Download ALERGIA Y RINITIS ALÉRGICA

"Actualización de Alergia y
Rinitis alérgica:
Localización y estacionalidad de
las polinizaciones"
Dra. Ana Navarro Pulido
Lugar: Colegio de Farmacéuticos
Sevilla.
Fecha: 7 de Marzo de 2012
AGENDA
1. Alergia: Concepto
2. Alergia: Fisiopatología
3. Enfermedades alérgicas: La Rinitis Alérgica
4. Antihistamínicos
5. Pólenes de la región y Graficas de polinización
ALERGIA
• ALERGIA: reacción exagerada del
sistema inmunológico frente a
sustancias exógenas inocuas
llamadas alérgenos.
• Estas sustancias son reconocidas por
el sistema inmune de algunos
individuos como elementos extraños
desencadenándose las denominadas
reacciones alérgicas
ALERGIA
• Los individuos atópicos tienen
predisposición a producir respuestas
anormalmente altas de IgE frente a
sustancias exógenas (Alergenos).
• Las reacciones que se desencadenan
en estos individuos son debidas a la
acción de mediadores químicos
(como la Histamina) producidos y
liberados por los mastocitos.
ALERGIA: Desencadenantes
Alergeno: Puede ser de cualquier
naturaleza:
– Aeroalérgenos: polen, moho,
caspa de los animales, polvo,
alérgenos ocupacionales
– (Medicamentos)
– (Alimentos)
Irritantes
Agentes infecciosos
Alergeno
(sustancia exógena
inocua)
Individuo
ATOPICO
Sensibilización:
Entrada
Alergeno
REACCIÓN
ALERGICA
Producción
de IgE
Activación y
degranulación
de mastocitos
Liberación de
mediadores:
HISTAMINA
SINTOMAS
RINITIS
ALÉRGICA
CONJUNTIVITIS
ALÉRGICA
ASMA
ANAFILAXIA
DERMATITIS
ALERGIA
Urticaria
ALIMENTARIA Angioedema
ALERGIA: Síntomas
Edema
Broncoespasmo
Prurito
Rinitis
Lagrimeo
ALERGIA: Manifestaciones clínicas
ALERGIA: Epidemiología
• Las alergias en España aumentan cada año en un 2%
• Hay cerca de 10 millones de personas en España que sufren
enfermedades alérgicas
• Se estima que en el año 2020 la mitad de la población la
mitad de la población española padecerá algún tipo de
alergia
A. Navarro et al. Epidemiology of Allergic Rhinitis in Allergy Consultations in Spain: Alergológica 2005. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 2: 7-13
ALERGIA: Diagnóstico
•
Identificar al alergeno
– Análisis de sangre (IgE específica)
– pruebas cutáneas
(prick test)
Relevancia clínica:
IMPRESCINDIBLE HISTORIA CLÍNICA
LA REACCIÓN
ALÉRGICA:
Fisiopatología
ALERGIA: Componentes
• ALERGENO: Sustancia desencadenante de la reacción
alérgica
• INMUNOGLOBULINA E (IgE): Anticuerpo producido por el
sistema inmune en respusta al alergeno
• MASTOCITOS: Células especiales de defensa que se
encuentran en la piel y en las mucosas. Están cargadas de
gránulos que contienen mediadores químicos como la
HISTAMINA, prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas…).
• HISTAMINA: Sustancia química que se libera en el proceso
alérgico y que es responsable de los síntomas de la alergia
1. Fase de Sensibilización
2. Fase de Efectora
Reacción Alérgica
• Los mastocitos son la fuente principal de mediadores
– Histamina
– Citoquinas
– Prostaglandinas y leucotrienos
Kovarova y Rivera. Curr Med Chem. 2004;11:2083.
