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Cambios en el mundo del trabajo
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Globalización
Paro
Tecnología de la información
Políticas de empleo
y organización del trabajo:
– Trabajo a tiempo parcial
– Trabajo temporal
– Teletrabajo
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Envejecimiento de la población
trabajadora
Diversidad de la población
trabajadora
Sector servicios
Downsizing
Incremento de personal en PYMES
Orientación hacia el cliente, gestión
de la calidad
Cambios en la salud laboral
•
Objetivo principal: Reducción de accidentes
y enfermedades profesionales
•
Desarrollo integral de las condiciones de trabajo
•
De prevención formalista a prevención funcional
•
Actitud activa y motivadora: Integración de la salud en el
desarrollo de la estrategia empresarial
Antecedentes de la promoción de la salud
•
Congreso Internacional de Promoción de la Salud, Ottawa,
1986
Carta de Ottawa para la promoción de la salud:
«Proceso de capacitación de las personas para aumentar
el control sobre su salud y mejorarla»
•
Red Europea para la Promoción de la Salud en el Trabajo,
1997 Declaración de Luxemburgo
Definición de promoción de la salud
• «La Promoción de la Salud en el Trabajo (PST) es aunar los
esfuerzos de los empresarios, trabajadores y la sociedad para
mejorar la salud y el bienestar de las personas en el lugar
de trabajo. Esto se puede conseguir combinando actividades
dirigidas a mejorar la organización y condiciones de trabajo,
promover la participación activa y fomentar el desarrollo
individual»
(Red Europea de Promoción de la Salud en el Trabajo, 1996)
Elementos clave en un programa de PST
•
Política de salud integral e integrada
•
Compromiso de la dirección y mandos intermedios
•
Participación de los trabajadores en las etapas del
programa de PST
•
Trabajo en equipo multi e interdisciplinar
•
Recursos humanos y materiales
•
Cultura de salud corporativa e intervención amplia en todos
los campos
Desarrollo de un programa de PST
1. Búsqueda de apoyo
2. Participación
3. Evaluación de las necesidades: Definición de objetivos
4. Diseño y planificación
5. Ejecución de la intervención
6. Evaluación del programa
7. Revisión y consolidación del programa y de la estructura
Medio laboral
•
Entorno delimitado: Detección, diseño, desarrollo,
evaluación
•
Entorno influye en los trabajadores
•
Identificación de beneficios trabajador y empresa
•
Recursos e infraestructura: Medios técnicos y legales
Principales beneficios de los programas de PST
Para la empresa
Para el trabajador
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•
•
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Reducción de los costes sanitarios
Disminución del absentismo
Mejora del clima laboral
Aumento de la implicación de los
trabajadores en los objetivos
empresariales
Aumento de la productividad y la
calidad del producto / servicio
Mejora de la imagen de la empresa
•
•
•
Incrementan la salud y disminuyen los
factores de riesgo
Aumentan el bienestar y calidad de vida
Mejora la percepción del ambiente
sociolaboral, creciendo la implicación en
el trabajo y favoreciendo las
comunicaciones interpersonales
Aumentan la seguridad y las condiciones
laborales
Obesidad
• Trastorno metabólico crónico caracterizado por la
presencia de un balance energético positivo a lo largo del
tiempo, que conduce a un depósito excesivo de tejido
adiposo con respecto al considerado normal
Peso ideal
• La definición del peso ideal viene determinada por el índice
de masa corporal:
IMC = peso (en kg) / altura (en m)2
(I Conferencia Internacional sobre el Control de la Obesidad, Suiza)
Clasificación de la obesidad: Cuantificación (IMC)
Valores límites del IMC
Peso insuficiente
< 18,5
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso grado I
25-26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad)
27-29,9
Obesidad tipo I
30-34,9
Obesidad tipo II
35-39,9
Obesidad tipo III (mórbida)
40-49,9
Obesidad tipo IV (extrema)
 50
(Clasificación del sobrepeso y la obesidad según la SEEDO 2000)
Clasificación de la obesidad: Distribución de la grasa
corporal (cociente cintura / cadera)
•
Obesidad homogénea
•
Obesidad de distribución androide o abdominal:
– Enfermedad cardiovascular, HTA, diabetes tipo 2 y dislipemia
– Cociente cintura / cadera > 1 en hombre y > 0,9 en mujer
•
Obesidad de distribución ginoide o gluteofemoral:
– Cociente cintura / cadera < 1 en hombre y < 0,9 en mujer
Factores que intervienen en el sobrepeso y la obesidad
•
Factores biológicos:
•
-
- Sexo femenino, multíparas
- Edad > 60
- Obesidad en la infancia
•
Factores genéticos
•
Factores psicológicos
•
Factores nutricionales
Factores ambientales:
•
Nivel cultural
Nivel socioeconómico
Distribución geográfica
Hábitat
Gasto energético
• La obesidad como factor determinante de
la reducción de las expectativas de vida
• La obesidad es una enfermedad
• La obesidad como factor de riesgo para
el desarrollo de diversas enfermedades
Enfermedades y problemas asociados a la obesidad
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión arterial y cardiopatía isquémica
Hiperlipemia
Problemas respiratorios
Alteraciones venosas
Alteraciones articulares
Cáncer
Alteraciones endocrinas
Consecuencias sociales y psicológicas
Prevalencia de la obesidad
•
La obesidad como segunda causa de mortalidad
prevenible después del tabaco en Estados Unidos
•
2.ª edición del estudio sobre hábitos alimentarios (ENCAT
2002-2003):
– La prevalencia de la obesidad oscila entre el 12 y el 16%
•
Estudio ENKID (1998-2000):
– La prevalencia de la obesidad en España en el grupo de 2 a
24 años es del 13,9%,
– en Cataluña del 9,5%
Estrategias de prevención y control del sobrepeso
y la obesidad
•
Niveles en la prevención de la obesidad
– Prevención universal: A todos los miembros de una comunidad
– Prevención selectiva: Al subgrupo de individuos con alto riesgo de
desarrollar obesidad
– Prevención indicada: A individuos de alto riesgo con IMC en el
límite
(Instituto de Medicina de los Estados Unidos)
• Las estrategias de prevención y control
deben actuar sobre el ámbito sanitario
individual y colectivo
Soporte sanitario individual
•
Historia clínica completa:
- Antecedentes patológicos
relacionados
- Factores desencadenantes:
Antecedentes personales
•
•
- IMC, índice cintura / cadera
- Edad de inicio, peso máx. y mín.
