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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular (2012) 6, 366–380
Guías
Documento de consenso de expertos de la SCCT sobre las Imágenes
de Tomografía Computada previas a la Implantación de Válvula
Aórtica Transcatéter (TAVI)/ Reemplazo de Válvula Aórtica
Transcatéter (TAVR)
€rg Hausleiter, MDc,
Stephan Achenbach, MD, FSCCTa,*, Victoria Delgado, MDb, Jo
Paul Schoenhagen, MDd, James K. Min, FSCCTe, Jonathon A. Leipsic, MD, FSCCTf
a
Department of Cardiology, University of Erlangen, Ulmenweg 18, 91054 Erlangen, Germany; bDepartment of
Cardiology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; cDepartment of Cardiology, Klinikum
Grosshadern, Munich, Germany; dImaging Institute and Heart & Vascular Institute, Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland, OH, USA; eCedars-Sinai Heart Institute, David Geffen UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA, USA and
f
Department of Radiology, St Paul’s Hospital, Vancouver, BC, Canada
PALABRAS CLAVE:
Reemplazo de
válvula aortica
transcatéter;
TAVR;
Implantación de
válvula
aortica
transcatéter; TAVI;
Guías;
Tomografía Computada
Abstracto. La tomografía computada (TC) juega un papel importante en el estudio diagnóstico de
los pacientes que son candidatos para la implantación de una válvula aórtica con catéter, un
procedimiento al que se refiere como implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) o
reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR). La TC con contraste proporciona información
sobre la capacidad de los vasos periféricos de acceso para dar cabida a los relativamente grandes
catéteres necesarios para introducir la prótesis. La TC también proporciona las dimensiones
exactas de la aorta ascendente, la raíz aórtica y anillo aórtico que son de importancia para el
tamaño de la prótesis, y los datos iníciales indican que, en comparación con el tamaño
ecocardiográfico, el tamaño de la prótesis basado en la TC puede conducir a mejores resultados
para regurgitación de la válvula aórtica después del procedimiento. Finalmente, la TC permite a
uno predecir proyecciones fluoroscópicas apropiadas que están orientadas de manera ortogonal
al plano de la válvula aórtica. Este documento de consenso proporciona recomendaciones sobre
el uso de la TC en pacientes programados para TAVR/TAVI, incluyendo la adquisición de datos,
interpretación y la presentación de informes.
© 2012 Sociedad de Tomografía Computada Cardiovascular. Todos los derechos reservados.
Conflicto de Interés: S. Achenbach ha recibido honorarios como speaker
de Siemens and Edwards Lifesciences, grants en investigación de
Siemens y Bayer Schering Pharma, y es consultor de Servier y Guerbet.
V. Delgado ha recibido honorarios de Medtronic y St. Jude Medical. J.
Hausleiter ha recibido honorarios como speaker de Abbott Vascular y
Siemens Medical Solutions. P. Schoenhagen no tiene conflictos de
interés. J.K. Min ha recibido soporte en investigación de y servidos en la
junta de consejo médico de GE Healthcare. J.A. Leipsic ha recibido
honorarios como speaker de Edwards Lifesciences.
* Autor correspondiente
Dirección de E-mail: [email protected]
Presentado en Septiembre 19, 2012.
Aceptado para publicación Noviembre 6, 2012.
Introducción a la implantación de válvula
aortica transcatéter/Reemplazo de válvula
aortica transcatéter
Estenosis de la válvula aortica
La estenosis de válvula aortica es una enfermedad común y
frecuentemente afecta a pacientes de anciana edad. Cuando los
síntomas están presentes, y en selectas situaciones incluso para
Achenbach et al
Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
367
Figura 1. CoreValve implantado (A) y válvula Edwards Sapien (B) en una TC reformateada multiplanar con contraste.
Personas asintomáticas, el reemplazo de la válvula aórtica es
indicado. Aunque la cirugía de reemplazo valvular aórtico por
lo general se puede llevar a cabo con un riesgo relativamente
bajo, algunas condiciones incrementan sustancialmente el
riesgo de la cirugía convencional. Las condiciones incluyen,
entre otras, la fragilidad, radioterapia previa que causo daños
importantes en el pecho, “aorta de porcelana”, enfermedad
hepática o pulmonar severa, y deformidades torácicas. Además,
otras comorbilidades, por ejemplo, el deterioro renal, un
accidente cerebrovascular previo, la enfermedad vascular
periférica, la reducción de la función del ventrículo izquierdo
(VI), y la edad avanzada pueden aumentar el riesgo quirúrgico.
La presencia de estas múltiples circunstancias no es infrecuente
en los pacientes de mayor edad con estenosis de la válvula
aórtica y puede resultar en que el cirujano o al paciente
cancelen la cirugía debido a un alto riesgo de mortalidad
perioperatoria. En el año 2002, se llevo a cabo la primera
implantación de válvula aórtica en un ser humano. En los
últimos años, este procedimiento se ha vuelto cada vez más
común y es una alternativa aceptada al reemplazo de la válvula
aórtica quirúrgica en pacientes con contraindicaciones para la
cirugía o de alto riesgo quirúrgico.
Implantación de válvula aortica
transcatéter/Reemplazo de válvula aortica
transcatéter
La implantación de una válvula bioprostetica se conoce como
Reemplazo de Válvula Aortica Transcateter
(TAVR)
o
Implantación de Válvula Aortica Transcateter (TAVI)
Tabla 1
Recomendaciones sobre la TC previa al TAVI/TAVR
Las imágenes de TC deben ser realizadas en el proceso de evaluación de
pacientes que están bajo la consideración de una TAVI/TAVR a menos
que haya una contraindicación.
El conjunto de datos de la TC debe ser interpretado conjuntamente con
un miembro del equipo que realizara el procedimiento de TAVI/TAVR o
revisado por el operador antes del procedimiento.
TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo
de válvula aortica transcatéter.
, a veces como reemplazo de válvula aortica percutánea. Varios
tipos de prótesis se encuentran disponibles, y por mucho, el más
utilizado es el auto-expandible Medtronic CoreValve (Medtronic
Inc, Minneapolis, MN, EE.UU.), disponible en tamaños de 23 mm,
26 mm, 29 mm y 31 mm, así como la válvula de Edwards Sapien
expandible con balón (Edwards Lifesciences Inc, Irvine, CA,
EE.UU.), disponible en varios modelos y tamaños de 20 mm, 23
mm, 26 mm, y 29 mm (Fig. 1). Actualmente en los Estados Unidos
sólo están disponibles las prótesis Edwards Sapien de 23 mm y
26 mm. Normalmente, la ruta de la implantación preferida es la
transfemoral. Si esto no es posible debido a las características del
paciente, ambos tipos de válvulas pueden ser implantadas a
través de la arteria subclavia, y la válvula de Edwards Sapien se
puede plantar a través de una ruta transapical. Un abordaje
aórtico (entrada en la aorta ascendente luego de una minitoracotomía, por ejemplo, en el segundo espacio intercostal)
también es posible. Las prótesis de válvula aortica transcatéter
se anclan en el anillo aórtico y desplazan las cúspides de la pared
aórtica nativa hacia la pared aórtica.
