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TRASTORNO LÍMITE DE
PERSONALIDAD.
Carlos Buiza PIR 2º
Berta Cejas MIR 3º PSQ.
18 de Febrero de 2009.
TRASTORNO LÍMITE DE
PERSONALIDAD
QUÉ ES LA PERSONALIDAD?
Conjunto de rasgos que definen a una persona.Tiene 2
componentes:
- Temperamento: disposición innata a reaccionar
de forma particular a los estímulos ambientales.
Determinado genéticamente.
- Carácter: experiencias de cada individuo u
organización dinámica de los patrones conductuales de la
persona. Se adquiere durante el crecimiento.
Los rasgos de personalidad son:
- Patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse, pensar sobre uno mismo y el entorno,
que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales.
- Se opone a ESTADO.
- Sólo constituyen Trastornos de Personalidad
cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando
causan un deterioro funcional significativo o un
malestar subjetivo.
CONCEPTO DE TRASTORNO DE
PERSONALIDAD:
- Es un patrón permanente de experiencia interna y de
comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes
áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control
de los impulsos.
- Es inflexible, desadaptativo y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales y provoca malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
- Es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se
remonta al menos a la adolescencia o principio de la edad adulta.
- No es atribuible a una manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental y no es debido a los efectos fisiológicos de una
sustancia ni enfermedad médica.
CLASIFICACIÓN DE LOS
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
GRUPO A: caracterizados por ser excéntricos, extraños,
introvertidos, déficit social, ausencia de relaciones próximas.
- Trastorno Paranoide.
- Trastorno Esquizoide.
- Trastorno esquizotípico.
GRUPO B: caracterizados por ser impulsivos, emocionales,
extravertidos, dramáticos, inestabilidad emocional e interpersonal.
- Trastorno Antisocial
- Trastorno Límite.
- Trastorno Histriónico.
- Trastorno Narcisista.
GRUPO C: caracterizados por ser ansiosos, temerosos,
retraimiento, conflictos interpersonales e
intrapsíquicos.
- Trastorno por Evitación.
- Trastorno por Dependencia.
- Trastorno Obsesivo –Compulsivo.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO
ESPECIFICADO: disponible para dos casos:
- cuando el patrón de personalidad cumple el criterio
general para TP y hay características de varios TP
diferentes, pero No se cumplen los criterios para ningún TP
específico.
- El patrón cumple el criterio general para TP pero se
considera que no está concluido en la clasificación.
ETIOLOGÍA DEL TLP
ETIPATOGENIA DEL TLP:
A) Socio-Ambientales:
 Familias Caótico- Inestables: crisis familiares, matrimoniales,
dependencias,etc.
 Familias Negligentes y practicantes del Abuso emocional: frialdad con
los niños, desmoralización, etc.
 Vivencias traumáticas: 71% abusos sexuales.
 Maltrato físico y/o psicológico.
 Ausencia de modelos educativos estables.
 Adopción.
 Desestructuración familiar.
 Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia.
 Sociedades de rápida modernización. Ambientes urbanos.
B) Factores Biológicos:
 Déficit de la actividad de dopamina Frontal (Rasgo
cognitivo).
 Disminución del Arousal, disminución de la MAO
plaquetaria y alteraciones de los metabolitos de
noradrenalina (rasgo exploratorio).
 Hiperactividad colinérgica, la hiperactividad de
Noradrenalina y la Hipoactividad Serotoninérgica (rasgo
afectivo).
 Hipoactividad Serotonina, alteraciones epileptiformes e
hiperactividad Dopamina Subcortical (rasgo impulsivo).
 Hiperactividad del Receptor Serotoninérgico postsináotico
(rasgo ansioso).
C) Factores Genéticos:
 Heredabilidad 47%.
 5 veces más frecuente en los familiares de primer grado
que en la población general.
 Entre gemelos univitelinos la concordancia de TLP es más
alta que en los bitelinos.
 Se están estudiando múltiples genes: gen trasportador de
serotonina, gen de la monoamino oxidasa A, gen del
trasportador de Dopamina y el gen del péptido
inhibidor de la gastrina.
TRASTORNO LÍMITE DE
PERSONALIDAD
Inestabilidad emocional Inestabilidad emocional
Impulsividad
Impulsividad
INFANCIA
ADOLESCENCIA
PUBERTAD
Vulnerabilidad
genética
Estresores
ambientales
EDAD
ADULTA
SÍNTOMAS TLP
EPIDEMIOLOGÍA DEL TLP:
 El más prevalente de todos los trastornos de personalidad.
 Se estima que la prevalencia es del 2% en la población
general.
 Afecta al 10% de los pacientes ambulatorios.
 Afecta al 20% de los pacientes ingresados.
 Afecta al 30-60% de los pacientes diagnosticados de TP.
 Afecta más a las mujeres que a los hombres, en relación 31.
 Su mayor incidencia se haya entre los 19-34 años de edad.
 Se presenta en todas las culturas del mundo.
CLÍNICA DEL TLP:
 Inestabilidad emocional.
 Alteración de la identidad, incertidumbre ante temas vitales,alteración
de la conducta alimentaria, promiscuidad sexual.
 Comportamiento amenazante, chantajista y manipulativo.
 Inestabilidad en las relaciones interpersonales, pasando de la
idealización a la devaluación.
 Responde de una forma exagerada a nimias frustraciones, respuestas
infatiles, inmaduras.
 Descontrol de los impulsos, con auto y heteroagresividad. Como
resultado del comportamiento de autoinflingirse malos tratos o por los
intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía
física.
 Frecuente abuso de sustancias psicoactivas.
 Frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria,
descompensaciones de tipo psicótico.
 Frecuentes pérdidas de trabajo, interrupciones de los estudios y
rupturas matrimoniales.
TRASTORNO LÍMITE DE
PERSONALIDAD: IMPULSIVIDAD
MANUALES
DIAGNÓSTICOS
DSM-IV
CIE-10
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TLP:
DSMIV:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que comienza
al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican 5 o más de los siguientes ítems:
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario.
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que
se recogen en el criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y
evaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo
acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí
mismo (por ej: gastos, sexo, abusos de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos
suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamientos de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo (por ej: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad,
que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej:
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves.
CIE-10:
 En esta clasificación está recogido con el nombre de Trastorno de la
Personalidad por Inestabilidad Emocional.
 El TP por inestabilidad Emocional se caracteriza por una marcada
predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las
consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad
de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira
conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas
son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus
actos impulsivos.
 En el tipo límite se presentan varias características de inestabilidad
emocional.Además, la imagen de sí mismo, los objetos y preferencias
internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están
alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e
inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de
una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque
éstos pueden presentarse también sin factores claros precipitantes).
 Incluye: personalidad borderline y trastorno borderline de la
personalidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:










