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HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
PAOLA M. PINTO IBARCENA
ENDOCRINOLOGA PEDIATRA
HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
• Eje tiroideo. Síntesis y
desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Tratamiento
DESARROLLO DEL SISTEMA
TIROIDEO
– Embriogenesis: 4ta sem.
– Posicion definitiva: 7ma – 10ma semana.
– La tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea  10 y 12
sem de gest.
– Sistema hipolálamo - hipófisis fetal  sintetiza TRH
y TSH desde las 8 - 10 sem de gest.
– Comunicaciones vasculares entre el hipotálamo y la
hipófisis  entre 11 y 12 sem.
Desarrollo y función de la glándula tiroides durante la gestación
SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
FORMACIÓN DE H. TIROIDEAS
1.
2.
TSH+R
Atrapamiento
del yodo
1
3.
Producción
H2O2
4.
3
2
Yoduro
4
5
8
6
Oxidación del
5.
7
Acción de la
Pendrina
6.
Incorporación
de l a Ia TG
7.
Acoplamiento
de
yodotironinas
8.
9
Desyodacion
MIT, DIT
9.
Liberación de
T4, T3
ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Desarrollo y maduración
Secreción y acción de la GH
Secreción de TSH
T3
Acción IGF-1 ; diferenciación
osteoblastica ; formación y
resorción ósea
Producción de glucosa
Lipogénesis : Ac grasos, glicerol
Turn over: colesterol
Síntesis de proteínas
Lipólisis y captación de
glucosa
Termogénesis y captación de
glucosa
HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
• Eje tiroideo. Síntesis y
desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Tratamiento
DEFINICION
Tirotoxicosis
– Es la expresión clínica resultado del aumento de
las hormonas tiroideas, que pueden o no
originarse en el tiroides.
Hipertiroidismo
– Alteración del tiroides que determina una
producción aumentada de hormonas
Pombo, M. Tratado de Endocrinología pediátrica, Cap. 32 Hipertiroidismo; 3era Ed. McGraw Hill
año 2002; pág, 557-563
INCIDENCIA
• Graves-Basedow constituye el 90% de la
tirotoxicosis en pediatría.
• Incidencia de 0,8 a 3,8 por 100,000 niños/año.
• Poco frecuente y sin diferencias de sexo antes de
los 5 años.
• Aumenta hacia la adolescencia, máximo entre los
11 y 15 años.
• Sexo femenino 5 veces más afectado.
FACTORES QUE PREDISPONEN A
ENFERMEDAD DE GRAVES
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Autoinmune
– Enfermedad de Graves: Neonatal y
adquirida
– Tiroiditis de Hashimoto
Hiperfunción autónoma de la tiroides
– Nódulos tiroideos autónomos
– Síndrome Mc Cune-Albrigth
CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO EN
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Inducido por TSH
–
–
–
–
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
Mola hidatiforme (TSH/HCG)
Coriocarcinoma
Destrucción tejido tiroideo
– Tiroiditis subaguda, Hashimoto
Inducido por drogas
- Ingestion exogena de hormonas tiroideas
HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
• Eje tiroideo. Sintesis y
desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento
ENFERMEDAD DE GRAVES
Autoanticuerpos estimuladores de los
receptores de TSH se unen al
receptor en la glándula y estimulan
la síntesis hormonal
Infiltrado linfocítico en la tiroides
Hiperplasia folicular.
Existe un 80% de susceptibilidad
genética para desarrollar
enfermedad tiroidea autoinmune.
Dos locus estan relacionados:
MHC
(crom 6p21)
CTLA 4
(crom 2q33)
Esto representa el 50% de susceptibilidad a la
herencia en la enfermedad de Graves
PATOGENIA
Diagnosis and management of Graves’ disease
JAMC • 4 MARS 2003; 168 (5)
HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
• Eje tiroideo. Sintesis y
desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento
MANIFESTACIONES CLINICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
Nerviosismo (99%)
Hiperactividad
Intolerancia al calor (89%)
Aumento de sudoración (91%)
Hiperfagia (65%)
Pérdida de peso (85%)
Insomnio
Palpitaciones (89%)
Fatiga/debilidad (70%)
Falta de concentración
Cefalea
Aumento frecuencia de
defecación (33%)
Alopecia (50%)
MANIFESTACIONES CLINICAS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bocio (100%)
Taquicardia (100%)
Tremor fino (97%)
Piel fina, caliente (97%)
Retracción palpebral (71%)
Hiperemia conjuntival
Lagrimeo
Amplitud de Presión arterial
Debilidad muscular (70%)
Hiperreflexia
Acropaquia. Mixedema
Ginecomastia (10%)
MANIFESTACIONES CLINICAS
•
•
•
Crecimiento y maduración
ósea acelerada (EO y VC).