•
Registro alimentario de 24 h:
- N.º de comidas, tiempo, lugar,
en solitario o en compañía...
Diagnóstico del grado de obesidad
y evolución:
Estimación global del riesgo:
- Enfermedades coronarias, diabetes
tipo 2, litiasis biliar...
•
Motivación de perder peso
•
Individualizar objetivos
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
1. Normas alimentarias
2. Pautas de actividad física
3. Modificación de hábitos
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
1. Normas alimentarias
–
–
–
–
Mantener y aumentar el consumo de frutas, verduras y pescado
Elección del aceite de oliva en lugar de otras grasas
Moderación del consumo de carne
Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos
y reducir el consumo de azúcar, dulces y bollería
– Utilización de productos lácteos total o parcialmente desnatados
– Fomentar el consumo de agua como bebida habitual
Recomendaciones generales (Guías alimentarias del Plan de Salud de Cataluña 2002-2005)
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
1. Normas alimentarias: Características del trabajo nocturno y a turnos
- Digestión y metabolismo en fase de desactivación: Enlentecimiento de la
secreción endocrina, digestiva y urinaria
- La comida nocturna altera el ritmo circadiano normal de la nutrición
- Trastornos digestivos, tendencia al ulcus, pirosis, gastritis, trastornos
intestinales (colitis, estreñimiento), perturbaciones del apetito, digestiones
pesadas, flatulencias, aumento de peso, sd. dispéptico de trabajo alternado...
- Malos hábitos alimentarios: Comidas frías y pesadas con alto contenido
calórico, consumo de bebidas gaseosas, alcohólicas...
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
1. Normas alimentarias: Recomendaciones para el trabajo nocturno y a turnos
-
-
Ingesta de comidas ligeras, calientes, zumos, reemplazar embutidos por otros
Disponer de un local donde tomar comidas calientes, instalación de máquinas
automáticas, congeladores, microondas
Compensación con primas para reembolsar los gastos suplementarios de
alimentación
Programas de educación nutricional: Supervisión del restaurante por un
especialista en dietética
Exámenes de salud
Reducción de la carga de trabajo durante la nocturnidad
Pausas; turnos adaptados al ciclo circadiano del individuo; ciclos cortos
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
2. Pautas de actividad física
- Actividad física formando parte de las actividades diarias, llevadera
y agradable
- Controlada, suave y progresiva, adaptada a cada edad y persona
- Inicialmente 30 a 45 min durante 3 ó 5 días a la semana de forma moderada
(caminar hasta el trabajo, subir escaleras, pasear después del almuerzo...)
- Objetivo a largo plazo llegar a 30 min o más de ejercicio moderado o intenso
casi todos los días de la semana
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
2. Pautas de actividad física: Beneficios del ejercicio físico
- Incrementa el consumo de energía ayudando a reducir el peso y a
mantenerlo
- Reduce el riesgo de enfermedades asociadas con el exceso de peso
(reducirá la tensión arterial, reforzará el corazón, aumentará la densidad
ósea)
- Facilita el descanso
- Mejora la autoestima, el estado de ánimo y ayuda a combatir el estrés
Soporte sanitario individual: Niveles de actuación
3. Modificación de hábitos: Terapias conductistas
-
Modificaciones progresivas, sencillas y atractivas
-
Recordar constantemente las ventajas
-
Pactar modificación de hábitos alimentarios
-
Modificar hábitos culinarios y de alimentación
-
Saber reconocer y evitar la grasa presente en los alimentos
-
Aprendizaje del autocontrol, refuerzo de la conducta o control de estímulos
Soporte sanitario colectivo: Objetivo
•
Fomentar estilos de vida saludables, mediante la toma de
conciencia de nuevos métodos de promoción de la salud,
prevenir y afrontar los problemas de salud, implicando a
los miembros para que sean parte activa de su propio
proceso de cambio
Beneficios del control de peso
•
•
•
•
•
•
•
Reducción del riesgo cardiovascular y de la presión arterial
Disminución del colesterol y el azúcar
Menor existencia de dolores articulares y musculares
Obtención de una mayor energía y sensación de bienestar
Reducción de la somnolencia
Disminución del ronquido
Mejor respiración
(Pérdida de peso del 5 al 10%)
Alimentación equilibrada
•
•
•
Debe ser suficiente y variada
Selección adecuada de alimentos: Nos aportará todos los
nutrientes necesarios para mantener un nivel óptimo de
salud
Ajustada a las características de cada individuo en
función de: Peso, talla, complexión, sexo, grado de actividad
física que realice y si presenta o no alguna patología
Equilibrio nutricional
(Pautas nutricionales de la FAO/OMS, 1990)
•
Proporción de nutrientes necesarios para el organismo:
– Hidratos de carbono, 55% del valor energético total (VE), del cual los
azúcares simples no deben sobrepasar el 10%
– Grasas, 30-35% del VE, del cual:
•
•
•
•
Ácidos grasos saturados
Ácidos grasos moniinsaturados
Ácidos grasos poliinsaturados
Colesterol de la dieta inferior a
10%
14-16%
3-7%
300 mg/día
– Proteínas, 12-15% del VE (0,8 g por kg de peso corporal/día)
– Fibra alimentaria, 27-40 g/día
– Sal, no sobrepasar la ingesta de 6 g/día
•
El VE de la ingesta diaria debe mantener el peso corporal cubriendo las
necesidades nutricionales propias para cada edad y estado fisiológico
Grupos de alimentos
Grupo de alimentos
Función principal
Nutriente principal
Lácteos (leche y derivados)
Plástica
Calcio y proteínas
Proteínicos (carne, pescado,
huevos y legumbres)
Plástica
Proteínas y minerales
Féculas y farináceos (cereales,
pan, pasta, arroz, legumbres...)