Trastorno del estado de ánimo: Depresión, Trastorno Bipolar.
Trastorno Histriónico de la Personalidad.
Trastorno esquizotípico de la Personalidad.
Trastorno Paranoide dela Personalidad.
Trastorno Narcisista de la Personalidad.
Trastorno Antisocial de la Personalidad.
Trastorno de la Personalidad por Dependencia.
Episodios Psicóticos.
Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica.
Síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo de
sustancias crónico.
 Problema de identidad.
COMORBILIDAD DEL TLP:
EJE I:
Trastorno Depresivo, es el más frecuente.
Trastorno por Abuso de Sustancias
Trastorno por estés post-traumático.
Distimia.
Trastorno de la Conducta Alimentaria
TOC.
Trastorno Bipolar.
EJE II:
Los más frecuentes son los del grupo B: antisocial,
narcisista e histriónico.
Otros: Paranoide y esquizotípico (grupo A) y el
Trastorno por Dependencia y Evitativo (grupo C).
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
DE GÉNERO:
 Mayor prevalencia en mujeres que en hombres (3 a 1).
 Los varones suelen tener con más frecuencia problemas
con abuso de sutancias y comorbilidad con el Trastorno
Narcissita, Antisocial y Esquizotípico.
 Las mujeres presentan con más frecuencia comorbilidad
con Trastornos de la Conducta Alimentaria, de la identidda,
estrés post-traumático, somatomorfes, histriónicos y TAG.
 En adolescentes vemos que los chicos son más agresivos,
disruptivos y antisociales.
CURSO DEL TLP:
 Inicio temprano y curso crónico.
 Se puede manifestar en las primeras etapas de la infancia,
adolescencia o inicio edad adulta (antes de los 25 años).
 Los casos que aparecen más precozmente tienen peor
pron´stico, sobre todo si van asociados a abuso de
sustancias, conductas suicidas y parasuicidas.
 Años de mayor virulencia entre los 20 y los 35.
 No es un trastorno degenerativo.
 En la mayoría de los casos se produce una estabilización a
partir de los 35-40 años, suavizándose muchos síntomas,
sobre todo la impulsividad.
PRONÓSTICO DEL TLP:
 Viene condicionado por la edad de aparición de los
primeros síntomas, la intensidad de los mismos y la
presencia de ciertas conductas.
 Pronóstico Negativo: inicio temprano, alta intensidad
síntomas, adicciones, conductas suicidas y/o parasuicidas,
conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad,
negativa a tratamiento.
 Pronóstico Positivo: inicio en la edad adulta (20-25),
ausencia conductas adictivas, ausencia de conductas
suicidas, aceptación de tratamiento.
EL SUICIDIO EN EL TLP:
 70% TLP han tenido conductas de tipo suicida o
parasuicida.
 Entre 8-10% consuman el suicidio.
 Suelen tener más actos de tipo parasuicida y autolesiones
que intentos graves de suicidio, de forma que aparecen
como llamadas de atención o manipulaciones. DEBEN
SER TENIDAS EN CUENTA.
 Factores que pueden precipitar el suicidio: abuso de
sustancias, el aislamiento social, la falta de apoyo familiar,
el abandono terapéutico
EVALUACIÓN

HISTORIA CLÍNICA (criterios DSM y CIE y
diagnóstico diferencial)
Entrevista Estructurada
(Suicidio)

Test Salamanca

Cuestionario de Personalidad (MCMI-III,
MMPI, NEO-PI,…)

Cuestionarios Terapia Icónica

(Diarios DBT)

AUTOLESIONES Y TRASTORNO
LÍMITE DE PERSONALIDAD
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Autolesiones: Destrucción intencional del
cuerpo sin un intento suicida y con un
propósito no sancionado socialmente.
Edad de inicio: 13-14 años.
Formas:
- Más común: Cortes (70% de los pacientes
que se autolesionan).
- Población normal: arañazos o rasguños,
formas más comunes.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Prevalencia
- 4% de adultos en población general informan de
historia de autolesiones
- Más del 1% informan de historia severa.
- Recientemente, grandes tasas en adolescentes y
adultos jóvenes. Canadá: 14-15% de adolescentes,
informaban de al menos 1 episodio.
- Pacientes psiquiátricos adultos: 20%.
- Pacientes psiquiátricos adolescentes: 40-80% de
pacientes.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Género:
- Creencia de que las mujeres se
autolesionaban más que los hombres.
- Estudios recientes: tasas similares.
- Mayor diferencia: Método.
- Mujeres: Cortes.
- Hombres: Quemaduras.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Características psicológicas:
1. Emocionalidad Negativa: Experimentan
emociones negativas de modo más frecuente
e intenso en la vida diaria.
Incremento de experiencias de emociones
negativas, posiblemente principal razón para
autolesionarse, ya que las autolesiones pueden
aliviar temporalmente el distrés emocional.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Características psicológicas:
2. Déficits en Habilidades Emocionales.
Dificultades con la experiencia, conciencia y expresión de emociones.