Imágenes TC previas al TAVI/TAVR
A diferencia del reemplazo de la válvula convencional, durante la
TAVI/TAVR no se cuenta con la visualización directa de la válvula
y el anillo. Como resultado, son necesarias las imágenes para
elegir el tamaño apropiado de la válvula. Esto debe realizarse
antes del procedimiento porque para algunos pacientes, no hay
válvulas adecuadas disponibles (por ejemplo, los pacientes con
un diámetro del anillo aórtico de < 18 mm). Las imágenes
también son necesarias para evaluar la mejor vía de acceso
(transfemoral vs apical, subclavia o aórtica). La TC puede
proporcionar otra información que puede ser potencialmente útil
para el procedimiento tal como el grado de calcificación de la
válvula aórtica y los ángulos de proyección de fluoroscopia
apropiados que permitan visitas exactamente ortogonales sobre
la válvula.
La TC es una herramienta de diagnóstico muy valiosa para la
investigación de pacientes que están siendo considerados para
una TAVI/TAVR. La adquisición de imágenes sigue siendo un
reto, sin embargo, como se necesita cubrir un volumen de imagen
grande desde el arco aórtico a los trocánteres menores. Una
cantidad sustancial de información clínicamente relevante puede
y se debe ser obtenida del set de datos, y su interpretación re-
368
Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
Tabla 2 Recomendaciones para las imágenes de adquisición TC previas a la TAVI/TAVR
Las imágenes de la raíz aortica deben ser gatilladas por ECG. Deben minimizarse los artefactos de movimiento.
El grosor de corte debe ser ≤ 1.0 mm.
Las imágenes multifase (“cine”) no son generalmente necesarias.
Las imágenes de la aorta y los vasos periféricos debe extenderse desde el arco aórtico (y potencialmente la arteria subclavia) hacia debajo de la
ingle. Las exploraciones de la aorta abdominal y los vasos periféricos no necesitan ser gatilladas por ECG.
La exposición a un agente de contraste puede ser un problema en pacientes de edad avanzada y puedan tener una función renal deteriorada. Se
recomienda la reducción de contraste y la adherencia a los protocolos para la prevención de la nefropatía inducida por contraste.
Dos adquisiciones separadas (Una gatillada por ECG para la raíz aortica y otra sin gatillado para la aorta y los vasos periféricos) puede ser
preferible sobre una adquisición gatillada por ECG del volumen entero para reducir la cantidad de agente de contraste.
Si esta disponible la adquisición espiral con gatillado y alto pitch, su uso puede ser ventajoso.
ECG, Electrocardiograma; TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter
-quiere el conocimiento del procedimiento TAVR/TAVI y las
complicaciones potenciales.
La interpretación de las imágenes debe ser realizada
conjuntamente por un lector experto y un miembro del equipo
que realizara el procedimiento TAVI/TAVR, o el conjunto de
datos de imágenes debe ser revisado con el operador
responsable. La capacidad de revisar el conjunto de datos de
imágenes TC en la sala utilizada para la intervención
TAVI/TAVR es ideal (Tabla 1).
Aunque la TC puede determinar el área del orificio de la válvula
aórtica y proporcionar una medida de la gravedad de la
estenosis de la válvula aórtica, esto normalmente no es la
indicación principal para llevar a cabo una TC previa a la TAVI/
TAVR. Las principales indicaciones se relacionan a la evaluación
de la ruta de acceso (periférica, transapical, subclavia,
transaórtica), raíz aórtica y dimensiones del anillo aórtico, así
como la estructura de la válvula aórtica y la calcificación. El
volumen del medio de contraste debe ser medido
cuidadosamente ya que los candidatos a la TAVI/TAVR
presentan frecuentemente una función renal deteriorada.
Tabla 3 Diámetros mínimos de lumen en vasos
recomendados dependiendo del dispositivo considerado
para la TAVI/TAVR
Dispositivo
y tamaño
Perfil
Introductor, F
Diámetro mínimo de lumen
en vaso recomendado, mm
Válvula Edwards Sapien Transcatheter Retroflex 3 *
23 mm
26 mm
22
24
R7
R8
Válvula Edwards Sapien XT Transcatheter/NovaFlex/eSheath
23 mm
26 mm
29 mm
16
18
20
R6
R6.5
R7.0
26 mm
29 mm
31 mm
18
18
18
R6
R6
R6
Sistema Medtronic CoreValve
TAVI, Implantación de valvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de
valvula aortica transcatéter.
*Disponible en los Estados Unidos
Dada la edad avanzada de los de pacientes comúnmente
considerados para TAVI/TAVR, la exposición a la radiación es
una preocupación menor. Por último, la práctica actual sugiere
que la evaluación de TC también debe incluir una evaluación
competente de patologías extracardiacas y extravasculares para
hallazgos relevantes.
Protocolos de adquisición de datos
La realización de una TC en la evaluación para TAVI/TAVR debe
incluir imágenes de la raíz aórtica, aorta, ilíacas y, al igual que las
arterias femorales comunes. Por lo tanto, debe estar cubierto un
gran volumen. Para lograr la precisión deseada, las imágenes de
la raíz aórtica deben ser sincronizadas con el electrocardiograma
(ECG), ya sea por gatillado retrospectivo o por activación
prospectiva. La resolución espacial debe ser alta para
proporcionar imágenes adecuadas, especialmente de la raíz
aórtica y de las arterias iliofemorales, ya que en ambas regiones
se deben obtener dimensiones detalladas para planificar
adecuadamente el procedimiento.
Los protocolos de adquisición de la imagen varían y dependen de
la plataforma del escáner que se utiliza. En general, es deseable
elegir un protocolo de adquisición que obtenga un ancho de corte
reconstruido de ≤ 1,0% mm a lo largo de todo el volumen de
exploración. Las imágenes deben realizarse en posición supina y
durante la retención de la respiración. La raíz aórtica debe ser
explorada usando el gatillado retrospectivo o prospectivo por
ECG (dependiendo de las características del paciente y la
capacidad del escáner) para obtener imágenes adecuadas libres
de movimiento. Sin embargo, no es necesario explorar toda la
aorta y las arterias iliofemorales en sincronización con el ECG.
Para estas secciones, las adquisiciones sin gatillado pueden ser
preferibles a causa de la menor exposición a la radiación (debido
al mayor pitch helicoidal en comparación con las técnicas de
gatillado retrospectivo por ECG) y debido a la cobertura de
volumen más rápida que requiere menores volúmenes de medio
de contraste iodado. Como resultado, varias estrategias son
posibles. Con sistemas de detectores anchos, es factible la
exploración de todo el volumen con un abordaje sincronizado
con el ECG. Las adquisiciones helicoidales de alto pitch gatilladas
por ECG pueden ser ventajosas porque permiten la cobertura
rápida requerida del eje-z.
Achenbach et al
Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
Tabla 4
369
Recomendaciones para la evaluación por TC de la vía de acceso previa a la TAVI/TAVR
Las imágenes por TC deben ser realizadas para la evaluación del acceso vascular (arterias pélvicas y aorta) cuando no sea contraindicado; Las TC
deben ser realizadas con un medio de contraste iodado.
