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Dolor Neuropatico La presentación a través de los estados del dolor varía Dolor neuropático Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso (sistema periférico o nervioso central )1 Ejemplos Periférico • Neuralgia Posherpética • Neuralgia del trigémino • Neuropatía diabética periférica Neuropatía posquirúrgica central • Dolor post accid vasc cerebral Descriptores frecuentes 2 • Ardor • Hormigueo • Hipersensibilidad al tacto o frío Dolor mixto Dolor con componentes neuropáticos y nociceptivos Dolor nociceptivo Dolor causado por lesión a tejidos blandos (musculoesqueléticos, cutáneos o viscerales)2 Ejemplos Ejemplos • Lumbalgia con radiculopatía • Radiculopatía cervical • Dolor por cáncer • Síndrome del túnel carpal • Dolor debido a inflamación • Dolor en miembro después de una fractura • Dolor articular por osteoartritis • Dolor postoperatorio visceral 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada a los estímulos dolorosos. Dolor Entrada ascendente Modulación descendente Asta dorsal Tracto espinotalámico Ganglio de la raíz dorsal Trauma Nervio periférico Nociceptores periféricos Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003. Causas del dolor neuropático • Causas periféricas del dolor neuropático – Trauma – e.g. cirugía, atrapamiento neural, amputación – Desórdenes metabólicos – e.g. diabetes mellitus, uremia – Infecciones •Causas centrales del dolor neuropátivo – Accidente vascular cerebral (AVC) – Lesiones de la médula espinal – Esclerosis múltiple – Tumores – e.g. herpes zoster (erupciones en la piel), HIV – Toxinas – e.g. agentes quimoterapéuticos, alcohol – Trastornos vasculares – e.g. lupus eritematoso, poliarteritis nodosa – Deficiencias nutricionales – e.g. niacina, tiamina, piridoxina – Efectos directos del cáncer – e.g. metástasis, infiltrado Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (Eds) A clinical guide to neuropathic pain. 2000: Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964. Dolor neuropático Síndrome Dolor independiente del estímulo Síntomas M e c a n i s m o s Fisiopatología Tóxico Etiología Dolor evocado por el estímulo Comprensión Cáncer Con mediación inmunológica Traumátic o Infección metabólico Lesión nerviosa Adaptado de Woolf CJ y cols. Lancet 1999. Hereditario Isquémico Idiopático La prevalencia del dolor neuropático oscila de 6.0 a 7.7% en Europa 10 % de pacientes 9 % of patients 8 7.7% 7.5% 6.4% 7 6.0% 6 5 4 3 2 1 0 Reino Unido UK Francia France Alemania Germany Pacientes con lumbalgia axial con un componente neuropático incluídos en la encuesta Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey España Spain Prevalencia/ Incidencia del dolor neuropático – 20-24% de los diabéticos experimentan neuropatía diabética periférica1 dolorosa – 25-50% de los pacientes > 50 años con herpes zoster desarrollan neuralgia postherpética (≥3 meses después de haberse recuperado del brote)1 – Hasta un 20% desarrollan dolor posterior a la mastectomía2 – Un tercio de los pacientes con cáncer tiene dolor neuropático (solo o con dolor nociceptivo)3 – 7% de los pacientes con lumbalgia pueden tener dolor neuropático asociado4 1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8 3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 - 370 Signos y síntomas del dolor neuropático Signo/ síntoma Descripción (ejemplo) Síntomas espontáneos – Dolor espontáneo1 Ardor persistente, dolor intermitente similar a choque o punzada de lanza – Disestesias2 Sensaciones desagradables anormales, e.g. disparo, punzada de lanza, ardor – Parestesias2 Sensaciones anormales no desagradables, e.g. hormigueo Síntomas evocados por estímulos – Alodinia2 Respuesta dolorosa a estímulos no dolorosos e.g. calor, presión, golpe – Hiperalgesia2 Respuesta intensificada a estímulos dolorosos e.g. punzada, frío, calor – Hiperpatia2 Respuesta explosiva, retardada a cualquier estímulo doloroso % de respuestas % responses Descripciones de los síntomas reportados por los pacientes con dolor neuropático* ¿Cómo describiría usted el dolor? (n=1172) 25 20 15 10 5 Sh ar A p ch i B ng ur ni Pi n S ns ho g an ot in d ne g ed le R ad s ia tin g C ut ti Pr ng ic ki ng N um b D u B ur ll st in D g ril li C ra ng m p St ing ab b G ing na w in g ee p D La nc in at in g 0 *Incluye estados de dolor periférico, central y mixto Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey. Los médicos generales son cruciales en el manejo del dolor neuropático – Los médicos generales son cruciales en el manejo y tratamiento del dolor neuropático1 • La mayoría de los pacientes primero consultan a su médico general • Aproximadamente 50% de los pacientes son manejados por médicos generales • A pesar de la alta prevalencia de dolor crónico visto por los médicos generales, únicamente una pequeña proporción de todos los pacientes vistos por dichos médicos tienen dolor neuropático • Los médicos generales se enfrentan más al desafío de reconocer el dolor neuropático – Se requiere una mejor educación sobre el dolor 1. Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey EUROPEAN BURDEN OF ILLNESS SURVEY Selección al azar, estudio observacional, auto-reporte de la salud y el bienestar de los pacientes, experiencia del dolor, el uso de medicamentos y los problemas relacionadas con el tratamiento. La encuesta se realizó en 602 pacientes con dolor neuropático, condiciones de consulta por los médicos generales no especializados en dolor en 6 países europeos (Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España y Reino Unido). En total, 600 pacientes respondieron a la duración de su dolor neuropático. Los médicos reclutaron pacientes que presentaron una visita clínica regularmente programada. Los pacientes deben haber experimentado dolor neuropático debido a uno de los 10 estados de dolor neuropático, se define de estudio en los últimos 7 días. Los pacientes con dolor lumbar se excluyeron de la encuesta para asegurarse de que sólo los pacientes con dolor neuropático claramente definidos fueron incluidos. La edad media de la población de pacientes era de 63 años, con un 50% de los participantes ≥ 65 años de edad. igual número de hombres y mujeres fueron reclutados. CONCLUSIONES las personas con dolor neuropático sufren a menudo por largos períodos de tiempo. Dos tercios de los pacientes que participan en la encuesta (67%) había estado sufriendo de dolor neuropático por más de 1 año. 43% de los pacientes había