Experimentan periodos de disociación durante los que la
experiencia de la emoción está alterada.
A veces describen no tener sentimientos o falta de realidad de
éstos durante los episodios de disociación.
Tienden a ser alexitímicos y son menos conscientes de sus
emociones.
Tienen más dificultades en la expresión de sus emociones.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Características psicológicas:
3. Autocrítica.
Proclives a ser autocríticos o tener experiencias intensas de ira o
aversión autodirigida.
Autocastigo y la ira autodirigida: motivaciones para las autoagresiones.
Autoagresión: Relacionada repetidamente con la autocrítica, y más
recientemente con baja autoestima.
Personas con alta emocionalidad negativa y alta autocrítica: Tienen
más riesgo de autolesionarse.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
- En Trastornos Mentales, en general, son frecuentes las
autolesiones. Pero la presencia de éstas no implica un
diagnóstico particular.
- DSM-VI-R, las autolesiones aparecen solo en un trastorno
como síntoma: Trastorno Límite de Personalidad.
- Evidencia: Sujetos que se autolesionan, más síntomas de
TLP que los que no.
- Relación entre TLP y Autolesiones no sorprende: Ambos
emocionalidad negativa y disregulación emocional son
rasgos centrales.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
1. Regulación Afectiva.
 Función más prevalente.
 Estrategia para aliviar la intensidad de las emociones
negativas.
 Ira, Ansiedad, Frustración. Presentes antes de la
autolesión.
 Alivio y Calma, como consecuencia de la autolesión.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
2. Autocastigo.
 Autocastigo o Ira, como motivación para la
autolesión.
 Consistente con la investigación sobre autocrítica y
baja autoestima en personas que se autolesionan.
 La autolesión se experimenta como familiar,
egosintónica.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
3. Influencia Interpersonal.
 Menos extendida que la regulación afectiva o el
autocastigo.
 Deseo de influir en los demás.
 Búsqueda de cuidado o apoyo de los demás, del
control de la conducta de los otros.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
4. Antidisociación.

Autoagresores: Sentimientos de falta de realidad o a veces dicen
no sentir nada.

Experiencias desagradables, utilizan las autolesiones para
interrumpir estos estados disociativos.

Agresión física o visión de la sangre, parece sacudir el sistema y
ayudar a recuperar el sentido de sí mismo. (“Para sentime real”,
“Para dejar de sentirme entumecido”, “Para sentir algo, aunque
sea dolor”).
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
5. Antisuicida.
 Función de resistir la urgencia del intento
suicida.
 Podría relacionarse con la regulación afectiva,
aliviando emociones negativas que podrían
dirigir al suicidio.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Funciones de las Autolesiones:
5. Límites Interpersonales.
 Como afirmación de los límites de sí mismos.
AUTOLESIONES Y TRASTORNO LÍMITE
DE PERSONALIDAD
Identificar las funciones para un paciente concreto puede
guiar el tratamiento.
- Afrontamiento de emociones negativas:
- Terapias focalizadas en la regulación de emociones.
- Función de influencia interpersonal más prominente:
- Terapia centrada en fomentar habilidades interpersonales
efectivas y vías alternativas de reaccionar a situaciones
interpersonales que dirigen a las autoagresiones.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL TLP:
FARMACOLÓGICO:
A) Predominancia de alteración cognitiva-desorganización
conceptual:
- Antipsicóticos Atípicos: Paliperidona (3-9 mg día),
Risperidona (1-12 mg día), Olanzapina (5-15 mg día),
Quetiapina (100-400 mg día), Amisulpiride (200-400
mg día), Ziprasidona (120-160 mg día), Clozapina
(100-450 mg día).
- Bajas dosis de Antipiscóticos Típicos: Haloperidol.
- Benzodiacepinas a dosis bajas.
- En el caso de que se asocien síntomas afectivos se
podría añadir un ISRS como Fluoxetina (20-40 mg día),
Escitalopram (10-30 mg día), Sertralina (50-200 mg
día), Fluvoxamina (50-150 mg día). También se pueden
utilizar duales como Venlafaxina (75-225 mg día),
Duloxetina (60-120 mg día).
- Si el cumplimiento terapéutico se encuentra
comprometido se pueden utilizar los antipiscóticos de
liberación prolongada via intramuscular: Risperidona
inyectable a una dosis de 25 a 75 mg cada 14 días. Otra
opción es el Decanoato de Flufenacina (25mg cada 29
días).
B) Predominio de Impulsividad-Agresividad:
- ISRS: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina,
Fluvoxamina, Citalopram.
- En caso de resistencia a los ISRS cambiaremos a duales:
Venlafaxina o a los Tricíclicos como Imipramina (150mg
día).
- A veces la asociación con Carbonato de Litio (400-1200
mg día) potencia la acción antidepresiva.
- Si predomina la impulsividad se recomiendan los
Anticomiciales: Carbamacepina (300- 1200 mg día),
Oxcarbacepina (300- 1200 mg día), Valproato (1200 mg
día), Lamotrigina (150-300 mg día), Topiramato (150200 mg día), Gabapentina (1200 mg día).
- En caso de resistencia al tratamiento previo se asocia un
Antipsicótico a típico a dosis bajas: Paliperidona,
Risperidona, Olanzapina.
C) Inestabilidad afectiva:
- ISRS o Venlafaxina.
- Antidepresivos Tricíclicos.
- Carbonato de Litio.
- Anticomiciales.
D) Ansiedad- Inhibición:
- ISRS con acción sedativa: Paroxetina, Sertralina,
Fluvoxamina.
- Benzodiacepinas.
- Antipsicóticos Atípicos.
- En los casos de inhibición asociado al TP se recomienda
un ISRS más activador, como la Fluoxetina o el
Citalopram.
HOSPITALIZACIÓN:
-
Suicidio o autodestrucción graves persistentes.
Peligro inminente para los demás.
Incumplimiento del tratamiento ambulatorio.
Trastorno comórbido del Eje I resistente, que amenaza
potencialmente la vida.
- Comorbilidad grave con dependencia o abuso de
sustancias y que no responde al tratamiento ambulatorio.
- Episodios psicóticos asociados a la pérdida de control de
impulsos, alteraciones en el juicio o ambos.
- Síntomas de gravedad suficiente para interferir con el
funcionamiento y el trabajo o la vida familiar que no
responden al tratamiento ambulatorio.
- Este tipo de ingreso resulta necesario, pero no solucionan
el problema.
- Los TLP son frecuentadores en las Unidades de Agudos, 23 ingresos anuales.
- La convivencia en las Unidades de Agudos distorsiona la
evolución del TLP.
- “Aprenden” nuevos síntomas que posteriormente utilizará.
- El paciente los vive como protectores y utiliza la Unidad
para evitar la problemática y esconderse.
TERAPIAS PSICOLÓGICAS
El Eje II (DSM-IV) incluye los trastornos de la personalidad y el
retraso mental. También puede utilizarse para hacer constar
mecanismos de defensa y características desadaptativas de
la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y
el retraso mental en un eje separado asegura que se tomará
en consideración la posible presencia de trastornos de la
personalidad y retraso mental, anomalías éstas que pudieran
pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a
trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. Cuando una
persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación
relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los
diagnósticos.

TRASTORNO DE LA ESTRUCTURA DEL YO


















Sentimiento:
Modo de sentir intenso, cambiante y
altamente reactivo
Sentimientos hirientes ( miedo al abandono e
ira inapropiada)
Reacciones emocionales construídas sobre
sentimientos crónicos de vacío ( sensación
visceral en abdomen y pecho; anomalías en
el desarrollo afectivo del apego: no saben
tranquilizarse)
Inestabilidad emocional ( cambios bruscos
de humor, emergencia emocional)
Episodios de depresión, ansiedad,
irritabilidad e ira
Vivencia de sí mismo:
Carecen de un sentido de sí mismos central y
constante
Lucha por establecer una identidad
Relación:
Miedo a la intimidad
Intolerancia a la separación
Idealización – devaluación / Manipulación
Carecen de la “ constancia del objeto”
Cambiantes y poco realistas en sus
demandas
Caprichosos y manipuladores, generando
angustia, rechazo y frustración a su alrededor
Relaciones interpersonales caóticas,
intensas y con dificultades














