Download ppt - medicina
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Neumonía Adquirida en la Comunidad Dr. Ronald Chacon 2014 Definiciones • Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar asociada a una serie de características clínicas sugestivas y acompañadas de la presencia de un infiltrado agudo demostrado en la radiografía de tórax, con o sin datos de laboratorio de apoyo en un paciente no hospitalizado y que no viva en una casa de cuidado crónico • El sitio inicial de tratamiento, ambulatorio o internado ya sea en la UCI o en el salón general es una de las decisiones clínicas más importantes cuando se maneja un paciente con NAC, lo cual determina a menudo la selección y ruta de los agentes antimicrobianos administrados, la intensidad de la observación médica y el uso de recursos médicos • Casi todas las decisiones mayores en el manejo de la NAC dependen de la evaluación inicial de severidad. • Modelos pronósticos tales como el Pneumonia PORT Severity Index (PSI), o tablas de severidad de la enfermedad tales como el CURB-65, (confusión, UN, frecuencia Respiratoria , hipotensión, y edad mayor de 65 años), pueden ser usados para determinar el sitio adecuado de manejo del paciente. • Dichas escalas deben ser suplementados por la valoración del médico de factores subjetivos, incluyendo la habilidad de tomar medicamentos orales en forma segura y confiada y disponibilidad de los recursos de apoyo ambulatorios. Etiología • Externo • • • • • Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios: Influenza A y B, adenovirus, virus sincicial respiratorio y para influenza Etiología • Paciente admitido, no UCI • • • • • • • S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiración Virus respiratorios Etiología • Admitidos (UCI) • • • • • S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella species Bacilos gran negativos H . influenzae Historia clínica • Principales síntomas: tos, disnea, fiebre, escalofríos, dolor torácico (a menudo pleurítico) • Signos y síntomas en el adulto mayor a menudo son larvados: cambio en el estado mental, anorexia, deterioro funcional, caídas, pérdida de peso, taquipnea • Interrogar acerca de enfermedades co- existentes • Historia social: • • • • • Historia de fumado Exposiciones a animales, viajes. Exposición a animales Animales infectados, pulgas Aves Table 8. Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia. Condition Commonly encountered pathogen(s) Alcoholism Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis COPD and/or smoking Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila pneumoniae Aspiration Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes Lung abscess CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Exposure to bat or bird droppings Histoplasma capsulatum Exposure to birds Chlamydophila psittaci (if poultr y: avian influenza) Exposure to rabbits Francisella tularensis Exposure to farm animals or parturient cats Coxiella burnetti (Q fever) HIV infection (early) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis HIV infection (late) The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis jirovecii, Cr yptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks Legionella species Travel to or residence in southwestern United States Coccidioides species, Hantavirus Travel to or residence in Southeast and East Asia Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting Bordetella pertussis Structural lung disease (e.g., bronchiectasis) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Injection drug use S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae Endobronchial obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus In context of bioterrorism Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague), Francisella tularensis (tularemia) NOTE. CA-MRSA, community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus; COPD, chronic obstructive pulmonar y disease; SARS, severe acute respirator y syndrome. EXAMEN FISICO • Fiebre taquipnea • Campos pulmonares se pueden encontrar matidez, a la auscultación crépitos, soplo tubario, en caso de derrame pleural: disminución del murmullo vesicular. • DIAGNOSTICO • Diagnóstico se debe sospechar basado en la presentación clínica, incluyendo tos, esputo, dificultad respiratoria (ruidos respiratorios anormales, crépitos), o fiebre • Radiografía de tórax u otra imagen con un infiltrado • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • Exacerbación de EPOC, bronquiectasias Inhalación cuerpo extraño Embolia pulmonar Cáncer pulmón FPI Vasculitis Edema Pulmonar • EXAMENES • Los exámenes diagnósticos deben hacerse para gérmenes específicos que alterarían significativamente las decisiones de manejo empírico de pacientes con NAC, cuando la presencia de tales patógenos se sospecha con base a claves clínicas o epidemiológicas • Estos exámenes son opcionales para pacientes externos con NAC. • Un abordaje agresivo con exámenes diagnósticos está justificado en pacientes con NAC severa • Radiografía de tórax (u otro tipo de imagen es requerido junto al cuadro clínico para el diagnóstico de NAC • Oximetría pulso • En neumonía severa: hemocultivo, cultivo esputo pre tratamiento • Hemograma completo con plaquetas • Procalcitonina: puede ayudar en decisión de dar o no antibióticos y días de antibióticos • Toracocentesis diagnóstica si hay derrame pleural • Antígenos orina: antígenos urinarios para Legionella pneumophila serogrupo 1 y Streptococcus pneumoniae deben ser considerados para NAC severa • Otros estudios invasivos incluyendo esputo inducido, broncoscopia lavado broncoalveolar, aspirado con aguja no están indicados de rutina pero pueden ser apropiados para tomar muestra en caso de neumonías