estado sufriendo de dolor neuropático por más de 3 años Duración de las condiciones del dolor neuropático % of respondents 67% de los pacientes tuvo dolor neuropático por más de 1 año 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 N=600 43 24 16 17 33ato 66 77 ato12 12 35 13 13 to a 35 Months with neuropathic pain Meses con dolor neuropático 36+ La ansiedad y la depresión son prevalentes en el dolor crónico • Ansiedad • 283 pacientes evaluados en centros para el dolor1 – 63% con síntomas de ansiedad significativos (DSM-III) – 56% con síntomas depresivos significativos (DSM-III) • Depresión • 71 pacientes con lumbalgia crónica2 – 44% con depresión mayor, 11% menor (SADS-L) 1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197 2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287 Revisión del dolor neuropático: Resumen – El dolor neuropático es una condición compleja: • La prevalencia puede ser reportada incorrectamente • El diagnóstico puede ser difícil • Puede estar asociado con dolor debilitante • A menudo asociado con alteraciones en el sueño, ansiedad y depresión • A menudo asociado con discapacidad y disminución en la calidad de vida – Tratamientos actuales para el dolor neuropático: • A menudo apoyados por evidencias variables • Pueden ser sin efecto o pobremente tolerados – Es conveniente mejorar la comprensión de los médicos y nuevas opciones de tratamiento Definiendo el dolor •¿Qué es el dolor? •“Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño.” •Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) 1994 Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. Clasificaciones del dolor Agudo Duración Crónico Nociceptivo Fisiopatología Neuropático La continuación del dolor1 Insulto Tiempo hasta la resolución Dolor agudo Dolor crónico <1 mes 3-6 meses • Daño tisular usualmente obvio • Aumento en actividad del sistema nervioso • El dolor se resuelve con la curación • Sirve como una función protectora • Dolor por 3-6 meses o más2 • Dolor más allá del período de curación esperado2 • Usualmente no tiene ninguna función protectora3 • Deteriora la salud y el funcionamiento3 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996. Definiciones de la IASP: Dolor neuropático periférico y neuropático central Dolor neuropático Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso central Dolor neuropático periférico Dolor neuropático central Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso periférico Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso central Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. La presentación entre los estados del dolor varía Dolor neuropático Dolor mixto Dolor nociceptivo Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso (sistema periférico o nervioso central1 Dolor con componentes neuropáticos y nociceptivos Dolor causado por lesión a tejidos corporales (musculoesqueléticos, cutáneos o viscerales)2 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 Desarrollo del dolor neuropático Síndrome Síntomas Dolor neuropático Dolor espontáneo Mecanismos Fisiopatología Etiología Dolor evocado por los estímulos Metabólico Traumático Isquémico Tóxico Hereditario Infeccioso Compresión Inmuno relacionado Daño nervioso Woolf and Mannion. Lancet 1999;353:1959-64 Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo es una respuesta fisiológica apropiada al estímulo doloroso Dolor Entrada ascendente Modulación descendente asta dorsal Tracto espinotalámico Ganglio de la raíz dorsal Trauma Nervio periférico Nociceptores periféricos Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003. Tipos de fibras involucrados en el dolor neuropático – Fibras Aβ • Diámetro grande, mielinizadas, velocidad de conducción rápida • Mecanorreceptores activados normalmente por estímulos mecánicos no nocivos (tacto) – Fibras Aδ • Diámetro grande, mielinizadas, velocidad de conducción intermedia • Normalmente activadas por estímulos nocivos (transmiten dolor agudo) – Fibras C • Diámetro pequeño, no mielinizadas, velocidad de conducción lenta • Normalmente activadas por estímulos nocivos (responsables por dolor secundario, normalmente ardor, dolor constante) – En el dolor neuropático las sensaciones anormales pueden ser transmitidas a lo largo de las fibras Aβ , Aδ o C Dworkin Clin J Pain. 2002;18:343-349 Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 Dolor neuropático: Mecanismos fundamentales •Mecanismos periféricos – Hiperexcitabilidad de la membrana • Descargas ectópicas – Sensibilización periférica •Mecanismos centrales – Hiperexcitabilidad de la membrana • Descargas ectópicas – Fenómeno “Wind up” – Sensibilización central – Supersensivilidad por denervación – Pérdida de controles inhibitorios Attal N et al. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24. Woolf CJ et al. Lancet. 1999;353:1959-1964. Roberts et al. In Casey KL (Ed). Pain and central nervous system disease. 1991 Mecanismos Centrales Dolor neuropático Fenómeno “Wind-up” Descargas aferentes repetitivas en las fibras-C inducen a descargas en las neuronas del asta dorsal en frecuencias progresivamente mayores Estímulos Estímulos Fibras nerviosas aferentes primarias Neuronas del asta dorsal Signos y síntomas del dolor neuropático Definiciones de la IASP Término del dolor Definición Alodinia Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a la estimulación que normalmente sería dolorosa Hiperalgesia Un aumento en la respuesta a un estímulo que es normalmente doloroso Hiperestesia Aumento en la sensibilidad a la estimulación, excluyendo sentidos especiales Hiperpatía Un síndrome doloroso caracterizado por una reacción dolorosa anormalmente a un estímulo, especialmente un estímulo repetitivo, así como un aumento en el umbral Hipoalgesia Reducción del dolor en respuesta a un estímulo normalmente doloroso Hipoestesia Reducción en la sensibilidad a la estimulación, excluyendo los sentidos especiales Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212. IASP = Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Signos y síntomas sensoriales positivos y negativos del dolor neuropático Signos y síntomas sensoriales positivos • Disestesias • Parestesias • Dolor espontáneo* • Dolor evocado por Signos y síntomas sensoriales negativos • Pérdida / deterioro de calidad sensorial • Insensibilidad y disminución en la sensación estímulos Los cambios sensoriales y el dolor pueden coexistir *También conocido como dolor independiente de los