Energética
Hidratos de carbono complejos
y vitaminas
Aceites y grasas (aceite de oliva,
aceite de semilla, frutos secos)
Energética
Grasas y vitaminas
Verduras y hortalizas
Reguladora
Vitaminas A y C, minerales
Frutas
Reguladora
Vitaminas A y C, minerales,
azúcares
Raciones de alimentos para una dieta saludable (I)
Leche, yogur, queso
2-4 raciones / día
Legumbres
2-3 raciones / semana
•
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•
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•
•
•
•
• Alubias, lentejas, garbanzos,
guisantes, soja... (1 plato
normal)
• 150-200 g (cocido) de
legumbres
1 taza de leche
2 unidades de yogur
2-3 lonchas de queso
1 porción de queso fresco
200-250 ml de leche
200-250 g de yogur
40-60 g de queso curado
125 g
Pescado, carne magra,
ave y huevo
2 raciones / día
(alternar su consumo)
Farináceos y fécula
4-6 raciones / día
• 1 filete individual, 2-3 rodajas
de pescado
• 1 filete pequeño de carne
magra, ¼ de pollo o conejo,
2 huevos
• 125-150 g (peso neto)
de pescado
• 100-125 g (peso neto)
de carne magra, pollo,
conejo, huevos
• Pasta o arroz (1 plato normal)
• Pan (3-4 rebanadas o un
panecillo)
• 1 patata grande o 2 pequeñas
• 60-80 g de arroz o pasta
• 40-60 g de pan
* Cantidades expresadas en peso neto y crudo
• 150-200 g de patata
Raciones de alimentos para una dieta saludable (II)
Verduras y hortalizas
 2-4 raciones / día
Aceite de oliva / frutos secos
3-5 raciones / día
• 1 plato de ensalada variada,
1 plato de verdura cocida,
1 tomate y 2 zanahorias
• 150-200 g (peso neto) de
verduras
• Aceite de oliva (1 cucharada sopera)
• Frutos secos (1 puñado o ración
individual)
• 10 ml de aceite
• 25-30 g de frutos
secos
(las guarniciones pueden representar media ración)
Frutas
 3 raciones / día
Agua
8 raciones / día
• 1 pieza mediana, 1 taza de
cerezas, 1 taza de fresas,
2 rodajas de melón
• 120-200 g de fruta
• Agua (1 vaso o botellín)
• 200 ml de agua
* Cantidades expresadas en peso neto y crudo
OCASIONAL
Pirámide de la alimentación saludable, SENC (2001)
Grasas (margarina,
mantequilla...),
dulces, bollería...
Opcional
Carnes grasas
y embutidos
Vino
2 raciones
CONSUMO DIARIO
Carnes magras, pescado, huevos,
legumbres y frutos secos
2-4 raciones
Leche, yogur, queso
3-5 raciones
 2 raciones
Verduras y hortalizas
Aceite
 3 raciones
Frutas
4-6 raciones
Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pasta, patatas
ACTIVIDAD FÍSICA
AGUA
Objetivos dietéticos (I)
•
Objetivos generales:
– Conseguir un peso razonable, a partir de la pérdida de
masa grasa corporal
– Mejorar las posibles complicaciones asociadas a la
obesidad (HTA, DM, enfermedad cardiovascular,
dislipemia...)
– Mejorar los hábitos alimentarios
– Incrementar la actividad física
Objetivos dietéticos (II)
•
Objetivos específicos:
– La pérdida de peso debe ser alrededor del 10% en un
período de 6 meses
– Mantener un peso saludable a largo plazo
– Evitar la recuperación de peso a largo plazo
– Mejorar el estilo de vida
– Mejorar la calidad de vida
Valoración del grado de sobrepeso y obesidad
•
Historia clínica:
– Hábitos alimentarios y estilo
de vida
– Valoración de la ingesta:
• Recordatorio de 24 horas
• CFCA
• Registro
•
Medidas antropométricas:
–
–
–
–
Peso (kg)
Talla
Cociente cintura/cadera
Índice de masa corporal,
IMC = Peso (kg)/Talla (m)2
– Pliegues cutáneos
Clasificación de la obesidad: Cuantificación (IMC)
Valores límites del IMC
Peso insuficiente
< 18,5
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso grado I
25-26,9
Sobrepeso grado II (preobesidad)
27-29,9
Obesidad tipo I
30-34,9
Obesidad tipo II
35-39,9
Obesidad tipo III (mórbida)
40-49,9
Obesidad tipo IV (extrema)
 50
(Clasificación del sobrepeso y la obesidad según la SEEDO 2000)
Criterios de intervención terapéutica, SEEDO’2000 (I)
•
Población con un IMC menor de 22 kg/m2
– Jamás se hará una intervención con el intento de disminuir el
peso corporal
– En caso de hábitos alimentarios y actividad física no correctos
se darán los consejos de salud apropiados para la población
general
Criterios de intervención terapéutica, SEEDO’2000 (II)
•
Población con un IMC entre 22 y 24,9 kg/m2
– La intervención terapéutica con el intento de disminuir el peso
corporal en general no está justificada
– Está justificado en el caso de aumento de peso progresivo en
un período de tiempo corto (más de 5 kg en tiempo inferior a
1 año)
– Consejo alimentario, con dieta ligeramente hipocalórica
e incremento de actividad física
Criterios de intervención terapéutica, SEEDO’2000 (III)
•
Sobrepeso grado I con IMC entre 25 y 26,9 kg/m2
– Está incluido alrededor de un 20% de la población adulta
española
– La visita médica es obligada para valorar:
• El grado de estabilidad del peso corporal
• Distribución topográfica de la grasa corporal
• Existencia o no de factores de riesgo cardiovasculares asociados
– Si se dan estos factores, la visita médica es obligada; se
basará en consejo alimentario, actividad física y controles
clínicos periódicos
Criterios de intervención terapéutica, SEEDO’2000 (IV)
•
Sobrepeso grado II (preobesidad) con IMC entre 27 y 29,9 kg/m2
– Está incluida aproximadamente el 20% de la población
– La visita y valoración médica es obligada
– Si el peso es estable, la distribución de la grasa femoroglútea y no existen
factores de riesgo asociados, la intervención médica es opcional, aunque
los consejos alimentarios y sobre actividad física y el control periódico son
muy convenientes
– Si alguna de las citadas condiciones no se cumple, el paciente debe ser
tratado con el objetivo de perder un 5-10% de su peso corporal y
mantenerlo estable en el futuro
– Se deben aplicar medidas dietéticas, aumento de actividad física y
modificación conductual que sea adecuadas a cada paciente
– Si no se ha conseguido una pérdida de peso en un plazo máximo de seis
meses, puede estar justificada la utilización de fármacos
Criterios de intervención terapéutica, SEEDO’2000 (V)
•
Obesidad grado I con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2
– Necesario visita y tratamiento médico
– Las comorbilidades deben ser tratadas adecuadamente en todos los
casos
– Se debe hacer un enérgico y mantenido esfuerzo (de común acuerdo
entre médico, paciente y familiares) para obtener en un plazo
razonable (6 meses aprox.) una disminución estable del 10% del peso
corporal
– Está justificado utilizar conjuntamente los distintos medios disponibles
(dieta, actividad física, modificación conductual, fármacos)
Dieta hipocalórica
•
•
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•
Debe ser equilibrada, con una reducción del aporte energético
y un contenido nutricional adecuado
No se recomiendan dietas muy estrictas
Reducir unas 500-600 kcal/día respecto a la ingesta total previa
En pacientes con requerimientos energéticos inferiores a 2.000
kcal/día, es preferible una reducción proporcional alrededor del
25%, con el fin de evitar dietas muy restrictivas
Dietas hipocalóricas con un valor energético inferior a 1.000 kcal
no garantizan un equilibrio nutricional
Contenido nutricional en la dieta hipocalórica
•
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Reducción de la energía (kcal) respecto a la dieta habitual
Proteínas del 12 al 15% del VE
Hidratos de carbono del 55 al 60% del VE
Lípidos del 20 al 30% del VE
Fibra, 30-35 g/día
Agua, 3 litros al día
Micronutrientes, en dietas inferiores a 1.500 kcal, se debe
considerar suplementar con polivitamínicos - minerales
Selección de alimentos en la dieta hipocalórica
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Leche y derivados desnatados
Carne magras como el pollo, pavo, conejo, ternera...