La reformación multiplanar manual o la reconstrucción semiautomática deben ser utilizadas para lograr una visualización transversal para la
medición de las dimensiones de los vasos. A raíz de estas imágenes reconstruidas se determinara el diámetro mínimo luminal a lo largo del curso
del acceso vascular.
Debe realizarse una evaluación cualitativa de la tortuosidad vascular. Debe también realizarse una evaluación cualitativa de la calcificación
vascular.
Debe ser contemplada la consideración de umbrales variados de tamaño de vasos (vaina/radio arteria femoral) dependiendo de la presencia y
extensión de la calcificación vascular.
El ventrículo izquierdo debe ser evaluado para la presencia de trombos y, si está planeado un acceso por vía transapical, se evaluara para la
geometría y la posición del ápex.
TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter.
Tabla 5 Recomendaciones para la evaluación de la aorta
La arteria entera debe ser explorada y evaluada, a menos que se
planee un acceso transapical.
Las elongaciones severas y torcimiento de la aorta, la disección, y
las obstrucciones causadas por un trombo u otro material deben ser
reportadas.
Figura 2. El anillo aórtico tiene una forma ovalada en la mayoría de los
pacientes. En base al ángulo de visión, ambos ecocardiograma
transtoracico (ETT; vista del eje largo paresternal) y el ecocardiograma
transesofagico (ETE; vista del a salida ventricular izquierda a 120
grados) usualmente muestran el diámetro más pequeño del tracto de
salida ventricular izquierda y el anillo aórtico (ver flechas).
Con sistemas de ancho de detector limitado (por ejemplo, 64
cortes o menos adquiridos simultáneamente), puede ser mejor
adquirir un conjunto de datos gatillados por ECG que contenga el
corazón y la raíz aórtica y para cubrir el volumen restante con
una segunda adquisición no gatillada (potencialmente incluso en
un segundo día si la exposición al contraste es problemática). Los
datos recientes indican que la imagen de la raíz aórtica y el anillo
en sístole puede ser preferible a la diástole debido a los cambios
dinámicos del espacio anular y los tamaños anulares ligeramente
más grandes observados en la sístole. Sin embargo, es
importante para garantizar la calidad de imagen adecuada,
incluso si se utiliza formación de imágenes sistólica. Debido a que
la TC no se utiliza usualmente para determinar la gravedad de la
estenosis de la válvula aórtica, los conjuntos de datos no
necesitan cubrir todo el ciclo cardiaco, lo que permite la
reducción de la exposición a la radiación.
Figura 3. La forma ovalada del anillo aórtica típicamente cambiara a una
geometría mas circular luego de que la válvula sea implantada vía catéter.
Aquí se muestran imágenes transversales en posición y orientación
idéntica de un paciente previa y posteriormente a la implantación de una
válvula expandible vía catéter.
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Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
Figura 4. Esta secuencia describe el método de creación de un plano que precisamente corresponde a un anillo aórtico/anillo basal. Una
reconstrucción multiplanar será realizada, la cual incluye los 3 puntos de inserción más bajos de las cúspides de la válvula (puntos bisagra). Este
abordaje puede ser seguido por cualquier software de procesamiento de imágenes que permita la reconstrucción multiplanar y en el cual
Achenbach et al
Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
De acuerdo con las recomendaciones sobre protección contra la
radiación en la TC cardiovascular por la Sociedad de Tomografía
Computada Cardiovascular (SCCT), se debe considerar un
potencial del tubo de 100 kV para los pacientes que pesan ≤ 90
kg o con un índice de masa corporal (IMC, que se calcula como el
peso en kilogramos dividido por la altura en m2) ≤ 30; mientras
que un tubo de potencial de 120 kV es generalmente indicado
para pacientes que pesan > 90 kg y con un IMC > 30. La elección
de la corriente del tubo depende fuertemente del hardware de
TC, así como de la colimación de corte elegida. Se deberá ajustar,
en función del tamaño de cada paciente individual al valor más
bajo que garantice ruido de imagen aceptable.
Para maximizar la información obtenida en la TC, la exploración
debe realizarse con inyección de contraste intravenoso. El
timing del procedimiento de adquisición de imágenes puede
ocurrir a través de test bolus separado o mediante un bolus
triggering. Limitar la cantidad de agente de contraste es una
preocupación importante en candidatos a la TAVI/TAVR. La
elección de una estrategia apropiada de adquisición de
imágenes (gatillada por ECG vs no gatillada), es importante para
limitar el volumen de contraste. La reducción de los volúmenes
de contraste se puede lograr mediante el uso de velocidades de
flujo más bajas que para la angiografía coronaria por TC.
Aunque para la coronariografia se recomiendan 5 ml/s, 3 ml/s y
en algunos casos menos puede ser suficiente para obtener
imágenes de los pacientes en el estudio para TAVI/TAVR (Tabla
2). Las técnicas de doble de energía con exploración de baja
energía monocromática también pueden ayudar a reducir el
volumen de contraste y se espera que estén generalmente
disponibles en el futuro a corto plazo. La inyección aórtica
directa con muy bajos volúmenes de contraste ha sido
reportada por algunos grupos.
Evaluación de la vía de acceso
El eje iliofemoral sigue siendo la vía más común de acceso para
TAVI/TAVR. Las mejoras en curso han dado lugar a la reducción
progresiva del perfil de los sistemas de administración para
TAVI/TAVR transfemoral, y se espera que los tamaños de vaina
requeridos disminuyan aún más en el futuro.
371
Los perfiles actuales de administración, así como las
recomendaciones de los proveedores correspondientes para
diámetros mínimos de los vasos, se enumeran en la Tabla 3. La
angiografía de plano simple, que se realiza normalmente en el
momento de la evaluación de la arteria coronaria, se consideró
un requisito mínimo para la evaluación del sistema iliofemoral
en los primeros días de la TAVI/TAVR, pero esto da
información limitada acerca del verdadero lumen, calcificación
y tortuosidad de los vasos. Las complicaciones vasculares se
han convertido en la principal causa de mortalidad y
morbilidad en la TAVI/TAVR transfemoral. Las grandes vainas
de 22- a 24-F necesarias para las válvulas de primera
generación se asociaron con tasas de complicaciones vasculares
del 30,7% en el ensayo norteamericano PARTNER 1B. La mejor
selección de pacientes y vainas más pequeñas se ha asociado
con reportes de tasas menores de complicaciones vasculares,
que van desde el 1,9% al 13% para vainas de 18-F. Las
complicaciones vasculares son en gran parte atribuibles al gran
tamaño del dispositivo, a una aterosclerosis significativa,
tortuosidad del vaso, y el torcimiento, que a menudo se
presentan. Los factores de riesgo para las complicaciones
vasculares son un diámetro externo de vaina que supera el
diámetro mínimo de la arteria, la calcificación moderada o
severa, y la enfermedad vascular periférica. La TC puede
identificar sistemáticamente la presencia de estos factores de
riesgo. Junto con mejores técnicas de cierre vascular, las
imágenes por TC han mejorado la selección de pacientes para el
acceso transfemoral. Algunos centros han informado
recientemente la mejora de los resultados, la disminución de las
principales complicaciones vasculares de un 8% a un 1% y las
complicaciones vasculares menores de un 24% al 8% entre
2009 y 2010.
