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Update en Cardiología 2006 Novedades en Cirugía Cardiaca Válvulas Miniinvasivas Insuficiencia mitral isquémica Unidad del Corazón Fuengirola, 19 y 20 de enero de 2007 Update en Cardiología 2006 VÁLVULAS “MINIINVASIVAS” Futuro o Ficción Unidad del Corazón SVAo miniinvasiva Percutánea Transvenosa Complejidad técnica Insuficiencia Mitral Retrógrada arterial Acceso vascular ACVs Transapical Unidad del Corazón Cualquier tamaño Menos complejidad técnica Más agresivo SVAo percutánea Cribier, Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: First human case description Circulation 2002 1 paciente Shock cardiogénico Prótesis de Cribier Transvenoso Buen funcionamiento 4 meses Exitus tras amputación (isquemia previa) Unidad del Corazón SVAo percutánea Webb, Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery Circulation 2006 18 pacientes 14 implantaciones Prótesis de Cribier 2 éxitus FMO tras rotura iliaca Oclusión coronaria 1 ACV Unidad del Corazón SVAo percutánea Unidad del Corazón Unidad del Corazón Unidad del Corazón SVAo percutánea Unidad del Corazón SVAo percutánea Unidad del Corazón SVAo percutánea Lamarche, Bonan, Implantation of the CoreValve percutaneous aortic valve Ann Thorac Surg 2007 42 pacientes (39 implantes) Euroscore 23.6% CEC Prótesis CoreValve Exitus 3 pt (7%) ¿? Leaks ¿? ACVs ¿? Unidad del Corazón SVAo percutánea Grube, Percutaneous implantation of the CoreValve selfexpanding valve prosthesis inhigh-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study Circulation 2006 25 pacientes (21 implantes) Euroscore 11% CEC y Arteriotomía Prótesis CoreValve Exitus 5 pt (20%) 5 sangrados – 1 taponamiento Leaks ¿? Regurg media pre = post ACVs 1 Unidad del Corazón SVAo percutánea Unidad del Corazón SVAo percutánea SVAo transapical Lichtenstein, Webb, Transapical transcatheter valve implantation in humans: Initial clinical experience Circulation 2006 7 pacientes Euroscore 31% Exitus 1 pt (14%) Neumonía Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 1 moderado No ACVs Unidad del Corazón SVAo transapical Walther, Mohr, Minimally invasive transapical beating heart aortic valve implantation – proof of concept European J Cardiothoracic Surg 2007 30 pacientes (29 implantes) Euroscore 27% Exitus 3 pt (10%) Fracaso cardiaco preop 2 comp abdominales 17 Offpump (Marcapasos) Prótesis de Cribier Leaks 2 leves 2 moderados No ACVs Unidad del Corazón SVAo transapical Unidad del Corazón Unidad del Corazón SVAo transapical Unidad del Corazón SVAo transapical: Seguimiento Ye, Webb, Six-month outcome of transapical transcatheter valve implantation in the initial seven patients European J Cardiothoracic Surg 2006 6 pacientes 2 exitus de causa no cardiaca (EPOC y cáncer) 4 pacientes: Area valvular pre 0.7 post 1.8 6 mo 1.5 Leaks 2 leves 1 moderado Estables Unidad del Corazón Mitral percutánea Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation 2006 5 pacientes 4 implantes exitosos IM pre 3.0 post 1.6 Mitral percutánea Webb, Percutaneous transvenous mitral annuloplasty: Initial human experience with device implantation in the coronary sinus Circulation 2006 Unidad del Corazón Mitral percutánea EVEREST trial (fase II) Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy 12 pacientes IM grado 3/4 11 éxitos 150 min 30 días: 11 < grado 2 7 < grado 1 Evalve mitral clip® Unidad del Corazón Válvulas “Miniinvasivas” EL PRESENTE Resultados “subóptimos”: Areas residuales menores Muchos leaks perivalvulares Morbilidad neurológica y de acceso Problemas coronarios ¿Durabilidad? 6 meses ¿EL FUTURO? Alto riesgo / Uso amplio Mitral / Aórtica / Tricúspide / Pulmonar Unidad del Corazón Update en Cardiología 2006 INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA NUEVOS CONCEPTOS Unidad del Corazón Definición Insuficiencia mitral con: – Enfermedad coronaria significativa – Válvula estructuralmente normal – Frecuentemente IAM previo Unidad del Corazón IM AGUDA Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Distorsión y Dilatación anular I Distorsión ap subvalvular IIIb Mala coaptación de los velos (IM) Unidad del Corazón Disminución de la “fuerza de cierre” IM CRONICA Insulto ventricular: Isquemia severa o IAM (p.inf.) Disinergia en la contracción cara postinf Desplazamiento de los papilares Remodelado ventricular ∆ Indice de esfericidad de VI IIIb Distorsión y Dilatación anular I Distorsión ap subvalvular IIIb Disminución de la “fuerza de cierre” II Retracción Elongación Fibrosis de los papilares” Unidad del Corazón Distorsión ap subvalvular Desplazamiento de mm. papilares Tracción de las cuerdas Tracción del borde libre “Apical tenting” de las valvas Unidad del Corazón Tracción de las cuerdas secundarias Deformación “en gaviota” Distorsión y Dilatación anular Pérdida de la morfología en silla de montar (“saddle shape”) Unidad del Corazón Pérdida de la