Download Diapositiva 1

Lorena Di Croce
Introducción
El síndrome hiperandrogénico: es una de las alteraciones endocrinas
más frecuentes en la mujer en la etapa reproductiva (5 a 10 % )
 Se asocia a oligomenorrea, infertilidad, hiperplasia de endometrio,
dislipemia, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad
cardiovascular.
 Las manifestaciones clínicas pueden presentarse con o sin niveles
elevados de andrógenos circulantes.
S. Hiperandrogénicos: prevalencia
70 – 80%
5 – 15%
6.7%
3%
1.6%
0.6%
0.7%
0.3%
0.01 – 0.3%
SOP
Hirsutismo idiopático
Hiperandrogenismo clínico con hiperandrogenemia y
ciclos ovulatorios
HAIR- AN
HSC no clásica
HSC
Disfunción tiroidea
Hiperprolactinemia
Tumores
Azziz R, Sanchez LA, Knochenbhauer ES, Moran C, Lazenby J, Stephens KC, Taylor K, and Boots L.R. Extensive personal experience.
Androgen Excess in Women: Experience with Over 1000 Consecutive Patients. J. Clin. Endocrinol Metab 2004; 89 (2): 453-462
SOP
 Su origen es desconocido
 Los síntomas aparecen en el período peripuberal o en la adolescencia
 Es el resultado de un complejo desorden poligénico
 Existe mayor prevalencia entre los familiares de una paciente afectada
 Generalmente se diagnostica en la adultez
 El exceso de andrógenos prenatales puede programar al sistema
neuroendocrino a:
desarrollar exceso de LH
hiperandrogenismo adrenal y ovárico
amenorrea e insulino resistencia (IR) en la pubertad.
PCO en las diferentes etapas de la vida
Bajo peso
al nacer
Adrenarca precoz
Pubarca precoz
Cáncer de endometrio
Sme metabólico
Menarca tardía
Alteraciones del ciclo
Obesidad
Esterilidad
IR
DBT 2
Anovulación
Obesidad
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

C
A
R
A
C
T
E
R
I
S
T
I
C
A
S
CLINICAS
Alteraciones menstruales
Hirsutismo
Acné
Alopecia
Anovulación
Aborto recurrente

ENDOCRINAS
↑ Andrógenos
↑ LH
↑ Estrógenos
↑Prolactina

METABOLICAS Resistencia insulínica
Obesidad
Dislipemias
Riesgo intolerancia a la
glucosa
DBT II
Síntesis de Andrógenos
Defecto en la acción y/o secreción de la insulina que llevaría a IR e
hiperinsulinemia compensatoria, tanto en delgadas como en obesas.
Defecto en la síntesis de andrógenos adrenales /ováricos
 que se traduce en el aumento de la producción
de los mismos, efecto atribuible a una
desregulación hereditaria de la
esteroidogénesis.
Defecto neuroendocrino primario
 que produce un aumento en la frecuencia y
amplitud de los pulsos de LH, debido a un
incremento en la sensibilidad de la hipófisis al
estímulo de Gn-RH.
 Sensibilidad del eje
hipófisis
LH
Insulina
ovario
andrógenos
adrenal
músculo
La insulina estimula la síntesis de andrógenos en condiciones de
insulinoresistencia por la existencia de traducción de señales distintas de la
utilizada para el transporte de glucosa
Resistencia insulínica
Independiente
de obesidad
Obesidad
Resistencia
insulínica
 LpL
 TG
Obesidad
OVARIO
(cel. Tecales)
Citoc. P450
c17
 Insulina plasmática
Hiper A
Amplifica LH
A
E
 SHBG
 IGF BP1
 IGF I-II
Cel. granulosa
 IGF I-II Biodisponible
Criterios para diagnóstico de SOP
NHI 1990
•Hiperandrogenismo
e hiperandrogenemia
•Oligoovulación
crónica
ROTTERDAM 2003
•Oligo o anovulación
SOCIEDAD DE EXCESO
DE ANDRÓGENOS
2006 /2008 AES
•Hiperandrogenismo
(hirsutismo y /o hiperandrogenemia)
•Hiperandrogenismo
clínico o bioquímico
•Disfunción ovárica
•Ovarios poliquísticos
Excluír otros desórdenes
asociados
Excluír otras
patologías
relacionadas
Excluír otros desórdenes
endocrinos
Se deben cumplir los 2 criterios
Se deben cumplir 2 de 3 criterios
(oligoanovulación y/u ovarios poliquísticos)
Se deben cumplir los 2 criterios
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HIRSUTISMO: excesivo crecimiento de vello terminal, duro, pigmentado, con patrón de
distribución masculino y con crecimiento gradual (puntaje: 0 sin hirsutismo 4 hirsutismo severo)
Score de Ferriman-Gallwey modificado
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ACNE TARDIO
 Se presenta después de los 18-20 años
 Presencia de 5 o más pústulas
 Lesiones acnéicas inflamatorias o no inflamatorias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
IRREGULARIDADES MENSTRUALES:
Ciclo normal: dura entre 27-34 días con un valor de progesterona mayor a 10
ng/ml entre el día 20-24
Oligomenorrea: ciclos mayores de 35 días pero menores de 90
Anovulación crónica: Si tiene menos 7 ciclos por año o si los ciclos son
regulares pero la progesterona en día 20-24 presenta un valor menor de
4ng/ml
Amenorrea: ausencia de menstruación por más de tres meses, descartando
embarazo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
OVARIOS POLIQUISTICOS
Según el Consenso de Rotterdam se definen por:
 La presencia de 12 o mas folículos de 2 a 9 mm de diámetro en uno o
ambos ovarios y/o volumen ovárico mayor de 10 cm3
 Presencia de un folículo  10 mm o presencia de cuerpo lúteo, invalida
el diagnóstico
Para el diagnostico no debe recibir tratamiento con ACO
Realizar entre los días 2 y 5 del ciclo
Limitaciones: Imposibilidad de ecografía transvaginal en pacientes vírgenes,
imagen inadecuada en pacientes obesas, en esos casos se recurre a RMN
Evaluación diagnostica
1.
Interrogatorio
2. Examen físico
3. Examenes complementarios
Interrogatorio
Antecedentes personales
 Peso al nacer
 Edad de la telarca, adrenarca y
menarca
 Características de los ciclos
menstruales:
(frecuencia, duración).
 Abortos espontáneos
 Enfermedades preexistentes
 Consumo de drogas
Antecedentes familiares
 Hirsutismo
 Acné
 Desórdenes menstruales
 Infertilidad, SOP
 Hiperplasia suprarrenal
congénita (HSC)
 Obesidad, resistencia insulínica
 Hipertensión
 Diabetes
 Enfermedad cardiovascular
 Alopecia temprana en hombres
Exámen físico
 Acné tardío
 Rasgos característicos de
 Hirsutismo
 Seborrea