El pescado blanco es más magro que la carne; el pescado azul no debe
eliminarse de la dieta (grasa omega-3)
Huevos de 2 a 3 por semana
Farináceos y féculas como cereales integrales; introducir legumbres
La verduras tienen escaso contenido energético
Controlar las raciones de frutas dado su contenido en azúcar
Control en los aceites y grasas de adición (aliño); evitar las grasas de
adición de origen animal (mantequilla, crema de leche...)
Equilibrio alimentario cualitativo para el menú
global de un día
Desayuno
Media mañana
Merienda
Comida / Cena
• Fruta
• Cereales
• Producto lácteo
• Agua
• Agua
• Complemento: un
pequeño bocadillo,
o pieza de fruta o su
zumo, o café con
leche
• Farináceo + fruta,
o bien,
• Farináceo + lácteo
• Agua
• 1.er plato: verduras
• 2.º plato: carne o pescado o huevos
• Farináceo o feculento
• Fruta
• Aceite de oliva
• Agua
Recomendaciones para la dieta hipocalórica (I)
•
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•
Seguir una alimentación variada y suficiente
Realizar durante el día 4–5 comidas poco abundantes; no picar entre
horas
Introducir alimentos ricos en fibra (verduras crudas, fruta fresca,
cereales integrales y legumbres)
Controlar el consumo de aceites y grasas (utilizar el aceite de oliva
virgen en el aliño y cocción de los alimentos)
Utilizar técnicas culinarias que no supongan un aporte elevado en
grasas
Evitar el consumo de alimentos grasos de origen animal
Recomendaciones para la dieta hipocalórica (II)
•
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•
•
•
•
•
Es conveniente evitar el consumo de alimentos dulces
Los edulcorantes artificiales (sacarina, aspartamo...) se pueden utilizar
para endulzar los alimentos ya que no suponen un gran aporte en calorías
El agua es la bebida fundamental y más fisiológica
Limitar el consumo de bebidas alcohólicas (todas contienen calorías)
Evitar las bebidas refrescantes de alto contenido en azúcar (ricas en
calorías); sustituir por bebidas refrescantes light
Aumentar la actividad física diaria ya que ayuda en la pérdida de peso
Comer con el tiempo debido, masticando bien los alimentos, sentado en la
mesa y con tranquilidad
Estrategias para el seguimiento de la dieta
•
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•
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•
•
•
•
No realizar otra actividad mientras se está comiendo
Seguir la lista de la compra confeccionada, previamente, en casa
No hacer la compra de alimentos con el estómago vacío
En la lista de la compra deben aparecer alimentos recomendados para
el seguimiento de la dieta hipocalórica
Comer tranquilo y sentado en la mesa; no comer de pie
Masticar despacio, ser consciente de lo que se está comiendo
Servirse el plato desde la cocina; no poner fuentes en la mesa
(ayuda a no repetir)
Si en alguna ocasión no se sigue la dieta, no debe servir de excusa
para romper con el tratamiento
Recompensar la pérdida de peso con algo que no sea comida
Estrategias para aumentar la sensación de saciedad
•
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•
•
•
•
•
Dieta fraccionada
Facilitar un listado de los alimentos ricos en fibra: fruta con piel,
verdura cruda, cereales integrales, legumbres...
Consumo de alimentos que requieren larga masticación
Empezar las comidas con una ensalada, caldo o zumo de
hortalizas... (vigilar el aliño)
Combinar cereales o féculas con verduras para conseguir primeros
platos más variados y de mayor volumen (Ej. Ensalada de arroz)
Disponer de alimentos hipocalóricos como posibles tentempiés de
entre horas
Beber agua en cantidad suficiente
Técnicas culinarias en las dietas hipocalóricas
•
•
•
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•
•
•
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Plancha, brasa o parrilla: carne, pescado y ciertas verduras
Papillote: verduras y pescados (ración individual)
Rehogado: verduras
Escalfado: huevos
Vapor: concentra los sabores, manteniendo la composición
nutricional del alimento
Cocido o hervido
Horno: cocinar las carnes y las aves sin piel ni grasa visible
Microondas
Alimentos aconsejados y desaconsejados en
el tratamiento del sobrepeso (I)
Grupo de alimentos Permitidos
Desaconsejados
Lácteos
Quesos grasos (quesos curados y
cremosos)
Alimentos proteínicos
Farináceos y féculas
Grasas
Leche desnatada, yogur
descremado, queso fresco,
quesos bajos en materia grasa
Carnes magras, jamón cocido,
pavo, pescado blanco y azul,
crustáceos y moluscos, huevos
Cereales (pan, pasta, arroz,
harina, cereales de desayuno...),
patata, legumbres
Aceite de oliva
Carnes grasas, embutidos y paté,
conservas y escabeches
Cereales de desayuno azucarados,
pastelería, bollería
Mantequilla, margarina, manteca,
salsas
Alimentos aconsejados y desaconsejados en
el tratamiento del sobrepeso (II)
Grupo de alimentos Permitidos
Desaconsejados
Frutas
Caquis, chirimoyas, higos,
aguacates, frutas en almíbar,
frutas desecadas (higos, pasas...)
Todas, evitando las más
azucaradas y grasas
Frutos secos, semillas
oleaginosas
Avellanas, almendras, cacahuetes,
nueces, pistachos, aceitunas
Verduras
Todas
Bebidas
Agua, infusiones, bebidas
refrescantes light
Miscelánea
Bebidas refrescantes azucaradas,
bebidas alcohólicas
Azúcar, miel, mermelada, chocolate
Concepto de ración
•
•
•
Se denomina ración a la cantidad o porción de alimento
ajustada a una comida considerada normal para cada
individuo
Medida de referencia de las cantidades y proporciones de
alimentos
Se escoge una medida determinada por las costumbres
sociales y encuestas nutricionales
Equivalencias de alimentos para dietas hipocalóricas (I)
Lácteos
Proteínicos
Farináceos y féculas
• 200 ml de leche
descremada
• 2 unidades de yogur
Vitalinea®
• 100 g de queso fresco
• 100 g de ternera, pollo, buey,
conejo, pavo, codorniz, pescado
azul (sardina, boquerón, salmón,
atún, caballa...)
• 120 g de merluza, rape, bacalao
fresco, mero, sepia, calamar,
trucha, salmón, atún, gambas,
almejas, mejillones, ostras
• 50 g de jamón cocido, jamón
país o queso bajo en grasas
(< 30%)
• 2 unidades de huevos
• 150 g de guisantes o habas
• 100 g de patatas, boniatos, maíz
• 40 g de pan
• 40 g crudo de garbanzos, lentejas,
judías secas (100 g cocido)
• 30 g de arroz, pasta, sémola,
tapioca (100 g cocido)
• 30 g de tostadas, cereales para
desayuno, harina de maíz o trigo,
puré de patatas deshidratado
• 25 g de galletas maría
Equivalencias de alimentos para dietas hipocalóricas (II)
Frutas
Verduras
Grasas y aceites
• 200 g de melón, sandía,
pomelo
• 120 g de naranja,
melocotón, fresas,
albaricoques, limón,
granada, ciruela, manzana,
pera, mora, kiwi, piña
• 60 g de uva, plátano,
cereza, chirimoya, higos y
nísperos
• 300 g de lechuga, escarola,
pepino, rábanos, col,
acelgas, berenjena,
calabacín, cardo, apio,
coliflor, setas, espárragos,
espinacas, pimientos, tomate
• 200 g de judías verdes,
nabos, puerros
• 150 g de alcachofas, coles
de Bruselas, zanahoria,
cebolla, remolacha
• 10 g de aceite de oliva u otros
• 50 g de aceitunas
• 20 g de almendras, avellanas,
nueces, cacahuetes
• 12 g de mayonesa, mantequilla o
margarina
Miscelánea
• 10 g de azúcar, cacao en polvo
• 15 g de miel, mermelada
• 30 g de queso en porciones de 5%
de materia grasa
Mantenimiento
•
Estrategias terapéuticas de mantenimiento de peso:
–
–
–
–
Dieta semilibre, isocalórica o ligeramente hipocalórica
Incremento de ejercicio físico
Autocontrol de peso semanal
Adecuación de la ingesta calórica según sea la tendencia a la
recuperación de peso perdido
– Disponibilidad de la consulta
Para mantener la pérdida de peso, es imprescindible que el paciente haya conseguido
modificar sus hábitos alimentarios y que estos se sigan durante el resto de la vida
Beneficios de la actividad física en el
tratamiento del sobrepeso y la obesidad
•
•
•
Se aconseja realizar regularmente actividad física aeróbica, siempre adaptada a
las características, apetencias y limitaciones personales
Un especialista determinará el tipo y grado de intensidad más adecuado en cada
caso, con el fin de evitar posibles riesgos y lesiones
Beneficios de la actividad física:
–
–
–
–
–
Favorece la pérdida de peso
Regula los niveles de tensión arterial
Aumenta la fracción HDL colesterol y disminuye la LDL colesterol y los triglicéridos
Mejora la función cardiovascular
Favorece el bienestar físico y psicológico
Dietas patrón
• Dieta de 1.200 kcal
• Dieta de 1.500 kcal
Desayuno
Media mañana
Desayuno
Media mañana
• 200 ml de leche
desnatada
• 40 g de pan
• 1 pieza de fruta
• 200 ml de leche desnatada
• 40 g de pan
• 10 ml de aceite de oliva
• 1 pieza de fruta
Comida
Merienda
Comida
Merienda
•
•
•
•
•
• 1 yogur Vitalinea®
•
•
•
•
•
• 1 yogur Vitalinea®
200 a 300 g de verdura
60 g de arroz
100 g de pollo
1 pieza de fruta
10 ml de aceite de oliva
Cena
Cena
• 200 a 300 g de verdura
• 100 g de patata
• 120 g de merluza
200 a 300 g de verdura
60 g de arroz
100 g de pollo
1 pieza de fruta
10 ml de aceite de oliva
• 1 pieza de fruta
• 10 ml de aceite de oliva
• 200 a 300 g de verdura
• 200 g de patata
• 120 g de merluza
• 1 pieza de fruta
• 10 ml de aceite de oliva
Menús cualitativos para dietas hipocalóricas
Menú 1
Menú 2
Menú 3
Desayuno
Leche desnatada
Cereales no azucarados
Yogur Vitalinea®
Galletas integrales
Bizcotes integrales
Queso fresco desnatado
Media Mañana
Pera
Albaricoques
Kiwi
Comida
Ensalada variada
Muslos de pollo al horno
Guisantes salteados (guarnición)
Naranja
Ensalada de tomate y zanahoria
Lentejas aliñadas
Filetes de merluza al vapor
Melón
Espárragos trigueros a la brasa
Patatas al horno
Bistec de ternera a la plancha
Manzana
Merienda
Infusión (té o café) con leche
desnatada
Infusión (té o café) con leche
desnatada
Yogur Vitalinea®
Cena
Caldo vegetal (ligero de pasta)
Salmón a la papillote
Yogur Vitalinea®
Ensalada de judías verdes y tomate
Tortilla a la francesa
Pasta (guarnición)
Melocotón
Crema de calabacín ligera
Dorada a la sal
Flan de arroz
Fresas
* Consumir 8-10 vasos de agua al día
* Utilizar aceite de oliva para cocinar y aliñar los alimentos
Informe sobre salud en el mundo, OMS 2002
•
Tasas de obesidad en países desarrollados
– En Estados Unidos y en Canadá mueren 220.000 personas / año
por patologías relacionadas con la obesidad
– En Europa occidental mueren 320.000 personas / año por
