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MARCADORES BIOQUÍMICOS
EN CARDIOLOGÍA
S. Martí / E. Ricart
Unidad de Cardiología – Sº de laboratorio
Hospital de Alcoy
Nov. 2009
BIOMARCADORES EN
CARDIOLOGÍA
1- Biomarcadores en la evaluación del
paciente con cardiopatía isquémica.
2- Biomarcadores para la evaluación del
paciente con insuficiencia cardíaca.
C. ISQUÉMICA: MARCADORES Y SU CINÉTICA.
CK-MB:
- Isoenzima de 86000 daltons presente s.t. en células
miocárdicas. Constituye el 1-3% de las CK totales del
músculo esquelético y tb. está presente en menores
cantidades en intestino, diafragma, uréter y próstata.
- Su especificidad está limitada al no ser exclusiva del
miocardio y elevarse en caso de traumatismo muscular.
- Puede elevarse por alteraciones del aclaramiento como
en la insuficiencia renal y el hipotiroidismo.
- Se eleva en la circulación entre 3-6 h. del inicio de los
síntomas de IM y permanece durante 24-36 h.
C. ISQUÉMICA: MARCADORES Y SU CINÉTICA.
TROPONINA I y T.
- Las troponinas (I, C y T) son un complejo de proteínas
que regulan la interacción mediada por calcio entre
actina y miosina.
- La TnI (23500 d) y TnT (37000 d) tienen isoformas que
son exclusivas de los miocitos cardíacos lo que permite
análisis muy específicos mediante Ac. monoclonales.
- La liberación precoz de TnI y TnT es similar a la de la
CK-MB permitiendo la detección a las 3-6 h. del inicio de
los síntomas de IM, no obstante, pueden permanecer
elevadas durante 4-7 y 10-14 días respectivamente.
C. ISQUÉMICA: MARCADORES Y SU CINÉTICA.
TROPONINA I y T.
- Ofrecen varias ventajas respecto a la CK-MB:
1- Dado que no circulan en niveles cuantificables en
el adulto sano, puede utilizarse un punto de corte muy
bajo para definir su elevación, consiguiendo una mayor
sensibilidad
2- La determinación de troponina tiene menos falsos
positivos en situaciones de traumatismo, cirugía e
insuficiencia renal que la CK-MB.
-
Aunque las elevaciones de troponina de bajo nivel son
muy sugestivas de daño miocárdico, la elevación de
troponina por sí misma no indica el mecanismo de la
lesión.
C. ISQUÉMICA: MARCADORES Y SU CINÉTICA.
MIOGLOBINA:
- Es una proteina hemática de 17800 d. que se encuentra
en todos los tejidos.
- Es un marcador precoz que puede detectarse 1-2 h tras
el inicio de los síntomas y permanece elevada hasta 24
h.
- Aunque tiene elevada sensibilidad en las primeras horas
del IM, teniendo en cuenta su rápido ascenso y caída
así como su limitada especificidad, la mioglobina
habitualmente se utiliza en combinación con CK-MB o
troponinas.
BIOMARCADORES EN C. ISQUÉMICA
Las elevaciones de Tn no son suficientemente sensibles al
presentarse el paciente en el Sº de urgencias y han de
determinarse de forma seriada en el tiempo para excluir
adecuadamente el IAM. Las Tn se tendrían que determinar al
menos durante 6 horas (algunos autores aconsejan hasta 12 horas).
Un marcador cardíaco que se eleva de forma precoz en el contexto
del IAM, casi siempre mioglobina, combinado con uno que aumenta
más tarde, CK-MB o Tn, permite identificar el IAM más rápidamente.
Si se dispone de análisis para Tn, es innecesaria la determinación
rutinaria de CK-MB para evaluar pacientes con posible IAM, sin
embargo, puede resultar útil para determinar el reIAM en pacientes
con Tn elevadas.
BIOMARCADORES EN C. ISQUÉMICA
Aunque la detección de niveles bajos de Tn puede
permitir una detección más rápida del IM, estos niveles
bajos de Tn tienen una baja especificidad.
Aunque los aumentos de estos biomarcadores reflejan
necrosis miocárdica, no indican su mecanismo, por
tanto, un valor elevado de Tn en ausencia de pruebas
clínicas de isquemia debería hacer que se buscasen
otras etiologías.
En la era de los análisis de alta sensibilidad de Tn,
la HªCª y los hallazgos ECG serán incluso más
importantes en la evaluación del paciente con posible
IAM.
AUMENTOS DE Tn EN AUSENCIA DE C.I.
Contusión cardíaca u otros traumatismos,
incluida la cirugía, la ablación, estimulación
cardíaca etc…
Insuficiencia cardíaca congestiva aguda y
crónica.
Disección de aorta.
Valvulopatía aórtica.
Miocardiopatía hipertrófica.
Taquiarritmias,
bradiarritmias
o
bloqueo
cardíaco.
Síndrome de discinesia apical transitoria.
Rabdomiolisis con lesión cardíaca.
AUMENTOS DE Tn EN AUSENCIA DE C.I.