contracción del anillo IM isquémica: Implicaciones pronósticas IM por rotura de papilares Total Parcial Unidad del Corazón 75% mortalidad 24 h 95% mortalidad 48 h IM isquémica: Implicaciones pronósticas SAVE (Survival and ventricular enlargement). Lamas GA. Clinical significance of mitral regurgitation after acute mocardial infarction. Circulation 1997 16 primeros días tras IAM FE < 40%. Angiografía 727 pts --- IM grado 1 - 106 pts 2 - 33 pts Seg. 3.5 años Mortalidad 29% vs 12% 24% vs 16% Insuf cardiaca Mort + IC + ReIAM 47% vs 29% IM No IM Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001 IAM > 16 días. Eco cuantitativo 306 pts IM vs 191 pts No IM Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas Grigioni et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative doppler assesment. Circulation 2001 Relación “continua” entre el grado de IM y el pronóstico Unidad del Corazón IM isquémica: Implicaciones pronósticas Schroeder J. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative TE echocardiography on long-term outcomes after CABG. Circulation 2005 3001 pts Unidad del Corazón CABG aislado IM isquémica: Carácter dinámico Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005 141 pts. IM > leve FE<45%. No isquemia Ergometría Reposo Ejercicio Unidad del Corazón IM isquémica: Carácter dinámico Lancelloti. Long term outcome of patients with heart failure and dynamic functional mitral regurgitation. Eur Heart J 2005 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: IM aguda CON ROTURA TOTAL O PARCIAL Reparación Reemplazo SIN ROTURA = IM Crónica Reparación Reemplazo Unidad del Corazón IM Isquémica: Recambio valvular Reemplazo si “Coaptation depth” > 10 mm Calafiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic Unidad del regurgitation. Corazón Ann Thorac Surg 2004 IM Isquémica: Reparación mitral Objetivos terapéuticos potenciales Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Dispositivos de realineación Disminuir distancia entre papilares y anillo mitral Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Dispositivos de realineación Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Plastias ventriculares Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Reimplantación de papilares Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Cortar cuerdas tendinosas secundarias Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral “Mallas externas” Acorn corcap ® Evitar el remodelado ventricular Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia sobrerreductora 8 mm Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados IM RESIDUAL Aklog L. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate IMR?. Circulation 2001 14% Causas: Inadecuado “downsizing” y anillo flex. Kwan J. Geometric differences in mirtal apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time 3D echocardiography study. Circulation 2003 Causas: Unidad del Corazón Deformación asimétrica del anillo Anuloplastia con anillo asimétrico IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix® Unidad del Corazón IM Isquémica: Reparación mitral Anuloplastia con anillo asimétrico (“saddle shape”) Carpentier-McCarthy-Adams ETlogix® Unidad del Corazón Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados Mortalidad Mayor en SVMi que en Reparación Mejoría progresiva de resultados STS 2002: CABG + Repair CABG + SVMi Aklog 2001 8% 11.5% 2.9% Filsoufi 2004 3.7% CABG aislado tiene también más mortalidad Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados Supervivencia a largo plazo Calfiore AM. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004 Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Resultados Durabilidad Gillinov AM. Is repair preferable to replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001 98% at 30 days 96% at 1year 91% at 5 years Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿La corrección de la IM elimina el remodelado de VI? Sí / No / Si se revasculariza “Mallas externas” Las reparaciones son bastante estables Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Podemos predecir corrección de la IM con Revasc aislada? No Unidad del Corazón Isquemia severa -- IAM Tratamiento Quirúrgico: Incógnitas ¿Los pacientes con IM y CABG se benefician de la reparación de la mitral? Unidad del Corazón Sí Severa Sí Moderada Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones IM aguda con rotura Cirugía IM aguda sin rotura APTC CABG 1º aislado ETE Intraop o postop +/- Reparación BALANCEAR: Isquemia severa -- IAM Severidad de la IM Riesgo +/- Reparación Unidad del Corazón Tratamiento Quirúrgico: Indicaciones IM crónica Severa (ERO≥20mm) Revascul. No revascul. Reparación QG Reparación QG¿? 1º Tto médico ¿? Moderada Eco de esfuerzo Unidad del Corazón Revascul. No revascul. Reparación QG seguramente ¿? 1º Tto médico Unidad del Corazón Unidad del Corazón ¡GRACIAS! Unidad del Corazón