Retraso en la maduración
sexual.
Oligoamenorrea en niñas
post-menárquicas.
DIAGNOSTICO
Concentración anormalmente alta de hormonas tiroideas
séricas.
Inhibición del feedback negativo sobre la hipófisis (nivel de
TSH subnormal)
Concentraciones de T4-L sérico incrementado en el 95%
de los pacientes hipertiroideos ambulatorios
DIAGNÓSTICO
• Un nivel de TSH suprimido es tan sensible como un T4-L
elevado (V.R.TSH Normal es 0.5-5.0 uU/ml)
• Los niveles séricos de T3 están elevados con T4 normal
• Niveles de T4-L son usados frecuentemente cuando el
paciente está tomando medicación que altera los niveles de
TBG
• Abs. Antitiroglobulina y antimicrosomales (peroxidasas)
suelen ser positivos (90%) La determinación cuantitativa de
los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb) son específicos
para el diagnostico de la Enfermedad de Graves.
• Captación de I-131 no es necesario para el diagnóstico-
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
• La gamagrafía tiroidea pone de manifiesto un aumento de
tamaño de la glándula y una distribución homogénea del
isótopo.
• Los valores de captación de yodo radiactivo están aumentados
en la enfermedad de Graves y disminuidos en la tiroiditis.
• La ecografía de tiroides puede determinar el volumen de la
glándula y la detección de nódulos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD DE GRAVES
TIROIDITIS AUTOINMUNITARIA
OTRAS TIROIDITIS
RESIST. A HORM. TIROIDEAS
ADENOMA HIPOFISIARIO
ADENOMA TOXICO
TIROTOXICOSIS FACTICIA
TRATADO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
M.- POMBO TOMO II. 3era ed. 2002.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
EVOLUCIÓN DE ENFERMEDAD DE GRAVESBASEDOW EN NIÑOS
Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila
DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW EN NIÑOS
Evaluar las características clínicas y evolución de 42 paciente
con enfermedad de Graves.
Se revisó la evolución del curso clínico y hormonal de 42
pacientes vistos en el servicio de Endocrinología del IESN
entre 1982 y 1996.
La edad promedio de los pacientes en el momento del
diagnóstico fue de 12.27 ± 3.56 años y el tiempo de
enfermedad fue de 6.58 ± 3.86 meses.
Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila
DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001
CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW EN NIÑOS
Todos los pacientes recibieron en promedio propranolol 2.22 ± 0.80
mg/kg/día y metimazol 0.64 ± 0.29 mg/kg/día.
Los criterios de control fueron la frecuencia cardiaca y el dosaje de TSH y
T4 (ó T4 Libre).
Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron: diversos grados de bocio en
100% de los pacientes, taquicardia en 95%, palpitaciones en 67%,
adelgazamiento en 64%, termofobia en 50% y polidipsia en 48%.
La frecuencia cardiaca se normalizó entre 1 y 2 meses de tratamiento.
Dres. Juan Falen Boggio y Carlos Del Aguila
DIAGNOSTICO Vol. 40. Num 5. 2001
RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO DE
SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
Calagua M; Nuñez O; Rojas MI; Falen J; Del Agula C;
Lu R; Chavez E; Espinoza O.
RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO EN
POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL INSTITUTO DE
SALUD DEL NIÑO PERIODO 1996 a 2007
OBJETIVO
• Determinar la respuesta clínica y bioquímica al
tratamiento del hipertiroidismo en población
pediátrica del INSN entre 1996 al 2007.
MÉTODOS
• 32 pacientes atendidos en el INSN con
hipertiroidismo.
• Características clínicas y bioquímicas al
diagnóstico y respuesta a los diferentes
tratamientos.
• Se consideró remisión si el paciente se
encontraba eutiroideo y recaída cuando se
encontró valores hormonales alterados luego de
un tiempo mínimo de 6 meses del retiro del
tratamiento.
RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
PERIODO 1996 a 2007
RESULTADOS
De 32 pacientes, 26 (81,2%) fueron femeninos y 6 de sexo masculino (18,8%).
Edad promedio de 10,5 años (3,17-17,89 años); 18 (56,25%) eran adolescentes;
19 (59,37) pacientes eran pre-púberes y 13 (40,6%) púberes.
El antecedente de patología autoinmune en familiares se observó en 40,62% de
pacientes. Los síntomas más frecuentes fueron: bocio, sudoración, nerviosismo y
pérdida de peso; y los signos: taquicardia y oftalmopatía.
