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MANEJO TERAPEUTICO DE LA OSTEOPOROSIS
POSTMENOPAUSICA
Santiago Palacios MD, PhD
Director, Palacios Institute of Women’s Health
Madrid, Spain
President, Spanish Foundation for Woman and Health
Past-Chairman, Council of Affiliated Menopause
Societies of the International Menopause Society
Punto de vista
• Tenemos numerosos tratamientos que reducen el riesgo de
fractura
• Existe una cierta confusión acerca de que tratamiento
prescribir
2
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR.
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
3
Fases de la pérdida ósea
1
DMO en femur
% de pérdida al año
0
2
4
50-54
Fases
Fases de la pérdida ósea en la
menopausia
2
3
Resorción osea
55-59
60-64 65-69 70-74
75-80
Grupos de edades (años)
Formación
osea
PTH en
suero
1
Normal
2
3
Normal
Normal
FN = femoral neck.
Burger HG, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:871-879.
4
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR.
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
5
Baja masa ósea a los : 50-65
MARIA
• Pérdida acelerada de
hueso, comienza 1 año
antes de la menopausia
• Durante 5-6 años
•52 años
•Síntomas vasomotores leves
•Historia familiar de
osteoporosis
•Baja ingesta de calcio
•T SCORE =-1.8 + Fact riesgo
•T SCORE -2.6
• Pérdida anual : C.L. 1%–2%
y cuello de fémur 0.5%–1%
• Riesgo de fractura es bajo
• Calcio y vitamina D, son
obligatorios, pero no
suficientes para impedir
la pérdida ósea
6
Mujer Menopáusica de:
65-75
• La velocidad de
pérdida de masa ósea
se reduce a 0.3%–0.6%
por año en mujeres
sanas y con buena
ingesta de calcio
LAURA,
• 68 años
• Resultados de la DMO:L1 to L4 = T-
Score -2.9.
• 1 Fractura prevalente
• Alteraciones en la
arquitectura del hueso
de forma gradual
suceden
• Misión prevenir más
fracturas.
7
Mujeres mayores de 75 años
• La mayoría de las fracturas suceden
después de fracturas1
• Adecuada ingesta de calcio(1200-1500
mg día)
• Adecuada vitamina D3
(800-1000 IU diaria)2
• Ejercicio regular y prevención de
caidas3
• Tratamiento en los casos necesarios4,5
1. Cummings SR, et al. N Engl J Med. 1995;332:767-773.
2. Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA. 2005;293:2257-2264.
3. Tinetti ME. N Engl J Med. 2003;348:42-49.
4. Kanis JA, et al. Bone. 2002;31:26–31.
5. McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340.
8
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
9
INDICACIONES DE DEXA
1. MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS
2. O CON UN RIESGO DE FRACTURA MAYOR POR
FRAX IGUAL O MAYOR A UNA MUJER DE 65 AÑOS (
EN ESPAÑA 3.6%)
Palacios S. 2013
10
Situación particular del FRAX en
España
Infraestimación de la
incidencia de fracturas
(Arboleya, 2010)
Fuente: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index_SP.htm
National Osteoporosis Foundation (US) intervention
threshold
• Según la FDA a mujeres o hombres mayores de 50 años con:
• Una fractura de cadera o vertebral (clinica o morfometrica)
• T-score ≤ -2.5 en el cuello femoral o columna lumbar
• Baja masa osea (T-score entre -1.0 y -2.5 en cuello femoral op
columna ) y una probabilidad de riesgo de fractura de cadera de ≥
3% o una probabilidad de fractura mayor a los 10 años de ≥ 20%
basado en FRAX americano
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR.
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
EFICACIA
SEGURIDAD
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
13
Estudios sobre fracturas
vertebrales:
No fracturas prevalentes
PBO
Treat
RRR
ARR
NNT
RLX
4.5%
(MORE)
ALN (FIT 2) 3.8%
2.1%
55%
2.4%
46
2.1%
44%
1.7%
60
Fracturas No vertebrales: BZA vs BP (network
meta-análisis – Reginster, IOF)
Pacientes con FRAX ≥ 20%
ALN vs PBO
IBAN vs PBO
RISED vs PBO
BZA 20 mg vs PBO
BZA 40 mg vs PBO
Favors treatment Favors PBO
BZA es tan efectivo como BP orales en la prevención de FNV en
mujeres posmenopáusicas con OP y con alto riesgo de fractura.
