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¿Y SI HAY ALGO MÁS?: PAPEL DE LA ANGIOGRAFÍA
TC MULTIDETECTOR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
ALTERACIONES VASCULARES SUBYACENTES EN LA
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTÁNEA.
María Jesús Adán Martín .
Juan Manuel García Benassi .
Rafael González Gutiérrez .
Alejandro Pérez Martínez .
Eduardo Fandiño Benito.
Isabel Herrera Herrera.
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo.España.
OBJETIVOS:

1.-Mostrar la utilidad de la angiografía TC multidetector
(ATCMD) en la detección de las alteraciones vasculares
subyacentes en pacientes con hemorragia intraparenquimatosa
lobar espontánea (HIL).

2.-Enfatizar qué características clínicas y radiológicas deben
hacer sospechar la existencia de patología orgánica subyacente
a la misma.

3.-Describir e ilustrar el espectro de lesiones orgánicas
vasculares causantes de dicho tipo de sangrado.
Material y Método



Presentamos un estudio retrospectivo, observacional y
descriptivo a partir de todos los casos de HIP espontánea lobar
(HIL) diagnosticados en nuestro hospital en los últimos cinco
años.
A nuestros pacientes se les realizó una ATCMD de 16 ó 64
detectores (Aquileon-Toshiba y Light-speed GE
respectivamente), con reconstrucciones tipo MIP y VR. Los
estudios se completaron con angiografía-RM de 1,5 T (Signa,
GE, y Avanto ,Siemens) y / ó angiografía por sustracción
digital (ASD) en casos seleccionados.
Analizamos las características clínicas y los hallazgos
radiológicos que aumentan la probabilidad de lesión vascular
subyacente. Todos los casos tratados con cirugía están
confirmados anatomopatológicamente.
Resultados
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
La ATCMD demostró etiología vascular en un 30% de las HIL, con una
sensibilidad del 96 % y una especificidad del 99%.Así mismo tuvo una
precisión diagnóstica de aproximadamente el 98% .
Las características clínicas que se asociaron con una mayor probabilidad de
resultado positivo en el ATCMD (definiendo resultado positivo como la
existencia de lesión orgánica subyacente) , fueron similares a las reportadas
en la literatura.
El ATCMD mostró una excelente correlación con otras técnicas de imagen
cuando éstas fueron relizadas (angiografía-RM y ASD). En un único caso la
tipología de la lesión no coincidió (ni en el ATCMD ni en la ASD) con el
resultado de la anatomía patológica.
En nuestra serie la distribución de las lesiones orgánicas subyacentes fue la
siguiente: aneurismas (45%), malformación arteriovenosas (MAV)
(35%), hemangioma cavernoso (0,3%), vasculitis (0,5%), angiopatía
amiloide (7%), enfermedad de Moya-Moya (0,3%) y trombosis cerebrales
(2%).
SITUACIONES EN LAS QUE SE DEBE
SOSPECHAR LESION ORGANICA
SUBYACENTE A SANGRADO
INTRAPARENQUIMATOSO.

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
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


Edad inferior a 40-50 años.
Tensión arterial normal.
No alteración de la coagulación conocida.
Hemorragia intraparenquimatosa asociada a
subaracnoidea o intraventricular.
Sexo femenino.
Hemorragia lobar ( temporal o frontal sobre todo)
Hemorragia infratentorial.
LESIONES ORGÁNICAS
35%
45%
 REVISIÓN



DEL TEMA.
La hemorragia intracerebral lobar (HIL) es un sangrado
intraparenquimatoso que tiene lugar fuera de los ganglios de la
base.
Existe un gran número de causas que pueden producir un
sangrado intraparenquimatoso espontáneo lobar Entre ellas
incluimos causas vasculares, tumorales, hematológicas y
farmacológicas (antiagregación-anticoagulación).
La ATMD es una técnica no invasiva y/o alternativa a la
angiografía por substracción digital( ASD) para la detección
de las lesiones orgánicas cerebrovasculares en casos
seleccionados.
SITUACIONES DONDE
NO ES NECESARIO REALIZAR
LA ATMD :
1.- Pacientes con NEOPLASIA CONOCIDA en los que sospechemos la
existencia de una lesión metastásica hemorrágica subyacente , a los que la
realización del TC con contraste proporciona la información necesaria y
suficiente para el diagnóstico.