Se usó Metimazol como primera opción terapeútica, la dosis promedio inicial fue
de 0,78 mg/kg/ día (0,41 a 2 mg/kg/día) y 0, 53mg/Kg/día de mantenimiento.
RESPUESTA CLÍNICA Y BIOQUÍMICA AL TRATAMIENTO DEL
HIPERTIROIDISMO EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA DEL
INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
PERIODO 1996 a 2007
RESULTADOS
Remision: 11 pacientes (34,37%). Tiempo de tratamiento de 2,81años (1.5 a 4,8 años);
4,1% remitió luego del primer año de tratamiento, 35,29% luego del segundo, 37,5%
luego de 3 años y 25% luego de 4 años de tratamiento.
Tratamiento con I131: 12 pacientes (37,5%). Edad promedio:14,0 años (7,1-19,6
años),
La indicación más frecuente fue la pobre respuesta al tratamiento con drogas.
Dosis promedio de I131: 7mCi. Nueve (75%) presentaron remisión en 0,64± 0,6
años (0,16 a 1,5 años)
Recaida: 3 pacientes (9,37%). 2 recibieron Iodo y 1 antitiroideos.
HIPERTIROIDISMO EN PEDIATRIA
¿Que dice la evidencia?
• Eje tiroideo. Sintesis y
desarrollo. Acciones.
• Definición. Incidencia
• Etiología
• Fisiopatologia
• Diagnóstico
• Tratamiento
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la restauración y el
mantenimiento de un estado eutiroideo permanente.
Se puede hacer de tres modos: con medicamentos antitiroideos
(tionamidas), con tiroidectomía o con yodo radiactivo.
Ninguna de las tres alternativas cumple plenamente todos
los criterios de seguridad y efectividad.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
CIRUGÍA
1900’s
Premio Nobel
en Medicina a
Kocker en 1909
MÉDICO
1940’s
Tionamidas
introducidas por
Atwood
I131
1948
Introducido por
Chapman
(Hosp. Boston)
TRATAMIENTO MEDICO
• La tionamidas constituyen la elección inicial
• PTU 5 a 10mg/kg/día
• Metimazol 0,5 a 1,0mg/kg/día
• Eutiroidismo se logra a las 4-8 sem.
• Suspensión:
• TRAb (-), disminución del tamaño del bocio, no
menos de 2 -4 años
• Control de hiperactividad adrenérgica
• Propranolol 0,5 – 2mg/kg/día (3-4 tomas)
EFECTOS DE LAS
TIONAMIDAS
•
Bloquean la oxidacion de
I y su incorporacion en
los residuos de tirosina.
•
Aumento del numero y
actividad de cells T
supresoras.
Disminuye la actividad de
cells
T
helper

inhibiendo la produccion
de Ac. Antireceptor TSH.
•
•
•
Disminución
de
moléculas inflamatorias.
Inducen apoptosis de
linfocitos intratiroideos
Antithyroid Drugsn engl j med352;9 2005
Nejm.org march
TRATAMIENTO MEDICO
ANTITIROIDEOS Y REMISION
• Reacciones adversas son más
frecuentes en el niño.
• Remisión 25% por cada 2 años de
tratamiento.
• Recaida frecuente dentro del primer
año de suspension de tratamiento
• Factores asociados a remisión
temprana:
• Edad e IMC mayor
• Menores niveles hormonales,
bocio, frec cardiaca y TRAb.
Pediatrics 1980, 65 550-569
JCEM 1997, 82 1719 -26
TRATAMIENTO MEDICO
OTROS ANTITIROIDEOS
• Litio: inhibe liberación de H. tiroideas
• Yodo estable: inhibe la síntesis y retrasa la liberación
de hormonas tiroideas (efecto Wolff Chalkcoff 
Disminución de la formación y liberación de hormona
tiroidea en presencia de un exceso de yodo ).
• Medios de contraste de colecistografía oral
(yodopodato) Bloquean la conversión periférica de T4
en T3·
TERAPIA CON IODO 131
• Iodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas
tiroideas.
• Fuente de Iodo del organismo  exogena (la cantidad
mínima es de 100 ug/día).
• El iodo se absorbe en el intestino delgado proximal en sus
formas orgánica e inorgánica. Una vez absorbido, el ioduro,
a su paso por el torrente circulatorio, es captado por riñón ,
tiroides, células gástricas
y salivares.
• La eliminación se efectúa por el riñón.
TERAPIA CON IODO 131
• Primera vez usado como Tto de Hipertiroidismo en 1941 por
Hertz y Roberts.
• Al inicio limitado a pacientes > 45 años, pero posteriormente
se amplió a la población infantil por su seguridad, efectividad y
bajo costo.