estímulos Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. Fisiopatología del dolor neuropático: Resumen – El dolor neuropático es iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso • Periférico o central en origen – El dolor neuropático periférico a menudo puede coexistir con dolor nociceptivo – Los mecanismos periféricos y centrales median el dolor neuropático independiente de la etiología – Caracterizado por síntomas positivos y negativos • Compartidos entre los estados del dolor neuropático Desafíos en el diagnóstico del dolor neuropático – Sintomatología diversa1 – Mecanismos múltiples1 – Dificultades en la comunicación y comprensión de los síntomas • Los pacientes pueden encontrar difícil articular sus síntomas claramente • Los médicos pueden encontrar difícil interpretar parte de la terminología que los pacientes utilizan para describir sus síntomas – Respuesta variable al tratamiento2 1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-64 2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-3 Condiciones de la duración del dolor neuropático % de los que respondieron % of respondents 67% de los pacientes tuvieron dolor neuropático por más de 1 año 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 N=600 43 24 16 17 33 ato66 12 77 to a 12 13 13toa 35 35 Months with neuropathic pain Meses con dolor neuropático Data on file, Pfizer Inc. European Survey in Painful Neuropathic Disorders 36+ Prevalencia/Incidencia del dolor neuropático en diferentes condiciones – 20-24% de los diabéticos experimentan DPN1 dolorosa – 25-50% de los pacientes >50 años con herpes zoster desarrollan neuralgia postherpética (≥3 meses después de la curación del brote)1 – Hasta 20% desarrollan dolor postmastectomía2 – Un tercio de los pacientes con cáncer tienen dolor neuropático (solo o con dolor nociceptivo)3 – 7% de los pacientes con lumbalgia pueden tener dolor neuropático asociado4 1. Schmader. Clin J Pain. 2002;18:350-4. 2. Stevens et al. Pain. 1995;61:61-8 3. Davis and Walsh. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21(2):137-42. 4. Deyo and Weinstein. NEJM 2001;344(5):363 - 370 Necesidades sin satisfacer en el manejo del dolor neuropático – El diagnóstico es a menudo desafiante • Los mecanismos implicados son complejos • Variabilidad de los síntomas a través de los pacientes y a través de los estados del dolor – Reconocimiento y manejo de condiciones comórbidas pueden ser pasadas por alto – La selección de opciones de tratamiento puede ser subóptima Harden and Cohen. J Pain Symptom Manage. 2003;25 (5S)S12-S17 Las comorbilidades se agregan al desafío médico en el dolor neuropático Interrelación entre el dolor, sueño y ansiedad/depresión Dolor Deterioro Funcional Ansiedad y depresión Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27 Alteraciones en el sueño Pacientes con dolor neuropático periférico experimentan síntomas comórbidos significativos Difficulty sleeping Dificultad para dormir Lackde ofenergía energy Falta Drowsiness Somnolencia Concentration difficulties Dificultades en la concentración Depression Depresión Anxiety Ansiedad Poor appetite Pobre apetito 0 10 20 30 40 50 60 with to very severe (n=126) %%depatients pacientes conmoderate molestia moderada a muy discomfort severa (n = 126) Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389 70 La ansiedad y la depresión son frecuentes en el dolor crónico • Ansiedad • 283 pacientes evaluados en centros de dolor1 – 63% con síntomas de ansiedad significativos (DSM-III) – 56% con síntomas depresivos significativos (DSMIII) • Depresión • 71 de los pacientes con lumbalgia crónica2 – 44% con depresión mayor, 11% con menor (SADS-L) 1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197 2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287 Los pacientes con neuralgia postherpética tienen un deterioro significativo en el sueño, estado de ánimo y actividad Magnitud del deterioro en el inventario modificado breve del dolor (n=385) relacionado con el dolor 50 Moderado Moderado Moderate 45 Severo Severe % of respondents 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sleep Sueño Moderado: 4-6; Severo: 7-10 Data on file, Pfizer Inc. Elderly PHN Survey Mood Estado de ánimo General activities Actividades generales Condiciones médicas crónicas comórbidas* entre los pacientes con trastornos neuropáticos dolorosos Convulsiones Convulsiones Seizures Other mental Otros de saludhealth mental Insuficiencia renal Renal failure Depression Depresión Insuficiencia cardiaca congestiva CHF Enfermedad pulmonar obstructiva crónica COPD Enfermedad cardiaca coronaria CHD Diabetes Diabetes 0 5 10 15 20 25 ofpacientes patients (n=55,686) %%de (n = 55.686) *Con base en los reclamos del cuidado de la salud Berger et al J Pain. 2004;5(3):143-149 30 35 El dolor neuropático está asociado con un deterioro significativo en la calidad de vida y funcionamiento Los pacientes con dolor neuropático periférico tienen una calidad de vida significativamente deteriorada en comparación con la población general Swedish general population Población general sueca (n =(n=8930) 8930) Study population (n=126) Población de estudio (n = 126) Mean SF-36 score 100 80 60 40 20 Meyer-Rosenberg et al. Eur J Pain. 2001;5:379-389 M th ea l H en t al ot Em e R ol ci al Fu n ct io na l io n lit y ta Vi So lth Pa G en ily B od ys Ph e R ol er al H ea l ic a n io un ct al F Ph ys ic in 0 Médicos generales: Papel crucial en el diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático Los médicos generales juegan un papel crucial en el manejo continuo del dolor neuropático ¿Qué tipo de médico ve usted primero, qué tipo de médico es más responsable para tratar el dolor que usted le ha descrito? 