Pensamiento:
Valoraciones extremistas y cambiantes de las
cosas
Dificultad para integrar formas ambivalentes
de concebir la realidad
Pensamiento dicotómico y extremo
Escaso espacio para la empatía y la
comprensión
Planteamiento de metas y solución de
problemas poco realistas
No consideran las dificultades, ni las
consecuencias de sus acciones, ni planifican
su conducta
Síntomas transitorios de pérdida de juicio de
realidad asociados a momentos de estrés
agudo
Conducta:
Intensa emergencia emocional
Confusión acerca de sí mismos
Impulsividad en relación con rabia
Cambios bruscos de humor
Necesidad inmediata de gratificación
Cleptomanía, promiscuidad,
gconsumo sustancias, gastos,
episodios bulímicos…


Suicidio y autolesiones
Mímesis ( actuar “ como si”)
MARSHA M. LINEHAM
TERAPIA DIALÉCTICOCOMPORTAMENTAL





Disfunción
emocional
Disfunción
interpersonal
Disfunción
comportamental
Disfunción cognitiva
Alteración de la
identidad
Disfunción emocional
Hiperreactividad emocional
o Episodios de depresión, ansiedad,
irritabilidad e ira

Desequilibrio interpersonal
o Miedo al abandono ( SENTIMIENTO)
o Relaciones interpersonales caóticas,
intensas y con dificultades

Desequilibrio comportamental
o Impulsividad extrema y problemática
o Conductas suicidas y parasuicidas

Desequilibrio cognitivo
o Pensamiento dicotómico
o Episodios breves de disociación,
despersonalización y delirios

Alteraciones de la identidad

o Sentimientos crónicos de vacío
( SENTIMIENTO)

o Confusión en el sentido de la identidad
personal

Visión del mundo y supuestos
básicos

PERSPECTIVA DIALÉCTICA:
› Visión molar. Interrelacionalidad de las
pautas de conducta (autocontrol + control)
› Realidad NO estática. Tesis antítesis síntesis
(polaridad = fracaso dialéctico)
 Aceptación-Cambio
 Dependiente-Autónomo
 Llevar razón-Equivocarse (cambio)
› Terapia NO centrada en mantener
ambiente estable. Evoluciona con el
paciente y el terapeuta.
Disfunción emocional
Alta vulnerabilidad emocional
Dificultades en la modulación emocional
Ambiente invalidante
Disfunción emocional
Ambiente Invalidante
INTERPESONAL
COMPORTAMENTAL
INESTABILIDAD
EMOCIONAL
IDENTIDAD
COGNITIVO
DILEMA DIALÉCTICO
Vulnerabilidad emocional
(Agonía emocional, falta de control, incapacidad de afrontamiento)
Biológico
Social
----------------------------------------
Auto-invalidación
(Odio a sí mismo, rechazo del dolor y las dificultades, expectativas no
realistas)










Dependencia – autonomía
Soledad – compañía
Control – descontrol
Victimización – Cuidado
Idealización – devaluación
Autorresponsabilización – culpabilización
Ambigüedad y ambivalencia
Intensidad e inestabilidad de las emociones
Eficacia – Ineficacia
Sentimiento de valía – sentimiento de fracaso
La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of
Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes
rasgos:
Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional
extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos.
Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la
consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad
Autoinvalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos,
creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado
elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un
intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos.
Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas,
especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza,
ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico. ( inhibir emociones; crisis
extremas)
Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en
esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su
verdadero estado. ( competencia aparente – pasividad activa)
Vulnerabilidad
emocional
Crisis
extremas
Pasividad activa
------------------------------------
Competencia
aparente
Inhibir emociones
Auto - invalidación
“El uso de este manual requiere que se
comprenda la filosofía de tratamiento y
los principios básicos de la TDC. La
filosofía y la teoría son importantes
porque determinan la actitud del
terapeuta frente al tratamiento y sus
clientes. La relación terapéutica es
importantísima en el tratamiento de
sujetos suicidas y con trastorno de
personalidad límite”
ACEPTACIÓN
CAMBIO
Validación
Solución de
Problemas
DIALÉCTICA
METAS ESPECÍFICAS:

Reducir:
– Desequilibrio
interpersonal Caos interpersonal
– Desequilibrio
emocional Inestabilidad emocional
– Desequilibrio
comportamental Impulsividad
Y cognitivo problemas de
pensamiento
– Alteraciones de la
identidad Confusión sobre uno
mismo

Aumentar:
› Aceptación:
–Habilidades de toma
de conciencia
–Habilidades de
tolerancia al malestar
› Cambio:
–Habilidades sociales
–Habilidades de
regulación emocional
TERAPIA ICÓNICA
Soledad Santigo López

Modelo integrado:
modelo explicativo de conducta
inadaptada o inestable
+
modelo terapéutico o de conducta
adaptativa

VULNERABILIDAD ( criterios 2, 3, 5, 6, 7)
Esquemas cognitivos negativos
Bajo autoconcepto ( hipersensibilidad a la crítica, sentimiento de fracaso, soledad,
necesidad constante de confirmación de amor)
Pensamiento dicotómico
Dependencia excesiva
Baja tolerancia a la frustración ( expectativa no cumplida) y ansiedad
Sentimientos de vació

AUTOAGRESIÓN ( criterio 3, 5, 6)
Autoverbalización negativas
Conductas de desmotivación
Abandono personal
Autolesis / autolisis

HETEROAGRESIÓN ( 2,5, 6,8)
Reacciones de atribución externa
Culpabilizar a otros
Hostilidad, insultos, goles a objetos o peleas físicas

ESCAPE ( criterio 4)
Conductas de huida: episodios bulímicos, consumo tóxicos, gastos excesivo, promiscuidad,
conducción temeraria

CONDUCTAS COMPENSATORIAS
Idealización – devaluación ( criterio 3)
Manipulación ( criterio 1)
Aportaciones
MAPA ORIENTATIVO
 EVOCACIÓN POR IMÁGENES
 USO DE REFRANES METÁFORAS
 USO DIQUES VERBALES
 Logros en zig-zag
 Aprendizaje de errores
 Preguntas estructuradas para guiar
terapia

PSICOEDUCACIÓN TLP
(“Diamantes En Bruto”)
Dolores Mosquera

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA TERAPÉUTICO
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1. Autoobservación (reflexión y atención a sus
comportamientos, pensamientos y sentimientos) y


2. Autocuidado (abordaje de las conductas destructivas
y autolíticas)

El primer objetivo sin duda, es la seguridad del paciente y el autocuidado. Es muy importante prestar
atención a las autolesiones para ayudar al paciente a recurrir a conductas alternativas pero para
esto es importante que la persona sepa a qué se deben estos comportamientos, cuándo suelen darse
y cómo poder evitarlos. Para esto es imprescindible un primer acercamiento a la autoobservación.

A veces es necesario que el paciente sepa, pueda y esté preparado para autoobservarse, para
comprender lo que le lleva a actuar de una determinada manera y así, poder recordarlo.

En ocasiones, especialmente en situaciones de carga emocional importante, a las personas con TLP
les resulta muy difícil recordar lo aprendido, pararse a pensar en lo que ha funcionado y sobre todo
recordar que hay alternativas menos destructivas y dañinas.
Para facilitar el recuerdo de esto, se pueden utilizar cuadros divididos en: sentimiento, pensamiento o
ganas de actuar y alternativas disponibles (así, podrá aprender a relacionar estos sentimientos,
pensamientos y comportamientos).


Por eso, en el programa de tratamiento, empiezo por ejercicios centrados en la autoobservación.

Aunque quieran cuidarse y no hacerse daño, su impulsividad y labilidad afectiva complica este
propósito. Además, hay muchos comportamientos autodestructivos que llevan realizando años pero
que no son conscientes de utilizar, comportamientos que interfieren enormemente en su calidad de
vida. La autoobservación les permite obtener una comprensión de cómo se generan los
comportamientos que interfieren en su calidad de vida y en sus relaciones con los demás y por tanto,
facilita el abordaje terapéutico.
3. Psicoeducación específica acerca del TLP
Mecanismos de defensa
Impulsividad
Motivos para los comportamientos destructivos
Vulnerabilidad emocional
Falta de límites
Alteración de la identidad ( habilidades de conciencia)
Problemas en las relaciones interpersonales
Tolerancia del malestar y frustración
Etc
4. Evaluaciones intermedias,
5. manejo de emociones
6. Técnicas de afrontamiento
TLP: DESREGULACIÓN EMOCIONAL ( Linehan), AMBIENTE – HERENCIA; VULNERABILIDAD: TEORÍA BIOSOCIAL


