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FPE03-Eje gonadal femenino
Miércoles 6 de Mayo
Dra. González
Eje gonadal femenino
Si el eje gonadal femenino está funcionando correctamente la manifestación clínica más clara es la
menstruación regular, si una mujer tiene esto es muy difícil que esa mujer tenga una disfunción de
su eje gonadal.
Por otro lado para que este eje también funcione también tenemos que tener otros ejes
funcionando adecuadamente: eje tiroideo, eje adrenal, y obviamente el eje gonadal.
Recordando, el hipotálamo le manda señal a la hipófisis, de ahí a los ovarios para producir
estrógeno, progesterona y cambios endometriales.
La siguiente es una gráfica con las
diferentes hormonas que van a llevar
a un cambio endometrial y del
folículo, que llevan a la ovulación. Hay
que recordar que en el centro del
ciclo, cerca del día 14 se tiene un pico
de FSH, LH y estrógenos para que se
produzca la ovulación.
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Hormonas
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
 Se produce en hipotálamo, a nivel del núcleo arcuado y área preóptica, y se secreta a
nivel de la eminencia media
 Tiene una vida media muy corta. En general todas las hormonas hipotalámicas tienen una
vida media muy corta, de 2 a 4 minutos, por lo que difícilmente estas hormonas se
pueden medir en sangre. Ninguna hormona hipotalámica se puede medir en sangre.
 Su secreción es pulsátil, tiene una periodicidad y una amplitud determinada, si eso no
cumple, difícilmente el eje va a poder funcionar. Tiene picos cada 60-90 minutos
La siguiente es una gráfica donde se ejemplifica lo anterior.
La pulsatilidad es importante, ya que, si se administra continuamente con fármacos se ha visto que
se reduce la secreción de LH y de FSH. Entonces, la periodicidad de la hormona liberadora de
gonadotropinas va a generar la adecuada secreción de LH y FSH y, por tanto, garantiza el
adecuado funcionamiento del eje. Los picos de esta hormona son cada 90 o cada 60 minutos.
Gonadotropinas
 Se producen en hipófisis.
 Son glicoproteínas, heterodímeros. Lo que tienen en común con las otras glicoproteínas es
la subunidad alfa. Entonces la hormona coriónica humana, TSH y gonadotropinas son
glicoproteínas que comparten la misma subunidad alfa, la que las diferencia es la
subunidad beta.
 Vida media un poco más larga, por lo que FSH y LH si se pueden medir en sangre.
Estrógenos
 Se producen en los ovarios.
 Regulan el gen de la GnRH actuando directamente sobre el receptor de estrógenos e
indirectamente a través de neuronas aferentes sensibles a estrógenos.
 Tambien la secreción de GnRH puede estimular o inhibir la secreción de estrógenos
dependiendo de su pulsatibilidad. Entonces una secreción continua reduce la secreción de
estrógenos, esto tiene importancia clínica porque los niños que empiezan con pubertad
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
precoz se les da análogos a la hormona liberadora de gonadotropinas y como ya se vio
esta inhibe la liberación de estrógenos y se detiene esa pubertad precoz.
Los estrógenos coordinan la maduración del folículo y el pico de LH. Si tenemos un nivel
>200 pg/ml en más de 48 horas y si el ovario no logra reducir esta concentración,
entonces, esa mujer tendrá un ciclo anovulatorio.
Las funciones de los estrógenos:
o Desarrollo de caracteres secundarios. Desarrollo de mamas, por ejemplo, una
mujer que no le ha venido la menstruación y tampoco ha desarrollado mamas fue
una niña que no estuvo expuesta a estrógenos. A diferencia de una mujer que
empezó desarrollo de mamas pero sin menstruación, cuandoe niña si estuvo
expuesta a estrógenos.
o Crecimiento uterino
o Desarrollo de mucosa vaginal, mujeres hipoestrogénicas sufren de resequedad
vaginal. Entonces es fisiológico que niñas que inician con su desarrollo puberal
tengan flujo vaginal.
o Desarrollo de los ductos de la glándula mamaria.
o Efecto continuo en hueso, evita acelerar el proceso de resorción ósea. Importante
en mujeres menopáusicas o en mujeres con menopausia prematura (que se les va
la menstruación de forma prematura), ya que, tienen mayor riesgo de
osteoporosis.
o Efecto vasodilatador
Progesterona
 Se secreta en ovarios y se sintetiza en el cuerpo lúteo.
 Responsable de los cambios secretores del endometrio.
 Facilita implantación del cigoto, facilita el mantenimiento del embarazo e inhibe las
contracciones uterinas.
 Espesa el moco cervical.
 Influye un poco en el desarrollo de la glándula mamaria.
Al momento del nacimiento se tienen 2 millones de folículos, al momento de la pubertad se tienen
unos 300 mil folículos. De estos solo el 1% o menos son los folículos que llegan a ser causantes de
una ovulación, en otras palabras solo se ovulan entre 400-500 folículos en toda la vida fértil.
La siguiente es una gráfica donde se ilustra todo el proceso de maduración del folículo hasta que
se excreta el cuerpo lúteo que es donde se va a producir la progesterona.
El folículo como tal tiene diferentes fases de maduración:


Las primeras 3 fases no son dependientes de hormonas, se dan meramente a nivel de
ovario, osea, dependientes de factores ováricos. Es el ovario el que selecciona cuáles
son las células viables para que estos folículos maduren.
Las fases de 3 a la 5, influyen parcialmente la gonadotropinas.
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Las fases de 5 a la 8 si es importante la secreción de FSH y hasta que se ovule también.
Para adquirir el folículo ya en fase 8, osea, un folículo maduro se necesitan 85 días, siendo la FSH la
hormona principal en todo esto. Entonces, una inadecuada secreción de FSH esas mujeres
probablemente no tendrán una maduración del folículo y serán tendrán ciclos anovulatorios.
Cuerpo lúteo
El cuerpo lúteo se forma por el folículo dominante y su formación está guiada por factores de
crecimiento angiogénicos. La célula de la granulosa y la célula de la teca sufren luteinización y así
puede, entonces, producir más hormonas. La LH es aquí donde toma mucha importante porque
regula la esteroidogénesis.
Ciclo menstrual normal
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Dura 28 días +/- 7 días, es poco frecuente encontrar mujeres con ciclos de 28 días
exactos, el sangrado dura menos de 7 días. Lo normal es tener un flujo de 20 hasta 80
ml por día.
La menarca usualmente es a partir de 9 años, antes de los 9 si ocurre menarca es algo
patológico, en promedio se ve a los 12 años. Está relacionada con el peso, entre más
peso, más rápido se da la menarca. También está en relación con la insulina. Es normal
que en los primeros años después de la menarca se tengan ciclos irregulares, incluso
mayores a 45 días y se pueden sangran por 7 días (menos de 10 ml).
La menopausia se ve a partir de los 45 años.
Solo un 20% de las mujeres tienen una diferencia de 20 días entre un ciclo y otro.
Después de la menarca también se ve que pueden tener periodos de hasta 60 días.
Después de los 3 años de haber tenido su menarca ya deberían tener los ciclos
regulares. Si a los 16-17 años todavía hay irregularidad se le puede justificar por
inmadurez del eje, si la menarca fue a los 14 años.
El ciclo menstrual propio de la mujer se establece 6 años después de la menarca.
Si la menarca fue muy joven esa mujer desarrolla su ciclo periódico mas rápido, pero si
se atrasa mucho la menarca se dice que se puede tardar más tiempo en madurar el
eje, hasta 12 años se puede tardar para que todos los ciclos sean ovulatorios.
Retraso puberal puede decirse que a partir de los 13 si no se han desarrollado los caracteres
sexual ó que a los 15 años todavía no haya menstruado ya teniendo desarrollo de los caracteres
secundarios, el retraso puberal es tema de otra clase. El estadio 3 de Tanner es el que ocurre 1 o 2
años después de la menarca y es cuando hay ovulación.
Oligomenorrea


Ciclos largos, de 41-45 días
Pacientes con menos de 9 ciclos al año
Polimenorrea

Ciclos cortos, menos de 21 días.
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Hipermenorrea

Sangrados muy abundantes, mas de 80 ml. En la práctica se considera ciclo abundante
cuando se debe cambiar su toalla sanitaria cada 2 horas porque está super empapada.
También se ve cuando la paciente forma muchos coágulos, porque se permitió todo el
proceso de coagulación al haber tanto flujo.
Hipomenorrea

Sangrados escasos, menos de 3 días.
Menorragia

Sangrados abundantes o prolongados (más de 7 días) pero mantienen sus ciclos
regulares, de cada 28 +/- 7 días.
Metrorragia

Sangrados abundantes y prolongados pero son completamente irregulares.
Amenorrea

Ausencia de menstruación en 90 días.
Evaluación del eje gonadal
Es importante evaluar los niveles de estradiol, FSH, LH y en algunos casos los niveles de
progesterona. Para evaluar el eje es muy importante la clínica, por ejemplo:
Una mujer con ciclos muy regulares donde a la mitad del ciclo siente que hay ovulación porque el
moco cambia, entonces, a esa mujer difícilmente se deba estudiar por disfunción del eje.
No tiene sentido estos laboratorios si la mujer está tomando algún tipo de Tx hormonal como:
progesterona sola, o progesterona + estrógenos, o estrógenos solos, ya que, ese aporte exógeno
va a inhibir todo lo que es el eje y no va a reflejar lo que realmente está sucediendo. Osea, es
importante saber que está tomando esa mujer.
Hipogonadismo primario
 Estradiol bajo < 50 pg/ml
 FSH y LH elevado >40 UI/L
 El ovario no está funcionando, no produce estrógenos y por el contra-regulación la
hipófisis aumenta niveles de FSH y LH.
 Esto es lo que uno esperaría en la menopausia.
 Si esto pasa en alguien joven entonces hay que pensar cuales son las causas de la falla
ovárica.
Hipogonadismo central
 Secundario si es en hipófisis
 Terciario si es en hipotálamo
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

Estradiol < 50 pg/ml
FSH y LH inapropiadamente normal o bajos, nunca se ven indetectables porque
siempre se siguen produciendo algún poco de hormonas.
Causas principales de patología del eje gonadal femenino
Amenorrea


Ausencia de la menstruación por más de 3 meses.
o Amenorrea primaria es cuando nunca menstruó.
o Amenorrea secundaria es cuando sí estuvo menstruando y luego dejó de hacerlo.
Causas de la amenorrea son miles y muchas dependen de si es amenorrea primaria o
secundaria, pueden ser: (la profesora dijo que no iba a preguntar la
siguiente lista)
Fallas centrales, se da en hombres y mujeres y puede ser por ejemplo:




Disfunción: estrés, ejercicio, malnutrición.
Sd de Kallman con inadecuada producción de gonadotropinas y
es algo congénito.
Infecciones: TB, sífilis, etc
Causas hipofisiarias: tumores, etc.
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Las causas más frecuentes de la amenorrea: (si preguntará esto en el examen)
I.
II.
III.
IV.
Síndrome ovario poliquístico
Falla ovárica
Hiperprolactinemia
Amenorrea hipotalámica
Importante evaluar en el examen físico:
o
o
o
Si la paciente se expuso o no a estrógenos.
Desarrollo de mamas
Grado de masculinización, expresión de hormonas masculinas que se manifiesta con
hirsutismo o con acné.
Causas de la falla ovárica
1. La más común es la disgenesia gonadal que se manifiesta clínicamente con el Sd de
Turner, donde las niñas presentan cariotipo 45X. Se caracterizan por fenotipo:
 Baja talla
 Cuello alado y corto
 Ojos almendrados
 Nevus hiperpigmentados
 Paladar ojival
 Baja implantación de cabello y orejas, es que normalmente las orejas deben iniciar a la
altura de los ojos. La baja implantación del cabello es porque el cabello no termina en la
línea de la mandíbula, sino que más abajo.
 Hacen linfedemas muy típicos desde muy niñas.
 Nunca llegan a producir niveles adecuados de estrógenos, por lo que nunca llegan a
menstruar y se manifiesta como una amenorrea primaria.
2. Otra falla ovárica es la falla ovárica prematura, que es cuando se da la menopausia antes
de los 40 años. Ahora bien, si la menopausia ocurre antes de los 30 años habrá que
estudiarla bien y hacer un cariotipo para descartar translocación cromosómica, delección
brazo corto, presencia de un cromosoma Y.
3. Otras causas de falla ovárica:
A. Síndrome de X frágil, pacientes con menopausia prematura. Lo que orienta a este
Dx son los antecedentes heredo familiares.
B. Insensibilidad a andrógenos, es poco frecuente. Antes llamado testículo
feminizante. Son pacientes con cariotipo XY, que tienen resistencia al receptor de
testosterona, entonces, no se desarrollan los caracteres secundarios masculinos,
entonces, más bien se feminizan, nacen como mujeres, crecen como mujeres, se
diagnostican hasta la pubertad porque no desarrollan caracteres sexuales
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femeninos. Estos pacientes tienen pocos vellos, se inicia entonces tx con
estrógenos para que desarrollen caracteres sexuales femeninos.
C. Agenesia mulleriana: no se desarrollan trompas uterinas, ni útero ni los 2/3
superiores de la vagina.
D. Oosforitis autoinmune linfocitaria, esto es poco frecuente. Hay un proceso
autoinmune que entonces disminuye la producción de estrógenos, esto se
relaciona con otras muchas enfermedades autoinmunes.
Causas de la amenorrea hipotalámica funcional
 Es cuando hay fallo en otras estructuras ajenas al hipotálamo que están influyendo en el
funcionamiento inadecuado del hipotálamo.
 No hay causa de afectación orgánica
 Diagnóstico es por exclusión, se puede ver en:
o Estrés: físico o psicógeno: se activa el eje adrenal y CRH inhibe pulsatilidad de
GnRH y ACTH, bloquea respuesta GnRH a nivel hipofisiario
o Plan dietético, relacionado con hipoingesta.
o Ejercicio vigoroso: ejercicio extremo, pacientes que se dedican solo a hacer
ejercicio, frecuente en Balletistas.
o Enfermedad crónica: DM descompensado, IRC, etc.
Problemas alimenticios
 Anorexia: los anoréxicos tienen una alteración en la percepción de su cuerpo; se ven
gordos. Se debe pensar en esto cuando hay pérdida de peso ≥ 25%.
 Bulimia
 La secreción gonadotropinas es prepuberal.
 El 50% de las pacientes a pesar de recuperar peso no logran ovulación, no logran
recuperar los ciclos hormonales.
Causas de amenorrea por ovario poliquistico



Prevalencia 5-10%
Mal llamado quistes porque no son quistes lo que se forman en el ovario.
Es un desorden multigénico Existen muchos estudios genéticos, sin embargo, no se puede
determinar ningún gen asociado a poseer riesgo de PCO. (Observación personal: Esto se
contradice, si es multigénico es porque hay muchos candidatos genes asociados a PCOS
(Síndrome de ovario poliquístico), es decir, existen muchos polimorfismos, de efecto
pequeño, en genes que junto a factores ambientales hacen que se dé el PCOS. Pero si se
trata de una enfermedad multigénica, no es necesario decir que no es monogénica.
Además recuerden que no es un gen el que provee riesgo a padecer una enfermedad, son
las mutaciones en los genes las confieren susceptibilidad porque incluso personas sanas
tienen esos genes. NO es tema de examen ni lo vimos en clases pero esta es una lista de
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genes que publicaron en NEJM en el 2005 asoaciados a PCOS (la profesora utilizó algunas
imágenes de este artículo, que de casualidad yo había leído hace varios años).


Asociación con hiperinsulinismo hasta en un 70%
Incidencia en familiares primer grado
o 35% en madre
o 40% hermanas
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
Factores ambientales que modulan la expresión de estos genes: obesidad, resistencia
insulina, exposición andrógenos prenatales, edad pubarca temprana, peso al nacer (a
mayor peso mayor riesgo), dieta, estilos de vida no saludables y estrés.
No se sabe muy bien como inicia esta enfermedad pero lo que sí se sabe es que la actividad de la
GnRH cambia, se vuelve más frecuente. Lo que altera, invirtiendo la cantidad de FSH y LH que se
produce, menos de FSH que conlleva a menos estrógenos y, por ende, no hay ovulación, ciclos
anovulatorios y más LH que produce que haya más androstenediona y testosterona que son los
andrógenos que llevan al hipergonadismo clínico de estos pacientes.
El aumento en FSH hace que muchos folículos se maduren pero que poco se maduren (¿) y
entonces ese montón de folículos parcialmente estimulados, al ver el ovario por ultrasonido da la
sensación de ver quistes, por eso es la mal llamada enfermedad de ovarios poliquísticos.
La resistencia a la insulina se ve mucho en estos pacientes. Se ha visto que la resistencia también
se ve en los ovarios, si se mejora entonces la resistencia a la insulina es probable que los pacientes
mejoren su ciclo ovulatorio. La insulina estimula la producción androgénica en los ovarios y
glándula suprarrenal.
Efectos de la insulina:


Directo: Actúa conjuntamente con LH para producción de andrógenos. Se han visto en
modelos animales in vitro pero no se han visto in vivo.
Indirecto: Inhibe producción hepática de SBG: aumenta testosterona libre. A nivel
hepático reduce IGFBP-1: aumenta IGF-1 e IGF-2, estos 2 factores de crecimiento a su vez
estimulan esteroidogénesis ovárica.
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Para diagnosticar deben cumplirse 2 de 3 criterios:
1. Oligoovulación o anovulación manifestado por amenorrea u oligomenorrea
2. Hiperandrogenismo que puede ser visto por clínica o por laboratorio se ven niveles altos
de testosterona, androstenediona y DHEA.
3. Imagen ultrasonográfica de polimicrofoliculos.
Manifestaciones clínicas






Oligomenorrea
Infertilidad
Acné
Alopecia androgénica: pérdida de cabello.
Hirsutismo: aparición de vellos en zonas androgénicas.
Acantosis nigricans relacionado con el hiperinsulinismo, engrosamiento de la piel en zonas
de pliegues. Cuello, axilas, codos, ingles. La insulina se une al receptor de crecimiento.
 Obesidad, sobrepeso
Las pacientes con ovario poliquistico sufren riesgos si quedan embarazadas, pueden tener abortos,
diabetes mellitus gestacional, preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo. Ellas tienen
mayor riesgo que la población general.
Para evaluar el hirsutismo se puede usar la escala de Ferriman Gallwey
Consiste poner un puntaje del 1 al 4. 0 es nada y 4 es máximo. Pueden verlo en la imagen anterior.
Son 9 items, si la paciente está depilada entonces se le pide que diga un aproximado. La población
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latina es normal presentar 8 puntos o menos en este test. El hirsutismo leve no traduce
enfermedad importante. Cuando se tiene un resultado de moderado a severo es cuando hay que
estudiar el origen de ese hirsutismo.
Cualquier duda o comentario: [email protected]
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