Los predictores de lesión vascular en la TC
La calcificación arterial moderada a severa está asociada con un
incremento triple de las complicaciones vasculares (29% vs
9%), y con la presencia de un diámetro mínimo de lumen menor
=
Las líneas de referencia puedan ser “bloqueadas” en una posición ortogonal. De esta forma es posible asegurar que todos los planos van a permanecer
ortogonales a los otros durante la manipulación de otros planos de exploración. El principio de este abordaje es crear un plano oblicuo doble (el plano
axial) que contenga los 3 puntos de inserción de cúspide. (A) Paso 1, empiece con imágenes multiplanares en orientación axial, sagital y coronal. (B)
Paso 2, use la línea de referencia en la imagen coronal para rotar el plano axial de manera que aproxime crudamente el plano de la válvula aórtica. (C)
Paso 3: En la imagen coronal, mueva para arriba y abajo la línea de referencia que controla el plano axial para identificar el punto más bajo de la
cúspide coronaria derecha, la cual esta usualmente localizada aproximadamente a la 1 del reloj. Posicione el plano axial exactamente del punto de
inserción de la cúspide. Luego mueva la mira dentro del plano axial exactamente sobre el punto de inserción de la cúspide coronaria derecha. (D) Paso
4, Gire (sin mover para arriba, abajo o a los costados) las líneas de referencia dentro del plano axial de manera que la línea que controla el plano sagital
cruce el punto de inserción más bajo de la cúspide no coronaria, la cual está localizada aproximadamente a las 8 del reloj (nota: aquí no se muestra que
esto puede requerir cambiar interactivamente el nivel del plano axial moviéndolo hacia arriba y abajo con el uso de la línea de referencia dentro de la
imagen coronal sin rotarla para que la orientación permanezca sin cambios). (E) Paso 5, El plano sagital ahora mostrara el punto de inserción más bajo
de la cúspide coronaria derecha y de la cúspide no coronaria. En esta ventana, mueva y gire la línea de referencia del plano axial para que exactamente
cruce a ambos puntos de inserción. Una vez que esto se logre, el plano axial contendrá 2 de los 3 puntos de inserción de cúspide más bajos. (F) Paso 6.
En el plano coronal, gire (sin moverlo) la línea de referencia del plano axial hasta que el punto de inserción más bajo de la cúspide coronaria izquierda
apenas aparezca en la ventana axial (flecha). Ahora el plano axial esta exactamente alineado con los puntos de inserción más bajos de las 3 cúspides y
representa la orientación como también el nivel del “anillo aórtico” (imagen izquierda). Las mediciones de las dimensiones del anillo aórtico deben ser
realizadas en este plano.
372
Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
al de la vaina externa mostro un aumento 4 veces mayor (23%
vs 5%). Un radio de vaina-a-arteria femoral (SFAR) de ≥ 1.05
es predictivo de complicaciones relacionadas al acceso
vascular y a una mortalidad de 30 días. Se ha mostrado que
este umbral es más indulgente (SFAR = 1.10) en la ausencia de
calcificación de los vasos iliofemorales, y un umbral más
exigente (SFAR = 1.00) es requerido en la presencia de
calcificación moderada a severa. Se indica un cuidado especial
si la calcificación es circunferencial o casi circunferencial y/o
este localizada en las bifurcaciones de los vasos.
La TC es un complemento útil para la evaluación de otras vías
de acceso para la TAVI/TAVR. La tomografía puede identificar
ateromas voluminosos o calcificaciones excéntricas en el arco
aórtico, lo que podría causar un accidente cerebrovascular
cuando es desalojado por la manipulación mecánica durante
una intervención. En un escenario anatómico vascular pélvico
desfavorable, un abordaje transapical, por subclavia o
transaortico pueden ser elegidos. La TC puede proporcionar
un detalle anatómico similar para el sistema de subclavia y
proporcionar la localización pre-procedimiento del ápice-VI
para asistir con la punción apical, como así también el ángulo
con el que debe avanzar el dispositivo.
Procesamiento de imagen y evaluación
Además de la evaluación de imágenes transaxiales,
reconstrucciones multiplanares, reformatos multiplanares
curvos, imágenes de proyección de intensidad máxima e
imágenes de volumen rendering (3D) se puede utilizar para la
evaluación de los vasos periféricos. El parámetro más
importante para reportar es el diámetro luminal mínimo a lo
largo de todo el curso de las arterias ilíacas a cada lado. Las
imágenes de origen transversal permiten no más de una
evaluación preliminar del tamaño del vaso. La reconstrucción
multiplanar cuidadosa, ya sea manual o con el uso de
algoritmos de software automatizados, debe ser usada para
crear imágenes orientadas exactamente ortogonales al curso
del vaso. Estas imágenes deben ser utilizadas para medir el
diámetro luminal. De lo contrario, el riesgo de
sobreestimación del diámetro del vaso es sustancial. Las
estaciones de trabajo modernas pueden extraer
automáticamente las líneas centrales de los vasos y mostrar
los planos ortogonales que permiten mediciones manuales o
automatizadas ortogonales al vaso en cada punto,
independientemente de la oblicuidad del vaso. Las
calcificaciones arteriales paredes pronunciadas pueden llevar
a una subestimación del diámetro del lumen debido a los
efectos de volumen parcial que hacen que las calcificaciones
parezcan más grandes de lo que realmente son (“blooming").
La tortuosidad de las estructuras vasculares se puede evaluar
en imágenes de origen transversal, pero la evaluación se
facilita con la imagen 3D desde múltiples ángulos de visión.
Las proyecciones anteroposterior y oblicua anterior derecha
a 45 grados, así como la oblicua anterior izquierda a 45
grados, son el requerimiento mínimo necesario para permitir
una evaluación visual cualitativa de la tortuosidad ilíaca. En
ausencia de calcificación, la tortuosidad arterial iliofemoral,
incluso con ángulos de 90 grados o un poco más, no es
necesariamente una contraindicación para el acceso femoral.
Los segmentos de vasos no calcificados, pero tortuosos
generalmente se pueden enderezar para introducir la vaina.
Sin embargo, los segmentos tortuosos calcificados llevan
consigo un riesgo substancial de falla de acceso, y el operador
debe ser advertido sobre esta situación.
Evaluación del ventrículo izquierdo y la pared
del pecho
Los trombos en el VI pueden ser una fuente de complicaciones
embolicas tanto para el abordaje transapical y, a causa de la
guía de alambre rígida que necesita ser conducido a través de la
válvula aórtica en la cavidad VI, también para el abordaje
transfemoral. Por lo tanto, los conjuntos de datos de TC deben
ser evaluados para determinar la presencia de trombosis en VI.
La posición del ápex del VI relativo a la pared torácica y la
alineación del eje del VI con la orientación del tracto de salida
del VI (OT) puede ser información útil en caso de que el acceso
sea transapical. Del mismo modo, las deformidades torácicas
son relevantes y deben ser reportadas (Tabla 4).