severas o gérmenes específicos Escalas de Severidad Caracter’sticas del paciente Factores demogr‡ficos Edad Masculino (# a–os) Mujer (#a–os -10) Residente casa de cuido Comorbilidades Neoplasia Enf hep‡t ica ICC Enf cereb rovascular Enf rena l Examen f’sico Estado mental alterado Frec Re spiratoria ³30/ min Presi—nsist—lica <90 mmHg Temperatura <35 o >40 C Pulso > 125 /min Laboratorio y Rx pH arter ial <7.35 NU ³30 mg/dL Sodio <130mmol/L Glucosa>250 mg/dL Hematocrito<30% Hipoxemia O2 sat <90% por o ximetr’a de pulso <60 mmHg gases arteriales Derrame pleural en Rx basal Puntos Asignados +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 TOTAL Clase Riesgo PSI Puntos I Edad<50, no comorbilidad, signos vitales normales, estado mental normal ²70 71-90 91-130 >130 II III IV V Sitio Recomendado para Manejo Externo Externo Externo/Breve admisi—n Intern ado Intern ado CRITERIOS PARA NAC SEVERA • Criterios mayores • • Shock séptico que requiere vasopresores Insuficiencia Respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica • Criterios menores • • • • • • • • • Frecuencia respiratoria ≥30 resp/min PaO2/FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusión/ desorientación Uremia (UN ≥ 20 mg /dL) Trombocitopenia (plaquetas <100.000 cells /mm3 Leucopenia WBC < 4000 cells/ mmm3 Hipotensión que requiere resucitación agresiva con líquidos Hipotermia (temp. corporal <36C) Manejo • La primera dosis de tratamiento para el paciente hospitalizado debe ser dada en el servicio de emergencias tan pronto como el diagnóstico de NAC es hecho. La terapia empírica para los pacientes externos deben contemplar: • Si el paciente es previamente sano y no ha usado antibióticos en los tres meses previos • Si existen comorbilidades y si se ha usado antibióticos en los tres meses previos • Si pertenece a una región con una alta tasa de infección con S. pneumoniae resistente a los macrólidos La terapia empírica para pacientes admitidos debe contemplar: • En salones de medicina, si el paciente ha usado antimicrobianos en los últimos tres meses • En UCI: Existe posibilidad de Pseudomonas o CA_MRSA? • Alergia beta lactámicos? SITIO DEL TRATAMIENTO • La primera decisión de manejo después de hacer el diagnóstico consiste en decidir donde se manejará el paciente, ambulatorio o admitido en el salón o en UCI. La decisión del sitio es importante ya que el costo del manejo admitido es 25 veces mayor que el de un paciente ambulatorio • Esto toma importancia en tanto el paciente con bajo riesgo de mortalidad que se maneja de manera ambulatoria es capaz de regresar a sus actividades normales mas rápidamente y es la manera preferida de tratamiento de los pacientes. La hospitalización también aumenta los eventos tromboembólicos y la súper infección por gérmenes más resistentes o bacterias hospitalarias resistentes. • Se ha demostrado que las escalas de severidad de la enfermedad tales como el criterio CURB-65 (Confusión, Uremia, frecuencia Respiratoria, hipotensión y edad de 65 o mas ) o un modelo pronóstico tal como el PSI puede ser usado para identificar pacientes con neumonía que pueden ser candidatos para manejo ambulatorio . • El PSI estratifica a los pacientes en cinco categorías de riesgo de mortalidad. Se ha sugerido que las clases I y II deberían ser tratadas ambulatoriamente, clase III pueden requerir una pequeña hospitalización en una sala de cuidado agudo y clases IV y V deben ser manejados internados. • Internamiento a la UCI se recomienda para pacientes que se presentan con 1 criterio mayor o tres criterios menores para NAC severa Tratamiento Paciente Ambulatorio • 1. Paciente previamente sano , que no ha usado antibiótico en los 3 meses previos • • • Macrólido ó Doxiciclina • 2. Presencia de comorbilidades • tales como enfermedad cardiaca, pulmonar, hepática o renal crónicas, Diabetes mellitus, alcoholismo, neoplasias, asplenia, condiciones inmunosupresoras incluyendo drogas inmuno supresoras, o uso de antibióticos en los tres meses previos ( en este caso usar un antibiótico de una clase diferente) • • • Quinolina respiratoria (moxiflacina, o levofloxacina 750) ó Beta lactámico más un macrólido • 3. En áreas de alta tasa (>25%) de infección con Streptococcus pneumoniae con resistencia de alto nivel a (MIC≥16ug/mL) , considerar agente indicado arriba en punto 2 aún para pacientes sin comorbilidades • Pacientes admitidos, no en UCI • Fluoroquinolona respiratoria • ó • Beta lactámico mas un Macrólido • Pacientes admitidos, UCI • Beta lactámico (Cefotaxime, Ceftriaxone, o ampicilina sulbactam) mas azitromicina o una quinolona respiratoria. Pacientes alérgicos a la penicilina considerar una fluoroquinolona respiratoria Consideraciones especiales • Si Pseudomonas es una posibilidad • Beta lactámico antineumococo, anti Pseudomonas (Piperacilina tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) mas ciprofloxacina o levofloxacina 750 mg • ó • El beta lactámico anterior más un aminoglicósido y azitromicina • ó • Beta lactámico anterior más un aminoglicósido y una fluoroquinolona antineumococo • • Si Staphylococcus aureus meticilino resistente es una consideración, agregar vancomicina o linezolid Criterios Egreso: • Pacientes con NAC deben ser tratados por un mínimo de 5 días, para su egreso deben estar afebriles por 48-72 horas, y no deben tener más de un signo de inestabilidad clínica asociado a la neumonía antes de suspender la terapia. • Mayor duración del tratamiento puede ser necesario si la terapia inicial no era activa contra el patógeno identificado o si está complicado por infección extrapulmonar tal como meningitis o endocarditis o está asociado a bacteremia. Bibliografía • Mandell et al. Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772