Download Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (parte 3)

Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico
Dr. Félix Jiménez
Servicio de Gastroenterología
Hospital J.M. Cullen
Santa Fe.
Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo.
Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.
ERGE
► Condición
que se desarrolla cuando el
reflujo del contenido gástrico causa
síntomas o complicaciones.
Consenso de Montreal 2006
Dr. Félix Jiménez - Gastroenterólogo.
Hospital. J.M. Cullen Santa Fe.
PREVALENCIA
►USA1.
19,8%, Brasil2. 11,9% pirosis al
menos 1/sem.
►Argentina3. 23,0% 2 o mas/sem/
>3m/año pasado.
►En Asia, típicamente varía entre 2,5% y
6,7%.
►
►
►
►
1.-Locke Gastroenterology 1997
2.-Moraes-FilhoBest.Pract.Res.Clin.Gastroenterol 2004
3.-Chioca, et al Aliment Pharmacol. Ther 2005
Wong BCY, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin
Félix Jiménez - Gastroenterólogo.
Gastroenterol Hepatol 2006;4:398-407.Dr. Hospital.
J.M. Cullen Santa Fe.
Men
18–30_
31–40_
41–50_
51–60_
61–80_
Subtotal_
Women
18–30_
31–40_
41–50_
51–60_
61–80_
Subtotal_
Total§
Heartburn
Any Frequent*
Acid regurgitation GER
Any Frequent*
Any Frequent*
GERD–
24.4
50.9
63.0
44.6
39.6
41.4
10.7
12.9
29.1
17.8
16.0
16.1
55.0
55.5
58.4
47.4
54.1
54.5
9.9
19.0
20.3
10.2
23.1
15.5
62.9
62.3
79.4
54.5
59.0
63.8
14.5
22.6
34.8
20.2
25.0
21.9
5.1
11.0
15.2
6.3
14.0
9.5
25.8
42.0
60.7
32.7
31.6
38.1
39.7
9.2
20.0
27.7
15.4
19.1
17.7
16.9
47.2
48.4
66.9
41.8
38.9
49.2
51.8
9.7
23.4
29.7
14.5
11.6
17.6
16.5
55.7
62.4
74.4
50.3
48.2
58.8
61.2
14.0
30.7
36.4
20.9
20.3
24.0
23.0
6.7
17.1
25.3
12.1
11.5
14.1
11.9
GER, gastro-oesophageal reflux; GERD, gastro-oesophageal reflux disease.
* At least weekly symptoms.
_ Directly geographical area-adjusted to 1991 National Census.
_ Directly geographical area- and age-adjusted to 1991 National Census.
§ Directly geographical area-, age- and sex-adjusted to 1991 National Census.
– Typical symptoms of a least moderate severity occurred two or more days per week.
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Comorbilidades asociadas
Obesidad, insomnio, enfermedades
respiratorias, dolor torácico no cardíaco y, asma,
que mostró una prevalencia promedio de 4,6%
en individuos con ERGE, comparado con un
3,9% en las personas sin ERGE [CP: 2,3 (IC
95%: 1,8-2,8)].
Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastrooesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331-342.
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Mecanismos Fisiopatológicos
•
•
•
•
Hernia Hiatal.
Relajaciones Transitorias del EEI.
Incremento de la presión abdominal.
Disminución de la presión basal del
EEI.
• Alteración del clearance esofágico.
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Síntomas
► Típicos
►Pirosis
►Regurgitación
► Atípicos
►Tos
crónica, disfonía, carraspera
►Sensación de globo oro-faríngeo
►Dolor torácico
►Asma
►Neumonía x aspiración
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Pirosis
Mecanismos fisiopatológicos propuestos
► Hipersensibilidad
visceral esofágica.
► Contracciones esofágicas sostenidas.
► Resistencia tisular anormal: ↑ permeabilidad
celular.
► Incremento de los espacios intercelulares.
► Extensión ácida hacia proximal y exposición
previa al ácido.
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Métodos diagnósticos
►Prueba
con IBP.
►Endoscopía.
►pHmetría.
►Manometría convencional o de alta
resolución.
►Impedanciometría con pH y/o
manometría.
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Test de IBPs. como diagnóstico
► Puede
iniciarse ante
síntomas típicos
(recomendación grado
C).
► IBP
► Evitar
en pacientes con
presunción de
complicación, posibilidad
de Barrett, historia de
síntomas críticos,
síntomas de alarma.
a altas dosis
tiene75% de S pero solo
55% de E para reflujo
► Los síntomas no
por lo que debe
balancearse con el costo.
predicen el grado de
esofagitis.