Evaluación de la aorta
Además de la arteria ilíaca y femoral, toda la aorta debe ser
evaluada por angiografía por TC antes de un procedimiento
TAVI/TAVR si se considera un acceso transfemoral. Las
imágenes axiales transversales y las reconstrucciones
multiplanares se utilizan comúnmente. Las contraindicaciones
para el acceso femoral incluyen elongación masiva con el
retorcimiento de la aorta, la disección, o grandes trombos que
sobresalen hacia el lumen u otros obstáculos que puedan
impedir el avance de la válvula a través del lumen aórtico. Si se
considera un abordaje transaórtico, la posición de la aorta
ascendente con respecto a la pared del pecho es de
importancia. Si hay presentes injertos de bypass coronarios, su
posición y el potencial de adhesión al esternón pueden ser de
relevancia si se requiere la conversión de emergencia a cirugía
a corazón abierto (Tabla 5).
Anillo aórtico
Elegir la prótesis apropiada requiere una medición exacta de
las dimensiones del anillo aórtico. Si el tamaño de la prótesis es
muy chico, puede ocurrir un embolismo, y la regurgitación
paravalvular es más frecuente, con resultados clínicos
negativos. Si la prótesis es demasiado grande en relación con el
anillo aórtico, puede ocurrir la rotura que a menudo es fatal.
El anillo aórtico no es una estructura anatómica separada. Más
bien, está formado por los 3 puntos más bajos de las cúspides
de la válvula aórtica ("puntos bisagra"), ya que se conectan a la
pared de la OTVI. El anillo virtual que conecta estos 3 puntos de
articulación, el "anillo basal virtual" es la estructura objetivo
para el dimensionamiento de las prótesis de válvula aórtica
transcatéter.
Las mediciones de tamaño del anillo aórtico para la
preparación de la TAVI/TAVR se han realizado históricamente
con la angiografía aórtica calibrada, el ecocardiograma
transtorácico (ETT), o el ecocardiograma transesofagico (ETE).
La discordancia entre estas mediciones es común. Las
limitaciones sustanciales de estas técnicas de 2 dimensiones
(2D) surgen del hecho de que el anillo tiene una forma oval, y
no circular.
Achenbach et al Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
373
Figura 5. Determinación de las dimensiones del anillo aórtico en TC. Ha sido creado después de un plano adecuado que contiene exactamente los 3
puntos de inserción más bajos de las cúspides coronarias. Se han propuesto 3 métodos diferentes de determinar el tamaño de anillo aórtico. Los
diámetros largo y corto se pueden medir para calcular el diámetro medio. El área puede ser medida y el diámetro puede ser deducido bajo el supuesto
de que esta zona cambia a un círculo cuando se implanta una válvula. Finalmente, se puede suponer que la circunferencia se mantendrá constante
durante la implantación, y que el diámetro puede derivar de la circunferencia, de nuevo suponiendo que el anillo logrará una forma perfectamente
circular. Cuanto más excéntrico sea el anillo aórtico, más diferentes serán estas 3 mediciones una de la otra, con el método basado en la circunferencia
dando los resultados más grandes.
El ecocardiograma bidimensional, tanto transtoracico como el
transesofagico van a medir el diámetro más corto del anillo
aórtico oval (Fig. 2). Es importante notar que el anillo aórtico
oval va a cambiar en una geometría mas circular luego de la
implantación con catéter de la prótesis (Fig. 3). Este efecto es
probablemente más pronunciado en prótesis expandibles por
balón que en prótesis expandibles por sí mismas.
En la mayoría de los sitios experimentados, se consigue el
tamaño de la prótesis de válvula aórtica en un proceso
multifactorial que se basa en la técnica de imagen ≥ 1 y no
depende de una única medición ecocardiográfica sola. La
creciente evidencia sugiere que la TC ofrece información
valiosa acerca del tamaño de la prótesis en TAVI/TAVR y que
el incorporar las mediciones del anillo aórtico derivadas de la
TC puede mejorar el resultado del procedimiento. Por ejemplo,
las dimensiones del anillo aórtico obtenidos por resonancia
magnética (RM) y la TC se correlacionan estrechamente, sin
diferencia sistemática entre los 2 métodos (parcialidad, 0,4
mm). En este ensayo, tanto la RM (parcialidad, 4,5 mm) y la TC
(parcialidad, 4,1 mm) rindieron dimensiones de anillo aórtico
significativamente más grandes que con TTE. Resultados
similares consistentemente han sido reportados en otros
estudios.
Está, por tanto, bien aceptado que las técnicas de imagen 3D,
con una determinada cantidad de evidencias para la TC,
producen dimensiones de anillo aórtico mayores que el
ecocardiograma. Esto no es debido a que el ecocardiograma
mida incorrectamente, sino porque el diámetro visto y
reportado en el ecocardiograma normalmente será comparable
con el menor de los 2 diámetros reportados por las técnicas 3D.
Esto enfatiza la forma a menudo ovalada del anillo.
Evaluación de las dimensiones del anillo aórtico
La medición de las dimensiones del anillo aórtico por TC
requiere la manipulación de datos de imágenes para crear una
imagen que se corresponda exactamente con el anillo basal de
la válvula aórtica, como se define por el nivel inmediatamente
por debajo de los 3 puntos de inserción más bajos de las
cúspides aórticas. Las reconstrucciones coronales, sagitales, o
de una sola oblicua para aproximar el eje corto y largo del anillo
no circular no se consideran aceptables.
Debido a la posición doble oblicua de la válvula aórtica, no es
esencial hacer una plano en exactamente la misma orientación
como se define por los 3 puntos de inserción más bajos de las
valvas de la válvula aórtica. El plano formado por los 3 puntos
Dimensiones del anillo aórtico y la raíz aortica sugeridas por el fabricante para TAVI/TAVR
Tabla 6
Edwards Sapien XT 23 mm
Edwards Sapien XT 26 mm
Edwards Sapien XT 29 mm
Medtronic CoreValve 26 mm
Medtronic CoreValve 29 mm
Medtronic CoreValve 31 mm
Diámetro anillo
aórtico, mm
18–22
21–25
24–27
20–23
23–27
26–29
Distancia entre anillo y
ostium ppal. izquierdo, mm
R10
R10
R10
Diámetro aorta
ascendente, mm
%40
%43
%43
Ancho de Seno de
Valsalva, mm
R27
R29
R29
Alto de Seno de
Valsalva, mm
R15
R15
R15
374
Tabla 7
Medtronic
Medtronic
Medtronic
Medtronic
Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
Recomendaciones del fabricante para la medición de dimensiones por TC de la Medtronic CoreValve autoexpandible
CoreValve 23 mm
CoreValve 26 mm
CoreValve 29 mm
CoreValve 31 mm
Diámetro medio, mm
18–20
20–23
23–27
26–29
de inserción a menudo no es ortogonal a la OTVI. Con
frecuencia, la inserción de la valva de la cúspide coronaria
derecha es inferior a las izquierdas y las valvas de las cúspides
no coronarias. La figura 4 sugiere un posible enfoque para la
creación de un plano que corresponde exactamente al anillo
aórtico.
