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ANTIHIPERTENSIVOS
Dr. Álvaro Caride
JNC VII Report
Clasificación
PAS
PAD
NORMAL
< 120
< 80
PRE-HTA
120-139
80-89
ESTADIO 1
140-159
90-99
ESTADIO 2
> 160
> 100
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Las consecuencias médicas de no
tratarla, consideradas en términos
de tasas de mortalidad y
morbilidad, se manifiestan dando
lugar a un riesgo tres veces
superior de padecer enfermedad
coronaria, fallos cardíacos y
accidentes cardiovasculares en
general.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Es un factor de riesgo CV y causa
directa de morbimortalidad. Los
órganos que más frecuentemente se
ven afectados son: el corazón, el
encéfalo, el riñón, la retina y los
grandes vasos como la aorta.
Es la principal determinante de los ACV y
la cardiopatía isquémica es la forma de
daño de órgano blanco mas frecuente.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Un fármaco antihipertensor
tiene que ser capaz de modificar el curso
natural del estado hipertensivo y
prevenir las complicaciones de la
hipertensión, razón principal del
tratamiento.
¿Porqué tratar la HTA?
Ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento
antihipertensivo comparado con placebo
se asocia con una disminución significativa del riesgo
de eventos cardiovasculares fatales y no fatales
(tanto en la hipertensión sisto-diastólica como la sistólica aislada.)
Disminución del riesgo relativo de ACV de 42% y de
eventos coronarianos del 14% para la sistodiastólica y
30% y 23% para la aislada.
También ha mostrado beneficio en la mortalidad por
todas las causas (14% y 13% respectivamente) y las
cardiovasculares (21% y 18% respectivamente).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTRACTILIDAD CARDÍACA RETORNO VENOSO
VOLUMÉN SISTÓLICO
FRECUENCIA CARDÍACA
PA= GC X RVP
FACTORES NERVIOSOS
HUMORALES
LOCALES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DETERMINANTES INDIRECTOS
 Actividad nerviosa central y periférica autonómica,
 Reserva corporal de sodio y líquido extracelular,
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
 Hormonas locales; prostaglandinas, kininas, factor
natriurético atrial (ANP) y otros péptidos.
 Endotelio; tiene una importante participación en la
regulación de vasoconstricción (VC) y vasodilatación
(VD) arterial.
Muchos de estos factores están interrelacionados en
circuitos de autorregulación consiguiendo mantener
la PA en unos límites estrechos.
FÁRMACOS
ANTIHIPERTENSORES
• Diuréticos: Determinan principalmente una disminución
de la RVP e inicialmente pueden tener efecto en el
volumen plasmático.
• Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y antagonistas de los receptores de
angiotensina II: disminuyen la RVP.
• Simpaticolíticos: Algunos disminuyen primordialmente
la RVP y otros el GC.
• Vasodilatadores arteriales y arterio-venosos: Entre
ellos también podemos considerar a los calcio
antagonistas: actúan principalmente disminuyendo la
RVP.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
(IECA)
IECA
Moléculas activas (Actúan directamente)
• Captopril
• Lisinopril
Profármacos (requieren metabolismo hepático para su
activación)
• Enalapril
• Ramipril
IECA
Disminuyen la morbimortalidad cardiovascular debida a
HTA:
Disminución de incidencia de cardiopatía: Regresión de la HVI
en hipertensos y falta de efectos metabólicos. Principalmente en
pacientes hipertensos con IAM reciente han demostrado
disminuir la incidencia de mortalidad global.
Disminuye recurrencia de ACV, en combinación con diurético.
Disminuyen la progresión de nefropatía en diabéticos (tipo 1 y
2) y no diabéticos.
En los diabéticos los IECA también mejoran la función
endotelial y disminuyen la incidencia de eventos
cardiovasculares.
IECA
Efectos adversos
• hipotensión
• hiperpotasemia
• disminución de la función renal.
Estos efectos son dosis dependientes.
Dosis independientes
 Tos; 5 a 20% de los pacientes.
 Menos frecuente pero muy severa; aparición de angioedema (0.1 a
0.2%), puede ser mortal y requiere tratamiento inmediato.
 Se deben a la acumulación de bradicinina, sustancia P y PG a nivel
respiratorio.
 Exantema cutáneo (captopril).
 Neutropenia, más frecuente en pacientes con enfermedad del
parénquima renal.
IECA
• No producen taquicardia refleja
• No alteran el metabolismo de los hidratos
de carbono ni de los lípidos.
• No producen trastornos del ritmo.
• La hipotensión es mas frecuente en el
paciente con hiperreninemia:
hipovolémico, deshidratado, anciano.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II
(ARA II)
Son inhibidores competitivos de los receptores de
AII tipo 1, predominan en el tejido vascular y el
miocardio, así como en cerebro, suprarrenales y
riñones.
Si bien la unión es reversible presentan una
velocidad de disociación muy lenta por lo que se
comportan como antagonistas no competitivos.
Losartan tiene unión irreversible al receptor.
ARA II
Por el antagonismo de los efectos de la AII en los
diferentes sitios del organismo disminuye la
contractilidad del músculo liso vascular, así como la
liberación de aldosterona y NA.
 Los ARA inhiben la actividad del SRAA con mayor
eficacia que los IECA ya que estos inhiben la síntesis de
AII por actuar sobre la ECA, no afectando otra vías
alternativas de síntesis de AII.
Los ARA inhiben el receptor en forma independiente de
la vía de síntesis de AII.
No aumentan los niveles de kininas por lo que producen
efectos adversos como la tos o el angioedema con una
incidencia mucho menor que los IECA.
ARA II
Efectos adversos:
• Puede observarse hipotensión, hiperpotasemia
(principalmente si hay nefropatía o uso de otros
fármacos) y disminución de la función renal.
• Tienen capacidad fetopática por lo que están
contraindicados en el embarazo.
• Deben utilizarse con precaución en aquellos en que la
presión arterial o función renal dependa netamente del
SRAA, porque puede observarse hipotensión, oliguria,
hiperazoemia progresiva o IRA.
DIURÉTICOS
 Tiazidas
 Ahorradores de potasio
 De asa
DIURÉTICOS
DIURÉTICOS
Los diuréticos tiazídicos ejercen su efecto diurético al
inhibir el simporte sodio-cloro a nivel del túbulo renal
distal.
Inicialmente disminuyen el LEC y el GC por efecto
diurético.
A largo plazo el efecto antihipertensivo se mantiene
por disminución de la RVP, el GC vuelve a los valores
pretratamiento y el LEC permanece un poco reducido
(aproximadamente 5%) y la actividad de la renina
plasmática se mantiene alta.
DIURÉTICOS
Disminución de la RVP por:
 disminución del LEC
 disminución de la concentración de sodio en el
músculo liso, que secundariamente disminuye la
concentración de calcio, y así las células se
vuelven mas resistentes a los estímulos
contráctiles
 cambio en la afinidad y respuesta de receptores de
superficie celular a hormonas vasoconstrictoras.
DIURÉTICOS
No afecta la FC.
La disminución de la PA se observa
promedialmente en 2 a 4 semanas.
Las dosis antihipertensivas requeridas son
pequeñas: hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg/d.
Las tiazidas son los diuréticos de elección por que
producen una disminución mas mantenida del
sodio con una duración de acción mas
prolongada con efectos más graduales.
DIURÉTICOS
Estudios epidemiológicos han mostrado que
son menos eficaces que los IECA para
disminución de la HVI.
La eficacia de las tiazidas como diuréticos o
antihipertensivos disminuye con cifras de
FG < a 30 ml/min.
DIURÉTICOS
Son utilizados frecuentemente en regímenes combinados
por su efecto aditivo al de otros antihipertensivos: con
IECA porque determinan que la PA dependa en mayor
proporción de la renina, con vasodilatadores y algunos
simpáticolíticos porque minimiza la retención de agua y
sodio que éstos pueden determinar.
Los hipertensos que presentan resistencia al tratamiento
con 3 o mas fármacos quizás requieran dosis altas de
diuréticos tiazídicos: muchas veces el tratamiento con
vasodilatadores o antagonistas simpáticos determina
resistencia porque hacen que la PA dependa mucho del
volumen. En estos casos se usa hidroclorotiazida a
dosis de 50 mg/d y cobra gran importancia la dieta
hiposódica.
DIURÉTICOS
Efectos hidroelectrolíticos:
•Hipopotasemia, puede acompañarse de hipomagnesemia.
•A largo plazo pueden producir hipercalcemia.
•Los efectos hidrolectrolíticos se explican por la interferencia a
nivel renal de los mecanismos de transporte de iones, en forma
directa o indirecta.
Efectos metabólicos:
•Aumentan las LDL
•Aumentan la Hb glicosilada en diabéticos y pueden disminuir la
tolerancia a la glucosa.
•Pueden producir hiperuricemia, aunque raramente conduce a la
aparición de gota.
Dosis independientes:
•impotencia sexual, que es más frecuente que con otros
tratamientos antihipertensivos
DIURÉTICOS
De asa
Ejercen su efecto diurético inhibiendo el cotransporte
Na/K/2Cl a nivel del asa ascendente de la rama gruesa del
asa de Henle.
Su eficacia diurética es elevada, sin embargo como
tratamiento crónico son menos eficaces que las tiazidas.
