico, necesaria para
la formación de los ácidos nucleicos.
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Sulfonamidas (sulfadiacina) : toxoplasmosis
Trimetroprima :gram + , Haemophilus
Pirimetamina : malaria, toxoplasmosis
QUINOLONAS
Bactericida. Inhibe la síntesis del ADN bacteriano por
bloqueo de 2 enzimas , la ADN girasa y la
topoisomerasa IV, impidiendo la replicación celular.
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1ra generación : Ácido nalidíxico ( 1963)
2da generación : Ciprofloxacina, Ofloxacina ( 1990)
3ra generación : Levofloxacina ( 2000)
4ta generación : Moxifloxacina, Gatifloxacina (2003)
QUINOLONAS 2da y 3ra generación
Ciprofloxacina 0.3% + cl.benzanconio. Ph 4.5
Ofloxacina 0.3% + cl.benzanconio. Ph 6.4
Levofloxacina 0.5% + cl.benzanconio. Ph 6.5

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Ofloxacina mejor solubilidad a ph neutro, lo que
ocasiona menor precipitación de la droga y mejor
concentración en la lágrima
Ofloxacina es más lipofílica, mejor penetración del
epitelio corneal
QUINOLONAS 2da, 3ra y 4ta generación
Efectos adversos locales
Ardor, quemosis, hiperemia, edema palpebral y
queratitis punctata, precipitados corneales.
Hemorragias conjuntvales
Efectos adversos y contraindicaciones sistémicas
Irritación gastrointestinal, reacciones en SNC
( cefalea, vértigo, insomnio, convulsiones ), aquilotendinitis ,
prolongación del intervalo QT.
Menores de 18 años( en estudios de laboratorio erosiones en los
cartílagos de crecimiento de animales inmaduros), embarazadas y
puérperas. Epilépticos.Condiciones pro-arrítmicas
Usos clínicos
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Úlceras corneales bacterianas.( alternativa a los
colirios fortificados ? )
Conjuntivitis bacteriana.
Profilaxis endoftalmitis postquirúrgica
Am Journal 2005, Jensen y col. 9000 pacientes operados de catarata en 4 años
que recibieron ciprofloxacina y ofloxacina.
La incidencia de endoftlamitis fue 5.5 superior en los pacientes con
ciprofloxacina (0.48% vs 0.08%). Luego de este trabajo solo se usó ofloxacina
y hubo 1 único caso en 3000 pc ( 0.03% ).
Se debería a > concentración de ofloxacina en cámara anterior y también
aumento de resistencia a ciprofloxacina.
1990 – 1995 sólo 8% de SAMS era resistente a ciprofloxacina
1996 – 2001 20.7% de SAMS eran resistentes a ciprofloxacina

QUINOLONAS de 4ta generación
Moxifloxacina 0.5% + ácido bórico. Ph 6.8
Gatifloxacina 0.3 % + cl.benzanconio.Ph 6
Presentan una unión más fuerte y efectiva en los dos sitios de acción de la droga. Al
interferir la replicación bacteriana a dos niveles, teóricamnete sería más difícil que
se desarrolle resistencia.
Espectro de acción
S. Aureus quinolonas sensibles, S.Epidermidis coagulasa negativo quinolonas
sensible y S.Pneumoniae quinolona sensible son todos igualmente sensibles als
quinolonas de 2da, 3ra y 4ta generación, pero con MIC90 más bajo para éstas
últimas.
S.Epidermidis coagulasa negativo quinolona resistente es moderadamente sensible
a la moxi ( 50% de las cepas aisladas ) y gati ( 40% de las cepas aisladas ), mientras
que 0% de éstas cepas respondieron a la cipro u ofloxacina.
Pseudomona, Serratia, Moraxella y Haemophilus tiene similar susceptibilidad a
todas las quinolonas. ( lo mismo sucede con la resistencia )
QUINOLONAS DE 4ta generación
Usos Clínicos
Tratamiento de endoftalmitis post – quirúrgica ?
2 dosis de 400mg de Gatifloxacina y 1 dosis de
400mg de Moxifloxacina alcanzan concentración
en vítreo superior a la MIC90 de los patógenos
habituales que causan la endoftalmitis
PROFILAXIS ENDOFTALMITIS
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Quinolona 4ta generación
Iodopovidona 5% conjuntival
Compresa adhesiva
Mantener profilaxis antibiótica en el
postquirúrgico
Preferir heridas esclerales o cierre de heridas
corneales