Cuando se ha generado un plano que corresponde
precisamente al anillo basal/anillo aórtico, 3 mediciones se han
propuesto como la más adecuada para el dimensionamiento y
la selección de la prótesis. Estas 3 mediciones comúnmente
propuestas se muestran en la Figura 5 y son los siguientes. (1)
Medición de los diámetros largos y cortos (DL y DC) del anillo
aórtico oval. El diámetro D media se calcula promediando los 2
valores [D = (DL + DC) / 2]. (2) Planimetría de la zona A del
anillo aórtico y el cálculo del diámetro D que corresponde a esta
área bajo el supuesto de circularidad plena [D = 2 * √ (A / л)].
(3) Medición de la circunferencia C del anillo aórtico y el cálculo
del diámetro D que corresponde a esta área bajo el supuesto de
una circularidad plena (D = C / л).
Los datos preliminares sugieren que puede ser preferible
medir las dimensiones del anillo aórtico en sístole (como se
hace en los ecocardiogramas). El área anular de planimetría y
los diámetros medios son más grandes en sístole que en
diástole. La medición de la circunferencia puede ser más
estable durante el ciclo cardíaco, y también parece
experimentar un menor grado de cambio dinámico durante el
mismo. Sin embargo, se ha sugerido la obtención del diámetro
medio promediando el diámetro corto y largo, y la zona anular
aórtica para ofrecer un mejor acuerdo inter-observador que las
mediciones de circunferencia entre los operadores y las
estaciones de trabajo. Esto es potencialmente debido a la
variabilidad interobservador, así como una falta de
estandarización entre las estaciones de trabajo para generar
una medición de perímetro / circunferencia.
En la actualidad muchas plataformas carecen de algoritmos de
suavizado adecuados, lo cual se traduce en valores de
perímetro significativamente más grandes de lo que son en
realidad.
Tabla 8
Perímetro/Circunferencia, mm
56.5–62.8
62.8–72.3
72.3–84.8
81.7–91.1
Área, mm2
254.5–314.2
314.2–415.5
415.5–572.6
530.9–660.5
Dimensionado de la prótesis
Los umbrales sugeridos por los fabricantes para el
dimensionado del anillo aórtico para la selección de la válvula
cardíaca transcatéter se proporcionan en las Tablas 6 y 7. Estas
recomendaciones han sido típicamente utilizadas sobre la base
de mediciones ecocardiográficas, y el uso de medidas basadas
en la TC sin adaptación de los umbrales de tamaño puede
conducir a la elección de diferentes tamaños de prótesis en
aproximadamente el 25%-45% de los casos. No hay guías
desarrolladas específicas de la TC para dimensionar las prótesis
que hayan sido suficientemente validadas aún para la prótesis
expandible con balón. Las guías para prótesis autoexpandibles
están más firmemente establecidas (Tabla 7). Sin embargo, la
evidencia creciente de que para ambos tipos de válvulas, las
dimensiones basadas en TC permiten una mejor predicción de
la regurgitación paravalvular que las dimensiones anulares
derivados del TEE. Estos datos han llevado a muchos a creer
que la selección del tamaño de la prótesis con la TC puede dar
mejores resultados clínicos. De hecho, en un estudio de 133
pacientes que se sometieron a una TC antes de la TAVI/TAVR,
se informó que, en comparación con el tamaño basado en la
TEE, el uso de dimensiones del anillo aórtico basados en la TC
condujo a una tasa significativamente menor de regurgitación
periprotésica “peor que el leve” periprotésica tras la
implantación de una válvula Edwards Sapien expandible con
balón (7,5% vs 21,9%). Los investigadores apuntaban a utilizar
una prótesis de diámetro < 4 mm menor que el diámetro
máximo del anillo aórtico en TC y < 1,5 mm menor que el
diámetro del anillo aórtico derivado de la circunferencia. Los
umbrales de dimensionamiento específicos de TC sugeridos por
los fabricantes para la prótesis CoreValve de auto-expansión se
enumeran
en
la
Tabla
7.
Estos
incluyen
un
sobredimensionamiento aproximado del perímetro anular de
un 10% -15%.
Recomendaciones para la medición de las dimensiones del anillo aórtico
Para la medición de las dimensiones del anillo aórtico, debe crearse un plano de exploración que este exactamente alineado con los tres puntos
de inserción de las cúspides aorticas mas caudales (puntos bisagra).
Si están disponibles, las mediciones sistólicas del tamaño del anillo aórtico son preferibles por sobre las mediciones diastólicas.
Las dimensiones que deben ser obtenidas incluyen a los diámetros largo y corto, área y circunferencia (y el diámetro medio derivado para los 3).
Las mediciones en una reconstrucción coronal o sagital o en una vista de 3-camaras no son aceptadas.
La elección del tamaño de prótesis debe ser multifactorial y basado en una multimodalidad, con el reconocimiento de que la ecocardiografia
puede subestimar la dimensión real del anillo aórtico.
Achenbach et al
Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
Figura 6 Medición de la distancia del ostium coronario desde el plano
del anillo aórtico.
A pesar de que los resultados de los estudios recientes indican
uniformemente que las dimensiones de la prótesis basadas en
la TC pueden ser superiores a las basadas en TEE, actualmente
no ha sido totalmente aclarado en ensayos clínicos que la
dimensión derivada de la TC permita una orientación óptima de
la selección de la prótesis y que umbrales deben utilizarse. Es
por eso que actualmente se recomienda la utilización de un
enfoque multidisciplinario y multimodalidad para la selección
de la prótesis. A pesar del reconocimiento de que la
ecocardiografía es apoyado por una gran cantidad de literatura,
incluyendo los datos aleatorios, la modificación del
dimensionado puede ser recomendable en caso de discordancia
entre el ecocardiograma y las dimensiones determinadas
adecuadamente en base a la TC. Esto es de particular relevancia
cuando la TC muestra claramente un anillo no circular, lo que
sugiere que en este particular paciente, el ecocardiograma 2D
subestima el tamaño del anillo verdadero (Tabla 8).
Otras dimensiones de la raíz aortica
Además del tamaño del anillo aórtico, otras medidas
anatómicas de la raíz aórtica tienen relevancia para la
planificación de la TAVI/TAVR. Estas incluyen la distancia del
ostium coronario al plano de la válvula aórtica, la longitud
cúspide aórtica, el ancho del seno aórtico, el ancho de la unión
sinotubular, y la anchura de la aorta ascendente. Estas
mediciones son importantes para evitar complicaciones
375
Potencialmente catastróficas como la oclusión coronaria y una
lesión en la raíz. La TC es apropiada para proveer estas
mediciones por sus capacidades de exploración multiplanar y
alta resolución espacial.
