Download Evaluación de la Amenorrea

Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales
Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre
Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1BR
Ausencia o cese anormal de la
menstruación

Primaria
Sin aparición de la
menarquía

Secundaria
Después de la aparición de la
menarquía

Tiempo de evaluación
 No menarquía a los 15 años, caracteres sexuales
presentes
 No menarquía 5 años después de aparición de
mamas
 No desarrollo mamario a los 13 años

Tiempo de evaluación
 3 meses sin menstruación
 Oligomenorrea que involucre a menos de 9 ciclos
en un año
No menstruación
por una semana
Descartar
Embarazo

Prevalencia: 3 a 4%
 Ovario poliquísticos
 Amenorrea hipotalámica
 Hiperprolactinemia
 Falla ovárica

Clasificación World Healt Organization
(WHO)
WHO tI
-No producción estrógeno
-FSH normal o baja
-PRL normal
-No lesión a región
hiipotalamo - hipofisiaria
WHO tII
-Producción de estrógeno
-Niveles normales de FSH
y PRL
WHO tIII
-FSH elevada
- Falla gonadal

Desarrollo mamario
 Presencia de estrógenos

Hisurtismo, masa muscular, otros signos de
virilizacion
 Exceso de testosterona

Examen genital (15%)
 Ausencia de vagina + desarrollo mamario
▪ Agenesia mulleriana
▪ Septum vaginal transverso
▪ Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
 Ultrasonido pélvico
▪ Presencia o ausencia de útero

Útero o vagina parcial o totalmente ausentes
 Agenesia mulleriana
▪ 10%
▪ Malformaciones urogenitales
▪
▪
▪
▪
Agenesia renal unilateral
Riñón pelvico
Hidronefrosis
Duplicación ureteral

Insensibilidad completa a los andrógenos
 5%
 Elevación de testosterona
 Historia familiar
 Ausencia de pelo púbico
 46 XY



Himen inperforado (1/1,000)
Septo vaginal transverso (1/80,000)
Ausencia aislada de vagina o cérvix
 Dolor cíclico
 Acumulación de sangre cerca de la obstrucción
 Endometriosis y adherencias

Sinequias uterinas
 Endometritis postparto
 Legrado
 Hemorragia postparto
▪ Histerosalpingografía
▪ Histeroscopia
▪ Sonohisterograma

Por falta de función gonadal
 Cualquier edad
 In útero
▪ Agenesia o disginesia gonadal
 XX
▪ Falla ovárica
 XY
▪ Genitales femeninos
▪ No producción de factor inhibidor mulleriano y testosterona

Disginesia gonadal
 XX, XY, 45 X,
▪ Perdida acelerada de oocitos a la semana 18
 Síndrome de Turner
▪ Características fenotípicas
▪ Baja estatura
▪ Implantación de pelo baja
▪ Cuello corto

Falla ovárica prematura
 Amenorrea
 Deficiencia de estrógeno
 Elevación FSH

Falla ovárica prematura
 En menores de 30 años
▪ Cariotipo
▪
▪
▪
▪
Translocación de cromosomas sexuales
Delección del brazo corto
Cromosoma Y oculto
Síndrome de X frágil

Falla ovárica prematura
 Desordenes autosómicos
▪ Mutaciones
▪ Gen PMM2
▪ Gen GALT
▪ Gen receptor de FSH

Falla ovárica prematura
 Anomalías autoinumnes (40%)
▪ Tiroiditis autoinmune
 Diabetes
 Miastenia gravis
 Enfermedad paratiroidea
 Enfermedad de Addison

Falla ovárica prematura
 Tratamiento con estrógenos y progesterona

Hiperprolactinemia
 Disminución de estradiol
 Amenorrea u oligomenorrea
 Descartar hipotiroidismo
 Resonancia magnética

Consecuencia de estimulación excesiva o
alteración en mecanismos de control.

OMS: rango normal 8-20 ng/ml.
Medical Research Council:
170-424 mUI/ml
(1ng=21mUI)


NIVELES DE PROLACTINA
< 20 ng/ml : Normal
20 - 100 : Hiperprolactinemia funcional
50 - 100 : Microadenoma
100 - 200 : Macroadenoma Probable
> 200
: Prolactinoma Seguro
> 500
: Prolactinoma Invasivo

Elevación de prolactina
 Estenosis congénita del aqueducto
 Adenomas no funcionales
 Irritabilidad de la hipófisis

50 – 60% con tumor hipofisiario
 Tamaño del tumor no tiene relación con el nivel de
prolactina.
 Solo el 16%
▪ P=<.001

Agonistas dopaminergicos
 Bromocriptina (Parlodel®)
 Metisergida (Sansert®)
 Metergolina
 Cabergolina (Dostinex®)
 Quinagolida (Norprolac®)
AMENORREA HIPOTALAMICA
GnRH inconsistente
OVARIOS POLIQUÍSITCOS
Pulsos de GnRH son mas rápidos o incrementados
-Elevación de síntesis de LH
- Hiperandrogenismo
-Daño a maduración folicular

Desordenes funcionales en hipotálamo o centros altos
 Anovulación crónica
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Estrés
Cambios de peso
Desnutrición
Exceso de ejercicio
Enfermedades crónicas debilitantes
Síndrome de Kallaman
Síndrome de Sheehan
Necrosis de la hipófisis
Síndrome de la silla vacía

Amenorrea persistente
 Descartar:
▪ Estrés, ejercicio o pérdida de peso
▪ RMN
 Estrógenos conjugados
 Deseo embarazo
▪ CC, gonadotropinas, terapia con GnRH pulsátil

Amenorrea por exceso de andrógenos
 Síndrome de ovarios poliquísticos
 Hiperplasia adrenal
 Síndrome de Cushing
 Tumores productores de andrógenos

Alteraciones menstruales
 SUD
 Oligomenorrea
 Amenorrea
 Hiperandrogenismo
 Infertilidad
 Obesidad
Hiperandrogenismo o
Hiperandrogenemia
Oligoovulación
Exclusión de otras patologías
Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 – 4245. 2006
CRITERIOS DE ROOTERDAM
(2003)
Diagnóstico
2ó3
Oligo o anovulación
Signos clínicos y/o bioquímicos de
hiperandrogenismo
Ovarios poliquísticos y exclusión de otras
patologías (hiperplasia adrenal congénita,
tumores secretores de andrógenos, Síndrome
de Cushing)
The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long – term health risks
related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 81(1) 19 – 25, Jan 2004
Hiperandrogenismo
Hirsurtismo y/o Hiperandrogenemia
Disfunción ovárica
Oligoovulación
Ovario Poliquístico
Exclusión de otros trastornos relacionados
con el exceso de andrógenos
Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 – 4245. 2006

Resistencia a la insulina
 30 – 40% sensibilidad reducida
 Hiperinsulinemia
▪ Disfunción en células β.

La amenorrea es una presentación poco
común en medicina reproductiva

Las cuatro causas mas comunes son
 PCOS
 Amenorrea Hipotalámica
 Falla Ovárica
 Hiperprolactinemia

Laboratorios iniciales
 FSH
 TSH
 PRL

Diferenciación entre amenorrea hipotalámica
y PCOS
 Juicio clínico
 Presencia o ausencia de androgenización