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¿Cuándo V E D A ?
>
45 años
< 45 años
Sin respuesta al tto. IBP
Síntomas
de alarma
 Disfagia
 Odinofagia
 Anemia
 Pérdida
de peso
 HDA
 Síntomas de larga data
(> 5 años evol.)
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Consenso latinoamericano de RGE E.J.of Gast.
& Hepat. 2006.
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Aportes de la Endoscopía
► Evaluar
el grado de lesión de mucosa esofágica
(clasificación de Los Ángeles), complicaciones y
Barrett.
► Permite la toma de biopsias.
► Seguimiento de la evolución bajo tratamiento e
historia natural de la enfermedad.
► Una endoscopía normal no descarta una
enfermedad x reflujo (NERD).
► En estudio: valor del hallazgo de cambios
mínimos de esofagitis.
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Clasificación de Los Ángeles
► Grado
A: una (o más) lesiones de la mucosa,
de longitud 5 mm o inferior, que no se
extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
► Grado
B: una (o más) lesiones de la mucosa,
de longitud superior a 5 mm, que no se
extienden entre la parte superior de dos
pliegues de la mucosa.
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Clasificación de Los Ángeles
► Grado
C: una (o más) lesiones de la mucosa,
que se extienden más allá de la parte superior
de dos pliegues de la mucosa pero que afectan
a menos del 75% de la circunferencia del
esófago.
► Grado
D: una (o más) lesiones de la mucosa,
que afectan al menos al 75% de la
circunferencia esofágica.
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pHmetría convencional
►
►
►
►
►
Ventajas
Medir objetivamente
– episodios de reflujo GE ácido en cantidad (% de tiempo con pH<4),
– relación con posiciones,
– correlación sintomática (SI y SAP).
Accesible, no costoso
Útil para estudios clínicos (drogas y tratamientos quirúrgicos-endoscópicos)
Desventajas
 Evalúa solo eventos de reflujo ácido.
 La sensibilidad disminuye cuando el contenido gástrico es neutralizado
(alimento o IBP).
 Relacionadas con la colocación de la sonda.
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Impedanciometría - pH
►
Ventajas sobre la convencional:.
►
Evalúa distintos tipos de reflujo, su tiempo de exposición, aclaramiento y
la relación con los síntomas
 ácido: pH < 4
 No ácido: pH > 4 Débilmente ácido: pH 4-7
Débilmente alcalino. pH > 7.
►
Evalúa el grado de extensión hacia proximal.
Evita errores de interpretación (alimento y reflujo posprandial).
Define tratamiento (quirúrgico en caso de reflujo no ácido).
►
Inconvenientes:
►
Sensación de cuerpo extraño permanente.
Su lectura demanda tiempo (línea basal de impedancia con variabilidad
interindividual), en especial ante esofagitis y Barrett
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Mayor costo y menor disponibilidad.
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►
►
►
►
Impedance
This is considered an investigational method. There is
currently no evidence warranting its use in the routine
clinical management of GORD. Voting: 100%.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J Gastroenterol Hepatol
18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins
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¿Cuándo Manometría?
►Pre
Quirúrgico: evaluación de las
características de la peristalsis.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease
Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins
►Para
Eur J
la colocación del electrodo de pH.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease
Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins
►Para
documentar causa de RGE ante
ausencia de HH (EEI hipotensivo).
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Manometry is not considered to be a valuable
diagnostic test for GORD.
Radiology is not considered to be a valuable
diagnostic test for GORD.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease Eur J
Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
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TRAT AMI ENTO
Objetivos
► Proveer control satisfactorio de los síntomas de
reflujo, tanto en el manejo agudo como en el
mantenimiento.
► Prevenir la recaída sintomática.
► Evitar las complicaciones extra GI.
► Curar la esofagitis.
► Retrogradar el Barrett.
► Reducir significativamente la dependencia de medidas
antireflujo que proveen alivio sintomático por corto
plazo.
► Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
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Inhibidores de la Bomba de Protones
►Omeprazol
►Rabeprazol
►Lansoprazol
►Pantoprazol
►Esomeprazol
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Tratamiento médico
Modalidades Terapéuticas
► Tratamiento
de mantenimiento continuo
(manejado x el médico) step up o down.
► Tratamiento
paciente).
a demanda (manejado x el
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Tratamiento Continuo
Pacientes a elegir:
► Esofagitis
erosiva moderada a severa.