VULNERABILIDAD EMOCIONAL: Estados emocionales negativos que aumentan la probabilidad de estar demasiado
sensible a nivel emocional ( mente emocional); sacado de Linehan
LINEHAN: CONSEGUIR EQUILIBRIO ENTRE NECESIDAD DE ACEPTACIÓN Y NECESIDAD DE CAMBIO; Esta
terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivoconductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo
emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica).
DISREGULACIÓN EMOCIONAL: respuesta emocional pobremente modulada y que no entra dentro de los rangos
convencionalmente aceptados para las respuestas emocionales. El conjunto de respuestas no son necesariamente
negativas y a veces incluso pueden incluirse dentro del rango de las emociones positivas. Ejemplos comunes de
disregulación emocional son la ira o la histeria inapropiada. La disregulación emocional es un fenómeno de amplias
proporciones que entra como componente de muchos trastornos mentales. Está típicamente asociado con la
experimentación de traumas psicológicos tempranos o malos tratos como abusos o negligencia en los cuidados a los
niños, por parte de la familia o las instituciones. Está más frecuentemente asociado con el trastorno de la
personalidad limítrofe y con el trastorno complejo por estrés postraumático.
FALTA DE RECUPERACIÓN EMOCIONAL ( RESILIENCIA; Soledad Santiago)
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VULNERABILIDAD EN EL TLP: bajo autoconcepto, dependencia, pensamiento dicotómico, esquemas cognitivos,
sentimiento crónico de vacío ( Soledad Santiago)
BECK Y FREEMAN
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EL TLP MANTIENE TRES SUPOSICIONES BÁSICAS QUE INFLUYEN NEGATIVAMENTE EN
CONDUCTA Y EMOCIONES:
El mundo es peligroso y malévolo
Soy débil y vulnerable
Soy inaceptable en esencia
Según la teoría de Beck, los supuestos básicos del individuo juegan un papel central, al influir en la
percepción e interpretación de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales.
En los pacientes con TLP se encuentran tres supuestos que parecen desempeñar un papel relevante en el
trastorno:
1) “El mundo es peligroso y malo”: esta creencia lleva al individuo a la conclusión que es peligroso bajar la
guardia, asumir riesgos, revelar la propia debilidad. Por lo cual aparece tensión, ansiedad crónica, actitud
de alerta.
2) “Soy impotente y vulnerable”: ante un mundo que es peligroso y malo hace que el individuo limite no sea
capaz de enfrentar con eficacia las exigencias de la vida cotidiana. Resolviendo esta situación tornándose
dependientes.
3) Pero la opción de ser dependiente se ve bloqueada por una tercera creencia “Soy intrínsecamente
inaceptable” lo que promueve conductas inadecuadas para evitar el rechazo
El dilema del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos de estar
relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin una fuente de seguridad, vacilan entre
la autonomía y la dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un pensamiento
dicotómico, con distorsiones cognitiva, que hacen que evalúen en categorías mutuamente
excluyentes, la experiencia vital.
ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS YOUNG Y SWIFT
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Esquemas inadaptados tempranos
Expresión posible

Abandono o perdida
Siempre estaré solo, nunca podré contar con
nadie

No merecer ser amado
Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si
realmente me conociera

Dependencia
No puedo valerme solo. Necesito a alguien en
quién pueda apoyarme.

Sometimiento, falta de individualización
Debo someter mis deseos a los deseos de los
otros, o ellos me abandonaran o atacaran.
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Desconfianza
La gente me hará daño, me atacaran, se
aprovecharán de mi, tengo que protegerme.

Autodisciplina inadecuada
No puedo controlarme o adoptar ninguna
disciplina

Miedo a perder el control emocional
Debo controlar mis emociones o sucederá algo
terrible

Culpa, castigo
Soy una mala persona merezco ser castigado

Privación emocional
Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades,
que vele por mí, que me cuide