Poseen una duración de acción mas corta, por lo que la
pérdida de sodio es menos constante a lo largo del día
siendo el efecto natriurético mas rápido y severo con
mayor riesgo de efectos adversos.
Son particularmente útiles en pacientes con hiperazoemia
y en HTA asociada a hipervolemia.
DIURÉTICOS
Ahorradores de potasio
•Inhiben la reabsorción de Na en el túbulo
contorneado distal y en el colector, reduciendo su
intercambio con K, disminuyendo así la excreción
de este ión.
•Su eficacia diurética es leve.
•La espironolactona a dosis de 100 mg/d tiene
efecto hipotensor similar al de la hidroclorotiazida,
pero con mayor incidencia de efectos adversos.
BETA BLOQUEANTES
La respuesta hipotensora es mayor en hipertensos
jóvenes,varones de raza blanca.
Especialmente indicados en aumento de renina, GC
elevado, cardiopatía isquémica, estrés, hipertidoirismo.
Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contráctil del
miocardio, así como la frecuencia cardíaca, por lo que
inicialmente reducen el gasto cardíaco.
Cuando la administración se mantiene durante períodos
prolongados, persiste la acción hipotensora y
bradicardizante.
Este efecto es de instauración gradual, así como su
desaparición, una vez que el tratamiento se retira.
BETA BLOQUEANTES
El bloqueo beta puede determinar:
Inhibición de la secreción de renina, y por tanto,
disminución de AII, con sus múltiples efectos
sobre el control de la PA y la aldosterona.
A dosis altas puede alterar la función del sistema
nervioso simpático a nivel central, cambio en la
sensibilidad de los baroreceptores, alteración de
la función de las neuronas adrenérgicas
periféricas.
Aumento de la síntesis de PG I.
BETA BLOQUEANTES
Se los puede dividir en:
Bloqueantes beta1 cardioselectivos:
atenolol, metoprolol.
Beta bloqueantes no cardioselectivos:
propranolol, sotalol.
Beta bloqueantes con propiedades
vasodilatadoras propias: celiprolol.
Beta bloqueantes con acción adicional alfa
bloqueante: carvedilol, labetalol.
BETA BLOQUEANTES
Contraindicaciones y precauciones
• Su uso está contraindicado en disfunción del NS o NAV
(bloqueo AV de 2 y 3 grado),
• IC descompensada, ya que inicialmente pueden disminuir el
GC y aumentar las RVP y por tanto la poscarga.
• Se deben utilizar una vez estabilizada y comenzado el
tratamiento antihipertensivo con otro fármaco.
• También angina de prinzmetal, hipotensión, bradicardia,
enfermedad vascular periférica severa, feocromocitoma.
• En diabéticos deben utilizarse con precaución por sus
potenciales efectos metabólicos y en la recuperación de la
hipoglicemia.
• También en pacientes con bloqueo de primer grado, falla
renal y hepática, embarazo y lactancia.
CALCIO ANTAGONISTAS
Los calcioantagonistas son vasodilatadores
predominantemente arteriolares que es el
principal mecanismo que media su efecto
antihipertensivo.
Existen grupos de calcioantagonistas con
propiedades diferentes principalmente en
cuanto a sus efectos cardíacos:
• las dihidropiridinas (DHP), como nifedipina y
amlodipina y
• las no dihidropiridinas como verapamil y
diltiazem.
CALCIO ANTAGONISTAS
Efectos farmacológicos: la disminución de la
RVP provoca una respuesta simpática refleja
que es diferente para las DHP y no DHP.
Con las DHP se observa taquicardia leve a
moderada, en tanto no existe tal aumento de la
FC para las no DHP porque poseen un efecto
cronotópico negativo directo.
Las DHP pueden aumentar también la circulación
venosa periférica y por tanto la precarga y el
GC, las no DHP por sus efectos inotrópicos
negativos no producen este efecto.
CALCIO ANTAGONISTAS
Efectos adversos
Los DHP son los que generan más efectos consecuencia
de la vasodilatación:
 cefalea, rubor, desvanecimiento, edema periférico.
 Los calcioantagonistas pueden generar RGE por
inhibición del EEI.
Verapamil puede generar estreñimiento.
A nivel cardiovascular central puede observarse:
taquicardia por DHP y por los no DHP bradicardia, paro
sinusal, principalmente si existe alteración previa o se
utilizan concomitantemente beta-bloqueantes.
HIPOTENSORES DE ACCIÓN CENTRAL
Alfa-metildopa
• Su acción hipotensora es debida a la
disminución de las resistencias periféricas, con
poca repercusión sobre le gasto cardíaco.
• La acción alfa-adrenérgica provoca efectos
centrales no deseados como sedación,
somnolencia, torpeza mental y tendencia
depresiva.
• También parkinsonismo, ginecomastia y
galactorrea.