100% Otro Other Especialista en medicina del dolor Pain Med. Specialist Neurocirujano Neurosurgeon Surgeon Cirujano Reumatólogo Rheumatologist Especialista en cuidado paleativo Palliative care specialist Neurologist Neurólogo Cirujano ortopédico Orthopaedic surgeon Médico general GP % of patients 80% 60% 40% 20% 0% Primer doctor visto 1st doctor seen (n=1056) Current doctor Doctor actual (n=1056) Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey Mediana Median # Médicos vistos MDs seen =2 =2 Visitas Visits el in año last pasado year = 3= 3 neuropático con dolor pacienteswith de patients % of neuropathic pain Los médicos generales juegan un papel crucial en el manejo continuo del dolor neuropático Porcentaje de todos los pacientes encuestados en total (n = 1056) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75% GPgeneral first Médico primer doctorseen visto doctor 54% 46% 25% 29% Referido Médico general GP refers to Referred Never Nunca nuevamente refiere a specialist back to GPa referred Referido to a médico general especialista especialista by porspecialist especialista specialist Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey GP currently Médico general managing actualmente painel dolor maneja Los médicos generales son cruciales en el manejo del dolor neuropático – Los médicos generales son cruciales en el manejo y tratamiento del dolor neuropático1 • La mayoría de los pacientes primero ven a sus médicos generales • Aproximadamente 50% de los pacientes son manejados por médicos generales • A pesar de la alta prevalencia del dolor crónico visto por los médicos generales, únicamente una pequeña proporción de todos los pacientes que son vistos por médicos generales tienen dolor neuropático • Los médicos generales se enfrentan más al desafío de reconocer el dolor neuropático – Es necesario mejorar la educación sobre el dolor 1. Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey Los pacientes buscan tratamiento, pero continúan experimentando dolor La mayoría de los pacientes con dolor neuropático han hablado con su médico sobre su dolor Han vistodoctor a un médico Saw No han visto a un médico Did NOT see doctor Cancer Cáncer(n=47) (n = 47) Dolor central (n = 92) Central pain (n=92) HIV (n=37) Virus Inmunod. Humana (n = 37) Compression Compresión(n=28) (n = 28) Buscan cuidado Reino Unido = 83% Francia = 93% Alemania = 88% España = 93% Focal(n=53) (n = 53) Focal Dolor radicular espalda (n = 181) Radicular back (n=181) DPN (n=38) Neuropatía diabética periférica (n = 38) Mecanismo desconocida/múltiple (n = 147) Unknown/multiple mech (n=147) DolorAxial axial espalda (n = 534) back (n=534) 11% Total (n=1172) (n = 1172) Total 0% 20% 40% 60% % of patients % de pacientes 80% ¿Ha conversado usted con su médico sobre el dolor que describió? Data on file. Pfizer Inc. Neuropathic Pain Patient Flow Survey 100% El dolor neuropático es tratado subóptimamente Tratamientos actuales: Puntos de vista de los expertos “Un número relativamente grande de pacientes con dolor neuropático fracasan en descubrir el alivio adecuado con las prácticas existentes debido al efecto límite de los medicamentos disponibles; estos pacientes a menudo desarrollan una comorbilidad significativa con un impacto considerable sobre su calidad de vida” Smith y Sang. Eur J Pain.2002:6(suppl B):13-18 “No podemos proveer un tratamiento adecuado para un amplio número de pacientes con dolor neuropático establecido” Taylor BK. Pain and Headache Rep. 2001;5:151-161 medicamentos de prescripción entre los pacientes tratados por dolor neuropático Los medicamentos con eficacia establecida representan una pequeña proporción de Rx Todos los otros 2% Anticonvulsivantes 13% Anestésicos locales 6% Tranquilizantes 9% Estabilizadores estado de ánimo/ antidepresivos 4% Opiáceos 4% analgésicos no narcóticos 21% AINES (incl. COX-II) 41% Información mundial sobre Rx del IMS en el 4Q del 2003 (n = 143 millones de Rx) Carga económica del dolor neuropático •Pacientes – Costo del medicamento – Costo del cuidado – Pérdida de ganancias •Encargados de cuidado – Pérdida de ganancias – Costo del cuidado •Sociedad – Ausentismo – Disminución en la productividad laboral • Proveedores del cuidado de la salud – Costos de los pacientes internados – Costos de los pacientes ambulatorios – Costos del medicamento Dolor neuropático: el desafío Resumen – La prevalencia neuropática puede ser reportada incorrectamente – El diagnóstico puede ser desafiante para los médicos • Los médicos generales son los que más se enfrentan al desafío, incluso son cruciales en el manejo del dolor neuropático – Las condiciones comórbidas son prevalentes • Signos y síntomas de ansiedad, depresión, alteración en el sueño – El dolor neuropático está asociado con un deterioro funcional significativo y en la calidad de vida – El tratamiento actual es subóptimo • Tratamientos basados en evidencias (e.g. medicamentos • antiepilépticos, antidep. tricícl.) no siempre prescritos Algunos pacientes no responden a medicamentos antiepilépticos ni antidep. tricícl. Eficacia de Pregabalina en el dolor neuropático periférico Tasas de los que respondieron (50% de reducción en el dolor)* entre 10 ensayos clínicos de dolor neuropático periférico 60 patients %%deofpacientes 50 ***P 0.001 vs. placebo *** 47% 40 *** 30 *** 20 26% 34% 19% 10 0 Placebo (n=830) 150 (n=425) 300 (n=495) 600 (n=582) Dosis de pregabalina (mg/día) *50% de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final en neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética Data on file, Pfizer Inc Tasas altas de los que respondieron ( 30% reducción)* entre los 10 ensayos clínicos de dolor neuropático 80 70 ***P0.001 vs. placebo *** deofpacientes %% patients 60 60% *** 50 51% *** 40 40% 30 30% 20 10 0 Placebo (n=830) 150 (n=425) 300 (n=495) 600 (n=582) Dosis de pregabalina (mg/día) 30% de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final en neuropatía diabética periférica y neuralgia postherpética Data on file, Pfizer Inc Dolor neuropático periférico: Análisis continuo de los que respondieron* 100 Pregabalina 600 mg/día Pregabalina 300 mg/día Pregabalina 150 mg/día Placebo 90 80 %%de patients ofpacientes 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 % de reducción en el dolor desde el período inicial * % de reducción en la puntuación del dolor desde el período inicial hasta el punto final Data on file, Pfizer Inc (9 estudios de dosis fija combinados) 90 100 Mean SF-36 endpoint score Puntuación media en el criterio de evaluación final de la SF-36 en dolor neuropático periférico: Puntuaciones medias de la SF-36 en el punto final a través de10 ensayos Placebo (n=784) Pregabalin Pregabalina150 150mg/day mg/día(n=402) (n=402) Pregabalin 300 mg/day Pregabalina 300 mg/día(n=453) (n=453) Pregabalin Pregabalina600 600mg/day mg/día(n=546) (n=546) 90 80 * P<0.05 vs. placebo 70 *** 60 * ** * * * 50 *** * ** ** 40 30 20 10 0 Limitación Función Physical Limitación Función el rol la función function social física en en físico física Data on file, Pfizer Inc Bodily Dolor pain corporal Rol Mental Vitality Percepción General Salud Emotional Vitalidad health role health mental emocional generad perception de la