Embolia pulmonar, HTP severa.
Insuficiencia renal.
Enf. neurológica aguda, incluido el ACV o la
hemorragia subaracnoidea.
Enf. infiltrativas ( hemocromatosis, amiloidosis,
sarcoidosis …)
Enf. inflamatorias (miocarditis o extensión de
endocarditis o pericarditis al miocardio)
Toxicidad farmacológica o toxinas.
Enf.
críticas,
en
especial
insuficiencia
respiratoria o sepsis.
Quemaduras (s.t. si >30% s. corporal).
Ejercicio extremo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
ISQUEMIA.
La isquemia puede identificarse generalmente a partir de
la historia y el ECG del paciente.
Los posibles síntomas de isquemia comprenden
diversas combinaciones de malestar torácico, en las
extremidades superiores, en la mandíbula o en el
epigastrio (con esfuerzo o en reposo).
El malestar asociado a un IAM suele durar al menos 20
min.
A menudo el malestar es difuso, no localizado, no
posicional, no se ve afectado por el movimiento de la
región, y puede ir acompañado de disnea, diaforesis,
náuseas o síncope.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IAM
Detección de aumento y / o descenso de los
biomarcadores cardíacos (preferiblemente Tn) con, al
menos, un valor por encima del percentil 99 del límite
máximo de referencia con una imprecisión del 10%,
junto con al menos uno de los siguientes factores:
1- síntomas de isquemia.
2- Cambios nuevos en el ECG (segmento ST-T o nuevo
BRIHH)
3- Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG.
4- Indicios en las técnicas de imagen de nueva pérdida
de miocardio viable o de nueva anomalía regional en la
motilidad de la pared.
Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction.
Eur Heart J. 2007;28:2525-38.
CONCEPTO DE TNI ELEVADA O POSITIVA
NIVELES SÉRICOS DE TNI: 0 µg/L.
LIMITE DE DETECCION: 0.0100
VALORES DE REFERENCIA:
Varones: 0.032
Mujeres: 0.013
Sin género: 0.028
Valor del p99 con CV10%: 0.032
Punto de corte Curva ROC: 0.300
Sirva para estratificar el paciente en grupos riesgo:
Riesgo Bajo: < 0.032
Riesgo Medio: 0.032 – 0.300
Riesgo Elevado: > 0.300
FUTURO DE LA DETERMINACION DE TNI
TNI ULTRASENSIBLE
METODOS EN DESARROLLO
UNIDADES DE MEDICIÓN: ng/L.
PUNTO DE CORTE: 8 a 10 ng/L.
Permitirá tener valores de TNI sensible
a < 3 horas del inicio del dolor torácico.
MARCADORES BIOQUÍMICOS EN
INSUFICIENCIA CARDÍACA
En 1981 Bold y cols, objetivaron un aumento de
la excreción de sodio y agua junto con una
caída de la presión arterial cuando inyectaban
extractos de miocitos auriculares en ratas.
La hormona activa se denominó “factor
natriurético auricular” y estudios posteriores
caracterizaron
la
familia
de
péptidos
natriuréticos cardíacos: ANP; BNP y CNP.
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
EFECTOS FISIOLÓGICOS:
- Promoción de la excreción renal de sodio y agua.
- Vasodilatación por relajación de las células musculares
lisas vasculares.
- Mejora de la relajación diastólica.
- Inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Prevención de la fibrosis miocárdica.
Como consecuencia de estos efectos se produce una reducción
tensional y de la precarga y postcarga ya que producen dilatación
mixta arteriolar y venular.
El ANP se almacena y libera tanto en situaciones fisiológicas
normales como patológicas, esta caracteristica, junto con el hecho de
que su determinación se encuentra limitada por su breve semivida ha
hecho del BNP la molécula utilizada para su aplicación clínica.
BNP
Inicialmente se aisló en el cerebro porcino.
Sintetizado fundamentalmente por los cardiomiocitos
auriculares y ventriculares en respuesta al estiramiento
del miocito.
Existe un péptido precursor intracelular de 108
aminoácidos denominado proBNP.
Al salir del miocardiocito el proBNP se escinde en la
porción aminoterminal: NT-proBNP (biológicamente
inactiva) y la porción carboxiterminal: BNP (activa).
Tras la liberación estos péptidos son aclarados por
diversos mecanismos.
En
pacientes
con
IC
pueden
encontrarse
concentraciones cuantificables de NT-proBNP, BNP y
proBNP.
MECANISMOS DE LIBERACIÓN Y ACLARAMIENTO DE BNP Y NT-proBNP
Uso de BNP Y NT-proBNP en la práctica
clínica
Diagnóstico en pacientes con disnea
aguda.
Evaluación y diagnóstico de la IC en
atención primaria.
Estratificación del riesgo en pacientes con
IC.
Monitorización de la enfermedad en
pacientes con IC crónica.
Definición de la IC.