• La radiación BETA del I131 daña directamente al tejido tiroideo.
• Con este tratamiento se logra una alta tasa de remisión (hasta
70%) y baja tasa de recidiva (<5% a cinco años), produciéndose
Hipotiroidismo como casi único efecto secundario
TERAPIA CON IODO 131
•
En EEUU: Tto primera linea, para tratar la enfermedad de
Graves en niños y adolescentes, siendo su eficacia 98%, y
su tasa de recidiva cercana a 1%.
•
Su efecto se observa luego de 6 a 8 semanas, no
asociándose incremento en la prevalencia de carcinoma
tiroideo o de leucemia
•
Tampoco se ha demostrado incremento del riesgo de
alteraciones genéticas en los hijos de las mujeres que
recibieron I131 antes de los 20 años de edad.
TERAPIA CON IODO 131
• Los niños sometidos a radioterapia externa o expuestos a
dosis pequeñas de I -131 pueden sufrir cáncer de tiroides. Por
eso, las dosis actualmente recomendadas deben ser suficientes
para promover una ablación total de la glándula.
• El informe de aprox 107 niños con enfermedad de Graves
tratados con radioyodo y seguidos durante 5 a 20 años no ha
mostrado aumento de la incidencia de cáncer del tiroides o
leucemias.
• Ninguno de los pacientes desarrollaron
cáncer de la tiroides o leucemia.
• Tampoco se demostraron malformaciones
y/o abortos en los hijos de las madres
tratadas.
• Sin embargo, no recomendado en < 5
años.
• Dosis según volumen glandular y captación
Edad
Frecuenci
a
< 6 años
6
6 – 11 años
11
12 – 15
años
45
16 – 19
años
45
Total
107
TERAPIA CON IODO 131
150- 200 uCi de I131 x Peso tiroides en gr
Valor de captación de I131 en 24 horas
• Se suspenden los farmacos antitiroideos, 3 a 5 dias antes de
administrar Yodo.
• Efectos secundarios: dolor por tiroiditis actinica, vomitos y un
cuadro transitorio de hipertiroidismo las primeras 3 -8 semanas
posteriores
• Objetivo: Describir la respuesta al tratamiento con I131 y sus
complicaciones, en niños y adolescentes con enf. de Graves.
• Resultados: Se incluyeron 13 pacientes con enfermedad de
Graves que recibieron tratamiento con I131 atendidos hasta 1999
en la Unidad de Endocrinología Pediátrica del Hospital Nacional
Cayetano Heredia : 1 varón y 12 mujeres. La dosis inicial calculada
fue 3,92 + 0,95 mCi, con un total de 4,47 + 1,66 mCi y tiempo
medio de seguimiento de 2,76 años.
• Diez pacientes recibieron 1 sola dosis, 2 pacientes dos dosis y un
paciente tres dosis, remitiendo el 100%.
• Los pacientes que recibieron una sola dosis, mostraron remisión
del cuadro en 13,13 semanas y el tiempo promedio de remisión de
toda la muestra fue 24,62 semanas.
• La prevalencia de hipotiroidismo a los 6 meses de iniciado el
tratamiento fue 66,66%, y 83,33% a las 257 semanas.
• Conclusión: I131 fue 100% eficaz en el tratamiento de la
enfermedad de Graves de los niños y adolescentes en esta
pequeña serie de casos
ANTITIROIDEOS vs IODO 131
ATS
I 131
Dosis
Diaria
Unica
Rpta inicial
2 a 6 sem
8 a 12 sem
Efects colat.
infrecuente
raros
Hipotiroidismo
infrecuente
frecuentes
Costo del tx
60 dol /año
1000 dol
Nec. De repetir tx
comun
infrecuente
Result largo plazo eu o hipertir. hipotiroidismo
Result prod TsAb
si
no
Uso embarazo
aceptable
nunca
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Es el procedimiento menos usado
en el tratamiento del hipertiroidismo.
• En casos moderados solo requiere preparación con beta
bloqueadores.
• En casos severos, debe añadirse ioduro potasico por 10 días
previo a la intervención a fin de disminuir los niveles de T4
a rangos normales
TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES:
• En pacientes con bocio grande o con exoftalmos grave,
que no remiten con medicación antitiroidea.
• Se aconseja la tiroidectomía total o subtotal, para evitar
la recurrencia del hipertiroidismo.
• La tasa de mortalidad de la cirugía es del 0.08% y lleva a
la curación en alrededor del 80% de los pctes.
Surgery versus radioiodine therapy as definitive management for
Graves’ disease: the role of patient preference. Thyroid 2007;17(2):158.