salud Alivio efectivo del dolor en neuropatía diabética periférica y neuralgia Neuropatía diabética periférica Neuralgia posthepérica postherpética Placebo (n=467) 150 (n=175) 300 (n=265) 600 (n=427) 0 -1 -2 ** *** -3 *** -4 **P<0.01, ***P<0.001 vs. placebo -5 Puntación media del dolor en el período inicial ~ 6.5 Dosis de pregabalina (mg/día) Mean change from período inicial el baseline desde medio Cambio Mean change from baseline el período inicial desde medio Cambio Dosis de pregabalina (mg/día) Placebo (n=361) 150 (n=250) 300 (n=230) 0 -1 -2 *** *** *** -3 -4 ***P<0.001 vs. placebo -5 Puntación media del dolor en el período inicial ~ 6.6 Pacientes con neuropatía diabética periférica de 6 estudios, pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados Data on file, Pfizer Inc 600 (n=154) Pregabalina efectiva en neuropatía diabética periférica entre los estudios: diferencia en la puntuación media del dolor (intervalo de confianza de 95% ) de placebo en el criterio de evaluación Diferencia media (IC 95%) Estudio 1 1 2 3 4 5 0 -1 * * * * * -2 -3 150 600 (n=79) (n=82) 300 600 (n=81) (n=81) 600 (n=86) 300 (n=75) Dosis de pregabalina (mg/día) *P<0.05 vs. placebo Data on file, Pfizer Inc 150 300 600 (n=96) (n=96) (n=98) Reducción efectiva en la interferencia del sueño relacionada con el dolor en neuropatía diabética periférica inicial el período desde Cambio Meanmedio change from baseline Placebo (n=466) Dosis de pregabalina (mg/día) 150 (n=175) 300 (n=265) 600 (n=427) 0 -1 -2 -3 ** *** *** -4 **P<0.01, ***P<0.001 vs. placebo -5 Puntuación media de interferencia en el sueño en el período inicial ~ 5.4 Pacientes con neuropatía diabética periférica de 6 estudios combinados Data on file, Pfizer Inc Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética entre los estudios: Diferencia en la puntuación media del dolor (95% IC) desde placebo hasta el criterio de evaluación Diferencia media (95% IC) Estudio 1 1 2 3 4 0.5 0 -0.5 * -1 * -1.5 * * * * -2 -2.5 -3 150 (n=82) 150 300 (n=81) (n=76) 600 (n=88) 150 300 600 (n=87) (n=98) (n=88) Dosis de pregabalina (mg/día) *P<0.05 vs. placebo Data on file, Pfizer Inc Alivio efectivo del dolor en neuralgia postherpética Placebo (n=361) Dosis de pregabalina (mg/día) 150 (n=250) 300 (n=230) 600 (n=154) Mean change from baseline 0 -1 -2 *** *** *** -3 -4 ***P<0.001 vs. placebo -5 Puntuación media del dolor desde el período inicial ~ 6.6 Pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados Data on file, Pfizer Inc Reducción efectiva en la interferencia del sueño relacionada con el dolor en neuralgia postherpética Placebo (n=361) Dosis de pregabalina (mg/día) 150 (n=250) 300 (n=230) 600 (n=154) Mean change from baseline 0 -1 -2 *** *** *** -3 -4 ***P<0.001 vs. placebo -5 Puntuación media de la interferencia del sueño en el período inicial ~ 4.7 Pacientes con neuralgia postherpética de 5 estudios combinados Data on file, Pfizer Inc Eficacia de pregabalina demostrada en 8 estudios de dolor neuropático periférico Dosis de pregabalina (fija) Estudio # Neuropatía diabética periférica 014 (TID) 029 131 040 149 (TID) (TID) (TID) (BID) 150 mg/día 300 mg/día 600 mg/día Neuralgia postherpética 030 127 045 196 (TID) (TID) (TID ) (BID) Neuropatía diabética periférica/ neuralgia postherpética = no significativo = P<0.05 en el criterio de evaluación primario del dolor 155 (BID)* Data on file, Pfizer Inc *Dosis flexible de pregabalina de 150-600 mg/día también significativamente superior a placebo Criterios de evaluación secundarios positivos frente a Placebo en estudios de dolor neuropático periférico con 150 dosis fija Estudio # mg/día 300 mg/día 600 mg/día Neuropatía diabética periférica 014 (TID) PGIC CGI C Sueñ o SFMPQ PGIC CGIC Sueñ o SFMPQ 029 (TID) 131 (TID) 040 (TID) 149 (BID) PGIC CGIC Sueñ o SFMP Q Neuralgia postherpética 030 (TID) 127 (TID) 045 (TID) 196 (BID) Neuropatía diabética periférica /Neuralgia postherpética = No significativo = P<0.05 155 (BID) Sueño= Interferencia de sueño. SF-MPQ = VAS del dolor Data on file, Pfizer Inc Eficacia de pregabalina en el dolor neuropático periférico Resultados de los estudios claves en neuralgia postherpética del dolor en la puntuación mediochange Cambio Mean in pain score Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética : Alivio rápido y sostenido del dolor *P<0.05 de pregabalina vs. placebo semanas 1-8 *P<0.05 cada each dosis pregabalin dose vs. placebo weeks 1-8 0 * -1 * * * * * -2 * * * * * * * * * 6 7 8 Placebo(n=81) (n = 81) Placebo Pregabalina mg/día (n = 81) Pregabalin 150150 mg/day (n=81) Pregabalina 300 mg/día (n = 76) Pregabalin 300 mg/day (n=76) -3 * -4 0 1 2 3 4 5 Week Semana La puntuación media en el período inicial fue de 6.6 – 7.0 Data on file, Pfizer Inc Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética : Alivio rápido y sostenido del dolor del dolor Puntuación Meanmedia pain score 10 Placebo(n=84) (n = 84) Placebo *P0.01 vs. placebo 8 Pregabalin 600 mg/day (n=89) Pregabalina 600 mg/día (n = 89) 6 4 * * * * * * * 3 4 5 6 7 2 * * 0 0 1 2 Semanas Weeks Dworkin et al. Neurology, 2003;60:1274-1283 8 9 Final Pregabalina efectiva en neuralgia postherpética: Alivio rápido del dolor Días 10 Placebo Placebo Pregabalin Pregabalina Placebo Placebo Pregabalin Pregabalina * * 8 8 6 * 4 * * * * * Mean pain score dolor media Puntuación Mean pain del score Semanas 10 6 4 * * * * * 6 7 2 2 * *P<0.01 vs. placebo *P<0.01 vs. placebo 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Día Day Dosis de pregabalina 150 mg/día 7 0 1 2 3 4 5 Semana Week 300 mg/día Dworkin et al. Neurology, 2003;60:1274- 600 mg/día 8 Estudio de 13 semanas en neuralgia postherpética: Antecedentes • Tratamiento del estudio – Pregabalina 150, 300 y 600 mg/día frente a placebo • Dosis de 600 mg estratificada de acuerdo con CLcr (300 mg/día con CLcr 30–60 mL/min; 600 mg/día con CLcr 60 mL/min) Dosificación BID Tratamiento de 13 semanas, 1 semana con escala de dosis, dosis aleatorizada durante 12 semanas – Analgésicos concomitantes permitidos (estables previos al estudio y durante el estudio, excluyendo anticonvulsivantes) – – • • Características del período inicial – – – – – 366 pacientes tratados Edad media = 71 años (18-92) Duración media de PHN = 3.5 años Puntuación media del dolor en el período inicial (SD) = 6.7 (1.5) 53% con analgésicos concomitantes • 23% paracetamol, 12% amitriptilina, 6% tramadol Data on file, Pfizer Inc Estudio en neuralgia postherpética : Mejoría temprana y sostenida en el dolor 10 Placebo (n=93) Pregabalina 150 mg/día = 87) Pregabalin mg/day(n(n=87) Pregabalin mg/day(n(n=98) Pregabalina 300 mg/día = 98) Pregabalina 600 600 mg/día = 88) Pregabalin mg/day(n(n=88) Mean pain score 8 6 ** 4 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** **P<0.01 cada dosis de pregabalina vs. 2 placebo Semanas 1-13 y punto final 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Week Semana Data on file, Pfizer Inc 9 10 11 12 13 Final 14 Eficacia de pregabalina en el dolor neuropático periférico Resultados de estudios clave de neuropatía diabética periférica Pregabalina efectiva en neuropatía diabética periférica: Reducción rápida del dolor Placebo (n=97) 10 8 Mean pain score Pregabalin Pregabalina 75 75 mg/day mg/día (n(n=77) = 77) *P<0.001 vs. placebo Pregabalin Pregabalina 300 300 mg/day mg/día (n(n=81) = 81) Pregabalin Pregabalina 600 600 mg/day mg/día (n(n=82) = 82) 6 * * 4 * * * * * * * * 3 4 5 * * 2 0 0 1 2 Week Semanas Lesser et al. Neurology. 2004: In Press 6 Final Estudio en neuropatía diabética periférica: Mejoría en el dolor y reducción en la interferencia del sueño relacionado con el dolor Dolor Interferencia del sueño 10 10 *P 0.001 vs. placebo Mean score 8 6 * * 4 * * * * * * * * * * media Puntuación Mean score *P 0.001 vs. placebo 8 6 * 2 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Final Semana Week Placebo (n=97) mg/day 300 mg/día Pregabalin Pregabalina 300 (n(n=81) = 81) Lesser et al. Neurology. 2004: In Press * 4 0 1 * * 2 * * * * * * * * 3 4 5 Semana Week Pregabalina75 75mg/day mg/día (n = 77) (n=77) Pregabalin Pregabalin Pregabalina600 600 mg/day mg/día (n(n=82) = 82) Final 6 Pregabalina en neuropatía diabética periférica : Mejoría rápida del dolor y en la interferencia del sueño relacionada con el dolor Dolor Interferencia del sueño 10 10 *P<0.01 vs. placebo *P<0.01 vs. placebo 8 Mean score Mean score 8 6 4 * * * * * * * * 6 4 * 2 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Final 9 Semana Week Placebo (n=70) Pregabalina 300mg/day mg/día(n=76) (n = 76) Pregabalin 300 Rosenstock et al. Pain.2004;110:628-38 0 * * * * * * * 3 4 5 6 1 2 Week Semana 7 * * 9 8 Final Eficacia de pregabalina en el dolor neuropático periférico Resultados del estudio clave de dosis flexible en neuropatía diabética periférica/neuralgia posherpética Estudio de dosis flexible en neuropatía diabética periférica/neuralgia posherpética: antecedentes Tratamiento del estudio – 2 brazos de dosis de pregabalina frente a placebo • Dosis fija de 600 mg/día • Dosis flexible de 150-600 mg/día (inicio con 150 mg, ajuste semanal en la dosis) – 12 semanas, a doble ciego, aleatorizado – Dosificación BID con una fase de dosis flexible de 4 semanas en un brazo – Pacientes con neuropatía diabética periférica/neuralgia posherpética – No se permitieron analgésicos concomitantes • Características del período inicial • Total aleatorizado y tratados n = 329 (~70% con neuropatía diabética periférica y ~30% con neuralgia posherpética) • 54% de hombres, edad media = 62 años (26-87) • Puntuación media del dolor en el período inicial (SD) = 6.7 (1.6); neuropatía diabética periférica y neuralgia posherpética similares Data on file, Pfizer Inc del dolor en la puntuación medio Cambio Mean change in pain score Estudio de dosis flexible en neuropatía diabética periférica/ neuralgia posherpética: mejoría rápida y sostenida del dolor 0 Placebo (n=62) Pregabalin 150 150-600 (n=139) Pregabalina – 600mg/day mg/día (n = 139) Pregabalina 600 mg/día = 128) Pregabalin mg/day(n(n=128) -1 * -2 * * ** -3 ** ** * * 5 6 -4 0 1 2 3 4 ** 7 Week Semana La puntuación media del dolor en el periodo inicial fue 6.7 Data on file, Pfizer Inc ** ** ** ** ** 8 9 10 11 12 *P<0.05 150-600 mg/día *P<0.05 600 mg/día vs. placebo Estudio de dosis flexible en neuropatía diabética periférica/ neuralgia posherpética: reducción rápida y significativa del dolor e interferencia del sueño relacionada con el dolor Interferencia del sueño 10 10 8 8 Mean score media Puntuación Mean score Dolor 6 * 4 * 2 * * 6 4 * * * * * * * * * * 0 2 * * * * 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final 13 1 2 3 * * 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Final 13 Week Semana Pregabalina 150-600 150 – 600mg/day mg/día (n(n=139) = 139) Pregabalin * P<0.05 600 mg/día vs. placebo * P<0.05 150-600 y 600 mg/día vs. placebo Data on file, Pfizer Inc * * 0 Week Semana Placebo (n=62) * * Pregabalina 600 600 mg/día (n (n=128) = 128) Pregabalin mg/day Dosificación BID y TID similarmente efectiva en dolor neuropático periférico del dolor Puntuación Mean media pain score Por régimen de dosificación de pregabalina 10 BID TID 8 6 4 2 0 0 1 2 Week Semana BID = dos veces al día; TID = tres veces al día Data on file, Pfizer Inc 3 4 5 Eficacia de la pregabalina en el dolor neuropático periférico Resultados a largo plazo de los estudios de extensión de diseño abierto Estudios de extensión de diseño abierto en neuropatía diabética periférica/ neuralgia posherpética – Extensión de diseño abierto donde ingresaron: • 80% (1233/150) tratados con pregabalina a doble ciego • 82% (632/775) tratados con placebo a doble ciego – Pacientes que completaron la VAS de la SF-MPQ del dolor a intervalos regulares – Dosificación flexible de pregabalina permitida; 150-600 mg/día • La dosis más comúnmente seleccionada fue de aproximadamente 300 mg/día • La dosis media aproximada fue de 420 mg/día en pacientes tratados por ≥60 semanas (n = 656) Mean SF-MPQ pain Vas score Eficacia de la pregabalina en el dolor neuropático periférico sostenido con el tratamiento a largo plazo* 70 60 Doble Flexible-dose open-label pregabalin (150-600 mg/day) Dosis flexible de pregabalina de diseño abierto (150 – 600 mg/día)) ciego 50 40 30 20 10 0 DobleDB ciego Final endpoint Dosis asignadas durante el tratamiento a doble ciego antes de que todos los pacientes recibieran la dosis flexible, pregabalina de diseño abierto Data on file, Pfizer Inc 3 6 Meses Months Placebo Pregabalina 300 mg/día 9 12 Pregabalina 150 mg/día Pregabalina 600 mg/día *Pacientes tratados por lo menos 1 año (n=217) Eficacia de pregabalina en el dolor neuropático periférico: Conclusiones – Eficacia de la pregabalina demostrada en 8 estudios a doble ciego • Rango de dosis terapéutica de 150-600 mg/día – Reducción significativa del dolor tan pronto como en una semana y sostenida durante el curso del tratamiento • Mejoría clínicamente significativa – Tasas