2.- Pacientes de EDAD AVANZADA(> 70 años) ,no hipertensos, con
SANGRADO INTRAPARENQUIMATOSO EN LOCALIZACIONES
TÍPICAS DE ANGIOPATÍA AMILOIDE (lobar, subcortical) con
retracción y lesiones de leucoencefalopatía vasculosenil asociada.
En este tipo de pacientes la realización de ATCMD no obtiene una
rentabilidad diagnóstica superior, siendo el protocolo de estudio a seguir
tras la realización del TC sin CIV, la Angio-RM, que incluya en el
protocolo secuencias T2*EG para la detección de microhemorragias
silentes crónicas.
3.- Pacientes con tratamiento anticoagulante conocido o diátesis hemorrágicas.
Fig 1a
Fig 1b
Fig 1.Varón de 65 años normotenso , sin alteraciones en la coagulación, que acudió al servicio de
urgencias por dolor de cabeza intenso y hemiparesia derecha.Imágenes del TC sin contraste
muestra un hematoma agudo intraparenquimatosos parietotemporal izquierdo con edema
perilesional que condiciona moderado efecto de masa sobre ambos ventrículos laterales, ganglios
basales y línea media. Obsérvese la extensa hemorragia subaracnoidea predominantemente en la
cisternas basales.
Fig 2a
Fig 2b
Fig 2c
Fig 2 .Imágenes del angio-TCMD (2a y 2b)
muestran una estructura arterial con morfología
ovoidea en la vertiente medial del hematoma
anteriormente mencionado (flecha en 2b)
compatible con aneurisma de la arteria cerebral
media izquierda. La reconstrucción tipo volume
rendering (VR) (2c) muestran un aneurisma sacular
(cabeza de flecha) de la arteria cerebral media
izquierda.
Fig.3a
Fig.3b
Fig 3.Mujer normotensa de 40 años sin otros factores de riesgo hemorrágicos, que acude a
urgencias con cefalea severa y hemiparesia derecha. En el TC sin contraste (Fig.3a y 3b) se
observa un hematoma agudo temporoparietal izquierdo con edema perilesional y HSA en
surcos.
4a
4b
4c4e
4f4d
Fig 4.Reconstrucciones tipo VR del ATCMD (4a y 4b) , muestran un aneurisma sacular (flecha) en la
bifurcación de la arteria cerebral media izquierda, hallazgos que se pueden apreciar igualmente en
las reconstrucciones tipo MIP ( figs. 4c y 4d) y en las imágenes de ASD (4e y 4f) antes y después de
la embolización , respetivamente; (haz click para visualizarlas).
Fig.5a
Fig.5b
Fig 5 ( a-c) .Varón de 75 años normotenso sin factores
de riesgo hemorrágicos, que acude a urgencias con
cefalea severa . En el TC sin contraste se observa un
hematoma agudo frontal derecho con edema perilesional.
Obsérvese la extensa hemorragia subaracnoidea en las
cisternas supraselar, interpeduncular, ambiens y silviana
derechas que condiciona moderado efecto de masa sobre
el mesencéfalo.
Fig.5c
Fig.6a
Fig.6b
Fig.6. La reconstrucción oblicua tipoVR (Fig.6a) muestra un aneurisma sacular polilobulado de la
arteria comunicante anterior, hallazgos que se identifican de forma similar en la reconstrucción
MIP ( Fig.6b)
Fig 7 Posteriormente se le realizó un TC de control, donde se
objetivaron múltiples áreas hipodensas cortico-subcorticales en
ambos lóbulos frontales y lóbulo temporal derecho sugestivo de
vasoespasmo de la arteria comunicante anterior. (figs.7 a y 7b).
También se observa HSA y hemorragia intraventricular.
Las hipodensidades cortico-subcorticales en asociación con las la
HSA en surcos recuerda a algo…(haz clik para descubrirlo en la
Fig 7c…).
Fig7b
Fig7a
Fig.8a
Fig.8c
Fig.8b
Fig.8d
Fig 8.Mujer de 61 años
normotensa que acude al
servicio de urgencias con
disartria y hemiparesia
derecha.El TC sin
contraste muestra un
hematoma agudo
intraparenquimatoso
parietotemporal izquierdo
fuera de los ganglios
basales (observése el
nucleo lenticular
izquierdo desplazado
medialmente,flechas rojas
en las figuras 8b y 8d) ,
con edema perilesional y
HSA en surcos.
Una lesión hiperdensa en
hemiprotuberancia
derecha se descubrió de
modo incidental (flecha
azul en la Fig 8a)
sugestiva de hemangioma
cavernoso.
Fig.9c
Fig.9a
Fig.9d
Fig.9b
Fig 9. Se le practicó un ATCMD posteriormente que reveló la existencia de una estructura con
aparente realce arterial (flecha en Fig.9a). Las reconstrucciones tipo MIP ( Figs. 9c y 9d ),(haz click
para visualizarlas) , muestran una lesión sacular polilobulada compatible con aneurisma en territorio
de arteria cerebral media izquierda.
Fig.10c
Fig.10a
Fig 10. Las reconstrucciones tipo VR (figs.10a
y 10b) muestra una estructura sacular
polilobulada sugestiva de aneurisma .No se
observó una estructura de drenaje
venoso.Imágenes similares fueron obtenidas en
la ASD.(clik para verlas,fig 10c).
Fig.10b
Fig11a
Fig11c
Fig11b
Fig11d
Fig.11.Varón de 31
años que acude a
urgencias con cefalea,
naúseas y vómitos.
En un TC sin
contraste realizado en
otro centro se le
diagnosticó de masa
intracraneal por lo
que fue remitido a
nuestro hospital.
Imágenes axial y
sagital potenciadas en
T1 ( Figs.11a y 11b)
y axial y sagital T2 (
Figs.11c y 11d)
muestran una lesión
temporal inferior
derecha, hiperintensa
y más heterogénea en
T1 compatible con
hematoma.
CAVERNOMA es
causa de falsos negativos
tanto en el ATCMD
como en la DSA.
ANGIO-RM es la
técnica de elección para
diagnosticarlos
Fig12a
Fig12b
Fig.12 Imágenes sagital oblicua y coronal desde la ASD (figs 12 a y 12b respectivamente), no
mostraron lesiones vasculares subyacentes.
Hematoma fue evacuado quirúrgicamente y se encontró una lesión vascular en la cirugía.El análisis
anatomopatológico de la lesión fue el de cavernoma. Este tipo de lesiones suelen ser causa de
fasos negativos tantos en el ATCMD como en la ASD, siendo la RM y angio-RM las técnicas
con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las mimas.
Fig.13a
Fig.13b
Fig.13c
Fig 13. Varón de 26 años normotenso sin alteraciones de
la coagulación que acude al servicio de urgencias con
disminución del nivel de conciencia.El TC sin contraste
(figs 13a-13c) muestra un hematoma
intraparenquimatoso agudo parietotemporal izquierdo
abierto la sistema ventricular y al espacio
subaracnoideo.El ATCMD fue rechazado por el familiar
ya que el paciente presentaba antecedente de alergia al
contraste yodado.
Fig.14b
Fig14a
Fig 14. Posteriormente se le
realiza RM y angio-RM.
Imágenes axial DP (Fig.14 a) y
T2*EG ( Figs.14b y 14c)
muestran arterias estriotalámicas
dilatadas y artefactos secundarios
al depósito de hemosiderina de un
sangrado antiguo (flecha) .
Fig.14c
ENFERMEDAD DE MOYA-MOYA:
Estenosis progresiva de la porción distal de la carótida interna y de la
porción proximal de los vasos del Polígono de Willis con colateralización
secundaria.No obstante una colateralizacion similar puede verse en
cualquier obstrucción vascular crónica.
El término hace referencia a lo que significa la expresión en japonés “Moyamoya” ( una nube de humo), en similitud a la nube de vasos colaterales
lenticuloestriados y talamoestriados visualizados en la ASD.
Fig 15a
Fig 15b
Fig 15. Reconstrucciones tipo MIP de angio-RM ( Fig15a) y ASD (Fig15b) muestran vasos
intracraneales disminuidos de calibre con estenosis de los pricipales ramas del Polígono deWillis y
porción distal de la carótida interna y con circulación colateral predominantente anterior,todo ello
compatible con enfemedad de Moya-Moya (si no la conoces te damos unas pinceladas ,haz click
sobre el pintor).
Fig.16a.
Fig.16b
Fig.16c
Fig.16. Varón de 65 años que acudio a urgencias con
cafalea y alteraciones visuales .Se le realizó un TC sin
contraste donde se objetivó un hematoma
intraparenquimatoso agudo occipital izquierdo, que fue
evacuado quirúrgicamente. Posteriormente se le realizó
un TC craneal de control (imágenes 16 a-16c), que
mostró hallazgos similares. Además se observaba una
colección extraaxial y múltiples áreas hipodensas
cortico-subcorticales compatibles con infartos frontales
bilaterales y temporales izquierdos.
17a
17c
17b
17d
Fig 17. Posteriormente se
le realizó una
RM.Imágenes axiales DP
(17a) Flair (17b) y T2
(17c ), y axial y sagital T1
(17d y 17e
respectivamente),
muestran un
agrupamiento de
estructuras vasculares
anormales en el lóbulo
occipital izquierdo
compatible con MAV.
17e
Fig.19a
Fig.19b
Fig.19c
Fig19 . TC axial sin contraste (figs 19a y 19b) muestran un hematoma
intraparenquimatoso temporal izquierdo con moderado edema perilesional.
También se observa un seno recto hiperdenso. (flecha blanca).
Fig 19 c muestra la reconstrucción tipo VR del ATCMD, que evidenció una trombosis
del seno sigmoide izquierdos y de la vena yugular interna (flechas azules).
TROMBOSIS SENOS VENOSOS.
En pacientes con sospecha de Trombosis de los senos
venosos tras la realización de TC sin , se debe realizar
ATCMD en fase venosa (o TC con civ si este no esta
disponible) y confirmar con Angio-RM.
Si los resultados son equívocos , realizar ASD.
Fig.20c
Fig.20a
Fig.20d
Fig.20b
Fig 20. Imágenes axiales T1 sin contraste (20 a y 20 b) muestran una trombosis en el seno
sigmoide izquierdos que se extiende a la vena yugular interna (flechas
rojas).Reconstrucciones tipo MIP (fig.20c y 20d) del estudio de angiografía RM que
muestran trombosis en los seno sigmoide izquierdo y vena yugular interma.
Fig.21a
Fig.21b
Fig.21.Paciente de 62 años que acude a urgencias por cefalea intensa de 24 horas de evolución.GCS
15/15, sin focalidad motora ni sensitiva. Leve disfasia. Anticoagulado con Sintrom por fibrilación
auricular. Las imágenes de TC sin contraste ( Figs.21a y 21b) muestran hematoma temporal izquierdo
con edema perilesional que condiciona discreto efecto de masa sobre el asta frontal del ventrículo
lateral izquierdo y cisura de Silvio ipsilateral, sobre todo porción inferior de la misma.
Fig. 22a
Fig. 22b.
Fig 22. Las reconstrucciones tipo MIP desde
angioTCMD sagital y axial (Figs 22a y 22b) y
reconstrucción oblicua tipoVR (Fig.22c) no
mostraron lesión orgánica subyacente.
Fig. 22c
Fig. 23b.
Fig. 23c
Fig. 23d
Fig.23a
Fig.23 .Niña de 13 años de edad con episodio de estado confusional e inestabilidad con dificultad para el
habla. Ingresada en su centro de referencia se realiza analítica de sangre y orina , que no mostraron
alteraciones. Ante la existencia de vómito y persistencia de disminución de nivel de conciencia se realiza
TAC craneal objetivándose hematoma en cápsula externa izquierda, por lo que es remitida a nuestro
centro, donde se le realiza ATCMD que confirma los hallagos (Fig.23a) , observándose ovillo capilar
adyacente al hematoma descrito sugestivo de MAV dependiente principalmente de ACM (M2) izquierda ,
con venas de drenaje corticales superficiales .Las reconstrucciones
Fig.MIP
23e(fig. 23b-23d) y VR( 23e)
muestran hallazgos similares. ( Haz click para verlas).
Fig .24a
Fig .24b
Fig24.Posteriormente se le realizó ASD que confirmó los hallazgos del ATCMD (flechas en
las imágenes coronal y sagital 24a y 24b respectivamente de la ASD ). Por la localización y la
topografía de la lesión no era candidata a tratamiento quirúrgico ni endovascular
(embolización).Tras valoración por equipo multidisciplinar de nuestro centro ,se indicó como
tratamiento de elección la radiocirugía (tomoterapia).
Fig.25. Paciente de 58 años con antecedente ya conocido de
melanoma metastasico.Se le realiza RM de control por
En pacientes con
historia de mareo de 15 días de evolución, donde se visualiza
antecedentes de neoplasia
una pequeña lesión parietal derecha, hiperintensa en las
subyacente, el Angio-TC no
imágenes axiales potenciadas en T1 ( Fig.25a) con importante
debería ser considerada la
edema vasogénico perilesional objetivado en las imágenes
primera técnica a realizar
axiales potenciadas en T2 (fig 25b) que realzaba tras la
sobre todo si se trata de
administración del contraste IV ( Fig. 25c, imagen axial T1
neoplasias hipervasculares ,
con civ)
ya que el riesgo de
hemorragia y la
probababilidad de que la
Fig.25e
Fig.25d
metastasis subyacente sea la
Fig.25a
responsable del sangrado es
Posteriormente dos meses después acude a urgencias por
muy elevada, no tratando de
cefalea intensa,evidenciandose en el TC sin contraste (Fig .25d)
buscar de entrada otro tipo
hematoma intraparenquimatoso parietal derecho abierto al
de lesiones vasculares
sistema ventricular con discreto edema circundante.Ante los
(aneurismas,MAV,etc) como
antecendentes descritos se decide completar estudio con TC con causa del mismo.