PBO, placebo; ALN, alendronate; IBAN, ibandronate; RISED, risedronate; BZA, bazedoxifene; CrI, credible interval.
Porcentaje de reducción de fractura
explicado por los cambios en la DMO
• FIT (ALN)
16%
• MORE (RLX)
4%
• VERT (RIS)
28%
RESISTENCIA OSEA
CANTIDAD DE HUESO
Macroarquitecture
Microarquitecture
Ultraestructura
CALIDAD DEL HUESO
SERMs Mechanism of Action Blocks
Osteoclast Formation
18
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR.
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
EFICACIA
SEGURIDAD
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
19
Consideraciones sobre los bifosfonatos
• Uso por largo tiempo (>5 años) de
bifosfonatos incrementa
significativamente la incidencia de
fracturas atípicas en mujeres
mayores4
OR: 2.74, 95% CI: 1.25―6.02
• The European Medicine Agency’s
Committee for Medicinal Products
for Human Use (CHMP) ha concluido
que las fracturas atípicas son un
efecto de clase de los bifosfonatos5
– Médicos que prescriben bifosfonatos
deben revisar regularmente la
necesidad de continuar con el
tratamiento
1. Fosamax® prescribing information. Merck & Co , Inc. 2006. 2. Actonel® prescribing information. Procter & Gamble Pharmaceuticals. 2007.
3. Boniva® prescribing information. Roche Laboratories Inc. 2006. 4. Park-Wyllie LY, et al. JAMA. 2011;305:783-789. 5. European Medicines Agency [press
20
release]. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2011/04/WC500105281.pdf Accessed April 27, 2011.
http://www.aemps.gob.es/informa/notasInforma
tivas/medicamentosUsoHumano/seguridad/201
2/docs/NI-MUH_04-2012.pdf
Último acceso 03.06.12
¿CUAL ES LA ÓPTIMA REDUCCIÓN DEL REMODELADO
ÓSEO AL DAR UN ANTIRESORTIVO?
Resistencia ósea
Remodelado excesivo
Remodelado insuficiente
• Adelgazamiento de las trabeculas (zonas
• Acumulación de microdaños
débiles)
• Incremento de la fragilidad debida a
• Aumento de las perforaciones
la excesiva mineralizacion
• Perdida de la conectividad
Remodelado óseo
Sourced from Weinstein RS, J Bone Miner Res 2000;15:621-625
TELOPEPTIDO C CTX
Risk
DENOSUMAB
BIFOSFONATOS
SERMs
50
60
Palacios S. Drugs of Today 2011, 47(3): 187-195
80
%
23
RIESGOS DE LOS BISFOSFONATOS
• OSTEONECROSIS DE MANDIBULA ……….
1/100.000
• FRACTURA ATIPICA ---------------------
1/1000.
•
EVITAN fracturas………………………………….350/100.000
Venous Thromboembolism Risk
With HRT and SERMs
16
Relative Risk
14
HRT
12
10
8
HERS
6
Tam
BCPT
MORE
BAZEDOXIFENE
LASOFOXIFENE
4
2
Jick
1996
Case age range
(50-74)
(years)
DVT/PE incidence rate
(per 1000 patient-years)†
Perez-Gutthann
1997
Hulley
1998
Fisher
1998
Cummings
1999
Cummings
2010
Christiansen
2010
(50-79)
(44-79)
50*
(35-80)
(59-90)
(55-85)
6.3
2.5
3.1
2.06
2.8
*Analysis restricted to age group. †Actively treated patients.
HRT = hormone replacement therapy; Tam = tamoxifen; DVT = deep vein thrombosis; PE = pulmonary embolism.