altas de los que respondieron a través de los estudios clínicos – Eficacia sostenida a largo plazo en estudios de diseño abierto ≥ 1 a ño – Reducción significativa en la interferencia del sueño relacionada con el dolor tan pronto como en una semana – Los pacientes reportaron una mejoría general significativa en la Impresión Global de Cambio del Paciente (PGIC) Estudios a doble ciego, controlados en el análisis combinado de tolerabilidad: Revisión – Información de 10 estudios del dolor neuropático controlados con placebo • 6 neuropatía diabética periférica: duración 5-12 semanas • 4 neuralgia postherpética: duración 5-12 semanas • Fecha fija de corte para la inclusión de la información en la base de datos combinada, 28 de junio del 2002 – Estudios completados recientemente no incluidos: estudios en neuralgia postherpética de 13 semanas y 12 semanas en neuralgia postherpética / neuropatía diabética periférica – Rango de dosis terapéutica: pregabalina en dosis de 150, 300 y 600 mg/día – Eventos adversos emergentes del tratamiento observados o reportados espontáneamente Data on file, Pfizer Inc Tasas bajas de suspensión entre los estudios de dolor neuropático periférico Total Total Adverse event Evento adverso Pregabalina(n=1556) (n = 1556) Pregabalin Lack Faltaof deefficacy eficacia Placebo (n=764) Non-compliance Sin cumplimiento Other Otro 0 10 20 30 % of de patients pacientesdiscontinued suspendidos Data on file, Pfizer Inc 40 50 Eventos adversos‡ más frecuentes en estudios de dolor neuropático periférico (% de pacientes) Placeb o (n=76 4) Dosis de pregabalina (mg/día) 150 (n=427) 300 (n=509) 600 (n=459) Todas las dosis de pregabalina combinadas Incidenc Suspensió ia n (n=1556 (n=1556) ) Mareos 6.4 13.3 25.5 29.6 21.7* 3.1 Somnolencia 3.8 9.8 15.9 17.6 13.8* 2.6 Edema periférico 1.8 5.2 12.0 13.5 9.5* 0.8 Infección 4.8 6.6 7.1 3.9 6.2 0.1 Boca seca 1.8 4.7 5.3 8.1 5.9* 0.3 ‡ Aquellos que ocurrieron en ≥5% de los paciente tratados con pregabalina y con una frecuencia más alta con pregabalina que con placebo * P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo Data on file, Pfizer Inc Eventos adversos‡ más frecuentes y suspensiones en los estudios de dolor neuropático periférico (% de pacientes) Placebo (n=764) Pregabalina (n=1556) Incidencia Suspendieron Incidencia Suspendieron Mareos 6.4 0.3 21.7* 3.1 Somnolencia 3.8 0.1 13.8* 2.6 Edema periférico 1.8 0.1 9.5* 0.8 Infección 4.8 0.1 6.2 0.1 Boca seca 1.8 0.1 5.9* 0.3 * P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo ‡ Aquellos que ocurrieron en ≥5% de los pacientes tratados con pregabalina y con una frecuencia más alta con pregabalina que con placebo Data on file, Pfizer Inc Tasa baja de suspensión debido a eventos adversos‡ más frecuentes en los estudios de dolor neuropático periférico (% de pacientes) Dosis de pregabalina (mg/día) ‡ Placebo (n=764) 150 (n=427) 300 (n=509) 600 (n=459) Todos (n=1556) Mareos 0.3 2.3 2.6 5.7 3.1 Somnolencia 0.1 1.2 2.8 4.6 2.6 Edema periférico edema 0.1 0.5 1.2 1.1 0.8 Infección 0.1 0 0.2 0.2 0.1 Boca seca 0.1 0 0 0.9 0.3 Las suspensiones debidas a eventos adversos ocurrieron en >5% de los pacientes tratados con pregabalina y con una frecuencia mayor con pregabalina que con placebo Data on file, Pfizer Inc Eventos adversos más frecuentes en todos los ensayos controlados‡ (% de pacientes) Placebo (n=2290) Dosis de pregabalina (mg/día) 150 (n=1077) 300 (n=1100) 600 (n=1738) Todas las dosis combinadas de pregabalina Incidencia Suspensión (n=5232) (n=5232) Mareos 8.7 15.1 30.0 35.6 29.1* 4.0 Somnolenci a 7.8 13.4 21.4 28.3 22.6* 3.5 Boca seca 3.4 5.4 6.9 10.8 9.1* 0.4 Infección 7.8 8.0 7.5 6.0 8.1 <0.1 Astenia 5.2 6.0 5.8 9.3 7.3* 0.9 Ambliopía 2.1 4.4 5.8 9.0 6.5* 0.7 Edema periférico 1.4 3.8 8.3 7.0 5.6* 0.5 Pensamient o anormal 1.6 2.3 2.9 8.3 5.6* 0.8 5.6* 0.2 Aumento de 0.8 3.5 4.7 8.2 peso ‡ Aquellos que ocurrieron en ≥5% de los pacientes tratados con pregabalina y con una frecuencia más alta con pregabalina que con placebo en 29 estudios a través de las indicaciones Data on file, Pfizer Inc * P<0.05 todos de pregabalina frente a placebo Tolerabilidad en los ancianos en 10 ensayos de dolor neuropático periférico – Pregabalina ha sido bien estudiada en pacientes ancianos ― Edad media en 10 ensayos = 64 años (rango de 21 a 100 años) ― Edad media de 72 años en los estudios en neuralgia posherpética ― 22% de todos los pacientes tenían 75 años ― La eficacia en los ancianos fue similar a la de los pacientes más jóvenes – La pregabalina fue igualmente bien tolerada en los pacientes jóvenes como en los ancianos – No se requirió ningún ajuste en la dosificación, excepto en función renal deteriorada Data on file, Pfizer Inc Perfil de laboratorio, signos vitales y examen por ECG • Perfil de laboratorio similar a placebo ― Ningún patrón en anormalidad en laboratorio asociado con la pregabalina ― Ningún cambio clínicamente relevante en el control de glucosa en neuropatía diabética periférica • Ningún cambio clínicamente importante en los signos vitales ― Presión arterial, frecuencia cardiaca • Ningún hallazgo clínicamente importante en el electrocardiograma (ECG) Data on file, Pfizer Inc Tolerabilidad y seguridad: Resumen – La pregabalina es generalmente bien tolerada • Tasas bajas de suspensión (10.8% con pregabalina frente a 5.0% con placebo) • Bien tolerado en pacientes ancianos – La mayoría de los eventos adversos leves o moderados • Relacionados con la dosis – La mayoría de los eventos adversos afectan el sistema nervioso central • • Mareos y somnolencia Generalmente transitorios – Ninguna preocupación de seguridad especial emergió • ECG, signos vitales, pruebas de laboratorio, eventos adversos serios Data on file, Pfizer Inc Indicación y dosificación: dolor neuropático periférico •Indicación – La pregabalina está indicada para el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos • Rango de dosis – El rango de dosificación es de 150 a 600 mg por día administrado en dos o tres dosis divididas. La pregabalina puede ser tomada con o sin alimento • Dosis en el dolor neuropático periférico – El tratamiento de pregabalina puede ser iniciado a una dosis de 150 mg al día – Con base en la respuesta individual del paciente y la tolerabilidad, la dosis puede ser aumentada a 300 mg al día después de un intervalo de 3 a 7 días y; – En caso necesario, aumentar hasta una dosis máxima de 600 mg por día después de un intervalo adicional de 7 días Resumen de las características del producto Dosificación simple de pregabalina en dolor neuropático periférico • Dosificación BID (dos veces al día) • La dosis utilizada más a menudo en estudios de diseño abierto fue aproximadamente de 300 mg/día • Relación clara de respuesta a la dosis • Puede ser tomado con o sin alimento • Es necesaria la reducción en la dosificación en pacientes con insuficiencia renal FIBROMIALGIA Aunque previamente se pensó que era un trastorno musculoesquelético primario, información reciente ha dado evidencia de que la fibromialgia es un padecimiento resultante de un procesamiento desordenado del sistema nervioso central. La FM es un padecimiento subdiagnosticado, pero su prevalencia es de al menos 2%, lo que arrojaría una cifra total de alrededor de 8 millones en EEUU Se piensa que la fibromialgia es producto de cambios neurológicos en la forma en la que los pacientes perciben el dolor, específicamente una elevada sensibilidad a los estímulos que normalmente no son dolorosos. PREVALENCIA POR SEXO Con respecto al sexo, la Fibromialgia es una patología que afecta masivamente a las mujeres en una proporción que se cifra entre 8/1 y 20/1 (mujeres / hombres), sin que sepamos a qué se debe esta masiva predilección por el sexo femenino. Pese a ello es conveniente recordar que existen hombres con Fibromialgia, pues a veces su diagnóstico se hace más difícil por ésta circunstancia PUNTOS DOLOROSOS El Dolor en los relatos de la mujer “… me duele todo…” “… pero como me ven de pie, suponen que no tengo nada…” “ ...y debo seguir adelante... “ ...y como mis análisis y placas son normales, insisten en que no tengo nada..” “ ...y debo seguir adelante... “ ...y además me dicen que todo “está en mi cabeza”.... “ ...y debo seguir adelante...” Interconsulta y Psiquiatría de Enlace Dra Ingrid Brunke 2009 University of North Carolina at Wilmington, EEUU CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FIBROMIALGIA Dolor difuso durante más de tres meses, en más de tres localizaciones. Ausencia de signos biológicos, artritis o traumatismos. Cinco o más puntos dolorosos a la palpación. Presencia de 3 o más síntomas menores: ansiedad, alteraciones del sueño, sensación de hinchazón y hormigueo,...) CARACTERISTICAS fibromialgia se caracteriza por dolor crónico generalizado que puede ser implacable y usualmente está acompañado de sueño deficiente, rigidez (tensión) y fatiga; quienes la padecen también reportan alteraciones en la sensibilidad dolor y malestar de tipo gripal. El dolor de la fibromialgia puede limitar la capacidad de un paciente para trabajar y a menudo da como resultado mayores costos médicos y discapacidad. “Yo tuve que dejar mi carrera y no me fue posible participar en muchas de las actividades de mis hijos”, expresó Carolyn Bishop, una paciente con fibromialgia , quien participó en uno de los estudios clínicos de Pregabalina. La Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida (como el 67% de todas las enfermedades definidas hoy en día) cuyo síntoma principal es el dolor crónico generalizado que se localiza, esencialmente, en zonas musculares, tendinosas, articulares y viscerales. La Fibromialgia es la causa más frecuente de dolor generalizado y configura un grupo importante y heterogeneo de pacientes, que requiere un enfoque individualizado. En la actualidad, la Fibromialgia se hipotetiza que forma parte de un espectro amplio de síndromes y situaciones clínicas que cursan con procesos de sensibilización e hipersensibilidad central, los llamados "Central Sensitivity Syndromes" El profesional más adecuado para confirmar el diagnóstico de la Fibromialgia es el reumatólogo, pues la fiabilidad diagnóstica del médico de asistencia primaria es baja (una unidad especializada confirmó el diagnóstico sólo en un 68% de los casos), aunque una vez diagnosticada, el seguimiento de los casos no complejos, puede quedar en manos del médico de familia Aunque su causa, como decimos, es desconocida, cada vez se detectan más evidencias al respecto de una base genética de la Fibromialgia que se expresa ante determinadas circunstancias y que condiciona una respuesta anómala del Sistema Nervioso y una facilidad específica para incrementar los procesos de sensibilización al dolor , al menos en aquellos casos que cursan con una extraordinaria sensibilidad dolorosa ante el tacto, el roce o los estímulos térmicos mínimos (alodinia). El dolor y otros síntomas de la Fibromialgia se autoalimentan con el paso del tiempo, lo que hace especialmente importante un diagnóstico precoz CARACTERISTICAS Crónica, costosa en su tratamiento Debilitante, puede llegar a ser invalidante Prevalencia 2% + Población femenina De largo derrotero en la consulta multidisciplinaria: clínicos, reumatólogos, traumatólogos, psiquiatras, etc Colegio Americano de reumatología – 1990 Criterios diagnósticos de Fibromialgia dispareunia Síntomas afectivos Trastornos del sueño Astenia cefalea parestesias 11 de 18 ptos dolorosos positivos Sindromes asociados FIBROMIALGIA PSICOPATOLOGIA Sobreadaptadas Comorbilidad con trastornos de personalidad (narcisista, obsesiva, histriónica,dependiente...) Comorbilidad en eje I fundamentalmente con trastorno adaptativo, trastornos por ansiedad generalizada y distimia, Hipótesis: depresión enmascarada. Situaciones de stress previo desencadenante. TRATAMIENTO AINES(antiinflamatorios). Antidepresivos. Relajantes musculares. Fármacos que aumenten el nivel activo de serotonina en el cerebro. Infiltraciones de anestésicos en los puntos dolorosos. 25/06/2007 La FDA ha aprobado el uso de Pregabalina para el tratamiento de la Fibromialgia. Madrid, 25 de junio de 2007.- La Food and Drug Administration (FDA) ha dado luz verde al uso de pregabalina para el tratamiento de la fibromialgia, uno de los trastornos de dolor crónico y extendido más comunes en los Estados Unidos. La aprobación de pregabalina, representa un gran paso para aquellas personas que sufren este tipo de síndrome. La FDA no contaba previamente con opciones de tratamiento de esta patología autorizadas. Esta aprobación se ha conseguido gracias en los resultados de un estudio de 14 semanas que incluyó a 745 pacientes con fibromialgia. Los pacientes que fueron tratados con pregabalina en este estudio, redujeron hasta en un 50% o más su dolor, frente a aquellos que recibieron placebo. Igualmente, los pacientes a los que se les administró pregabalina reportaron mejoras significativas en su estado general de salud.