patologías relacionadas con la obesidad
Pla de salut de Catalunya, 2002-2005
•
En España el 14% de la población es obesa
•
En Cataluña entre el 12 y 16% de la población es obesa
•
Causas probables:
– El aumento de la ingesta de comida rica hidratos de
carbono
– Vida sedentaria
•
Estrategia de control multifactorial
Hábitos frecuentes
•
•
•
•
•
Desayuno y almuerzo en lugar de trabajo
Consumo con celeridad
Desayuno de poca cantidad y mala calidad
Almuerzo > 50% de la ingesta calórica diaria (bebidas
gaseosas, estimulantes, ± alcohol)
Merienda inexistente
Aspectos nutricionales: Desayuno
•
Datos sobre desayuno:
– Núñez y cols.: 1,7% lo omiten
– Folguera y Bonilla:
•
•
•
•
•
•
•
92% leche
30% cacao
27% cereales
15% tostadas
10% galletas y pastas
8% asocian zumo frutas
– Wolker y cols.: No ingieren sólidos
• 30% mujeres
• 23% hombres
Desayuno en el trabajo:
– Insuficiente cantidad
– Baja calidad
Consecuencias:
• Fatiga física y mental
• Somnolencia
• Accidentes in itínere
Aspectos nutricionales: Almuerzo
•
Almuerzo de trabajo:
–
–
–
–
–
–
Excesiva cantidad
Mala calidad
Asociado a excitantes
A veces asociado a alcohol
A veces excesiva sal
Celeridad
Consecuencias:
• Somnolencia posprandial
• Accidentes laborales
• Trastornos relacionados con la nutrición (HTA, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia, neoplasias...)
Posibles actuaciones
•
•
•
•
•
•
•
Nutrición y dieta
Bebidas
Soporte sanitario
Hábitos dietéticos y nutricionales
Pausas y ritmos de trabajo
Espacios para comer
Restaurante, cafetería, máquinas expendedoras
Plan de control de sobrepeso: Objetivos
•
•
•
Normalizar el sobrepeso a un porcentaje determinado de
trabajadores
Proporcionar hábitos alimentarios correctos a todos los
trabajadores
Disminución del sedentarismo en un porcentaje de
trabajadores de la empresa
La Dirección
•
El empresario debe asumir el coste del plan:
– Coste total sobrepeso = coste sanitario total x 0,06
– Absentismo trabajador sobrepeso = absentismo del
normopeso x 1,6
Sindicatos, delegados de prevención y comité
de Seguridad y Salud
•
•
•
•
Participación directa de delegados y sindicatos
Aprobación en el comité de Seguridad y Salud
Asegura representatividad
Asegura derechos
(LPRL: Art. 12, 13, 34.2, 35, 36, 38, 39)
Beneficios de la aplicación del plan
•
•
•
•
Mejora de valores e imagen de la empresa
Mejora salud individual y colectiva
Mejora clima y salud organizacional
Disminución costes directos e indirectos
Costes de la obesidad
•
Estados Unidos: 3.930 millones de dólares (coste en
productividad de personas entre 17-64 años con IMC > 30)
•
Canadá: 1.800 millones de dólares / año
•
España: 2.050 millones de euros / año
Posibilidades
•
•
•
•
•
Unidad básica sanitaria
Equipo de calidad
Servicio de prevención ajeno
Contratar un experto
Designar trabajador experto
Equipo de calidad
•
•
•
•
Especialista
Promotor
Facilitador
Grupo de participantes
Trabajadores voluntarios interesados en el tema de
cualquier equipo y estamento
Acciones a realizar
•
•
•
•
Supervisión del plan
Coordinación del plan
Desarrollo del plan
Evaluación del plan
Requiere:
Recursos humanos, materiales y económicos
suficientes
Encuesta a los trabajadores
•
•
•
Para conocer las características de la población de
trabajo
Para crear una corriente de opinión, período transición,
3-6 meses
Para obtener sugerencias de los trabajadores
Ejemplos de preguntas de una encuesta
1. ¿Sigue algún tipo de dieta?
2. ¿Practica deporte fuera del horario
laboral?
3. Antecedentes patológicos familiares
4. ¿Cuántas veces al día come
habitualmente?
5. ¿Cuáles de estas comidas realiza
normalmente?
6. Durante la jornada laboral (no en
vacaciones) cuántas veces al día
realiza alguna de las comidas
(desayuno, comida, merienda...) fuera
de casa
7. ¿Se considera obeso o con
sobrepeso?
8. En caso afirmativo ¿le preocupan
los posibles efectos de su exceso
de peso sobre la salud?
9. ¿Considera que su peso a lo largo
de la vida ha sido estable o bien al
contrario?
10. Frecuencia de consumo de
alimentos
Educación para la salud y preparación para el cambio
•
•
•
Promoción de la salud
Aumenta el autocontrol
Cambio percepción salud y hábitos
Mediante:
– Ilustraciones
– Notas en tablón anuncios
– Reuniones
– Publicaciones
Reunión informativa
•
•
•
•
•
El método más efectivo
Influye más en la memoria que otros métodos
Participación del coordinador en la empresa para
explicar programa
Participación de trabajadores con experiencias positivas
y negativas
Responder dudas y proponer soluciones
Evaluación del programa
•
•
•
•
Indicadores a corto y largo plazo
Propuestos por el coordinador
Evalúa la efectividad
Repetición del cuestionario a los 12-18 meses del inicio
Acciones a realizar
•
•
•
•
•
Soporte sanitario individual
Soporte sanitario colectivo
Restaurante, cafetería y máquinas expendedoras
Ritmos de trabajo, zonas de descanso y ambiente térmico
Situaciones especiales: embarazo y lactancia,
envejecimiento, menopausia
Soporte sanitario individual
•
Realizado por:
–
–
–
–
•
Servicio de prevención propio
Servicio de prevención ajeno
Empresa contratada
Otros
Pilares básicos:
– Dieta
– Ejercicio físico
– Reeducación de hábitos alimentarios
Soporte sanitario individual: Dieta (I)
•
Cálculo de kcal:
– Edad, sexo, altura, peso actual, constitución física, tipo de
trabajo, fuerza, actividad, postura, velocidad, entrenamiento...
– Peso ideal
– Tiempo para alcanzar peso ideal según actividad
•
Cálculo necesidades hídricas:
– 2 litros / día + cantidad por sudoración (según ambiente)
Soporte sanitario individual: Dieta (II)
•
Características:
–
–
–
–
–
•
Calidad
Cantidad
“Paladable”
Según actividad laboral y extralaboral
Según ambiente laboral
Objetivos:
– 5-10% de pérdida peso / 6 meses
– Restricción 500 kcal / día del total
Soporte sanitario individual: Dieta (III)
Metabolismo según profesión
Profesión
W / m2
Artesanos
Albañil
Carpintero
Vidriero
Pintor
Panadero
Carnicero
Relojero
W / m2
Industria siderurgia
110 a 160
110 a 175
90 a 125
100 a 130
110 a 140
105 a 140
55 a 70
Ferretería y cerrajería
Herrero forjador
Soldador
Tornero
Fresador
Mecánico precisión
Profesión
90 a 200
75 a 125
75 a 125
80 a 140
70 a 110
Obrero altos hornos
Obrero horno eléctrico
Moldeador a mano
Moldeador a máquina
Fundidor
170 a 220
125 a 145
140 a 240
105 a 165
140 a 240
Industria minera
Empujador vagonetas
Picador de hulla
Obrero de horno
70 a 85
140 a 240
115 a 175
Imprenta
Compositor manual
Encuadernador
70 a 95
75 a 100
Profesión
Agricultura
Jardinero
Conductor de tractor
W / m2
115 a 190
85 a 110
Circulación
Conductor coche
Conductor autocar
Conductor tranvía
Conductor trolebús
Conductor grúa
70 a 90
75 a 125
80 a 115
80 a 125
65 a 145
Profesiones diversas
Laborante
Profesor
Venderora
Secretaria
85 a 100
85 a 100
100 a 120
70 a 85
Soporte sanitario individual: Ejercicio físico
•
•
•
Aumenta el metabolismo basal y el de actividad
Ayuda a mantener peso postdieta (efecto rebote)
Aspectos sobre los que incide favorablemente la actividad física:
– Cardiorespiratorio fisiológico básico
– Prevención primaria cardiopatía
coronaria
– Prevención secundaria cardiopatía
coronaria
– Sobrepeso
– Hipertensión arterial
– Lipoproteínas plasmáticas
– Diabetes mellitus
– Consumo de tabaco
– Consumo de alcohol y otras
drogas
– Psicológicos
– Músculoesqueléticos
– Sobre el cáncer
– Comportamientos saludables
Soporte sanitario individual: Ejercicio físico
Efectos psicológicos del deporte
Aumenta
Productividad
Confianza
Estabilidad emotiva
Rendimiento
intelectual
Memoria
Estado ánimo
Imagen corporal
Autocontrol
Bienestar
Eficiencia en el
trabajo
Satisfacción sexual
Firmeza
Disminuye
Absentismo laboral
Alcohol
Ansiedad
Confusión
Depresión
Dismenorrea
Cefaleas
Hostilidad
Fobias
Respuesta al estrés
Tensión
Errores en el trabajo
Taylor, CB; Sallis, JF; Needdle, R. The relation of physical activity and exercise to mental health. Public Health Rep 1985; 100:195-202.
Soporte sanitario individual:
Reeducación de los hábitos alimentarios (I)
•
•
•
Difícil, necesario experto
Evita rebote postdieta
Ejemplos:
– Recomendaciones al hacer al compra:
• Llevar una lista
• Comprar sin hambre
• Comprar alimentos con poca grasa
Soporte sanitario individual:
Reeducación de los hábitos alimentarios (II)
• Recomendaciones para elaborar menús:
-
Preparar comidas sencillas pero atractivas
Planificar los menús con antelación
Familiarizarse con los pesos de las raciones
Elegir alimentos magros o con poca grasa (pescado blanco, carnes
sin grasa, etc.) con alta densidad de nutrientes y pocas calorías
(leche descremada, verduras, hortalizas, ensaladas, frutas)
- Seleccionar alimentos ricos en fibra que regulan la mecánica
digestiva (cereales integrales, verduras, hortalizas, legumbres)
- Utilizar especias y condimentos para aumentar el sabor (ajo,
cebolla, limón, perejil, etc.)