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico en el que los pacientes
presentan las siguientes características:
Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca
(falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamación de
tobillos)
y
Signos típicos de insuficiencia cardiaca
(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la
presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia)
y
Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en
reposo
(cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardiacos, anomalías electrocardiográficas,
concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos)
Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70
Manifestaciones clínicas en la IC
Clínica
dominante
Síntomas
Edema/congestión Falta de aire, fatiga,
periféricos
cansancio, anorexia.
Signos
Edemas maleolares,
edema
pulmonar,
hepatomegalia.
PVY,
ascitis,
Edema pulmonar
Falta de aire grave en Estertores pulmonares, derrame,
reposo
taquicardia, taquipnea
Shock
cardiogénico
Confusión, debilidad,
miembros fríos.
Hipoperfusión periférica, TAs < 90
mmHg; oliguria/anuria.
Presión arterial
elevada (IC
hipertensiva)
Falta de aire
TA elevada, HVI, FE conservada.
Insuficiencia
cardiaca derecha
Falta de aire, fatiga
Disfunción VD, PVY elevada,
edema periférico, ascitis …
Aspectos fundamentales de la exploración
física de los pacientes con IC
Aspecto
Nivel de conciencia, estado nutricional, peso
Pulso
Frecuencia, ritmo y carácter
Presión arterial
Sistólica, diastólica, presión de pulso
Sobrecarga de fluidos
Presión yugular venosa
Edema (tobillos, sacro), hepatomegalia, ascitis
Pulmones
Frecuencia respiratoria, Estertores
Derrame pleural
Corazón
Desplazamiento apical, ritmo de galope,
Soplos que indican disfunción valvular
Evaluación diagnóstica que sugiere la
presencia de IC
Evaluación
Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca
Apoya, si está presente
Síntomas compatibles
Signos compatibles
Disfunción cardiaca en ecocardiografía
Respuesta de los síntomas y signos al tratamiento
Electrocardiograma
Normal
Anormal
Disritmia
Pruebas de laboratorio
BNP/NT-proBNP elevadas
BNP/NT-proBNP normal/baja
Hiponatremia
Disfunción renal
Ligera elevación de la troponina
Radiografía torácica
Congestión pulmonar
Otros
Capacidad de ejercicio reducida
Pruebas de la función pulmonar anormales
Hemodinámica anormal en reposo
Descarta, si es normal o ausente
++
++
+++
+++
++
+
+++
++
++
+++
++
+
+
+++
+
+
+
+
+
+++
+
+
+
+++
+
+++
+
+++
++
+
++
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
(Gráfico para el diagnóstico de la IC con péptidos natriuréticos en pacientes
sin tratar con síntomas de insuficiencia cardíaca)
Exploración fisica; ECG; RX
de tórax, Ecocardiografía
Péptidos natriuréticos
BNP < 100 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml
NT-proBNP 400-2000 pg/ml
NT-proBNP > 2000 pg/ml
IC poco probable
Diagnóstico incierto
IC probable
BNP / NT-proBNP tienen ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO
Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y
tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70
PEPTIDO NATRIURETICO B
BNP: Valores de referencia
< 80
Descarta ICC (VPN 99.9%)
> 500
ICC probable (VPP 90%)
> 1000
ICC segura (VPP 99.9%)
80 – 499
Zona gris
Varones
< 100
Mujeres
< 200
Edad >60a
< 200
Situaciones en las que existen
modificaciones de péptidos natriuréticos.
Situación
BNP/ NT-proBNP
Comentarios
Edad
↑
La correlación con IC está
estratificada con la edad.
Género femenino
↑
La correlación con el
género se pierde en la IC
aguda.
↓↓
Alto nº de receptores de
aclaramiento en tejido
adiposo.
Obesidad
I. Renal
↑↑↑
Disminución del
aclaramiento.
Isquemia
miocárdica
↑
Alt. de la relajación y de la
contractilidad regional.
Embarazo
↑
↑
Elevación fisiológica
Neonatos
Elevación fisiológica
Situaciones en las que existen
modificaciones de péptidos natriuréticos
Situación
BNP/ NT-proBNP
HTP incluyendo
TEP.
↑
Enfermedades
críticas
↑↑↑↑
Comentarios
Liberación secundaria a la
tensión del VD y muy
relacionado con el grado de
disfunción ventricular.
Mecanismos contrareguladores
hemodinámicos. Útiles para el
manejo y predictores de
mortalidad.
H. intracraneal e
ictus embólico
↑
En relación con la disfunción
cardíaca mediada por el
cerebro.
Diabetes
mellitus
↑
Muy asociado a la
microalbuminuria
CONCLUSIONES
Los marcadores bioquímicos son una herramienta de
inestimable ayuda tanto en la cardiopatía isquémica
aguda como en la insuficiencia cardíaca, sin embargo, la
HªCª y el resto de exploraciones complementarias
(ECG,
Rx
de
tórax,
Ecocardiografía..)
son
fundamentales a la hora de establecer un diagnóstico.
Cuando estos marcadores aparezcan elevados pero la
anamnesis o las otras exploraciones adicionales no
sean concordantes con el diagnóstico de estas
patologías, se debería pensar en un amplio abanico de
otras posibilidades diagnósticas.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN