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HERNIAS
DEFINICION
O Se puede definir una hernia como una protusión
del contenido de la cavidad abdominal a través
de defectos, ya sean éstos congénitos o
adquiridos, de la pared abdominal.
O El contenido protuido está acompañado siempre
del peritoneo parietal que constituye el saco de
la hernia.
O Los elementos que con mayor frecuencia están
contenidos en el saco herniarioson el intestino
delgado, el epiplón y el colon.
Hernia
TIPOS DE HERNIAS
TIPOS DE HERNIAS
O 75% se desarrollan en la región inguinal
O 50% indirectas y 24% directas
O 10% incisionales y ventrales
O 3% femorales
O 5-10% Hernias inusuales
O 25% de hombres se diagnosticaran de
hernia inguinal hernia y solo 2% de las
mujeres
Clasificación según su
presentación clínica
O Reducible: cuando el contenido del saco puede
regresarse desde la hernia hasta el sitio normal.
O Encarcelada: cuando el órgano contenido no puede
devolverse. Puede ser doloroso y agudo o crónico y
asintomático
O Estrangulada: cuando además de encarcelada tiene
compromiso de la irrigación.
O De Richter: cuando se produce estrangulación del
borde antimesentérico lo cual lleva a absceso sin
obstrucción
HERNIAS
SINTOMAS Y SIGNOS
O Puede estar asintomática por años
O El grado de dolor en las reducibles varía de un
O
O
O
O
individuo a otro
Si es debido a un episodio traumático agudo produce
dolor intenso inicialmente
Dolor epigástrico o peri umbilical (visceral) por la
entrada de asa
A la palpación puede encontrase crepitación,
sensación de masa firme móvil o masa no bien
definida
La mejor forma de explorar una hernia es con el
paciente de pie.
Exploración
ANATOMIA DE LA REGION
INGUINAL
O Hendidura oblicua de 4 cm. de longitud a
4cm del ligamento inguinal
O Por el allí desciende el testículo desde su
posición retroperitoneal hasta el escroto
O Contiene en el hombre el cordón
espermático y en la mujer el ligamento
redondo del útero
O En niños es más corto 1a1.5 cm. y los
anillos están prácticamente superpuestos
LÍMITES
O Anterior: Músculo oblicuo
externo y su aponeurosis.
O Posterior: fascia transversalis
O Superior: Tendón conjunto
(unión del recto abdominal y
oblicuo interno)
O Inferior: Ligamento inguinal
LÍMITES
O Anillo inguinal interno: superior, defecto en
la fascia transversalis
O Anillo inguinal externo: orificio de la
aponeurosis del oblicuo externo
O El piso del canal o sea su límite inferior es la
estructura mas importante tanto anatómica
como quirúrgica.
Fascias
O Tendón conjunto: (falx inguinalis) fusión de
fibras inferiores de la aponeurosis oblicuo
interno y del transverso abdominal en su
inserción en la rama y tuberosidad del
pubis. Realmente existe como tal en un 3 o
5% de la población.
O Fascia transversalis: fascia profunda que
cubre la superficie interna del transverso
GENERALIADES DE HERNIAS
INGUINALES
O Usualmente se presentan como masa en la
O
O
O
O
región inguinal que varía en tamaño y volumen
en el transcurso del día y con el esfuerzo físico.
Usualmente se acompañan de dolor leve o
discomfort.
Dolor intenso sin encarcelación ni
estrangulación debe hacer sospechar en otro
diagnóstico
Ocasionalmente puede producir parestesia
asociadas a compresión nerviosa.
Son mas frecuentes las derechas.
CLASIFICACION DE NYHUS
O Tipo 1. Es una hernia indirecta con anillo interno
O
O
O
O
O
normal.
Tipo 2. Es una hernia indirecta con anillo interno
dilatado.
Tipo 3a. Es una hernia inguinal directa.
Tipo 3b. Es una hernia indirecta que causa
debilidad de la pared posterior.
Tipo 3c. Es una hernia femoral.
Tipo 4. Representa todas las recurrencias
herniarias.
CAUSAS DE HERNIA
INGUINAL
O
O
O
O
CONGENITAS
Causa
más
frecuente.
No obliteración del
proceso vaginal.
Prematuridad y bajo
peso neonatal
Deformidades
pélvicas congénitas
ADQUIRIDAS
O Tos
O Estreñimiento
O Hiperplasia prostática
O Obesidad, embarazo
O Trauma
O Tabaquismo (deteriora
el fibrinógeno
O Malnutrición, cirrosis
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
O La más frecuente en hombres
O Entra a la pared abdominal a través del
anillo inguinal interno
O El saco es lateral a la arteria epigástrica
inferior
O Debe de encontrarse dentro de las fibras del
cremaster
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA
HERNIA INGUINAL DIRECTA
O Pasa a través del canal pero no en el cordón
O
O
O
O
espermático, ni pasa por el anillo inguinal
interno, sale por el triángulo de Hasselbach.
No tiene saco
La arteria epigástrica es lateral a la hernia
Rara vez se encarcela y no llega al escroto.
Se considera que puede estar relacionada
al esfuerzo
Triangulo de Hesselbach
O Borde superior: Vasos
epigástricos inferiores
O Borde medial: Vaina del
recto abdominal
O Borde latero inferior:
ligamento inguinal
HERNIA INGUINAL DIRECTA
HERNIA INTERPARIETAL
O El saco entra al anillo inguinal interno como
una hernia inguinal indirecta
O No sale por el anillo externo sino que se
dirige entre las dos capas de la pared
abdominal
O 70% asociadas a no descenso testicular.
HERNIA FEMORAL
O Son adquiridas no tienen un saco herniario
O Son más frecuentes en mujeres (9/1)
O La hernia pasa por debajo del ligamento
inguinal y a través del canal femoral para
emerger en el orificio de la safena
O Puede confundirse con una adenopatía,
varice de safena o lipoma
O Tiene cuello muy estrecho por lo que
fácilmente se encarcela.
VAINA Y CANAL FEMORAL
O Vaina:
Delante: fascia tranversalis.
Atrás: fascia pectínea y
psoas.
Laterales: fascia iliaca.
O Canal:
Lateral: vena femoral
Posterior: ligamento pectíneo
Anterior: ligamento inguinal
Medial: Aponeurosis del
transverso del
abdomen
HERNIA FEMORAL
HERNIAS VENTRALES
O Aquellas que ocurren en
la pared abdominal en
cualquier otro sitio que
no sea la ingle.
HERNIA UMBILICAL
HERNIA UMBILICAL
O Las congénitas se originan de la herniación
O
O
O
O
O
normal del intestino durante el desarrollo
embrionario hasta la décima semana.
Su manejo es conservador hasta los cuatro
años.
Rara vez se encarcelan en los niños
Son mas frecuentes en negros.
En adultos se consideran adquiridas y
todas son quirúrgicas.
Todo lo que aumente la presión abdominal
producirlas (ascitis, embarazo, oclusión
intestinal)
HERNIA INCISIONAL
HERNIA INCISIONAL
O Resultado de inadecuada cicatrización
O Factores asociados: obesidad, edad avanzada,
malnutrición, ascitis, infección, hematoma,
medicamentos, etc.
O Algunas veces son muy complejas.
O Deben reparase en condiciones estables sin sepsis.
O El uso de malla puede producir fístulas entero
cutáneas o más frecuentemente reacción a la
misma.
Hernia incisional
Hernia Incisional
HERNIA EPIGASTRICA
HERNIA EPIGASTRICA
O Defecto en la línea alba por arriba del
ombligo.
O Usualmente pequeñas y difíciles de
diagnosticar en los obesos.
O Se presentan con dolor y sensación de
masa
O Fáciles de reparar aunque a veces son
múltiples.
HERNIA DE SPIEGEL
O Defecto raro que se forma en la unión de la
O
O
O
O
línea semilunar con el borde lateral del
recto.
Usualmente por debajo de línea semilunar.
Frecuentemente pacientes obesos.
Diagnostico correcto solo en 50% de casos.
Fáciles de reparar.
Hernia de Spiegel
HERNIA PARAESTOMAL
HERNIA PARAESTOMAL
O En el sitio donde se extrae una colostomía o
O
O
O
O
O
una ileostomía.
Son más frecuentes cuando se exteriorizan
por la incisión principal
Con el pasa del tiempo casi todas las
ostomías las desarrollan
La mayoría son pequeños y asintomáticos
Pueden tratarse con cinturones
Su tratamiento quirúrgico consiste en
cambiarla de posición.
HERNIAS INTERNAS
O Todas son muy raras
O Asa intestinal que entra en orificio congénito
o adquirido
O Hiato de Winslow, RAB, resección intestinal
O No son hernias verdaderas
O Se descubren por laparotomía por oclusión
intestinal.
COMPLICACIONES
ENCARCELACION
O Por adherencias entre el saco y la víscera
O Por edema de la víscera
O Puede ser asintomático
O Reducción manual no debe intentarse si se
sospecha estrangulación u obstrucción
OBSTRUCCION
O Hernias son la primera causa.
O En todo paciente ocluido debe descartarse.
O Intestino delgado y rara vez colon o
estómago
O Richter: obstrucción incompleta con
isquemia parcial
O Ruptura de hernia: evento muy raro. Debe
de diferenciarse de eventración (contenida o
no)
ESTRANGULACION
O Compromiso de irrigación de la víscera
O Usualmente intestino delgado.
O Prácticamente siempre se acompañan de
obstrucción. (Richter)
O Es siempre una emergencia quirúrgica
O 40% de pacientes se presentan sin
antecedentes
O Mortalidad 10%
TRATAMIENTO
O
O
O
1.
2.
3.
Expectante: curación espontánea (hernias
umbilicales en niños
No quirúrgica: pacientes graves o con alto riesgo
quirúrgico. (Puede incluir el uso de dispositivos
externos)
Quirúrgico:
Inicialmente debe separarse el manejo electivo del
de emergencias
Comprende tanto el tratamiento del saco peritoneal
como del defecto aponeurótico
En las inguinales bilaterales debe darse en dos
etapas?
TRATAMIENTO
Reparación con prótesis sin tensión
(basada en la descripción de
Lichtenstein).
2. Reparación según técnica de Shouldice
(ambas con resultados similares).
3. Reparación según técnicas clásicas
(sobre todo la técnica de Bassini).
4. Reparación con técnica laparoscópica.
1.
PROTESIS
O Materiales sintéticos fundamentales en las
O
O
O
O
O
reparaciones actuales.
Mallas de polipropileno (Marlex, Prolene) o
poliéster (Mersilene)
Materiales lisos Gore-Tex o Teflón.
Su función es producir respuesta fibroblastica.
Todas tienen diferentes indicaciones y ventajas
Mallas duales que asocian material biológico o
sintético reabsorbible.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
COMPICACIONES OPERATORIAS
O Hemorragia y hematomas en herida y escroto
O
O
O
O
(epigástricos inferiores, iliacos externos, o del
cordón espermático )
Lesión de nervio iliohipogastrico, ilioinguinal o
genito femoral (parestesia en el hemiescroto en
el hombre y en el labio mayor en la mujer).
Lesión del conducto deferente
Lesión del cordón espermático que puede llevar
a orquidectomía o atrofia posterior
Lesión intestinal o vesical
COMPICACIONES POST
OPERATORIAS
O
O
O
O
Retención urinaria complicación más frecuente. Ocasionada por exceso de
líquido I.V. que se prolonga en el postop, opiáceos y otros analgésicos
Infección no debe ser > 2%. Favorecida por seromas y hematomas. Aumenta
en los pacientes mayores de 60 años, debe considerarse herida limpia y por
lo tanto no necesita de profilaxis ni de tratamiento antibiótico. La posibilidad
de un foco séptico dermatológico aumenta hasta en 4 veces las
posibilidades de infección.
Seroma colección de suero en una herida operatoria, que contiene
leucocitos y algunos eritrocitos. Asociado a trauma tisular y a reacción a
cuerpo extraño (prótesis). Disminuye capacidad cicatricial aumenta
recurrencia herniaria. Se presentan al tercer o cuarto día postoperatorio.
Hematoma Si éste es muy voluminoso, es preferible drenarlo, aunque rara
vez se encontrará el vaso que lo ocasionó. Si se infecta y se forma un
absceso, es necesario el drenaje quirúrgico inmediato.
COMPICACIONES POST
OPERATORIAS
O
O
O
O
O
Recurrencia es la complicación más frustrante para cirujano y
paciente.
Dolor postoperatorio 15 a un 20% de pacientes evolucionan con
diversos grados de neuralgia postoperatoria, parestesias, neuropraxia
o hiperestesia hasta 6 meses .
Esterilidad En pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral,
debido a sección accidental del conducto deferente.
Atrofia testicular / Orquitis isquémica aumento de volumen doloroso de
la glándula al segundo o tercer día postoperatorio, con un grado
variable de dolor escrotal, acompañado de fiebre.
Diseyaculación sensación quemante antes y durante la eyaculación, se
puede atribuir a cualquier tipo de reparación herniaria (sobre todo
sobre una recurrencia),puede ser una condición extremadamente
dolorosa e invalidante, sin embargo su pronóstico es excelente,