contraste (fig.25 e), si bien el gran componente hemorrágico no
permitió visualizar con claridad el realce de la lesion
subyacente.Correlacionandolo con los hallazgos de la RM previa
se sugirió que se tratase de una metástasis hemorrágica de
melanoma, que fue confirmada en la cirugía.
Fig.25c
Fig.25b
Fig.26 a
Fig.26 c
Fig.26 b
Fig.26 d
Fig. 26.Varón de 73 años que acude
aurgencias por presentar prosopagnosia
(incapacidad para reconocer los rostros )
tras una cafalea intensa. Se le practica TC
sin contraste en otro centro donde se
visualiza hematoma parenquimatoso
occipital derecho( no mostrado en estas
imágenes).Tras ingresar en nuestro
hospital se le realiza RM craneal, que
confirma los hallazgos. Obsérvese en la
fig.26 a y 26b una lesión
predominatemente hiperintensa occipital
derecha y en la interfase temporal
ipsilateral, que no mostraba realce tras la
administración del civ,.Estas lesión se
visualiza igualmente hiperintensa en las
imágenes axiales de la secuencia T2* EG
(fig.26c y 26d y presenta artefactos de
susceptibilidad magnética, identificándose
otras imágenes milimétricas hipointensas
(flechas,artefactos similares)
predominantemente en región cortical y
subcortical occipital derechos, éstos
últimos en relación con microsangrados
crónicos.Este tipo de lesiones son
altamente sugestivas angiopatía amiloide
como causante subyacente a todas ellas.
Fig.27 a
Fig.27 b
Fig.27.Varón de 39 años con pérdida de fuerza y sensibilidad en hemicuerpo derecho, que
había presentado cefalea opresiva frontal el día previo. Se le realiza TC craneal sin (fig27a)
y con (fig 27b) civ, que muestran un seno longitudinal superior hiperdenso y un defecto
de replección (“signo del delta vacío”),respectivamente , compatible con trombosis del
mismo.No se observaron lesiones isquémicas ni hemorrágicas.Una vez ingresado se le
realiza angioTC venoso , que por motivos técnicos fue de calidad subóptima si bien
apuntaba a corroborar los hallazgos mencionados en el estudio basal (haz click para
visualizarlo).
FigFig.27e
27c
Fig 27f
Fig 27d
Imágenes del angio-TC (fig27c y 27d)), que muestran un defecto de replección en el seno
longitudinal superior (flecha) , compatible con trombosis del mismo. Con respecto al estudio previo
se observaba un hematoma intraparenquimatoso fronto y predominantemente parietal posterior
izquierdo en el seno de un área hipodensa cortico-subcortical mal definida , lo que orientaba a
tranformación hemorrágica de una lesion isquemica previa. La reconstrucciones MIP sagital (Fig
27e) y posteroanterior (Fig.27f) muestran un gran defecto de replecion en el seno sagital superior
(flecha) y dudoso en el seno transverso izquierdo (flecha en 27f).
Fig.28a Fig.28d
Fig.28b
Fig.28e
Fig.28c
Imágenes de la angio-RM (fig28a- 28c)) axial T1,DP y Flair respecctivamente muestran el hematoma
intraparenquimatoso frontoparietal izquierdo . Las reconstrucciones MIP sagital posteroanterior
es(Figs.28d y 28e) muestran un gran defecto de replecion en el seno sagital superior (flecha solida) e
hipoplasia del seno transverso izquierdo ( punta de flecha ).
CONCLUSION:


La ATCMD es una técnica de imagen emergente, rápida, no
invasiva, de gran utilidad para el diagnóstico de las alteraciones
cerebrovasculares subyacentes a la HIP espontánea en casos
seleccionados.
Esta técnica permite además diagnosticar y planificar el
tratamiento más adecuado en situaciones críticas en las que no es
posible realizar la ASD.
BIBLIOGRAFÍA
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