Soporte sanitario individual:
Reeducación de los hábitos alimentarios (III)
• Recomendaciones para cocinar:
- Utilizar técnicas que precisen poca grasa: cocción a la plancha,
al vapor, al horno, microondas
- Evitar fritos
- Utilizar aceite de oliva para la preparación y condimentación de
los platos
- Eliminar la grasa visible de los alimentos y también la piel
- No abusar de salsas, rebozados o empanados
Soporte sanitario individual:
Reeducación de los hábitos alimentarios (IV)
• Recomendaciones para comer:
-
Mantener un horario fijo de comidas
Evitar picar entre horas
No saltarse ninguna comida
Comer un poco menos en cada comida, platos pequeños de postre
Sentarse para a comer y con otras personas (evitar comer solo)
Comer despacio, masticando bien
Servir únicamente lo que se vaya a comer
Sustituir la bollería, galletas y pan de molde durante el desayuno
Mantener las recomendaciones fuera de casa
Soporte sanitario individual:
Reeducación de los hábitos alimentarios (V)
•
Recomendaciones en el consumo de bebidas:
– Beber agua abundantemente (unos 2 litros al día o 10 vasos de agua),
el agua no engorda
– Evitar los refrescos hipercalóricos
– Evitar el alcohol que aporta muchas calorías y bloquea la absorción de
algunos nutrientes
Soporte sanitario individual: Seguimiento habitual
•
•
•
•
Recuerdo a las 24 horas
Control a los 7-14-30 días
Control mensual hasta el peso ideal
Control mensual 6 meses para evitar rebote
Soporte sanitario colectivo
•
•
•
Buenos resultados
Necesario experto en grupos
Muchos tipos:
– Soporte
– Juego
– T. conductual
•
Sesiones 60-75 minutos de 15-20 personas, en 15-20
sesiones
Soporte sanitario colectivo: Ejemplos de temas a tratar
•
•
•
•
•
•
•
Preocupación por la comida, ayuno, necesidad de vomitar
La imagen corporal y el peso
Los tratamientos dietéticos y el período postratamiento
El ejercicio físico
Los hábitos alimentarios
El rol familiar y social
Patologías asociadas: las fobias y obsesiones, la infravalidez
personal, la infraestima
Restaurante y cafetería
•
•
•
•
Colaborar con contenido y calidad de dietas y bebidas
Varios menús: desayuno, almuerzo, merienda y cena
Tipos: normal, hipoglucémico, hiposódico, vegetariano,
combinaciones hipocalóricas
Según colectivos, ritmos de trabajo y pausas
Máquinas expendedoras
•
•
•
•
Favorecen: celeridad, comida hipercalórica, bebida
azucarada, estimulantes, a veces alcohol
No se recomienda comer fuera de comidas principales
Colaborar en contenido y calidad de comida y bebida
Proponer: fruta, cereales, lácteos hipo o normocalóricos,
zumos fruta, agua
Ritmos de trabajo y zonas de descanso
•
•
Mejor ritmo biológico: Difícil por ritmos de trabajo
Habitualmente:
– 1 pausa para desayunar
– 1 pausa para almorzar
– Varias pausas para beber y descansar
•
•
Haggard y Greenberg: mejor 5 pausas que 2 para comer y beber
Hanhart: productividad mejor con 6 pausas cortas que con 2
Trabajo a turnos (I)
•
•
•
•
•
•
NTP 310 del INSHT
6% de los trabajadores españoles según INSHT 1997-1998
Trabajo nocturno = disincronosis ritmos biológicos
Frecuente trastornos digestivos
Abuso de estimulantes, y a veces, tabaco y alcohol
Necesario control exhaustivo dieta y hábitos
Trabajo a turnos (II)
Día / sueño – Noche / trabajo
Alteración ciclos circadianos
Sueño insuficiente
Fatiga
Trastornos digestivos
Trastornos nerviosos
Trabajo en ambiente ergonómicamente frío
•
Temperatura < 10 ºC:
•
Balance térmico negativo:
•
Requerimientos:
– Trabajo en neveras, subacuáticos, exterior como construcción...
– Vasoconstricción, aumento metabolismo muscular, hipotermia manos
y pies
– Más pausas con ingesta de líquidos calientes como caldos
e infusiones
– Aumento de kcal basales x 3
– Habitáculos calientes para descansar
– Evitar el alcohol por vasodilatación
Trabajo en ambiente ergonómicamente caluroso
•
Temperatura > 37 ºC:
– Trabajadores de minas, siderurgia, exterior como construcción,
etc.
•
•
Balance térmico positivo:
– Aumenta gasto cardíaco, sudoración y vasodilatación
Requerimientos:
– Ingesta hídrica suficiente, ejemplo: zumo de tomate, de
naranja, agua
– Ingesta electrólitos y vitaminas C y E
– Aumento ingesta kcal X 3
Colectivos especiales
•
Dieta durante el embarazo y la lactancia:
•
Dieta durante la menopausia:
•
Dieta durante la vejez:
– Mayor requerimiento kcal / día
– Mayor ingesta de calcio, hierro, ácido fólico, vitaminas B6, C y
D, magnesio, cinc, cobre, yodo...
– Tendencia al sobrepeso: menor requerimiento kcal / día
– Mayor ingesta vitaminas A, D y E, calcio, omega-3, fósforo,
magnesio, fibra...
– Menor requerimirnto kcal / día
– Control sal, glucosa, colesterol, lípidos...
Otras consideraciones: Incentivos para los participantes
•
•
•
•
•
Consensuados con la Dirección, los Delegados de
Prevención, los Sindicatos y aprobados por el Comité de
Seguridad y Salud
Intenta aumentar la adhesión al plan
Incentivar a aquellos que consigan un IMC ideal
Ejemplos de incentivos: Nota en el boletín informativo,
fotografía en panel de información, beneficio económico, día
festivo, sorteo, etc.
No excluir a los normopesos, pueden participar en
incentivos como sorteos, etc.
Otras consideraciones: Seguimiento del plan
•
•
•
•
Coordinador/es
Comité de Seguridad y Salud
Comité de Mejora
Otros
Ejemplo práctico de un plan actual: Contexto
•
•
•
•
Empresa multinacional del sector químico con una fábrica
operativa en Cataluña
Plantilla de más de 500 trabajadores
2/3 de sus trabajadores IMC > normal
Decidieron aplicar el “Programa de promoción de la salud
sobre hábitos alimentarios”
Ejemplo práctico de un plan actual: Objetivos
•
•
•
Dar a conocer a la plantilla de la empresa los hábitos de
alimentación saludables
Facilitar en los trabajadores con exceso de peso el inicio de
proceso de cambio para mejorar los hábitos alimenticios
que comporten una pérdida de peso
Conseguir normalizar el peso en un 10% de los
trabajadores con sobrepeso
Ejemplo práctico de un plan actual: Necesidades
•
•
Experto externo (nutricionista)
Comité de salud para seguimiento y participación de los
delegados de prevención
Ejemplo práctico de un plan actual: Actividades
•
•
•
•
12 notas informativas (de enero a diciembre) enviadas por
correo electrónico y colocadas en las carteleras de fábrica
2 conferencias coloquio (junio y diciembre) a celebrar en
local propio o externo
Supervisión del menú del comedor laboral de la fábrica
Seguimiento ponderal de los trabajadores que,
voluntariamente, sigan las recomendaciones y participación
de los delegados de prevención
Ejemplo práctico de un plan
actual: Notas informativas
1. Alimentación en la prevención
y tratamiento del sobrepeso y
de la obesidad
2. A continuación os ofrecemos
una breve información con
relación a la obesidad
3. Bebidas. ¡Para hidratar y
refrescar el verano!