Fase Temprana
Histamina
Fase
Temprana
(Segundos y 2h)
• Exceso de ciertas secreciones
• Estímulo de terminaciones nerviosas
• Dilatación vascular
• Constricción del músculo liso
bronquial
• Aumento de la permeabilidad capilar
Prostaglandinas
y Leucotrienos
Triptasa
Fase Tardía
Inflamación Alérgica de los tejidos implicados y un aumento del número
de leucocitos en esos tejidos
Moléculas de
adhesión
Fase
Tardía
• Facilitan el desplazamiento de las células
al lugar de la inflamación
• Reclutamiento de neutrofilos y basófilos
Citoquinas
(IL-1-4-5, TNFα)
• Estimulan la proliferación de células T
• Estimulan la aparición de moléculas de adhesión
(4 y 24 h)
Quimiocinas
• Atrae a eosinofilos, basofilos y a las TH2
Estos mediadores dan comienzo y perpetúan la inflamación
INFLAMACIÓN vs. ALERGIA
Agresión
Liberación masiva de mediadores
Vasodilatación
Activación y reclutamiento
Células Inflamatorias ( Mast., Neut., Bas. y Eosi. )
Liberan más mediadores
Gran vasodilatación (sust.
nutritivas, reparadoras y cél.
fagocíticas)
Síntomas de la inflamación: calor, enrojecimiento, hinchazón
Mecanismo de defensa descontrolado
Rinitis, Asma, Urticaria
RINITIS ALÉRGICA
RINITIS ALÉRGICA:
Trastorno sintomático de la
nariz que se produce por la
exposición a alérgenos y la
inflamación mediada por IgE
de las membranas nasales.
RINITIS ALÉRGICA: Síntomas
Alergenos
• Picor nasal
• Estornudos
• Rinorrea
• Congestión nasal
• Frecuentemente se asocia
con síntomas oculares
RINITIS ALÉRGICA: Clasificación
•
Tradicionalmente la rinitis alérgica se clasificaba en:
Estacional: sensibilización al polen
(Conocida como fiebre del heno o polinosis)
Perenne: sensibilización durante todo el
año a alérgenos como los ácaros del polvo,
pelo de animales, cucarachas y moho.
RINITIS ALÉRGICA: Clasificación
Guía ARIA 2008
SÍNTOMAS INTERMITENTES
SÍNTOMAS PERSISTENTES
• ≤ 4 días a la semana
• ó ≤ 4 semanas consecutivas
• > 4 días a la semana
• y > 4 semanas consecutivas
LEVE
(Todos los siguientes)
• Sueño normal
• Actividades diarias, deporte y ocio
normales
• Síntomas presentes pero no molestos
MODERADA/ GRAVE
(1 ó + de los siguientes)
• Alteración del sueño
• Interferencia en actividades diarias,
deportivas o de ocio
• Interferencia en actividad escolar o el
trabajo
• Síntomas molestos
RINITIS ALÉRGICA: Epidemiología
• La prevalencia de RA en España (2009) ~ 21,5% (edad media 31,3 años),
de las que:
– Persistentes 
21 - 64%
• 44% leves (56% moderadas/graves)
– Intermitentes 
36 - 79%
• 82% leves (18% moderadas/graves)
• En el estudio ISAAC se ha determinado recientemente una prevalencia de
síntomas de rinoconjuntivitis en niños españoles del:
– 7,9% en niños de 6-7 años
– 15% en niños de 13-14 años
• Un elevado porcentaje de individuos que sufren rinitis alérgica desconocen
que la padecen y no reciben el tratamiento adecuado.
Prevalencia de RA
en algunos países de la UE
28,5%
26,0%
24,5%
21,5%
20,6%
16,9%
BELGICA
R. UNIDO
FRANCIA
ESPAÑA
ALEMANIA
ITALIA
RINITIS ALÉRGICA: Etiología
•
La aparición de la rinitis alérgica requiere dos condiciones:
– Predisposición atópica familiar a la aparición de la alergia
– Exposición ambiental del paciente sensibilizado al alérgeno
ATOPIA: Predisposición
genética de un individuo para
desarrollar o manifestar una
enfermedad alérgica:
- Rinitis alérgica
- Rino-conjuntivitis
- Asma
- Dermatitis atópica
AEROALERGENOS: principales
alergenos responsables de RA
- Pólenes de malezas, gramíneas
y árboles
- Esporas de hongos
- Animales domésticos (perro,
gato), ácaros
- Polvo doméstico: ácaros
RA: Predisposición
RINITIS ALÉRGICA: Comorbilidades
El paciente con rinitis alérgica tiene
una alteración no sólo en la función
nasal, sino también en otras partes de
la vía respiratoria contigua, incluidos
la trompa de Eustaquio, los senos y
los bronquios, que pueden verse
afectados.
Trastornos clínicos que pueden acompañar a la rinitis
alérgica debido a sus relaciones anatómicas continuas
dentro de la vía respiratoria.
Enfermedades asociadas frecuentemente
a la rinitis alérgica
• Asma
– Tanto la rinitis alérgica como la no
alérgica son factores de riesgo para
el desarrollo de Asma
– Más del 85% de los pacientes con
asma tienen RA
• Conjuntivitis
– Prevalencia ~50%
• Rinosinusitis y poliposis nasal
– El 25-30% de las personas con
sinusitis crónica tiene rinitis
alérgica. Otitis media
• Eccema o urticaria
TRATAMIENTO
DE LA
RINITIS ALÉRGICA
Curso de Formación
Departamento Médico
Marta Cid
Tratamiento de la rinitis alérgica
Evitar los
alérgenos
indicado
cuando sea posible
Inmunoterapia
Farmacoterapia
• eficacia
• prescrita por un especialista
• puede alterar la evolución
natural de la enfermedad
• seguridad
• eficacia
• fácil de administrar
Educación
del paciente
siempre indicada
Bousquet et al. Allergy 2008
TRATAMIENTO RINITIS ALÉRGICA
Bousquet et al. Allergy 2008
RINITIS ALÉRGICA: TRATAMIENTO
Educación al paciente
•
Los pacientes deben ser educados sobre:
– La naturaleza de la enfermedad alérgica
– La probabilidad de progresión de la enfermedad
– Los factores que agravan los síntomas nasales
– La necesidad de tratamiento
• Información sobre los objetivos del tratamiento
• Beneficios de probables
• Posibles efectos adversos
• Forma de administración de fármacos por vía nasal
RINITIS ALÉRGICA: TRATAMIENTO
Evitar alergenos
•
Evitar completamente la exposición a los alérgenos  sin exposición, la reacción
alérgica no tendrá lugar.
•
La supresión total del alergeno es imposible pero reducir la exposición puede disminuir
drásticamente la gravedad de los síntomas.
1. Identificar los alérgenos responsables de los síntomas
2.
El paciente debe hacer un esfuerzo para reducir la exposición a estos alérgenos.
–
Retirar almohada de plumas
–
No tener animales en casa
–
Eliminar alérgenos alimentarios de la dieta
–
Ventilar habitaciones, evitar polvo y ácaros.
–
Evitar labores de jardinería y corte del césped durante la estación del polen de las gramíneas.
–
Evitar las acampadas y las comidas campestres durante la estación del polen responsable.
RA: Tratamiento farmacológico
RA: Tratamiento farmacológico
RA: Tratamiento farmacológico
ANTIHISTAMÍNICOS
Curso de Formación
Departamento Médico
Marta Cid
ANTIHISTAMÍNICOS: 1ª Generación
1ª Generación:
Dexclorfeniramina
Difenhidramina
Hidroxizina
Ciproheptadina
Clemastina
Azatadina
Prometazine
Dimenhidrinato
ANTIHISTAMÍNICOS
Características Antihistamínicos 1ª generación
• Son lipofílicos, atraviesan la barrera hematoencefálica
• Somnolencia
•  alerta
•  funciones cognitivas
• Inquietud
ANTIHISTAMÍNICOS orales :
2ª Generación
2ª Generación:
• Terfenadina
• Astemizol
• Loratadina
• Cetiricina
• Ketotifeno
• Mizolastina
• Fexofenadina
• Ebastina
“Nuevas Moléculas”
• Rupatadina, Bilastina
– Derivado estructural de Loratadina
• Desloratadina
– Metabolito Activo Loratadina
• Levocetirizina
– Isómero activo de Cetirizina
• Fexofenadina
– Metabolito Activo Terfenadina
ANTIHISTAMÍNICOS
Características Antihistamínicos 2ª generación
• Lipofóbicos
• Menor paso a través de la barrera hematoencefálica
• Menor frecuencia de efectos adversos asociados a SNC
• Farmacocinética y farmacodinamia mejoradas
• Mayor eficacia y seguridad demostrada
Perfil Farmacológico de Loratadina
Loratadina: Antihistamínico de 2º generación, no sedativo
N
Pseudoefedrina  Un Valor añadido:
• La pseudoefedrina descongestionante nasofaríngeo, agonista adrenérgico α-1.
• La pseudoefedrina está indicada para:
 Congestión nasal
 El alivio temporal y sintomático de la congestión asociada a rinitis, resfriado
común y gripe
• Los descongestionantes sistémicos no suelen ocasionar congestión de rebote y
producen una vasoconstricción más duradera y completa
• La pseudoefedrina alivia los síntomas pero no trata la causa de éstos ni acelera la
recuperación.
Pseudoefedrina: R01BA: DESCONGESTIONANTES NASALES USO SISTÉMICO: SIMPATICOMIMÉTICOS. Pág 2618. Catálogo de Medicamentos del
Consejo 2010.
Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg
•
Composición:
– Loratadina…………………………………. 10 mg
– Pseudoefedrina sulfato……………… 240 mg
•
Presentación:
– 7 Comprimido de liberación prolongada
•
Indicación:
– Tratamiento sintomático de la rinitis alérgica estacional cuando se acompaña de
congestión nasal.
•
Posología:
– Adultos y adolescentes a partir de 12 años: 1 comprimido  1 vez al día.
– Duración del efecto: 24 h
– La duración del tratamiento deberá ser lo más breve posible y no debe exceder de unos
10 días, ya que la actividad de la pseudoefedrina puede disminuir en un tratamiento más
prolongado. El tratamiento no deberá continuar una vez desaparecidos los síntomas.
– Tras la mejora de la congestión de la mucosa de las vías respiratorias altas, se puede
mantener el tratamiento con Loratadina 10mg sola, si se considera oportuno.
Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg
• Contraindicaciones:
– Mayores de 60 años: o pacientes con insuficiencia renal o hepática
– Niños menores de 12 años
– Hipersensibilidad o idiosincrasia a los principios activos, a alguno de los excipientes o a
los agentes adrenérgicos.
– Pacientes que están en tratamiento con inhibidores irreversibles de la
monoaminooxidasa (IMAO) o durante las 2 semanas posteriores a la interrupción de
dicho tratamiento (Linezolida, Tranilcipromina, Moclobemida…).
– Glaucoma de ángulo cerrado.
– Retención urinaria.
– Enfermedades cardiovasculares: enfermedad cardíaca isquémica, taquiarritmia e
hipertensión grave.
– Hipertiroidismo
– Historia de hemorragia cerebral o con factores de riesgo que puedan aumentar el riesgo
de hemorragia cerebral.
Loratadina 10 mg + pseudoefedrina 240 mg
•
Efectos adversos frecuentes (>1/100, <1/10):
– Trastornos psiquiátricos: Anorexia, nerviosismo, somnolencia, insomnio
– Trastornos del sistema nervioso: Mareo, hipercinesia, sequedad de boca.
– Trastornos generales: Cansancio
•
Poco frecuentes (> 1/1.000, <1/100):
– Trastornos cardíacos: Taquicardia, palpitaciones.
– Trastornos GI: estreñimiento, nauseas
PÓLENES
Y
GRÁFICAS DE
POLINIZACIÓN
¿Existen pólenes todo el año?
• La ALERGIA ESTACIONAL aparece en épocas de polinización y los
síntomas pueden aparecer de golpe.
• Los pólenes alergénicos varían según la vegetación y el clima:
– Durante el invierno y principios de la primavera  predominan los
pólenes de árboles
– Durante la primavera  pólenes de las gramíneas
– Durante el verano y otoño  pólenes de las malezas
• Pólenes durante todo el año  Alergia Estacional en cualquier época
del año
Subiza FJ. Et al, Polenes de interés en alergología en nuestro medio. Aerobiología en alergología 2004
Pólen
Zona en la que predomina
Época de polinización
Gramíneas
Centro-oeste y Norte de la Península
Abril-junio
Parietaria judaica
Litoral Mediterráneo (Barcelona,
Murcia, Valencia)
Abril-julio
Olea (Olivo)
Sur de España (Jaén, Córdoba o
Granada)
Abril-junio
Betula (Abedul)
Montes gallegos y cornisa cantábrica
Abril
Platanus (Plátano)
Noreste de la península. Zonas
urbanas
Marzo-abril
Palmáceas (Palmeras)
Barcelona, Valencia y Elche
Marzo-julio
Cupresáceas ("arizónicas
y cipreses")
Madrid o Barcelona
Desde octubre hasta abril
Picos en enero-marzo
Mercurial
Tarragona, Tenerife
Enero- Noviembre
Pinus (Pino)
Bilbao
Febrero - Abril
Chenopodium (Queno)
Elche, Lérida, Alicante, Toledo y
Zaragoza
Abril - noviembre
Subiza J. Polenes alergenicos en España. Allergol et Immunopathol 2004;32(3):121-4
ENERO
Ciprés
FEBRERO
MARZO
Plátano
Abedul
Olivo
Palmeras
ABRIL
MAYO
Gramíneas
Parietaria
JUNIO
Mercurialis
JULIO
Chenopodium
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Representación de los periodos de polinización generales para toda España
DISTRIBUCIÓN DE LAS PLANTAS
PRODUCTORAS DE POLINOSIS EN ESPAÑA
Imagen obtenida de la pagina Web de la Red Española de Aerobiologia: http://www.uco.es/rea/
CALENDARIO DE POLINIZACIÓN
ZONA SUR
Nombre Común
Nombre Científico
Abedúl
Betula
Acedera
Rumex
Aliso
Alnus
Artemisa
Artemisa
Castaño
Castanea
Cupresácea
Cupresseae
Encina, Roble
Quercus
Gramíneas
Poaceae
Llantén
Mercurial
Plantago
EuphorbiceaeMerculilalis
Olivo
Oleaceae-Olea
Palmera
Palmaceae
Pino
Pinus
Plátano
Platanus
Queno, Salsola, Barrilla
Cheno-Amaranthaceae
Urticáceas - Parietaria
Urticaceae
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
CALENDARIO
POLÍNICO
MÁLAGA
Grafica obtenida de la pagina Web del Comité Español de Aerobiología de la SEIAC: http://www.polenes.com/graficos/concentra?prov=Málaga&codest=MAL
CALENDARIO
POLÍNICO
SEVILLA
ABORDAJE DESDE LA
FARMACIA:
CONSEJOS DE DISPENSACIÓN
Y
CASOS PRÁCTICOS
Reconocer la Rinitis Alérgica en la
Farmacia
Rinitis alérgica
Rinitis No alérgica
Estornudos
Con frecuencia (en salvas)
Aislados, poco frecuentes
Rinorrea
Siempre presente: Acuosa, anterior
y en ocasiones posterior
Variable: mucosidad espesa y
generalmente más posterior
Picor nasal
Si, con frecuencia
No
Obstrucción/
congestión nasal
Variable
Frecuente e intensa
Evolución durante el día
Empeora al despertarse, mejora
durante el día y vuelve a empeorar
durante la noche
Constante durante el día y la
noche
Síntomas oculares
Frecuentes: picor, ojos llorosos y
enrojecimiento
Ninguno o poco frecuentes
Fiebre, mialgia, astenia
Nunca o poco frecuentes
Frecuentes en resfriados,
catarros y gripes
J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387
Cuestionario: Ayuda a reconocer los
síntomas
1. ¿Cuál es su principal síntoma?
1. Rinorrea
4.
Congestión / obstrucción
nasal,
5.
Picor u ojos llorosos
2. Estornudos
3. Picor de nariz
2. ¿Le ha diagnosticado alguna vez un médico fiebre del heno, rinitis alérgica o asma?
3. ¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?
4. ¿Tiene los síntomas durante todo el día o lo aparecen y desaparece, por ejemplo al despertarse o por la noche?
5. ¿Es su secreción nasal transparente y acuosa?
– Mucosidad purulenta sugiere infección
6. ¿Ha experimentado alguna molestia en el pecho, sibilancia o dificultad para respirar?
– "Sí'' puede indicar asma
7. ¿Tiene dolor de oídos o dolor en la cara?
– ``Sí'‘ puede indicar otitis media o sinusitis
8. ¿Tiene síntomas oculares?
9. ¿Tiene algún familiar directo con problemas de alergia?
10. ¿Puede haber algo que le suela provocar un empeoramiento o aparición de estos síntomas, como por ejemplo estar al aire
libre, cerca de los animales, o alguna sustancia que maneje en el trabajo o en casa?
11. ¿Ha tomado ya algún medicamento para mejorar estos síntomas?
12. ¿Tiene usted alguna otra enfermedad o está tomando algún otro medicamento?
J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387
Algoritmo para el diagnóstico de RA
Síntomas
Que sugieren Rinitis alérgica
Que NO suelen presentarse
en la rinitis alérgica
• 2 o + de los siguientes o durante > de 1 hora/día:
– Rinorrea acuosa anterior
•
Síntomas unilaterales (en una única
fosa nasal)
•
Obstrucción nasal sin ningún otro
síntoma más
– Estornudos frecuentes y varios seguidos
– Obstrucción nasal
– Picor nasal
– Síntomas oculares
• Clasificar en función de la duración de los síntomas:
– Intermitentes
–
Persistentes
• Clasificar en función de la gravedad de los síntomas:
– Leves:
•
Mucosidad purulenta
•
Rinorrea posterior
•
Malestar corporal, mialgia,
cansancio sin ningún otro síntoma
•
Fiebre
•
Dolor de garganta
•
Sangrado nasal recurrente
•
Anosmia (pérdida del olfato)
– Moderados/ graves
J. Bousquet et al. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy 2004: 59: 373–387
CASOS PRÁCTICOS
• Mujer, 23 años, picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa.
SÍNTOMAS
• Alergia en primavera
• Embarazada
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
EJEMPLO
Rinitis alérgica
• Derivar al MAP
• Agua de mar
CASOS PRÁCTICOS
SÍNTOMAS
• Mujer, 23 años, picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa
• Nunca alergia
DIAGNÓSTICO
Rinitis no alérgica – no infecciosa
TRATAMIENTO
Descongestivo nasal tópico
EJEMPLO
• Respir
CASOS PRÁCTICOS
SÍNTOMAS
• Varón, 18 años, picor y obstrucción nasal, rinorrea acuosa, picor
y enrojecimiento ocular, picor paladar
DIAGNÓSTICO
Rinitis alérgica
TRATAMIENTO
• Antihistamínico + descongestivo
EJEMPLO
• Clarityne plus
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