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¿Cómo definimos al anciano pluripatológico? ¿Anciano Pluripatológico = Adulto Pluripatológico? Paciente Pluripatológico: Definición del Proceso • Dos o más enfermedades crónicas: Categoría A: .Insuficiencia cardíaca. .Cardiopatía isquémica. Categoría B: .Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional. .Vasculitis y conectivopatías. .Insuficiencia renal crónica. Categoría C: .Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional. .Cor pulmonale crónico. Categoría D: .Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. .Hepatopatía crónica sintomática o en actividad. Categoría E: .Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad. Categoría F: .Arteriopatía periférica sintomática. .Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica. Categoría G: .Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado. .Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo. • Exclusión de programas integrales:SIDA, Trasplantados, Insuficiencia Renal Crónica y Terminal Paciente Pluripatológico: Prevalencia Población Prevalencia por 100 h. Estimada en el Proceso Andalucía 4.13 Estudio 1 5.000 1.58 Estudio 2 15.553 1.89 Estudio 3 84.806 1.03 Media de edad: 74.9 años. Desv. +/- 9 Paciente Pluripatológico: Prevalencia • No todos los Ancianos son Pluripatológicos • La mayoría de Pluripatológicos son Ancianos Paciente Pluripatológico: Características • Más de una enfermedad y más de un órgano afectado. • Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a domicilio, pruebas complementarias). • Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades médicas. • Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud, Hospital, Domicilio, Residencias…) • Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones. • Necesidad de apoyo de recursos sociales. • Dependencia • Polifarmacia Clasificación del Anciano • Persona Mayor Sana: Actividades preventivas • Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad. ¡Atención a los grandes síndromes del anciano! • Anciano Frágil: Valoración Geriatrica Exahustiva longitudinal. Funcionalidad. ¿Qué hacemos en Atención Primaria? ¿Qué hacemos en Atención Primaria? Cartera de Servicios Cartera de Servicios:Actividades preventivas • Promoción y prevención primaria. Tabaco Alcohol Nutrición Estado físico Salud dental Gripe Tétanos Neumococo >65 >65 >65 >65 >65 >65 >65 >65 detección/consejo detección/consejo detección/consejo consejo consejo vacunación vacunación vacunación A, B, C: Niveles de Evidencia A B C,B A,C C B,A A B Cartera de Servicios: Actividades Preventivas • Promoción y prevención secundaria. Condición Edad Intervención Grado de evidencia HTA Cáncer de mama >65 50-69 70-74 >75 >65 medición PA mamografía periódica A A,C citología A >65 o >75 interrogatorio B Cáncer de cérvix Hipoacusia Cartera de Servicios: Actividades Preventivas • Promoción y prevención secundaria Condición Caídas Edad >75 Intervención ejercicio Grado de Evidencia A,B,C intervención multifactorial Polifarmacia >75 interrogatorio no evaluado Incontinencia >75 interrogatorio no evaluado/B Abuso en ancianos >65 cuestionarios C Cartera de Servicios: Otras actividades • • • • • Clasificación Valoración Geriátrica Exahustiva Elaboración de lista de problemas Elaboración de Planes de Cuidados Atención Clínica. Docencia e investigación • Introducción de la Atención al Anciano en el Programa Docente de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. • Creación de Grupos de Atención al Anciano en SAMFyC y SEMFyC • Proyectos de investigación en diversas líneas: Validación de Escalas Grandes Síndromes Validación de Instrumentos de medidas Prevalencia ¿Qué hacemos en Atención Primaria? ¿Cómo los atendemos? Consumo de recursos del Paciente pluripatológico El doble de consultas médicas Seis veces mas intervenciones de enfermería Tres veces mas consultas administrativas que diabéticos e hipertensos Necesidad de atención especializada no programable en hospital o domicilio. Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003 Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003 Peculiaridades en la atención • Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino el manejo. • El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave. • Los vemos “continuamente” (no por episodios). • Nuestro problema es garantizarles la continuidad asistencial. E n f e r m e r a s Equipos de Atención Primaria Servicios Sociales de ayuda domiciliaria Otros recursos comunitarios Paciente. Cuidador. Familia.Vecinos.Amigos. D e E n l a c e Hospitalización Domiciliaria U. De Cuidados Paliativos domiciliarios Hospital de día Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia. Contrastes Derivaciones Totales Población Nº ppp Centro 1 15.553 175 56 Centro 2 23.632 340 89 Derivaciones Med. Interna 1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla). Fuente: SIGAP 2004 (*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP 4 47 (*) Internista Informes de Médico de familia VALORACIÓN CLÍNICA asistencia DOCUMENTO 3 ACTIVACIÓN HOSPITAL PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA: Ingresos directo en Medicina Interna a través del médico de familia. Valoración del internista en los ingresos en otros servicios. Internista Médico de familia INTERCONSULTAS Internista Informes de asistencia Otras especialidades Enfermeras de Hospital y Centro de Salud El internista gestor de casos en el entorno hospitalario Trabajadora social Accesibilidad telefónica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentes Internista Enfermera de enlace para coordinar los cuidados. Médico de familia Salida del proceso EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD. VALORACIÓN INICIAL Médico de familia y enfermera DOCUMENTO 1 Informe de Valoración Integral DOCUMENTO 2 Enfermera. Atención al cuidador DOCUMENTO 4 Trabajadora social. Promoción de salud Médico de familia. Actualización de Informe de Valoración Integral y planes de cuidados Atención al cuidador Promoción de salud Atención domiciliaria. PROCESOS DE SOPORTE Guías clínicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales. Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas, Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica. Recursos sociales del área. Necesidades • Circuitos ágiles de comunicación. • Desarrollo de redes y soportes informáticos. (Historia Digital). • Internista de referencia. Conclusiones • La mayoría de Pacientes Pluripatológicos son ancianos. • Los Médicos de Familia hemos avanzado mucho en formación, investigación y atención sanitaria. • Es necesario implementar medidas organizativas que faciliten la intercomunicación con Medicina Interna (Proceso).