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Hernias IP Hiram Díaz Porras Definición Hernia: Protrusión de cualquier víscera que pertenece desde la cavidad a la Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasa peritoneal a través de un defecto congénito o adquirido por la pared musculoaponeurótica abdominal, en sitios por los que normalmente no pasan estos. Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Definiciones Hernia reducible: el contenido del saco regresa al abdomen de manera espontánea o por la presión manual. Hernia irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho. Estrangulada: inflamación herniario y su contenido. e isquemia del saco Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Epidemiología Se producen hernias en 1.5% de la población en general en E.U.A. Hernias en la región inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas 25% hernias inguinales directas Hernias post-incisionales 10% Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas Hernias umbilicales 3% Resto de las hernias 3% Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Historia Hernias inguinales están descritas en los registros de las civilizaciones antiguas Edad media: Aplicación de faja Siglo XV: descripciones de reparaciones herniarias: castración con cauterización de la herida o desbridamiento del saco herniario El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Historia Siglo XVIII: Sir Astley Cooper: única indicación para operar una hernia inguinal era la estrangulación 1889 Bassini: Primero en usar asepsia y anestesia y reconstrucción del piso inguinal primero en informar resultados buenos con la reparación quirúrgica de las hernias inguinales: recurrencia del 3% 1889 Halsted: describió un procedimiento que consistía en suturar la fascia de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen al ligamento inguinal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Inguinal Hernia Inguinal Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen 1. 2. 3. 4. Indirecta Directa Supravesicales externas Femorales Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Anatomía 4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial) Oblicuo interno (menor) Oblicuo externo (mayor) Transverso del abdomen Rectos del abdomen Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Terminología Fascias y espacios: Fascia de Camper: panículo adiposo externo Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y clítoris Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido conectivo que se extiende por todo el espacio extraperitoneal Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical) Terminología Ligamentos: Arco Ídem = Ligamento iliopectino Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo Aponeurosis y estructuras relacionadas: Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel Falx inguinalis = tendón conjunto Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal: Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor) Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen Posterior: Lateralmente 75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis 25% solo por la fascia transversalis Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal: Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del músculo transverso Inferior: ligamento Inguinal (Poupart) ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat) Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia Inguinal Indirecta Hernia Inguinal Indirecta Origen: congénito Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto. El saco herniario transcurre: Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia Inguinal Directa Hernia inguinal directa Origen: adquirido Mas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derecho Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Etiología Peso al nacer menor 1500g Antecedente familiar de hernia Debilidad relativa de la pared inguinal Aumento de la presión abdominal Aneurismas arteriales Multifactorial Tabaquismo Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Etiología tos crónica obesidad ascitis ejercicio intenso esfuerzo súbito estreñimiento aumento de la presión abdominal Embarazo Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Etiología Trastornos congénitos del tejido conjuntivo Incisión previa en el cuadrante inferior Debilidad relativa de la pared inguinal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Clasificación Nyhus No aborda factores como tamaño o coomorbilidades, complicaciones Útil para comparar procedimientos laparoscópicos con operaciones abiertas Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; típica en lactantes, niños adultos jóvenes Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Clasificación NYHUS Tipo 3: A: hernia directa: no se considera el tamaño B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón C: Hernia femoral Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta B: directa C: femoral D: Mixta Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Clasificación Gilbert Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero menos de 4c Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal mayor a 4cm Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del piso inguinal Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño no mayor de 2cm Tipo 6: Combinada (pantalón) Tipo 7: Femoral Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Cuadro Clínico La mayoría = asintomáticos Se descubre a la exploración física Tumoración en región inguinal o en parte superior de escroto Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo Malestar en región que se alivia mediante la reducción manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presión abdominal (ejercicio) Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Exploración Física Inspección: aumento de volumen en ingle Palpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve mas prominente cuando el paciente tose Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Exploración Física Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Exploración radiológica Cuando no es suficiente el examen físico Evita una exploración quirúrgica Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal. Ultrasonido Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Exploración radiológica Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio contraste itraperitoneal. Se observa una dilatación anormal del diámetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Diagnóstico diferencial Varicocele Linfadenopatía Criptorquidia Lipoma de cordón Hematoma residual posterior a traumatismo hemorragia espontánea en pacientes que toman anticoagulantes Hidrocele Torsión testicular El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Complicaciones Encarcelación Estrangulación Obstrucción intestinal Infarto intestinal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Complicaciones Factores de riesgo para predecir complicaciones: Adultos: Niños: • Edad avanzada • Corta duración • Hernia femoral • Enfermedades crónicas • Edad muy pequeña • Masculino • Corta duracion • Hernia del lado derecho Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Encarcelación Hernia irreductible No es una urgencia quirúrgica Tratamiento: quirúrgico No pone en peligro la vida Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Obstrucción intestinal Síntomas: Vómito Estreñimiento Constipación Causas de obstrucción intestinal en países occidentales: 1. 2. 3. Adherencias Cáncer Hernia inguinal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Estrangulación El contenido de la hernia puede tornarse isquémico Urgencia quirúrgica Hernia tensa muy sensible Piel eritematosa o azulosa Ausencia de ruidos intestinales Leucocitosis con desviación a la izquierda Deshidratado Febril Acidosis metabólica Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Estrangulación Tratamiento: Reducción quirúrgica: incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia. Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable. Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Tratamiento Médico Quirúrgico Tratamiento Médico Tratamiento “vigilante” Solo aplicable para hernias asintomáticas Asesoramiento acerca de las complicaciones Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomático Molesto El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Tratamiento quirúrgico Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento inguinal (paralela) Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogástrico Tratamiento quirúrgico Se separa el cordón espermático Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante Tratamiento quirúrgico Reparación del defecto: Shouldice Bassini Mc Vay Liechtenstein (sin tensión) Tratamiento Quirúrgico Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en niños con hernias indirectas. Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación del material protésico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug Tratamiento quirúrgico Una reparación exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible: Tos crónica Obstrucción prostática Tumores Ascitis Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensión El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Complicaciones postoperatorias 10% de los pacientes • Lesión de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico = parestesia sobre la región inguinal 6.7% • Lesión arteria espermática = oorquítis isquémica y atrofia testicular 1.8% • Hemorragia escrotal 0.7% • Infección de herida en 2% • Hidrocele 0.5% • Sección de vaso deferente 0.3% Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Pronóstico Factores de mal pronostico: Tos crónica Prostatismo Estreñimiento Diálisis peritoneal Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Femoral Definición Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Epidemiología Mas frecuente en mujeres que en hombres 3ª causa de hernia en mujeres Edad avanzada Hombres en los que se reparo antes una hernia inguinal Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia Femoral Factores predisponentes: El tamaño y la forma del anillo femoral La elevación de la presión intrabdominal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Femoral Limites del conducto femoral: Anterior: tracto ilipúbico ligamento inguinal Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper) Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Femoral Limites del conducto femoral: Lateral: tabique de tejido conectivo vena femoral Medial: aponeurosis del músculo transverso fascia transversalis ligamento lacunar Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal Posterior: ligamento de Cooper Lateral: vena femoral Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Femoral La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta restringida por el anillo distal: Anterior: fascia lata Posterior: fascia pectinea Lateral vaina femoral Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Femoral Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la rama del pubis. Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral. El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Cuadro Clínico Asintomáticos hasta que hay estrangulación Mas molestias en abdomen que en ingle Dolor, sin tumefacción palpable en ingle Encarcelación en 40% de los casos Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Signos Pequeña protuberancia, tumoración en la parte medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Diagnóstico diferencial Hernia inguinal Varice de la safena Adenopatía femoral Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Tratamiento Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario 2.- Uso de suturas no absorbibles 3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que proporciona un soporte firme Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Tratamiento Tipos de reparación por vía: Inguinal Muslo Preperitoneal Abdominal Difícil reducirla Es necesario cerrar el conducto femoral. Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar. El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Pronóstico Índice de recurrencia: 5-10% El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Umbilical Definición Defecto herniario a consecuencia del cierre incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical. Origen: congénito Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Epidemiología En su mayor parte se resuelve espontáneamente antes de los 4 años Es mas frecuente en mujeres que en hombres Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Umbilical Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Umbilical Factores predisponentes: Múltiples embarazos con trabajo de parto prolongado Ascitis Obesidad Tumores intrabdominales grandes Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Cuadro clínico En adultos no tiende a la reducción espontánea Aumenta de manera constante de tamaño E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y grueso Con frecuencia requieren reparación de urgencia porque el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulación Dolor intenso al toser o pujar Sensación de arrastre o de malestar Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Tratamiento Quirúrgico: Si persiste después de los 4 años Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético) Se puede encarcelar Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy pequeñas. Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Pronóstico Recurrencia muy rara Hernia de Armand Richter Hernia de Armand Richter Se produce cuando queda atrapada una parte de la pared intestinal en el orificio herniario. Frecuentemente abarca el borde antimesentérico del intestino delgado. Puede causar obstrucción intestinal cuando están afectados mas de 2/3 de la circunferencia del intestino delgado. Hernia de Armand Richter Los síntomas y la evolución clínica varían en grado de la obstrucción intestinal. Puede producirse una estrangulación en forma de masa dolorosa con distensión abdominal, nauseas y vómitos Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia de Armand Richter Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80- 90 % son femorales Puede haber intestino necrótico = resección intestinal Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia de Spiegel Hernia de Spiegel Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto, Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia de Spiegel Si la hernia se localiza en la intersección de la línea semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen Cuadro Clínico Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente la presión intrabdominal Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera del músculo recto. Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo, después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia, Hipersensibilidad en el orificio de la hernia Obesos Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia de Spiegel Diagnóstico: Clínica TC y US Riesgo alto de encarcelación Raras las recurrencias El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia de Spiegel Tratamiento Quirúrgico: Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la exposición sea suficiente. El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo. Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Hernia Postincisional Epidemiología 10% de todas las hernioplastías practicadas La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar de reconocerse los múltiples factores causales. El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Hernia Postinsicional Etiología: • Técnica quirúrgica deficiente: puntos inadecuados en la aponeurosis, tensión en los bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo • Infección postoperatoria de la herida • Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida • Debilidad general • Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma, enfermedades crónicas • Alteraciones nutricionales Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Hernia Postinsicional Etiología: • Obesidad: presión intrabdominal mas alta • Complicaciones pulmonares postoperatorias: someten a tensión la reparación como resultado de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas) • Colocación de drenajes • Perdida de sangre mayor a 1000ml • Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de colocación de trocares mayores de 10mm de diámetro Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 Cuadro clínico Dolor Deformidad Obstrucción intestinal Tratamiento Hernia incisional menor: repararse de inmediato Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja elástica Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse sin reparación quirúrgica, es poco probable que se encarcelen. Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Tratamiento Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia Hernias grandes: No hay un diámetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin tensión Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas Pronóstico Índice de recurrencia varia dependiendo del tamaño del defecto de la aponeurosis Hernias pequeñas: 2-5% Hernias grandes: 25% Bibliografía Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. Editorial McGraw Hill. México D.F. 1999 Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005 El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004 Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España 2009 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición
