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VIAJES INTERNACIONALES Y SALUD Carolina Rodríguez Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. SITUACIÓN ACTUAL: Incremento de viajeros internacionales. Inmigrantes. Viajes de última hora. Estilo de vida, trabajo. Importante valorar riesgos del viaje. Centros de Vacunación Internacional. 18/IV/2008 • • • • • • • • Climatología. Sol y calor. Enfermedades infecciosas de la zona. Agua y alimentos. Picaduras de artrópodos. Mordedura de animal. ETS. Seguros sanitarios. 18/IV/2008 ATENCIÓN A VIAJEROS: Botiquín. Precauciones generales. Consejo individualizado. – Paludismo. – Vacunaciones. 18/IV/2008 Ficha: – Registro. – Alertas posteriores. – Pérdida de Certificados de Vacunación Internacional. BOTIQUÍN: • • • • • • • • 18/IV/2008 Analgésico, antitérmico, antiinflamatorios. Antihistamínicos, corticoide local. Antibiótico de amplio espectro. Antidiarreicos, soluciones de rehidratación. Protección solar. Medicamentos crónicos (si procede). Repelentes de insectos. INFORME MÉDICO – RECETA. PROTECCIÓN: Precauciones con agua y alimentos. Evitar picaduras de insectos. Higiene. Profilaxis. Grandes Vacunas. enemigos Sentido común. del viajero. 18/IV/2008 EVITAR PICADURAS: Manga larga y Pantalón largo. Ropa clara. Evitar perfumes, cremas con olor. Repelentes. – DEET o F-talato de dimetilo. – Seguir consejos del fabricante. Mosquiteras + permetrina o deltametrina. Aire acondicionado. Piretrinas. NO: ultrasonidos, vitamina B1. 18/IV/2008 AGUA Y ALIMENTOS: Cuidado con lo potencialmente contaminado. “Cuécelo, cocínalo, pélalo y, si no es posible, olvidalo”. Evitar agua no embotellada. Evitar hielos. Cuidado con lácteos no pasteurizados. Cuidado con pescados y mariscos. 18/IV/2008 CONSEJO INDIVIDUALIZADO: •Quién? •Dónde? •Cuándo? •Cuánto? •Cómo? 18/IV/2008 QUIÉN? Edad. Sexo. – Embarazo. Antecedentes personales. – Procesos agudos. – Procesos crónicos. • Tratamientos. Antecedentes de vacunación. – Calendarios de vacunación niños/adultos. 18/IV/2008 Viajes anteriores. DÓNDE? Países. Rutas. Zonas. 18/IV/2008 Sistema de Alertas. CUÁNDO? Fecha de salida. Época del año. – Estación. VIAJEROS ÚLTIMA HORA 18/IV/2008 CUÁNTO? Duración. – Total. – Por zonas. 18/IV/2008 CÓMO? Turismo. – Programado. – Individual. – Hoteles. – Mochileros. Cooperación. ONG. Visita familiar. Trabajo. 18/IV/2008 FACTORES DE RIESGO DEL VIAJERO: Embarazo. Infancia. África Subsahariana. – Después de época de lluvias. Viajes de larga estancia. – Expatriados. – Cooperantes. 18/IV/2008 Inmigrantes que REGRESAN. FACTORES DE RIESGO DEL VIAJERO: Juventud e inexperiencia. Viajes de mochila o aventura. Zonas rurales fuera de rutas turísticas. Duración >4 semanas. Enfermedades crónicas. Inmunosupresión. 18/IV/2008 PROFILAXIS: Paludismo. No hay vacuna. Medicación. Según zonas. No protege al 100%. 18/IV/2008 VACUNAS: Sistemáticas. Recomendadas. Obligatorias. Excepcionales. 18/IV/2008 Vacunas Sistemáticas: Calendario Vacunal. TODOS los viajeros. •Tétanos-Difteria. •Polio. •Triple Vírica (SRP). •Gripe. •Pneumococo. 18/IV/2008 CALENDARIO INFANTIL: 18/IV/2008 CALENDARIO DEL ADULTO: 15-35 a 36-64 a > 60 a TÉTANOS-DIFTERIA Mujeres 15-45 años Sarampión Paperas Rubéola 18/IV/2008 Gripe Neumococo DOSIS MÍNIMAS RECOMENDADAS: Edad de comienzo de recepción de la vacuna TV T D/d Tos Hib VPI VHB MCC < 24 meses 1 4 4 4 1-4 4 3 1-3 24 meses a 6 años 2 4-5 4-5 4-5 1-4 4 3 1 7 - 18 años 2 3 3 3 3 1 18-35/45 años 1 3 3 35/45-64 años 3 3 > 60 años 3 3 18/IV/2008 NEU 23 GRIPE 1 1 Vacunas Recomendadas: Según zona y tipo de viaje. •Hepatitis B. •Hepatitis A. •Combinada VHA y VHB. •Fiebre Tifoidea. •Combinada VHA y Fe Tifoidea. 18/IV/2008 Vacunas Obligatorias: Según el “Reglamento Sanitario Internacional”. •Fiebre Amarilla. •Meningitis Menincocócica (ACYW135). -La Meca-. 18/IV/2008 Vacunas Excepcionales: Situaciones especiales. Efectos secundarios. •Meningitis Meningocócica (ACYW135). •Rabia. •Encefalitis Centroeuropea. •Encefalitis Japonesa. •Cólera. 18/IV/2008 FORMAS DE TRANSMISIÓN: •VHA. •Fiebre Tifoidea y Paratifoidea. Agua y alimentos: •Cólera. •Poliomielitis. •Fiebre Amarilla. Vectores: •Paludismo. •Encefalitis Japonesa. •Encefalitis Centroeuropea. •Dengue. •Chikungunya. •Enfermedad de Lyme. 18/IV/2008 Zoonosis: •Rabia. •Fiebres hemorrágicas virales. •Brucelosis. •Leptospirosis. Transmisión sexual: •VHB. •VIH/SIDA. •Paludismo. 18/IV/2008 Sangre: Aire: Suelo: •VHB. •VIH/SIDA. •Sífilis. •… •Gripe. •Enfermedad Meningocócica. •TBC. •Tétanos. •Carbunco. 18/IV/2008 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES. 18/IV/2008 FIEBRE AMARILLA. PALUDISMO. ENCEFALITIS JAPONESA. ENCEFALITIS CENTROEUROPEA. CHIKUNGUNYA. DENGUE. ENFERMEDAD DE LYME. 18/IV/2008 FIEBRE AMARILLA: Etiología: – Virus de la Fiebre Amarilla. • Arbovirus, género Flavivirus. Transmisión: – Mosquitos Aedes Aegypti. Riesgo para el viajero: – Países donde la Fe Amarilla es endémica. Precauciones: – Evitar las picaduras de mosquitos. 18/IV/2008 Clínica: – Asintomática. – Sintomática en 2 fases: • Síntomas insepecíficos: – Fiebre, dolor muscular, cefaleas, anorexia, nuseas/vómitos, bradicardia. • 15% de los pacientes. – Fiebre, ictericia, dolor abdominal, vómitos, manifestaciones hemorrágicas. – 50% fallecen en 10-14 días. 18/IV/2008 •Distribución: 18/IV/2008 Vacuna: – Obligatoria. • Reglamento Sanitario Internacional. • Certificado de Vacunación Internacional. – Sólo en Centros de Vacunación Internacional. – Viva atenuada. – 1 dosis cada 10 años. – 10 días antes del viaje. – Inmunogenicidad: • >95% a los 10 días. – Viajeros a zonas endémicas. • Viajes con escala. 18/IV/2008 – Protección 10 años. – Interacciones: • Triple Vírica y Varicela, Fe Tifoidea: – Simultáneas o 4 semanas de separación. • Hemoderivados: 8 semanas. – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • Alergia al huevo. • Embarazo. • Inmunodeprimidos. • Menores de 9 meses (6 meses países endémicos). • Enfermedades neoplásicas malignas. 18/IV/2008 – Precauciones: • >65 años: riesgo de reacciones adversas graves. • Si fiebre o enfermedad aguda, retrasar vacunación. – Reacciones: • Tumefacción y enrojecimiento local (2-5%). • Cefalea leve, malestar, febrícula, migraña (2-5%). – 3er-10º día. • Encefalitis postvacunal (1/8.000.000). – Niños. • Enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna. – 12 casos en todo el mundo (6 en USA). 18/IV/2008 PALUDISMO: Etiología: – Parásito Protozoario Plasmodium. • P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Transmisión: – Mosquitos Anopheles. Riesgo para el viajero: – Especialmente entre anochecer y amanecer. Precauciones: – Evitar las picaduras de mosquitos. 18/IV/2008 •Distribución: 18/IV/2008 Debe Descartarse Paludismo ante cualquier fiebre en el plazo de un año desde un viaje a zona palúdica. •Prevención según área: RIESGO PREVENCIÓN TIPO I MUY LIMITADO DE TRANSMISIÓN PREVENCIÓN DE PICADURAS TIPO II SÓLO POR P. VIVAX Ó P. FALCIPARUM SENSIBLE A CLOROQUINA PREVENCIÓN DE PICADURAS + CLOROQUINA TIPO III RIESGO Y RESISTENCIA EMERGENTE A CLOROQUINA. PREVENCIÓN DE PICADURAS + CLOROQUINA-PROGUANIL -RIESGO TIPO IV 18/IV/2008 POR FALCIPARUM Y RESISTENCIA A MEDICAMENTOS Ó -RIESGO MODERADO/BAJO POR FALCIPARUM CON ALTA RESISTENCIA A MEDICAMENTOS PREVENCIÓN DE PICADURAS + MEFLOQUINA Ó DOXICICLINA Ó ATOVACUONA/PROGUANIL •Profilaxis: No protege al 100%. Riesgo de enfermedad mortal. •Cloroquina. •Cloroquina y Proguanil. •Mefloquina. •Atovaquona/Proguanil. •Doxiciclina. 18/IV/2008 Tipo II Tipo III Tipo IV CLOROQUINA: – POSOLOGÍA: 300 mg/semana. • 1 semana antes, durante estancia y 4 después. – CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad. • Patología oftálmica, Porfiria, Psoriasis. • Embarazo y lactancia. 18/IV/2008 – PRECAUCIONES: • Niños y lactantes, no más de 5 mg. • Suspender tto si: – Cambios retinianos o del campo visual. – Debilidad muscular. • Alteraciones hepáticas, alcoholismo, trastornos neurológicos. – EFECTOS SECUNDARIOS: • Molestias Gastrointestinales. • Prurito. 18/IV/2008 PROGUANIL: – POSOLOGÍA: 200 mg/día. • 1 día antes, durante estancia y 4 semanas después. – CONTRAINDICACIONES: • Sales de Magnesio. • Anticoagulantes orales. – PRECAUCIONES: • Insuficiencia renal. – EFECTOS SECUNDARIOS: • Muy raros. • Intolerancia gástrica. 18/IV/2008 MEFLOQUINA: – POSOLOGÍA: 5 mg/kg/semana. • 1 semana antes, durante estancia y 4 después. •Tratamiento con: – CONTRAINDICACIONES: Ansiolíticos. ADT. •Hipersensibilidad. Antiepilépticos. •Quinina. Fenotiazinas. •Antecedentes psicóticos. Moxifloxacino. •Epilepsia. Antiarrítmicos. •Insuficiencia renal. ßbloqueantes. •Vacunas bacterias vivas. Digoxina. Calcio bloqueantes. Antihistamínicos. 18/IV/2008 – PRECAUCIONES: • Embarazo, lactancia. • Alteraciones hepáticas. • Trastornos de la conducción. • Porfiria. • Psoriasis. – EFECTOS SECUNDARIOS: • Síntomas digestivos: – Molestias gástricas. • Síntomas neurológicos: – Mareos o vértigo, inestabilidad. • Trastornos del sueño. • Depresión. • Astenia, debilidad muscular. 18/IV/2008 ATOVAQUONA/PROGUANIL: – POSOLOGÍA: 1comprimido/día. • 1 día antes, durante estancia y 7 días después. – CONTRAINDICACIONES: • Hipersensibilidad. • Insuficiencia renal grave. • Lactancia. • Tratamiento con: – – – – Rifampicina o Rifabutina. Antivíricos. Metoclopramida. Tetraciclina. • Las del Proguanil. 18/IV/2008 – PRECAUCIONES: • Alteración hepática. • Alteración renal. • Embarazo. • Niños y lactantes: – Comprimidos pediátricos, según peso. – EFECTOS SECUNDARIOS: • Cefalea. • Síntomas digestivos: – Dolor abdominal, nauseas, vómitos. • Anorexia. • Úlceras bucales. • Tos. 18/IV/2008 DOXICICLINA: – POSOLOGÍA: 100mg/día. • 1 día antes, durante estancia y 4 semanas después. – CONTRAINDICACIONES: • Embarazo y lactancia. • <8 años. • Hipersensibilidad a Tetraciclinas. – PRECAUCIONES: • Hipersensibilidad solar. • Alimentos (leche y derivados) reducen su absorción. – EFECTOS SECUNDARIOS: • Fotosensibilidad. • Problemas gastrointestinales. 18/IV/2008 ENCEFALITIS JAPONESA: Etiología: – Virus de la Encefalitis Japonesa. Flavivirus. Transmisión: – Mosquitos del género Culex. Riesgo para el viajero: – Áreas endémicas rurales y agrícolas (arrozales). – Monzones. 18/IV/2008 Precauciones: – Evitar las picaduras de mosquitos. •Distribución: 18/IV/2008 Vacuna: – Inactivada, subcutánea. – 3 dosis 0, 7, 30 días. • Pauta rápida 0, 7, 14 días. – A quién? • Viajeros a zonas rurales del Sudeste Asiático. • Durante los monzones. • Estancia >1 mes. • >1 año. – 10 días antes del viaje. 18/IV/2008 – Recuerdo cada 2 años. – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • Alergia al tiomersal. • < 1 año. • Valorar en el embarazo. – Reacciones: • Locales leves. • Fiebre y cefaleas. • Urticaria generalizada. • Hipotensión arterial. • Efectos secundarios neurológicos graves. • Reacciones alérgicas. 18/IV/2008 ENCEFALITIS CENTROEUROPEA: Etiología: – Virus de la Encefalitis por Garrapatas. Flavivirus. Transmisión: – Garrapatas infectadas. – Leche cruda infectada no higienizada. Riesgo para el viajero: – Áreas endémicas rurales y boscosas. – Meses de verano. 18/IV/2008 Distribución: – – – – – Austria. Estados Bálticos. República Checa. Hungría. Federación Rusa. Precauciones: – Evitar las picaduras. – Leche pasteurizada o hervida. 18/IV/2008 Vacuna: – Inactivada, intramuscular. – 3 dosis 0, 4-12 semanas, 9-12 meses. • Pauta rápida 0, 7, 21 días. – A quién? • Viajeros a zonas rurales y boscosas de Centroeuropa. • De mayo a octubre. • Estancia >1 mes. • >3 año. – 14 días antes del viaje. 18/IV/2008 – Recuerdo cada 3 años. – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • Alergia al tiomersal • Enfermedades autoinmunes. • < 3 año. • Valorar en el embarazo. – Reacciones: • Locales leves. • Fiebre. • Nauseas, vómitos. • Dolor muscular o articular. • Neuritis 18/IV/2008 CHIKUNGUNYA: Etiología: – Virus Chikungunya. Arbovirus. Transmisión: – Mosquitos del género Aedes. – Vertical. – Sangre y derivados. Riesgo para el viajero: – Áreas endémicas y epidémicas. Precauciones: – Evitar las picaduras de mosquitos. 18/IV/2008 Clínica: – Periodo de Incubación: 4-7 días (1-12). – Fiebre elevada (99,6%). – Artralgias (99,2%). Formas graves. Formas crónicas. – Mialgias (97,7%). – Cefaleas (84,1%). – Erupción maculopapular. – Hemorragias leves. Tratamiento: – Sintomático. 18/IV/2008 •Distribución: 18/IV/2008 DENGUE: Etiología: – Virus del Dengue. Flavivirus. 4 serotipos. Transmisión: – Mosquitos Aedes aegypi. Riesgo para el viajero: – Áreas endémicas. – Horas diurnas. Precauciones: – Evitar las picaduras de mosquitos. 18/IV/2008 •Distribución: 18/IV/2008 ENFERMEDAD DE LYME: Etiología: – Espiroqueta Borrelia burgdoferi. Transmisión: – Garrapatas del género Iodex. Riesgo para el viajero: – Áreas endémicas. 18/IV/2008 Distribución: – Áreas boscosas de: • Asia. • Noroeste, Centro y Este de Europa. • EEUU. Precauciones: – Evitar las picaduras. – Vacuna sólo en EEUU. No 100% eficaz. 18/IV/2008 18/IV/2008 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR AGUA Y ALIMENTOS. 18/IV/2008 HEPATITIS A. FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA. CÓLERA. 18/IV/2008 HEPATITIS A: Etiología: – Virus Hepatitis A. Picornavirus. Transmisión: – Fecal-oral. • Transmisión directa. • Transmisión indirecta. – Sangre y derivados. – Transmisión sexual. Oro-anal. 18/IV/2008 Riesgo para el viajero: – Países en desarrollo. – Condiciones de higiene y saneamiento. Distribución: – Sobre todo Sudamérica, África, Asia. Precauciones: – Evitar alimentos y bebidas potencialmente contaminados. 