► ERGE complicada.
► ERGE atípica o manifestaciones
extraesofágicas.
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Tratamiento a demanda
Candidatos
► ERGE
sintomática, no erosiva (70% de los
pacientes)
► Esofagitis leve (LA A+B) (70-80% de los ERGE)
Excluir
► Esofagitis
severas (LA C+D).
► ERGE complicada.
► ERGE atípica o extraesofágica.
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Evidence shows that in patients with ENRD, ‘on
demand’ PPI therapy is more effective than placebo in
controlling disease manifestations. Evidence type 1.
Evidence shows that continuous PPI therapy is
superior to placebo. PPI were better than H2 RA for
maintenance treatment of patients with oesophagitis.
There were no significant differences between
omeprazole and rabeprazole, or between pantoprazole
and lansoprazole.
An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux disease
Eur J Gastroenterol Hepatol 18:349–368 c 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
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Candidatos a Doble Dosis de IBPs.
► Síntomas
o lesiones extraesofágicas.
► Pacientes con trastornos motores.
► Pacientes con Barrett.
► Pacientes con respuesta parcial a dosis única.
► Pacientes con tos crónica.
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Porque puede fallar un IBPs?
► Baja
dosis (15% responde al duplicar dosis).
► Mal uso de la droga correcta (no en ayunas).
► Mala respuesta a un tipo de IBP (cambiarlo).
► Reflujo no ácido (20-40%)1.
►Error
diagnóstico, pirosis funcional,
síndrome Z-E, dispepsia.
► Exagerada secreción gástrica nocturna.
► Metabolizadores rápidos de IBP.
1. Xu XR et al. Can J Gastroenterol 2006;20:91-94
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Proquinéticos en ERGE
► La
mayoría tienen efectos adversos
(metoclopramida, domperidona, betanecol,
baclofeno) o, han sido removidos del mercado
(cisapride, tegaserod, Lesogaberan,
ADX10059).
► Estudios
con número pequeño de pacientes y
de pobre diseño.
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Proquinéticos en ERGE
► Poca
evidencia de su utilidad.
► Como
complemento de los IBP,
especialmente en pacientes con síntomas de
dispepsia o con demostrado trastorno motor
esofágico o retardo en evacuación gástrica.
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Moduladores viscerales del dolor
► Antidepresivos
tricíclicos.
► Trazodone
► Inhibidores
serotonina.
selectivos de la recaptación de
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Modifications in the treatment of
gastrooesophageal
reflux disease
► Elevation of the headboard of the bed (15 cm)
► Ingestion of the following foods in moderation and
based on symptom correlation: fatty foods, citrus,
coffee, chocolate, alcoholic and carbonated beverage,
mint, tomato-based products
► Special care with ‘at risk’ medications: anticholinergics,
theophylline, tricyclic antidepressants, calcium
antagonists, b-adrenergic agonists, alendronate
► Avoidance of large meals
► Drastic reduction in, or cessation of, smoking
► Reduction of body weight, of overweight
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E.R.G.E ???.
► Segunda
área de controversia.
► Se
recomendaba la erradicación ante la
necesidad de tratamiento prolongado con
IBPs., que acelerarían la progresión a gastritis
crónica atrófica del fondo gástrico inducida
por H. pylori.
► Estudios
sugerían un rol protector del
Helicobacter.
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RECOMENDACIONES
erradicación de Helycobacter no es causa de
ERGE.
► La
► La
erradicación, no afecta el resultado del
tratamiento con IBPs. en los países
occidentales.
recomienda test de Hp antes de empezar
tratamiento de mantenimiento con IBPs y
erradicar sin son positivos. (sin unanimidad)
► Se
Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. P
Malfertheiner, F Megraud et alt. Gut 2007;56:772-781.doi: 10.1136/gyt.2006.101634
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A quién tratar??
►Buena
práctica: tratar a todos los que
tengan test positivos, pero no hacer
estudios si no se tiene intención de
tratar.
R. Hunt et al, Guía Clínica WGO, 2010
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Pharmacological versus surgical
therapy
► Surgical
intervention is an alternative approach
comparable to pharmacological therapy in
terms of efficacy (grade A recommendation).
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Cuando Proponer Tratamiento
Quirúrgico?
►
Cuando el tratamiento médico
Fracasa
– Dosis inefectivas
– Reflujo biliar
► Es
imposible
– Intolerancia
– Costoso
– Peligro de efectos adversos
► Paciente
joven
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