 Alopecia frontoparietal

 Distribución de la grasa

 Acantosis nigricans

 Clitoromegalia

 Galactorrea

 Rasgos característicos del

Cushing

acromegalia
Control de la tensión arterial
Talla
Peso
Circunferencia de cintura
Índice de masa corporal
Palpación de la glándula tiroides
Tacto vaginal
Examen de genitales externos
Determinaciones basales
T total y/o fracciones, SHBG
DHEA-S, 4androstenediona
17 Hidroxiprogesterona
TSH
Prolactina
Cortisol
Con alteraciones del ciclo
FSH, LH
Estudio de complicaciones
metabólicas
Glucosa, insulina, HOMA, perfil
lipídico
Obesidad, acantosis o
antecedentes familiares
TTOG
INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA
-ANDRÓGENOSAyuno: de 8 horas. Horario: 8-10 hs. de la mañana.
Día del ciclo (mujeres en edad fértil)
Paciente con ciclos regulares:
Testosterona Total/Libre/Biodisponible y Androstenodiona: día 3 a 5 del ciclo
DHEAS: en cualquier día del ciclo.
Paciente en amenorrea:
Progesterona natural micronizada:
Se aconseja administrar: 200 a 300 mg. /día de 7 a 10 días.
Progesterona IM en dosis única:
Se aconseja administrar: 100 mg. (peso <70 Kg.) ó 200 mg. (peso 70 Kg.)
Acetato de medroxiprogesterona: se sugiere no emplear
Prueba positiva: realizar la extracción de sangre en fase folicular temprana.
(Un goteo se considera como día 1).
Prueba negativa: se esperan 14 días. Descartar embarazo y realizar la extracción.
Medicación administrada:
Anticonceptivos orales: se deben suspender por más de 60 días.
THR vía oral: se debe cambiar a una vía no oral y esperar 3 meses para reevaluar a la
paciente.
Testosterona: medir ToBio o ToL. Realizar la extracción de acuerdo a la farmacocinética del
producto empleado.
DHEAS: realizar la extracción antes de la tomar la medicación.
Glucorticoides, anticonvulsivantes, anabólicos, danazol etc., evaluar la posibilidad de
suspender, sino tener en cuenta al momento de interpretar los resultados.
Laboratorio
Testosterona: Útil para descartar tumores
Testosterona libre: Por el método de calculo, según la sociedad de
exceso de andrógenos ,es el mejor marcador de hiperandrogenemia
SHBG: Valores bajos en pacientes con SOP puede orientar para
identificar grupos de riesgo relacionados con HIPERINSULINISMO
Androstenediona: Encontrar adiona elevada incrementa en un 10% el
dx de HA. Es útil como control en el tratamiento de la HSCNC por
déficit de 21-hidroxilasa
Laboratorio
DHEA-S: 25 % de las pacientes con SOP presentan aumento de DHEAS y
en un 10% es el único andrógeno aumentado
17 Hidroxiprogesterona: Frente a un valor basal por encima de
2,0 ng/ml se recomienda realizar por lo menos dos determinaciones y/o
la prueba de estímulo con ACTH sintética.
FSH y LH: Tiene escaso valor en la adolescencia
En las pacientes adultas se lo solicitan cuando tienen trastornos del ciclo
y búsqueda de fertilidad
Las pacientes delgadas con SOP son las que presentan con mayor
frecuencia alteración de las gonadotrofinas.
Cortisol: Para descartar S de Cushing (CLU y Cort en saliva 23 hs)
ESTUDIO DE LAS COMPLICACIONES METABOLICAS:
Glucosa: La mayoría de las mujeres con SOP tienen glu normal .
Se aconseja realizar el TTOG para screening de ITG y diabetes tipo 2
Insulina: Muestra gran variabilidad de los resultados, En la
adolescencia, entre los estadios III y IV de Tanner, existe una
insulinoresistencia fisiológica previa a la menarca
Perfíl lipídico: su alteración es la anomalía metabólica mas frecuente
Otras determinaciones
Marcadores de inflamación y disfunción endotelial:
fibrinógeno, PAI 1, PCR, Factor de Von Willebrand, citoquinas, TNF-,
Moléculas de adhesión
Ghrelina, Adiponectina: Sustancias metabolicamente activas del
tejido adiposo visceral
Hormona antimulleriana: Podría ser utilizada como complemento de la
ecografía pues sus niveles correlacionan con la cantidad de folículos
antrales
Tratamiento
 Modificaciones del estilo de vida: dieta saludable y ejercicio físico
 Tratamiento hormonal: combinación de estrógenos y progesterona:
mejora el hirsutismo, el acné y las irregularidades menstruales
• Antiandrógenos: mejora el score de hirsutismo
• Glucocorticoides: indicado para pacientes con exceso de andrógenos
de origen adrenal
• Insulino-sensibilizantes: indicado en pacientes obesas debe ser
acompañado de disminución de peso. Es el tratamiento indicado para
hiperinsulinismo e hiperandrogenemia.
Rol de la insulina y de la LH en la fisiopatología del SOP
OBJETIVO:
Estudiar la acción de la LH y de la insulina en relación al índice de masa
corporal (IMC), sobre los ovarios poliqusíticos
Se incluyeron:
 70 pacientes con SOP (edad 24,45 +- 0,64)
 18 controles (edad 23,94 +- 1,50)
El diagnostico de SOP se hizo según criterios de la AES 2006/2008
Resultados
Conclusiones y comentarios
 En las pacientes SOP normopeso predomina el
estimulo de LH sobre el ovario, la insulina ejercería un
rol prevalente en aquellas con IMC>25.
 Esto indicaría una mayor alteración neuroendocrina en
SOP normopeso y mayor compromiso metabólico en
SOP sobrepeso…
SHBG e índices de IR en mujeres con SOP
Objetivo:
Evaluar si SHBG puede servir como marcador predictivo de IR en SOP
Materiales y métodos:
 64 Pacientes con SOP ( edad:23,85. Rango:18-35 años)
 14 controles de similar peso (edad:22,38. Rango:18-35 años)
El diagnóstico de SOP se hizo según criterios de la AES 2006/2008
Resultados
Conclusiones generales
 Debido a que éste es un síndrome de exclusión, es de fundamental
importancia realizar un exhaustivo interrogatorio, examen clínico y una
correcta interpretación de los resultados de laboratorio
 Debido a que no existe un marcador bioquímico de referencia para el
diagnostico de hiperandrogenismo, éste es fundamentalmente clínico
 Un diagnostico temprano permitirá instaurar las intervenciones
apropiadas para evitar las consecuencias a largo plazo y mejorar así la
calidad de vida de este grupo de pacientes