18/IV/2008 Vacuna: – Inactivada, intramuscular. – 2 dosis 0, 6-12 meses. – Inmunogenicidad: • 94-100% Anticuerpos a las 2-4 semanas. • 100% tras la 2ª dosis. – Viajeros a zonas de riesgo moderado-alto. – 15-20 días antes del viaje. 18/IV/2008 – Protección 10-20 años. – Interacciones: • No descritas con otras vacunas. – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • Puede administrarse en: – Embarazo. – Inmunodeprimidos. • < 1 año. – Reacciones: • Tumefacción y enrojecimiento local (10%). – Más frecuentes en adultos. • Dolor de cabeza, malestar, fiebre, fatiga, síntomas gastrointestinales. 18/IV/2008 CÓLERA: Etiología: – Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139. Transmisión: – Fecal-oral. • Transmisión directa. • Transmisión indirecta. Riesgo para el viajero: – Muy bajo para viajeros. – Trabajadores en zonas de desastre y campamentos de refugiados. 18/IV/2008 Distribución: – Países pobres, en guerra, con desastres. Precauciones: – Evitar alimentos y bebidas potencialmente contaminados. 18/IV/2008 Vacuna: – Atenuada , vía oral. – Inactivada, vía oral. – 2 dosis separadas al menos 7 días. – Recuerdo a los 2 años. – 2ª dosis al menos 10 días antes del viaje. – Inmunogenicidad: • 50-80% Anticuerpos a las 2 semanas. – Quién debe vacunarse? • Viajeros de alto riesgo, • Sanitarios. • Personal de ayuda humanitaria. 18/IV/2008 – Protección 2-3 años. – Interacciones: • No conocidas. – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • No estudiados sus efectos en: – Embarazo. – Inmunodeprimidos. – Reacciones: • Diarreas, síntomas gastrointestinales. 18/IV/2008 FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA: Etiología: – Salmonella Typhi y Paratyphi. Transmisión: – Fecal-oral. • Transmisión directa. • Transmisión indirecta. Riesgo para el viajero: – Viajeros a zonas endémicas. • Menor en centros turísticos y hoteles. 18/IV/2008 Distribución: – Mundial (India). Precauciones: – Evitar alimentos y bebidas potencialmente contaminados. 18/IV/2008 Vacuna: – Viajeros de larga estancia. – Fuera de rutas turísticas. – Zonas de brote epidémico. – Niños >2 años. 18/IV/2008 Vacuna polisacárida parenteral. – – – – 1 dosis intramuscular. Recuerdo a los 2 años. 21 días antes del viaje. Inmunogenicidad: • 55-80% Ac a las 2 semanas. – Interacciones: • No conocidas. Vacuna viva oral. –3 dosis días alternos. –Recuerdo al año. –15 días antes del viaje. –Inmunogenicidad: •43-70% Ac a los 7-10 días. –Interacciones: •Ab: 24-48 horas. •Antipalúdicos: al menos 8h. – Proguanil 10 días. – Otros 3 días. •Cólera: al menos 8h. •Vacunas vivas: simultáneas ó 2 semanas. 18/IV/2008 – Contraindicaciones: • Reacción de hipersensibilidad previa. • <2 años. • Embarazadas, sólo si riesgo importante. – Reacciones: • Locales leves (4%). • Sistémicas (1-3%). – Leves. – Mialgia, cefalea, febrícula. • Diarrea, síntomas GI. 18/IV/2008 – Contraindicaciones: • • • • • • • Embarazo, lactancia. <5-6 años. Gastroenteritis aguda. EII. Cáncer. Inmunodeficiencias. Tto con antibióticos. – Reacciones: • Dolor abdominal, nauseas, vómitos (2%). • Fiebre, cefalea, exantema. • Febrícula (<5%). • Diarrea (5%). • Artritis reactiva, excepcional. PARA UN BUEN VIAJE: Antelación. Centros de Vacunación Internacional. – Vacunas. – Profilaxis. – Recomendaciones. Individualizado. Evitar picaduras de insectos. Precauciones con agua y alimentos. Sentido común. 18/IV/2008