A diferencia del reemplazo valvular aórtico quirúrgico mediante
el cual las valvas de la válvula aortica nativa y la mayoría de la
calcificación son reseccionadas, con la TAVI/TAVR, las valvas de
la válvula nativa y las calcificaciones son desplazadas y a veces
aplastadas por la prótesis. Con esto es el riesgo potencial de la
oclusión coronaria, en particular cuando se asocia con senos
poco profundos y cúspides muy calcificadas y largas. La distancia
desde el plano del anillo aórtico al ostium coronario puede ser
fácilmente evaluada por TC con el uso de múltiples
reconstrucciones planas orientadas correctamente (Fig. 6). En un
estudio de 100 pacientes con estenosis aórtica sometidos a TC, la
distancia media del ostium coronario izquierdo y el ostium
coronario derecho fue 15,5 ± 2,9 mm y 17,3 ± 3,6 mm,
respectivamente. Sin embargo, las distancias medias varían y
pueden depender de la técnica de medición utilizada (por
ejemplo, oblicua desde el punto bisagra hacia el ostium coronario
vs paralela hacia el eje de la raíz aortica). Actualmente, no hay
criterios de exclusión estrictos sobre un mínimo de distancia de
los ostium coronarios desde el anillo aórtico para evitar la
obstrucción coronaria. El riesgo se asume menos con la prótesis
CoreValve que con la prótesis Edwards Sapien. Se sugieren
normalmente valores de distancia mínimos de 10-14 mm entre
los ostium coronarios y la inserción de las valvas. Además de la
distancia a los ostium coronarios, deben considerarse la longitud
de las cúspides de la válvula aórtica y la extensión de
calcificación. La preocupación por la oclusión coronaria es mucho
mayor en el caso de cúspides fuertemente y difusamente
calcificadas que en ausencia de calcificación o cuando la
calcificación está aislada de la inserción de la cúspide. Otros
rasgos que pueden ser predictivos de riesgo de oclusión
coronaria son senos poco profundos de Valsalva, largas cúspides
de la válvula aórtica, y una unión sinotubular estrecha.
Mientras que las prótesis Edwards Sapien miden entre 15 y 19
mm de altura y no se extienden por debajo del seno aórtico, la
CoreValve auto-expandible mide entre 52 y 55 mm de largo y
cuando es implantada, se extiende por debajo de la unión
sinotubular dentro de la aorta ascendente (Fig. 1). Las
especificaciones del fabricante para la CoreValve requieren un
ancho mínimo del seno de Valsalva de 27mm para la prótesis de
29mm y 29mm para las prótesis de 26mm y 31mm, como
también una altura mínima del seno de Valsalva de 15mm.
El diámetro máximo de la aorta ascendente proximal no debe
exceder los 40–43 mm a 40 mm del anillo para los 3 tamaños de
prótesis (Tabla 6). Estas dimensiones pueden ser fácilmente
extraídas de los conjuntos de datos de una TC con contraste
(Tabla 9).
Tabla 9 Recomendaciones para las mediciones de la raíz aortica
La distancia del plano del anillo aórtico hacia el punto más bajo del ostium derecho e izquierdo debe ser medido si se considerara el uso de una
prótesis expandible con balón.
El largo de las valvas aorticas y la presencia de calcificación severa en las valvas que puede obstruir un ostium coronario luego de la implantación
deben ser determinados.
Deben ser notadas las cúspides valvulares aorticas fuertemente o difusamente calcificadas particularmente en caso de senos de Valsalva poco
profundos. La altura y el ancho de los senos de Valsalva deben ser medidos si se considera el uso de una prótesis auto-expandible.
El diámetro de la aorta ascendente debe ser medido si se considera una prótesis auto-expandible.
376
Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
Figura 7 Proyección ideal en fluoroscopia de implantación de válvula
aortica por catéter. Las tres cúspides coronarias están en el mismo
plano, con la cúspide coronaria derecha en el medio y la cúspide
izquierda y la no coronaria simétricamente a la izquierda y a la
derecha.
Plano del anillo aórtico para fluoroscopia
Durante la implantación por catéter especialmente de la
prótesis expandible con balón, es importante utilizar una
proyección fluoroscópica que proporcione una vista
ortogonal exacta sobre el plano anular aórtico. En teoría,
existen un número ilimitado de proyecciones que
proporcionarán tal punto de vista, pero la mayoría de los
operadores prefieren una proyección en la cual la cúspide
coronaria derecha es central y más cercana al intensificador
de imagen, mientras que las cúspides no coronaria e
izquierda están situadas simétricamente a cada lado de la
cúspide coronaria derecha.
Debido a que la TC ofrece un conjunto de datos 3D, permite la
identificación de ángulos de proyección adecuados que
prepararán una vista ortogonal sobre el plano de la válvula
aórtica. Recientemente, los ángulos apropiados pronosticados a
partir de la TC preprocedimiento han demostrado que se
correlaciona bien con la angiografía rotacional 3D al momento
del procedimiento cuando los pacientes están posicionados de
una manera similar. Hay programas de software automatizados y
dedicados disponibles, pero la evaluación manual es posible. Si el
plano exacto del anillo aórtico se ha definido en TC (una
reconstrucción multiplanar que contiene exactamente los 3
puntos de inserción de cúspide más bajos; Fig. 4), la mayoría de
los productos de software de procesamiento de imágenes
permitirán colocar otra reconstrucción multiplanar, que es
ortogonal al plano del anillo aórtico y ortogonal a la comisura
entre la cúspide coronaria izquierda y la cúspide no coronaria
(Fig. 8). La angulación de este plano a menudo se visualiza en la
imagen. Corresponde a la angulación del brazo C que
proporcionará la vista deseada durante el procedimiento de
implantación. Otro enfoque es el uso de proyecciones de máxima
intensidad gruesas que son manualmente anguladas para alinear
las calcificaciones de la válvula aórtica.
Si el paciente se coloca de manera diferente durante la
adquisición de la TC y el procedimiento TAVI/TAVR (por
ejemplo, los pacientes pueden estar girados hacia su lado
derecho para facilitar el acceso durante la implantación
transapical, mientras que se colocaron sobre su espalda durante
la adquisición de la TC), las correcciones deben ser hechas para
tener en cuenta la diferencia en la orientación del paciente (Tabla
10).
Figura 8 Determinación de una proyección adecuada en base al conjunto de datos TC. En primer lugar, el plano exacto del anillo aórtico debe ser
identificado como se explica en la figura. 4. A continuación, el plano se mueve a una posición más craneal (sin cambiar su orientación) para mostrar las
comisuras de la válvula aórtica. Las reconstrucciones multiplanares se reproducen ortogonales al plano del anillo aórtico y, en la imagen de referencia,
ortogonales a la comisura entre la cúspide coronaria izquierda y la cúspide no coronaria (línea de referencia blanca más gruesa en la imagen de la
izquierda). La imagen obtenida (derecha, corresponde a la línea de referencia blanca más gruesa) esta exactamente en el plano deseado. La mayoría de
los programas de software mostrarán la angulación de esa imagen (flechas). Los valores que se muestran pueden ser utilizados para angulado el brazo
C.
Achenbach et al
Consenso SCCT sobre la Imagen TC previa al TAVI/TAVR
377
Tabla 10 - Recomendaciones sobre la determinación de una proyección floiroscopica apropiada para la implantación valvular
Las herramientas de software automatizado o la evaluación manual permiten la determinación de angulaciones adecuadas del brazo-C que
proporcionan una proyección ortogonal al plano anular aórtico.
Las potenciales diferencias en la posición del paciente entre la adquisición de TC y el procedimiento TAVI/TAVR guiado por fluoroscopia pueden
resultar en discordancia
TAVI, Implantación de válvula aortica transcatéter; TAVR, Reemplazo de válvula aortica transcatéter
Calcificación de la válvula aortica
La estenosis calcificada de la válvula aórtica está
patológicamente caracterizada por el engrosamiento de las
valvas de la válvula aórtica con grandes nódulos calcificados
que sobresalen en la superficie aortica de las cúspides. A
diferencia del reemplazo valvular aórtico quirúrgico, las
cúspides aórticas enfermas no se eliminan en la TAVI/TAVR. La
presencia de calcificaciones valvulares puede ser de
importancia para asegurar el anclaje de la prótesis y evitar el
desalojo. Por el contrario, la calcificación excesiva puede
obstaculizar la aposición de la prótesis a la superficie irregular
de la raíz aórtica y puede dejar huecos entre el marco de
prótesis y la raíz aórtica nativa que favorecen la aparición de la
insuficiencia aórtica paravalvular después de la implantación.
Sin embargo, la evidencia sobre la presencia de calcificación de
la válvula aórtica y la aparición de la insuficiencia aórtica
paravalvular es controversial. La gravedad y la ubicación de la
calcificación del anillo aórtico pueden estar relacionados con la
ruptura del anillo. La calcificación valvular aórtica también se
ha especulado que se asocia con un mayor riesgo de desalojo de
prótesis, reportado en un 4%-18% de varias series.
Posiblemente, la calcificación tiene un mayor efecto sobre la
regurgitación periprotésica postimplante de prótesis
autoexpandibles que con las prótesis expansibles con balón.
Una posible consecuencia más grave de la calcificación aórtica
puede ser la obstrucción de orificios coronarios durante la
TAVI/TAVR. El desplazamiento de una cúspide aórtica
calcificada extremadamente voluminosa sobre el ostium
coronario es la causa más frecuente reportada. Como se detalla
anteriormente, se recomienda una distancia del ostium
coronario hacia el anillo de la válvula aórtica de ≥ 10-14 mm
para la válvula de Edwards Sapien y el ancho de los senos de
Valsalva debe ser ≥ 30 mm, en particular para la válvula
Medtronic CoreValve, para minimizar el riesgo de esta
complicación. Estas recomendaciones no se basan en datos
científicos. Además, estos parámetros solos no son suficientes.
La longitud de las cúspides de la válvula aórtica y la presencia
de calcificación voluminosa en las comisuras debe ser evaluada
individualmente y considerada en cada caso.
La ateroembolia de la aorta ascendente o arco aórtico se
supone que es la causa más común de accidente
cerebrovascular periprocedimiento durante la TAVI/TAVR.
Además, ha sido reportada la ocurrencia de embolia calcificada
de la válvula aortica luego de una valvuloplastia por balón
agresiva
Tabla 11 - Recomendaciones sobre calcificación de la
válvula aortica
La extensión y severidad de la calcificación de la válvula aortica
debe ser mencionada en el reporte en términos descriptivos.
La extensión de la calcificación de la válvula aortica puede
entonces ser de relevancia para el riesgo de ataques,
especialmente cuando se considera el uso de dispositivos
de protección embolica.
Tabla 12
Elementos de datos incluidos en el reporte
Modo de adquisición de datos
Timing de imágenes en el ciclo cardiaco (sistólico vs diastólico)
Volumen de contraste
Calidad de imagen
Aorta
Presencia de retorcimiento
Presencia de obstrucción intraluminal
Presencia de trombos intraluminales
Aorta ascendente
Ancho a 40 mm del anillo
Posición relativa al esternón
Arco aórtico
Ancho
Anatomía de rama (para propósitos de dispositivo de
protección embolica)
Aorta descendente
Ancho
Arterias iliofemorales
Ancho minimo en ambos lados
Tortuosidad
Calcificación
Raíz aortica
Diámetro aórtico de la unión sinotubular*
Ancho del seno de Valsalva*
Altura del seno de Valsalva*
Distancia de los ostium coronarios desde el plano del anillo
aórtico
Válvula aortica
Cuspide
Extensión cualitativa de la calcificación de la válvula
aortica, separada para comisuras y anillo.
Presencia de cúspide severamente calcificada lo cual puede
obstruir un ostium coronario
Anillo aórtico
Diámetro corto del Anillo Aórtico.
Diámetro largo del Anillo Aórtico.
Área y diámetro derivado del área del Anillo Aórtico
Circunferencia y diámetro derivado de la circunferencia del
Anillo Aórtico.
Angulo de proyección fluoroscopica apropiado para
obtener una vista ortogonal al plano de la válvula aortica
(Si el lector se siente competente para reportarlo)
Ventrículo izquierdo
Presencia de trombos
*Para válvulas auto-expandibles
378
Revista de Tomografía Computada Cardiovascular, Vol. 6, No 6, Noviembre/Diciembre 2012
Declaración de conflictos de interés: Grupo de revisores externo
Nombre
Declaración
Suhny Abbara Helmut
Baumgartner Milind
Desai
Stephan Ensminger
Ninguna
Consultor, Speaker: Edwards Life Sciences, Actelion, AGA (St Jude Medical)
Ninguna
Proctor, Europe and US: Edwards Lifesciences Proctor, Scientific Advisory Board:
Jenavalve Soporte, Grant en Investigación: Novartis
Speaker: GE Healthcare
Speaker: Siemens
Ninguna
Ninguna
Frank Flachskampf
Tobias Pflederer
Murat Tuzcu
Todd Villines
Sin embargo, no existen datos clínicos con respecto a esto
(Tabla 11).
La cuantificación de la calcificación de la válvula aórtica en la
TC se puede lograr en una escala continua a través del score
de Agatston, volumen calcificado o masa calcificada. Los
puntajes semicuantitativos consideran, por ejemplo, la
circularidad de calcio o el número de cúspides afectadas.
Elementos de datos para incluir en el reporte
Los elementos de datos incluidos en el reporte se muestran en
la Tabla 12.
Resumen
La exploración por TC juega un rol importante en la
planificación del procedimiento TAVI/TAVR y debe ser un
componente completamente integrado de cualquier programa
TAVI/TAVR. El uso de la TC en la TAVI/TAVR
es
multifacético y debe incluir la evaluación del acceso vascular
de la válvula aortica, el anillo y la raíz, y la orientación del
plano del anillo.
Declaración de conflictos de interés: Comité de
Directrices SCCT
Nombre
Stephan Achenbach
J. Jeffrey Carr
Mario Garcia
Jeffrey Hellinger
Kheng-Thye Ho
Scott Jerome
GB John Mancini
Gilbert Raff
Allen Taylor
Javed Tunio
Uma Valeti
Declaración
Grant en Investigación: Siemens
Healthcare, Bayer Schering Pharma
Speaker: Edwards Lifesciences,
Siemens Healthcare
Consultor: Servier, Guerbet
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Grant en Investigación: Siemens Healthcare,
Bayer Schering Pharma
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Es importante que la persona responsable de la interpretación
de la TC este integrado en el equipo del procedimiento
TAVI/TAVR para asegurar la incorporación adecuada en el
proceso de selección del paciente y la planificación del
procedimiento.
Referencias
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