25
Proporción de mujeres osteoporóticas con alto riesgo de fractura (2 o
más factores de riesgo), alto riesgo endometrial (espesor endometrial ≥5
mm), alto riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos 5 años
(Gail índex ≥1.66% [42]) y riesgo alto cardiovascular (3 o más factores de
riesgo)(n=4.157)
25
Sujetos de alto riesgo (%)
20.1%
(n=835)
20
16.6%
(n=692)
14.5%
(n=423)
15
10
9.2%
(n=301)
5
0
Alto riesgo de fractura Alto riesgo endometrial Alto riesgo de cáncer
de mama
Alto riesgo
cardiovascular
El número de sujetos que contribuyeron con datos dentro de cada categoría varió:
- Alto riesgo de fractura, n=4,157
- Alto riesgo endometrial, n=3,268;
- Alto riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos 5 años (Gail índex
≥1.66%), n=2,920
- Y alto riesgo cardiovascular, n=4,157
Palacios S. et al Menopause. 2013 Mar 11
26
Incidencia de AAs ginecológicos
BZA 20 mg
(n = 1,886)
BZA combined
(n = 3,758)
PBO
(n = 1,885)
0a
3 (0.1)b
7 (0.4)
Hiperplasia endometrial
1 (0.1)
2 (0.1)
1 (0.1)
Neoplasia Eedometrial (polipos)
16 (0.8)
34 (0.9)
15 (0.8)
Cáncer de ovarios
3 (0.2)
4 (0.1)
0
Quistes ováricos
23 (1.2)
35 (0.9)
17 (0.9)
Hemorragia uterina
4 (0.2)
10 (0.3)
5 (0.3)
Hemorragia vaginal
22 (1.2)
45 (1.2)
28 (1.5)
Vaginitis
117 (6.2)
229 (6.1)b
143 (7.6)
Pacientes, n (%)
Cáncer de endometrio
BZA, bazedoxifene; PBO, placebo.
aP <0.01 vs PBO (Fisher exact test).
bP <0.05 vs PBO (Fisher exact test).
Palacios et al. Abstract NAMS 2011 (Whasington,; septiembre 2011)
Incidencia de AAs mamarios
Pacientes, n (%)
BZA 20 mg
(n = 1,886)
BZA combined
(n = 3,758)
PBO
(n = 1,885)
Cáncer de mama
13 (0.7)
22 (0.6)
11 (0.6)
Quistes mamarios
11 (0.6)
22 (0.6)
16 (0.8)
Enfermedad fibroquística
8 (0.4)
19 (0.5)
16 (0.8)
Neoplasia de mamaa
16 (0.8)
38 (1.0)
22 (1.2)
Dolor mamario
58 (3.1)
112 (3.0)
52 (2.8)
BZA, bazedoxifene; PBO, placebo.
aIncludes breast mass, breast lump, solid formation, lipoma, fibroadenoma, tumor, nodule, microcalcification,
intracanalar papilloma, and cyst.
Perfil del paciente para elegir el
tratamiento
Órgano
Estrógeno
Estrógeno/
Progestag
Hueso
Largo plazo
Mama
Útero
Sofocos
Vagina
Neutral
Positivo
Negativo
SERMs
Bifosfonato
AGENDA
.. FASES DE LA PÉRDIDA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA Y MUJER MENOPÁUSICA ENTRE 50-64/65- 74/>75
CUANDO TRATAR.
CON QUE TRATAR Y POR-QUE
. CONCLUSIONES
Palacios S. 2013
30
Conclusión
• Tenemos suficientes herramientas para identificar a la
persona de riesgo que necesita tratamiento
• Tenemos tratamientos que reducen el riesgo de fractura
• Individualizar el tratamiento del paciente
– Considerar las características del paciente y del fármaco
• El principal objetivo es prevenir los riesgos asociados en la
mujer posmenopáusica
31
Conclusión
• Hay que pensar en fármacos que mejoren la enfermedad y
otras posible comorbilidades (riesgo de cáncer de mama,
enfermedad CV etc.).
• Ciertos tratamientos son más apropiados que otros
dependiendo de la edad, factores de riesgo y las específicas
necesidades del paciente.
Tratamiento secuencial: Una estrategia a
largo plazo
Risk
PTH
Bisfosfonatos
Denosumab
R ESTRONCIO
THS
SERMs
50
65
Palacios S. Drugs of Today 2011, 47(3): 187-195
75
Edad
33